Chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) bệnh viêm khớp mạn tính thƣờng gặp nƣớc ta[6] Nguyên nhân bệnh chƣa rõ nhiên có mối liên quan chặt chẽ với yếu tố HLA – B27, với tỷ lệ dƣơng tính 80 – 90% [4][10] Bệnh thƣờng gặp nam giới chiếm 80 – 90%, trẻ tuổi (dƣới 30 tuổi chiếm 80%) Tỷ lệ Việt Nam khoảng 20% tổng số bệnh nhân (BN) điều trị bệnh viện, khoảng 1,5% dân số ngƣời lớn Bệnh thƣờng tiến triển kéo dài Nếu bệnh nhân khơng đƣợc chẩn đốn điều trị sớm dấn đến di chứng nặng nề mặt chức vận động khớp cột sống, ảnh hƣởng đến khả lao động sinh hoạt ngƣời bệnh VCSK nguyên nhân gây tàn phế nặng nề cho ngƣời bệnh gánh nặng cho gia đình cho xã hội Chăm sóc ngƣời bệnh viêm cột sống dính khớp với mục đích hạn chế tối đa tiến triển xấu bệnh, phần quan trọng trình điều trị Chuyên đề mong muốn cung cấp kiến thức chăm sóc phục hồi cho ngƣời bệnh viêm cột sống dính khớp nhằm góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CỘT SỐNG VÀ KHỚP THƢỜNG GẶP VCSDK 1.1.1 Giải phẫu cột sống Cột sống cột trụ thể từ mặt dƣới xƣơng chẩm đến đỉnh xƣơng cụt Cột sống gồm 33 -35 đốt sống chồng lên nhau, đƣợc chia thành đoạn có chiều cong đặc điểm riêng thích ứng với chức đoạn Từ xuống dƣới, đoạn cổ có đốt, cong lồi trƣớc, đoạn ngực có 12 đốt – cong lồi sau, đoạn thắt lƣng có đốt – cong lồi trƣớc, đoạn có đốt dính liền với tạo thành Hình 1: Giải phẫu cột sống thắt lưng xƣơng – cong lồi sau, đoạn cụt gồm -6 đốt sống cuối dính với tạo thành xƣơng cụt Chiều dài toàn cột sống xấp xỉ 40% chiều cao thể 1.1.2.Giải phẫu khớp thƣờng gặp VCSDK * Các khớp cột sống: Ngoại trừ khớp đặc biệt khớp đội khớp trụ, khớp đốt sống thắt lƣng, ngực cổ khác liên kết với loại khớp giống tất vùng Đó khớp có màng hoạt dịch mỏn liên mấu, khớp sợi cung đốt sống khớp sụn (sụn – sợi) thân đốt sống * Giải phẫu khớp háng - Giải phẫu định khu khớp háng: Khớp háng khớp lớn thể nối xƣơng đùi chậu hông Khớp háng bẹn mông, nằm sâu có nhiều lớp che phủ [2] Hình 2: Giải phẫu định khu khớp háng Các mặt khớp bao gồm chỏm xƣơng đùi ổ cối xƣơng chậu + Chỏm xƣơng đùi: chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hố chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám vào Chỏm dính vào đầu xƣơng đùi bở cổ xƣơng đùi, gọi cổ khớp + Ổ cối: ba phần xƣơng chậu tạo thành, phần chậu, phần mu phần ngồi Lúc phôi thai ba phần sụn có hình chữ Y Phần tiếp khớp với chỏm xƣơng đùi gọi mặt nguyệt, phần lại hố ổ cối chứa tổ chức mỡ Quanh ổ cối xƣơng nhơ lên thành viền ổ cối, phía dƣới viền có khuyết ổ cối - Cấu trúc nối khớp: Bao khớp dây chằng + Bao khớp: Một đầu bám vào quanh ổ cối mặt sụn viền, đầu cịn lại dính vào xƣơng đùi, phía trƣớc bám vào đƣờng gian mấu chuyển, phía sau bám vào chỗ nối 2/3 1/3 cổ xƣơng đùi + Dây chằng: Gồm dây chằng bao khớp dây chằng bao khớp 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Viêm cột sống dính khớp lần đầu đƣợc Galen ghi nhận bệnh khớp viêm phân biệt với viêm khớp dạng thấp Năm 1818, Benjamin Brodie nhà sinh lý học ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Tucker phát dấu hiệu đặc trƣng bệnh viêm cột sống dính khớp biến dạng cột sống, lý mà Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK Mỹ Viêm cột sống dính khớp gặp nơi giới nhƣng có nơi ít, nơi nhiều Các nghiên cứu cộng đồng cho thấy có khoảng 0,1 – 2% dân số có yếu tố HLA – B27 dƣơng tính mắc bệnh VCSDK Ở Việt Nam, bệnh thƣờng gặp, chiếm 20% tổng số bệnh nhân khớp điều trị bệnh viện, khoảng 1,5% dân số ngƣời lớn tuổi Tuổi mắc bệnh trẻ nhƣng thƣờng bị bỏ qua hay chẩn đoán nhầm Do bệnh tiến triển nhanh chóng dẫn đến dính biến dạng khớp háng cột sống gây nên tàn phế Nguyên nhân bệnh VCSDK chƣa rõ hoàn toàn, nhƣng bệnh có hai đặc điểm viêm Canxi hóa, đặc biệt cột sống thắt lƣng (CSTL)[9] 1.2.1 Tác nhân gây bệnh: loài:Yerinia, Chlamydia, Salmonella, Shigella… tác nhân đóng vai trị kích thích ban đầu 1.2.2 Yếu tố địa Giới tính yếu tố kháng nguyên HLA B27 mà theo giả thuyết gần ngƣời ta coi yếu tố tiến đề bệnh VSCDK qua giải thích sau: - HLA B27 đóng vai trị nhƣ receptor (thụ thể) tác nhân gây bệnh - Bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc kháng nguyên giống với HLA B27 - HLA B27 nằm cạnh gen đáp ứng miễn dịch mà đóng vai trị đại diện, gen đáp ứng với tác nhân gây bệnh sinh bệnh VCSDK 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh: VCSDK đƣợc cho diễn biến qua giai đoạn sau: [8] Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn Phản ứng miễn dich có tham gia TNFα Phản ứng viêm men Cytlo – oxygenase (COX) Tổn thƣơng khớp (Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám gân, xơ hóa, Canxi hóa) Phá hủy sụn khớp Hạn chế vận động (Cứng cột sống khớp) 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH: Tổn thƣơng bệnh q trình viêm mạn tính với xâm nhiễm cỉa tế bào lympho, tƣơng bào, đại thực bào vào tổ chức xƣơng sƣới sụn, điểm bám tận gân, dây chằng, bao khớp dẫn đến xơ hóa canxi hóa mà biểu sớm điển hình tổn thƣơng dƣới khớp chậu Quá trình viêm tiến triển mạnh tính dẫn đến bao khớp, màng hoạt dịch, sụn khớp xơ teo, vơi hóa dính khớp 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.4.1 Thời kỳ khởi phát Theo nghiên cứu nƣớc gần 70% mắc bệnh trƣớc 30 tuổi, nƣớc ta gần 90% mắc bệnh trƣớc 30 tuổi gần 60% mắc bệnh trƣớc 20 tuổi Thƣờng khó xác định cụ thể thời gian bị bệnh, dấu hiệu xuất từ từ với triệu chứng đau mỏi vùng cột sống thắt lƣng, cột sống lƣng, có dấu hiệu cứng hạn chế vận động cột sống buổi sáng Tình trạng đƣợc cải thiện sau vận động tập thể dục Theo số thống kê ngƣớc ngoài, 2/3 số bệnh nhân bắt đầu đau vùng mông, thắt lƣng hay đau dây thần kinh hông to Ở nƣớc ta dấu hiệu sớm thƣờng viêm khớp chi dƣới đau cốt sống thắt lƣng, 26% viêm khớp háng, 20% viêm khớp gối, 20% hạn chế vận động đau Biểu giai đoạn viêm khớp lớn gốc chi (nhất khớp háng khớp gối), viêm cột sống Bệnh xuất đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn cổ chân ), viêm điểm bám gân nhƣ viêm gân Achille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn Thời