Case lâm sàng trật khớp vai 2021

Pham Dang Tuan 5/2021 Case 1: Vận động viên nam 20 tuổi, thuận tay P Sau anh tham gia chơi bóng bầu dục với chống tay đưa bóng vào khung thành có cảm giác đau vai P Đến ED, anh từ chối việc cử động tay P bs khám Ghi nhân với nhô cao mỏm vai – acromion so với bên đối diện, mạch cảm giác ổn định  chụp x quang AP     Chẩn đốn nhất? Bất thường film x quang Tìm dấu hiệu bất thường Điều trị tốt Câu trả lời: trật khớp vai trước Tóm tắt: Vận động viên 20 tuổi, với tổn thương khớp vai P  đau biến dạng khớp Xquang thấy trật khớp vai khuyết vị trí sau bên đầu xương cánh tay  Chẩn đốn nhất: trật khớp vai trước - Anteroinferior glenohumeral dislocation  Xquang: phim mô tả trật khớp vai P Hill-Sachs lesion (1 gãy khuyết vị trí sau bên đầu xương cánh tay tác động lên vành trước ổ chảo - anterior glenoid rim  Khám ls hỗ trợ: - Cơ deltoid có có giật? - Apprehension / crank test - Sulcus test – dấu hiệu đường rãnh: - Rotator cuff tear (especially in older patients): - Dấu bàn phím: - Load-shift test - Bankart lesion: - Sự bất thường giải phẫu xương cánh tay viền ổ chảo  Điều trị: Cân nhắc: bệnh nhân nam 20 tuổi mà có lần trật khớp vai trước nên cần giải cấp cứu Mặc dù bệnh nhân trật tái phát nhiều lần qua ghi nhận tiền sử, khám Chú ý khám thần kinh mạch máu trước sau điều trị Việc định chụp xquang hay can thiệt tùy vào trường hợp Nếu người có tiền sử trật khớp với khả chịu đựng đau can thiệp ngay, cịn lần đầu nên chụp x quang nến cần thuốc an thần sau nắn chỉnh, xác nhận lại qua xquang, nhằm dự phòng tái trật lại thông qua khai thác bệnh sử lần trật ngoại cảnh Tiếp cận trật khớp vai trước: Định nghĩa: - Lỏng khớp vai - SHOULDER LAXITY: khám lâm sàng phát di chuyển đầu xương cánh tay ổ chảo, có nhiều thể lỏng khớp khác có ý nghĩa kèm với triệu chứng khác đau - Mất ổn định khớp vai - SHOULDER INSTABILITY: bệnh lí kèm với đau, với di chuyển mức khớp Khác với lỏng khớp nên có định điều trị - BANKART LESION: di chứng phổ biến trật khớp vai trước (85%) Là tách rời sụn viền trước viền ổ chảo, kèm với tách rời dây chằng khớp vai – inferior glenohumeral ligament từ gốc ổ chảo Tương tự tổn thương bankart xương mà có gãy phạm xương với phức hợp sụn viền ổ chảo phía trước - Hill Sachs lesion: chỗ lõm xuống sụn xương vùng sau đầu xương cánh tay tác động đầu xương tương đối mềm lên phía trước ổ chảo cứng trật khớp vai trước Nếu nghiêm trọng gây tái phát với bất ổn định ổ khớp  tổn thương sâu Tiếp cận lâm sàng: a Dịch tễ học: - Khớp vai khớp di động thường hay trật khớp 90% trật trước - Trật khớp sau phổ biến - Hiếm có trật xuống (luxation erecta) trật lên - Sự phân bố theo tuổi: nam tuổi 20 , tái phát cao (90% trật trước vận động viên nam dạng cánh tay 90 -> đưa cẳng tay lên tối đa (cánh tay người khám đợ cánh tay bn) (+) khi: bn phản kháng lại, bn e ngại  Relocation test: làm với test trên, bn có kháng cự, dùng lực đẩy sau  (+) có đau xảy ra=> va chạm thứ phát đau