kỳ khởi phát bệnh kéo dài đến vài năm đa số bệnh nhân sinh hoạt làm việc bình thƣờng nên thƣờng bị bỏ qua khơng đƣợc chẩn đốn 1.4.2 Thời kỳ tồn phát Biểu thời kỳ tổn thƣơng cột sống thể cột sống tổn thƣơng khớp ngoại biên(thể ngoại biên) xuất riêng rẽ (thể cột sống), (thể ngoại biên) phối hợp với (thể phối hợp) Đặc điểm chung sƣng, đau hạn chế vận động nhiều, teo nhanh, thƣờng đối xứng, đau nhiều đêm gần sáng, khớp gối tràn dịch Khác với nƣớc Tây âu, Việt Nam bệnh VCSDK chủ yếu thể phối hợp vởi tổn thƣơng cột sống khớp ngoại biên trầm trọng Bệnh nhân thƣờng chẩn đóan muộn điều trị không nên tỷ lệ tàn phế cao 1.4.2.1.Viêm khớp ngoại biên - Khớp tổn thương: Viêm vài khớp chủ yếu chi dƣới (khớp háng, khớp gối, khớp cổ bàn chân…) với biểu lâm sàng nhƣ đau khớp, sƣng khớp, hạn chế vận động Tổn thƣơng khớp háng khớp khác có hủy sụn tiến triển làm giảm khả vận động - Khớp háng: chiếm 90% trƣờng hợp, bắt đầu bên, sau sang hai bên Đau nhiều vùng bẹn, sau mông, hạn chế vận động, ngồi xổm khó, đứng đau nhiều Các vùng mơng đùi teo nhanh - Khớp gối: chiếm 80% trƣờng hợp, sƣng nhiều, có tràn dịch, thƣờng bị viêm hai bên, cẳng chân teo nhanh, vận động hạn chế, có khơng đƣợc - Khớp cổ chân: Khoảng 40% trƣờng hợp, sƣng đau rõ rệt, thƣờng hai bên, hạn chế vận động, khỏi không để lại di chứng - Khớp vai: khoảng 30% BN có viêm khớp vai, đau, hạn chế vận động teo cánh tay, tổn thƣơng thƣờng không để lại di chứng - Các khớp khác: gặp nhƣ khuỷu, ức đòn, cổ tay hầu nhƣ không thấy tổn thƣơng khớp nhỏ bàn tay 1.4.2.2.Viêm điểm bám gân: hay gặp viêm gân Achille, viêm cân gan chân với biểu lâm sàng đau vùng gót chân, viêm mào chậu, viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trƣớc xƣơng chày… 1.4.2.3 Tổn thương cột sống - Các vị trí thường gặp tổn thương cột sống bị viêm vị trí: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, khớp liên mỏn gai sau - Dấu hiệu năng: Đau cột sống dai dẳng ngƣời trƣớc tuổi 40, thƣờng khởi phát âm ỉ, triệu chứng thƣờng kéo dài tháng, đƣợc cải thiện sau tập luyện thƣờng xuyên, đau giảm sau điều trị với thuốc chống viêm không Steroid Đau thƣờng xuất nửa đêm gần sáng có kèm triệu chứng cứng cột sống sáng - Dấu hiệu thực thể, dấu hiệu dính khớp biến dạng cột sống:  Cột sống cổ: Bị hạn chế vận động cột sống tƣ (cúi, ngữa, nghiêng, quay) Lúc đầu cột sống cổ ƣỡn mức trƣớc, thăm khám thấy tăng khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tƣờng Giai đoạn muộn, cột sống cổ bị cứng tƣ cúi bệnh nhân khơng ngửa đƣợc nói “khơng nhìn thấy mặt trời” khả xoay cột sống cổ  Cột sống lƣng: gù lƣng, độ giãn lồng ngực giảm  Cột sống thắt lƣng: hạn chế vận dộng biểu số Schober giảm, khoảng cách tay đất tăng 1.4.2.4.Tổn thương khớp chậu: dấu hiệu sớm đặc hiệu bệnh VCSDK nhƣng chủ yếu thay đổi X quang Biểu lâm sàng sơ sài kín đáo nên khó phát BN tăng cảm giác đau ấn vào khớp chậu hay có dấu hiệu đau thần kinh tọa 1.4.2.5.Tổn thương lồng ngực Tổn thƣơng khớp sƣờn – đốt sống, thƣờng khơng có triệu chứng dẫn đến suy hơ hấp Đau phía trƣớc thành ngực có giá trị chẩn đóan bệnh 1.4.2.6.Các triệu chứng ngồi khớp - Tồn thân: có triệu chứng mệt mỏi, sốt nhẹ đợt tiến triển, ăn uống kém, giảm cân teo nhanh - Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm màng bồ đào đẻ lại di chứng dính điều tiết… Ở Việt Nam, tổn thƣơng mắt gặp (2 -4%) Trong khi, nƣớc Tây Âu tỷ lệ 20 -35% (cho nên đƣợc coi triệu chứng đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh) - Tổn thương tim (5%): rối loạn dẫn truyền, hở động mạch chủ (không có tổn thƣơng van) Các biểu khác: Rất gặp nhƣng tiên lƣợng thƣờng nặng  Xơ teo da, thoát vị bẹn rốn  Xơ phổi: dễ nhầm với lao phổi  Nhiễm bột thận  Chèn ép rễ thần kinh, tủy sống 1.4.2.7 Hậu bệnh: dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cột sống đơi gãy xƣơng  Dính khớp: khởi đầu viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm dẫn đến canxi hóa Sự canxi hóa dây chằng làm khả hoạt động cột sống, đánh giá số Schưller Ở cột sống lƣng, dính khớp liên quan đến dây chằng quanh đốt sống nhiều khớp ức sƣờn Dính khớp vùng làm giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp  Tƣ xấu cột sống giải thích tƣ chống đau ngƣời bệnh có tình trạng viêm Các tƣ xấu cột sống giai đoạn đầu làm ƣỡn thắt lƣng, sau gù lƣng với tăng ƣỡn cột sống cổ, gù lƣng với đầu cúi xuống dƣới cuối khả xoay cột sống cổ  Gãy xƣơng đốt sống: gãy lún đốt sống, dãy lõm hai mặt thân đốt sống, gãy cung sau đốt sống 1.5 CẬN LÂM SÀNG 1.5.1 Xét nghiệm máu: - Các số: máu lắng tăng, protein phản ứng C (CRP) tăng đa số bệnh nhân VCSDK - Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn âm tính: Waaler – Rose, Latex, kháng thể kháng nhân định lƣợng bổ thể, tế bào Hargrave - Kháng ngun hịa hợp mơ HLA – B27 dƣơng tính khoảng 90% trƣờng hợp 1.5.2 Dịch khớp: thƣờng chọc hút dịch khớp gối, biểu dịch khớp có tình trạng viêm khơng đặc hiệu 1.5.3 Chụp X Quang: có giá trị chẩn đốn cao, áp dụng sở y tế - Khớp chậu: dấu hiệu quan trọng nhất, tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đốn sớm, dấu hiệu ln có trọng bệnh VCSDK xuất từ đầu[8], thƣờng tổn thƣơng hai bên, có giai đoạn tổn thƣơng + Giai đoạn 1: Khe khớp rộng canxi dƣới sụn + Giai đoạn 2: khe khớp mờ, có hình cƣa khe khớp (tem hƣ) + Giai đoạn 3: xơ hóa khớp, dính khớp + Giai đoạn 4: dính khớp chậu hoàn toàn (mất khe khớp) Tổn thƣơng hai bên từ giai đoạn 2, tổn thƣơng bên từ giai đoạn 3, có giá trị chẩn đốn xác định bệnh Ở giai đoạn đầu bệnh dấu hiệu X Quang thƣờng quy chƣa rõ ràng, trƣờng hợp chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào mòn khớp chậu chụp cộng hƣởng từ khung chậu thấy phù nề xƣơng dƣới sụn - Hình ảnh X quang cột sống: Có dấu hiệu đặc trƣng giúp cho chẩn đoán xác định bệnh nhƣng thƣờng xuất muộn, triệu chứng lâm sàng rõ Các mức độ tổn thƣơng từ nhẹ đến nặng:  Mất đƣờng cong sinh lý  Xơ hóa canxi hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đƣờng ray) canci hóa dây chằng trƣớc cột sống  Giai đoạn muộn, X quang cột sống thấy hình ảnh cầu