trật khớp vai trước mức  (-): đau dai dẵng trước làm test => đau nguyên phát va chạm trước đó, triệu chứng ko liên quan vào vị trí động đầu xương cánh tay * Test ngăn kéo trước test ngăn kéo sau: làm tương tự apprehendion test, luac cánh tay giữ vị trí đầu xương cánh tay đẩy sau (ngăn kéo sau) đẩy trước (ngăn kéo trước)  đánh giá độ lỏng khớp vai  Load and shift test: nhằm đánh giá ko ổn định khớp vai trước sau (độ dịch chuyển đầu xương cnahs tay so với ổ chảo) Bằng cách đẩy xương cánh tay di chuyển vs biên độ lớn dựa vào lỏng lẻo ko ổn định bao khớp nhằm đánh giá có hẹp khoảng mỏm vai – subacromial space liên quan đến khớp vai (pb với provocative test, apprehension test release test, laxity test nhằm đánh giá trật đầu xương cánh tay với ổ chảo) Cách thực hiện: ngồi tay thả lỏng để đùi, tay giữ cố định xương đòn + xương vai, tay cầm lấy đầy xương cánh tay  di chuyển trước, sau Nếu di chuyển 25% trước 50% sau coi bình thường Đánh giá mức độ:  (1): dịch chuyển chưa tới sụn ổ chảo  (2) đầu cánh tay di chuyển vượt ổ chảo  (3) trật khớp nhẹ mà khó nắn lại tự nhiên Sulcus test: (ngăn kéo dưới) ko ổn định khớp vai phía (+) có rãnh mỏm vai đầu xương cánh tay cảm giác lỏng khớp: khớp vai ko ổn định, khớp vai lỏng https://www.dieutri.vn/trieuchungnoi/dau-hieu-duong-ranh-sulcus-sign-tai-sao-va-coche-hinh-thanh Hình ảnh học: a Trật khớp vai trước: - Dựa vào đầu xương cánh tay mà có:  Dưới mỏm quạ (phổ biến nhất)  Dưới ổ chảo  Dưới xương đòn  Trong ngực (hiếm) Hill Sachs lesion: https://radiopaedia.org/articles/hill-sachs-defect?lang=us - Is a posterolateral humeral head depression fracture, resulting from the impaction with the anterior  - - glenoid rim, therefore indicative of an anterior glenohumeral dislocation It is often associated with a Bankart lesion of the glenoid Nay lesion fracture thay từ chung defect – khuyết Nếu trật khớp lại lạp lại khuyết lớn  (1) tạo khớp “engage” lớn  mà cánh tay tư dạng xoay ngồi “khuyết” ăn khớp vs sụn viền trước ổ chảo (2) tạo khuyết xương đầu xương cánh tay xương ổ chảo, (3) lỏng khớp mạn - chronic instability X quang:  Tổn thương hình nêm, đầu sau bên xương cánh tay với tư chụp xoay AP, tổn thương nhỏ khó quan sát thấy  Ở tư dạnh xoay – superior humeral head margin, ko nhầm lẫn với khuyết cổ giải phẫu đầu xương cánh tay cách cm từ đường viền xương cánh tay  Nếu có tổn thương hill sachs ko cần điều trị, kèm ban kart hay lỏng khớp phẫu thuật sửa chữa  Nếu khuyết lớn ghép - grafting thay mơ mềm  Phân biệt: + (1) Hatchet viêm cột sống dính khớp: khuyết hình rùi nhỏ tự giới hạn cạnh bên đầu xương cánh tay, pb với thấp khớp: ko có lỗng xương, có thêm dính khớp +(2) Giả tổn thương đầu xương cánh tay: tăng sinh xương xốp củ lớn xương cánh tay, thấy rõ xquang  xquang: củ lớn to với đường viền củ lớn rõ, đường viền củ lớn rõ Bankart lesion: https://radiopaedia.org/articles/bankart-lesion?lang=us - Are injuries specifically at the anteroinferior