xƣơng, hình ảnh cản quang mỏng nhƣ nét bút chì nối liền bờ ngồi thân đốt sống dƣới Lúc đầu cầu xƣơng xuất vùng thắt lƣng, sau tiến triển lên vùng cột sống lƣng sau cột sống cổ Khi tồn cột sống có cầu xƣơng hai bên tạo nên hình ảnh thân tre Cần phân biệt hình ảnh cầu xƣơng với nối liền hai đốt sống Hình 3: Hình ảnh phim X quang BN VCSDK - X quang khớp ngoại vi: Viêm khớp háng: xuất sớm thƣờng thấy nhƣng khơng có tính chất đặc hiệu, khơng khác với tổn thƣơng ngun nhân khác nên có giá trị để chẩn đốn xác định Lúc đầu có tổn thƣơng thấy giảm mật độ khoáng chỏm xƣơng đùi Sau đó, khe khớp hẹp, diện mờ, ranh giới khơng rõ, hình ảnh khuyết xƣơng nhỏ đầu xƣơng ổ khớp Cuối khớp háng dính có nhiều xơ đậm đặc chạy qua nối liền đầu xƣơng ổ khớp 1.6 CHẨN ĐỐN Tiêu chuẩn chẩn đốn đƣợc đề xuất vào năm 1962, dựa vào triệu chứng lâm sàng, song có tiêu chuẩn X quang Cuối năm 1970, hội Thấp khớp học Mỹ họp New York đề xuất tiêu chuẩn, tiêu chuẩn X quang đƣợc bổ xung gọi tiêu chuẩn New York đƣợc sửa đổi cuối năm 1984 Ngồi ra, có số tiêu chuẩn khác nhƣ tiêu chuẩn nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống Châu Âu Tiêu chuẩn Amor chẩn đoán bệnh lý cột sống, ngày đƣợc áp dụng có độ nhạy độ đặc hiệu cao có triệu chứng biểu khớp Hiện áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi năm 1984 10 2.3.2 Giảm sốt, giảm nhiễm trùng, giảm nguy teo - Chƣờm mát - Bù nƣớc điện giải hàng ngày uống ORS nƣớc hoa quả, ăn bổ xung hoa hàng ngày - Giữ vệ sinh cá nhân - Hƣớng dẫn tập vận động thích hợp Kết mong đợi: - Ngƣời bệnh hết sốt - Giảm tình trạng nhiễm trùng - Giảm nguy teo 2.3.3 Thực y lệnh: - Thực thuốc theo y lệnh - Làm xét nghiệm Kết mong đợi: + Thực y lệnh thuốc an tồn, khơng xảy tai biến + Thực đầy đủ xét nghiệm theo định bác sỹ 2.3.4 Theo dõi: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2lần/ ngày - Theo dõi dấu hiệu bất thƣờng khác xảy Kết mong đợi: + Dấu hiệu sinh tồn ổn định + Khơng có dấu hiệu bất thƣờng xảy 2.3.5 Vật lý trị liệu + Tập luyện thƣờng xuyên động tác có tác động lên cột sống lần/ ngày + Các biện pháp điều trị vật lí: xoa bóp, bấm huyệt, thể dục liệu pháp Bơi biện pháp tập luyện có ích cho bệnh nhân VCSDK lần/ ngày + Chiếu tia laser lƣợng thấp theo liệu trình điều trị bác sỹ Mong đợi: - Làm chậm trình cứng, dính khớp tránh dính khớp tƣ xấu - Giảm đau 2.3.6 Giáo dục sức khỏe - Cung cấp thông tin kiến thức cho ngƣời bệnh gia đình ngƣời bệnh bệnh VCSDK: 21 nguyên nhân, yếu tố thuận lợi, cách phát cách phát hiện, cách phòng điều trị - Hƣớng dẫn cách phòng tránh teo cơ, cứng khớp - Hƣớng dẫn chế độ tập luyện khớp, liệu trình điều trị bệnh viện nhƣ nhà - Hƣớng dẫn ngƣời bệnh gia đình cách chăm sóc chế độ dinh dƣỡng hợp lý - Hƣớng dẫn ngƣời bệnh cách tự theo dõi điều trị lại bệnh viện cách tự theo dõi viện Kết mong đợi: + Bệnh nhân gia đình thực tập hƣớng dẫn + Bệnh nhân gia đình biết cách chăm sóc chế độ dinh dƣỡng hợp lý + Bệnh nhân gia đình hiểu biết bệnh 2.4 THỰC HIỆN KẾ HOẠCH 2.4.1 Giảm đau cho ngƣời bệnh: - Chƣờm ấm túi chƣờm vào vị trí đau (tránh khớp có dấu hiệu viêm), chƣờm qua lớp vải mỏng để tránh bị bỏng cho bệnh nhân - Điều trị laser bƣớc sóng ngắn theo định bác sỹ Thƣờng 20 – 30 phút/ ngày x – liệu trình điều trị [7] - Thuốc giảm đau theo y lệnh 2.4.2 Giảm sốt, giảm viêm, giảm teo cơ, cứng khớp - Chƣờm mát: chƣờm vị trí trán, hố nách… - Uống ORS (1 gói pha với lít nƣớc) ngày, uống nƣớc cam lần/ ngày - Xoa bóp vùng hạn chế vận động, tập xoay, duỗi khớp 22 Hình 6: Các phương pháp vận động - Vệ sinh miệng lần/ ngày, vệ sinh thân thể lần/ ngày Vệ sinh cá nhân hàng ngày - Tập thụ động (Khi ngƣời bệnh chƣa tự tập đƣợc nhân viên y tế và/hoặc ngƣời thân tập cho ngƣời bệnh) - Tập chủ động (Ngƣời bệnh tự tập) Tập chủ động có tác dụng tốt hẳn tập thụ động cần khuyến khích ngƣời bệnh tập chủ động sớm tốt - Tập bơi, tắm nƣớc khoáng hàng ngày VCSDK thƣờng bị co cứng, dây chằng thƣờng bị xơ hoá làm hạn chế giãn cột sống lồng ngực nên cần cho bệnh nhân vận động dƣới nƣớc (bơi, tắm nƣớc khoáng…) 2.4.3 Can thiệp điều dƣỡng: 2.4.3.1 Chế độ ăn cho người bệnh: Viêm cột sống dính khớp bệnh mãn tính cần chế độ ăn giảm muối, tránh dùng rƣợu, tránh dùng chất kích thích thần kinh, tăng cƣờng Protid (từ nguồn động vật thực vật), tăng cƣờng calcium, tăng cƣờng vitamin nhóm B, vitamin C, vitamin D, vitamin E, tăng cƣờng rau xanh chất xơ, uống nhiều nƣớc…, tránh suy dinh dƣỡng, tránh béo phì  Đa số thuốc kháng viêm giảm đau dùng để điều trị triệu chứng bệnh xƣơng, khớp có tác dụng giữ muối (ít nhiều), tăng tác dụng phụ ngƣời bệnh sử dụng rƣợu Các thuốc kích thích thần kinh thƣờng gây co cứng gây đau hạn chế vận động 23  Rau xanh nguồn cung cấp vitamin tự nhiên, ăn đủ chất xơ, uống nhiều nƣớc giúp cho tiêu hoá, tăng cƣờng trao đổi chất tránh táo bón Hình 7: Rau, Bệnh nhân bệnh khớp thƣờng bị loãng xƣơng (rất cần Calcium, vitamin D Protid) bị bệnh khớp, ngƣời bệnh khơng dám vận động đau, tuổi tác sử dụng số thuốc điều trị (đặc biệt thuốc nhóm corticosteroid)… Nên sử dụng sữa chế phẩm sữa (sữa chua, sữa tách bơ…), Protid từ cá (dễ tiêu hố, Cholesterol, có acid béo nhóm Omega3) (Một hũ sữa chua cung cấp 20% lƣợng canxi mà thể cần ngày Cá hồi đƣợc biết chứa nhiều axít béo omega tốt cho tim mạch Không vậy, ounce (tƣơng đƣơng với 85 gram) cá hồi đỏ (sockeye salmon) có chứa đến 100% lƣợng vitamin D cần ngày Vì vậy, ăn cá hồi có tác dụng tốt với hệ tim mạch xƣơng khớp 24 Hình 8: Thức ăn chứa nhiều Caxil Vitamin D ● Các trình viêm, thuốc kháng viêm, tuổi tác, khả hoạt động, tình trạng sức khỏe… ảnh hƣởng tới q trình chuyển hố ngƣời bệnh, đặc biệt chuyển hoá Protid ● Tránh yếu tố nguy nhƣ : không uống rƣợu, không hút thuốc lá, không ăn uống độ, không sử dụng thuốc lợi tiểu, aspirin, corticosteroids… ● Hạn chế muối, đƣờng, mỡ (nếu có kèm Cao huyết áp, Rối loạn lipid máu, Tiểu đƣờng, béo phì…) ● Uống nhiều nƣớc, nên uống loại nƣớc khống có gas (bicarbonate) để tăng thải acid uric qua đƣờng tiểu 2.4.3.2 Chế độ nghỉ ngơi, sinh hoạt hoạt động thể lực: - Khi bị viêm