aspect of the glenoid labral complex and represent a common complication of anterior shoulder dislocation They are frequently seen in association with a Hill-Sachs lesion - Chính xác tổn thương sụn viền ổ chảo – labrum mà có liên quan đến bao khớp vai/dây chằng khớp vai Thuật ngữ: “bony Bankart” nói tới gãy xương ổ chảo phía trước dưới, khác với “soft Bankart" or "fibrous Bankart” Mà liên quan đến việc ổn định măt khớp phía trước phổ biến “soft Bankart" Nguyên nhân tác động trục tiếp đầu xương cánh tay lệch trước, mà sụn viền ổ chảo rách q lên phía phía sau X quang: với biến thể sau:  Perthes lesion of the shoulder:bong sụn viền ổ chảo + tước màng xương dính liền với - -  bao khớp/ dây chằng mà ko có di lệch anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion (ALPSA):bong sụn viền + tước màng xương dính với bao khớp/dây chằng lớn mà chưa có di lệch  glenolabral articular disruption (GLAD): tổn thương sụn viền sụn khớp phía trước - CT: sụn viền ko thường thấy đc CT, CT chứng minh có bong sụn viền +- tổn thương bony Bankart ko ? - MRI: b - - Trật khớp vai sau: https://radiopaedia.org/articles/posterior-shoulder-dislocation?lang=us Thường phổ biến trật trước Cơ chế: thường vs lực tác động sau đầu xương cánh tay xoay dạng (internal rotation, abduction) thường người lớn co giật - convulsive disorders (ít điện giật) X quang: phim AP dễ bỏ xót tận 50% dường đầu xương cánh tay thẳng hàng vs ổ chảo thường dùng axillary view (view nách) để chẩn đoán Với dấu hiệu sau:  Ko thể dạng cánh tay manh mối      Dấu hiệu bóng đèn - lightbulb sign: đầu xương cánh tay xoay với hình dạng trịn bên Dấu đường rãnh - trough line sign: reverse Hill-Sachs lesion - mặt trước chỏm xg cánh tay Mất dấu hiệu chồng nửa mặt trăng bình thường loss of normal half-moon overlap sign: lõm ổ chảo trống với đầu xương cánh tay lệch sang bên Dấu hiệu rãnh - rim sign: khớp cánh tay rộng >6mm Vòng moloney - Moloney's arch: dùng để pb vs trật trước - Chẩn đoán phân biệt: giả trật khớp vai - shoulder pseudodislocation: trật khớp nhẹ xuống (vai xệ) bắt chước trật sau phim AP https://radiopaedia.org/cases/inferior-subluxation-of-the-humerus?lang=gb c Trật khớp vai xuống - Inferior glenohumeral dislocations (luxatio erecta): Rất Cơ chế: lực đẩy vào cánh tay dạng, tương tự tư thê superman bay xuyên tường - superhero’s famous flight stance - Luôn kèm tổn thương mạch máu tk Điều trị: a Nắn chỉnh: thêm thuốc an thần giảm đau, dùng thuốc giãn  Stimson technique:  Milch maneuver:  Hipocratic maneuver: - b Phẫu thuật: - - Chỉ định tuyệt đối:  Do thất bại nắn chỉnh  thứ phát làm cho mô mềm chèn  Mất xương ổ chảo đáng kể - tổn thương xương Ban kart (sinh học ổn định giảm theo cấp số nhân với khuyết xương >= 6-7 mm)  Tổn thương đm cánh tay hay đám rối cánh tay  Hill sachs lesion Chỉ định tương đối:  Tiền sử tái tái lại  Trật lần đầu người trẻ bn có cường độ hoạt động cao Tương quan phẫu thuật ko phẫu thuật: Tái phát 90% bn