cấp (biểu hiện: Sƣng, nóng, đỏ, đau), khớp cần đƣợc nghỉ ngơi hoàn toàn tư - Tƣ khớp tƣ giúp khớp ngƣời bệnh bị tàn phế có di chứng dính hay bị cứng Tƣ khớp không giống 25 + Tƣ khớp gối duỗi thẳng chân, tuyệt đối không kê, độn khoeo Với tƣ có bị cứng hay dính khớp gối bệnh nhân lại đƣợc + Tƣ khớp khuỷu gấp tay 900, tƣ có bị dính hay cứng khớp ngƣời bệnh sử dụng bàn tay để tự phục vụ thân nhƣ xúc cơm, cầm ly, chén, chải tóc - Tập luyện hàng ngày: + Sau giai đoạn viêm cấp thời gian nghỉ ngơi ngƣời bệnh cần đến 10 ngày, cho ngủ buổi tối, - cho ngủ trƣa Khi ngủ cố gắng để khớp tƣ Cần cố gắng tạo việc làm phù hợp cho ngƣời bệnh, tránh nhàn rỗi, tránh nằm giƣờng nhiều Điều gây ảnh hƣởng không tốt đến tâm lý sức khỏe ngƣời bệnh + Tập luyện chống dính khớp, tăng khả vận động khớp, chống suy hô hấp + Chế độ tập luyện thể thao: Một số môn đƣợc phép: bơi, bắn cung, trị chơi có dùng vợt (cầu lơng, tennis), nhảy Bơi lội kích thích vận động lồng ngực, cột sống, vai, háng Các cú đạp nƣớc đỡ đặc biệt tốt với vận động khớp háng Chính mà bơi lội tốt cho bệnh nhân mắc bệnh viêm cột sống dính khớp Một số mơn nên tránh: bong chày, golf, chạy - Chế độ sinh hoạt: giai đoạn cấp tính ngƣời bệnh cần cố gắng trì chế độ sinh hoạt bình thƣờng (tránh hoạt động mức cho khớp, tránh động tác tƣ làm khớp co hay duỗi mức), không gắng sức, không dầm mƣa, không để lạnh đột ngột, khơng thức q khuya, có cân làm việc nghỉ ngơi, cân tâm lý sinh lý Khơng khí gia đình, quan hệ vợ chồng, công việc hàng ngày, động viên, tạo điều kiện, quan tâm hỗ trợ mức ngƣời thân ảnh hƣởng tích cực điều trị - Ngƣời bệnh cần đƣợc nghỉ ngơi thể chất tinh thần mệt - Tránh căng thẳng, tránh xúc động mạnh, lo lắng, sợ hãi, buồn bực, tránh thức khuya 26 2.4.3.3 Chế độ vệ sinh người bệnh: - Vệ sinh miệng hàng ngày: lần/ ngày - Vệ sinh thân thể lần/ ngày cần Đảm bảo vệ sinh sẽ, tránh ổ nhiễm khuẩn, phát sớm ổ nhiễm trùng để có hƣớng điều trị cho ngƣời bệnh [1, 3] 2.4.4 Theo dõi ngƣời bệnh: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở lần/ ngày - Theo dõi tình trạng nhiễm trùng, da niêm mạc - Theo dõi trình sử dụng thuốc, theo dõi tác dụng phụ thuốc, tình trạng hạ bạch cầu - Theo dõi cân nặng - Theo dõi diễn biến tâm lý ngƣời bệnh - Theo dõi dấu hiệu bất thƣờng xảy - Theo dõi đánh giá việc thực chăm sóc bản, thay đổi kế hoạch chăm sóc thích ứng với ngƣời bệnh 2.4.5 Giáo dục sức khỏe: - Hƣớng dẫn cách vận động thụ động chủ động - Giáo dục cho ngƣời bệnh gia đình nguyên nhân, yếu tố thuận lợi gây nặng bệnh, cách phát dấu hiệu bệnh, cách phòng, điều trị theo dõi ngƣời bệnh VCSDK - Khuyên ngƣời bệnh nên thay đổi lối sống: + Giảm cân cân + Thay đổi công việc công việc liên quan nhiều đến khuân vác + Ngừng hút thuốc lá: hút thuốc thúc đẩy vữa xơ động mạch, yếu tố nguy bệnh tim mạch + Hạn chế uống rƣợu: ngày uống không 30ml rƣợu, tƣơng đƣơng với 720 ml bia, 300ml rƣợu vang nam giới Nữ giới ngƣời nhẹ cân uống nửa nam giới [3, tr39] 27 + Giảm ăn chất béo mỡ bão hịa 2.5 ĐÁNH GIÁ Tình trạng bệnh nhân sau can thiệp y lệnh, thực kế hoạch chăm sóc so sánh với đánh giá lúc ban đầu: - Đánh giá cơng tác chăm sóc thực y lệnh bệnh nhân - Đánh giá tình trạng đau BN sau thực chăm sóc - Đánh giá tình trạng khớp sau thực chăm sóc - Đánh giá chức vận động có đƣợc cải tiến khơng - Đánh giá cách giải nguyên nhân - Đánh giá chăm sóc điều dƣỡng có đƣợc thực có đáp ứng đƣợc với yêu cầu ngƣời bệnh khơng? - Những đề sai sót thiếu hay nhu cầu phát sinh cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực bệnh nhân 2.6 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP Mục đích phục hồi chức trì tƣ chức tốt cho ngƣời bệnh, điều đƣợc thực sớm, trƣớc khớp bị biến dạng 2.6.1 Giai đoạn cấp: - Ngƣời bệnh nằm nghỉ giƣờng có đệm khơng lún, khơng kê gối dƣới đầu, thánh nằm võng - Dùng thuốc chống viêm, kết hợp quang tuyến liệu pháp hàng ngày tháng giúp chống viêm tập vận động sớm - Tập thở sâu, thở ngực 28 Hình 9: Kỹ thuật điều trị bước sóng ngắn 2.6.2 Giai đoạn bán cấp mãn tính: - Đặc điểm bệnh nhân VCSDK thƣờng có xu hƣớng cịng lƣng, sau biến dạng gù cố định cứng khớp, cột sống chƣa dính, mục đích trì tƣ tự nhiên cột sống, chống cứng khớp, teo - Tập vận động có trợ giúp giàn theo hay tập vận động dƣới nƣớc - Vận động cột sống cổ, ngực, thắt lƣng - Tập thở sâu - Tập luyện tƣ dáng 2.6.3 Chƣơng trình tập nhà: - Tập luyện tƣ tốt: đầu, thân chân thẳng hàng, mắt nhìn thẳng, ƣỡn ngực, vai đƣa sau, bụng thót lại - Dùng đệm khơng lún không dùng gối - Tập thở sâu ngày 2-3 lần, trọng thở lồng ngực, kết hợp thở bụng Cần khuyến khích bệnh nhân tập luyện ngày, theo dõi chiều cao vòng ngực, tái 29 KẾT LUẬN Viêm cột sống dính khớp bệnh mãn tính, cần đƣợc điều trị theo liệu trình cụ thể kèm theo các biện pháp điều trị không dùng thuốc Các phƣơng pháp điều không thay đƣợc thuốc điều trị nhƣng có vai trị quan trọng, khơng thể thiếu giai đoạn điều trị, có tác dụng tăng cƣờng, trì củng cố kết điều trị, giảm bớt số lƣợng thuốc phải sử dụng Các biện pháp chủ yếu hƣớng vào vào thân ngƣời bệnh, nhằm động viên tính tích cực, chủ động, kiên trì, bền bỉ, lạc quan để sống chung với bệnh chiến thắng bệnh tật Đây phần việc quan trọng mà không làm thay cho ngƣời bệnh Tuy nhiên, bên cạnh nỗ lực ngƣời bệnh, tận tụy ngƣời cán y tế với dẫn khoa học phƣơng pháp yếu tố quan trọng định đến kết cuối trình điều dƣỡng Chuyên đề hy vọng mang tới cho bạn kiến thức bệnh lý viêm cột sống dính khớp cách chăm sóc 30 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.GIẢI PHẪU CỘT SỐNG VÀ KHỚP THƢỜNG GẶP VCSDK 1.1.1 Giải phẫu cột sống 1.2.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.2.1 Tác nhân gây bệnh: 1.2.2 Yếu tố địa 1.2.3.Cơ chế bệnh sinh 1.3.GIẢI PHẪU BỆNH: 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.4.1 Thời kỳ khởi phát 1.4.2 Thời kỳ toàn phát 1.5 CẬN LÂM SÀNG .8 1.5.1 Xét nghiệm máu: 1.5.2 Dịch khớp: 1.5.3 Chụp X Quang 1.6 CHẨN ĐOÁN 10 1.6.1.Tiêu chuẩn lâm sàng: 11 1.6.2 Tiêu chuẩn X quang 11 1.6.3 Chẩn đoán theo giai đoạn: 12 1.7 ĐIỀU TRỊ 14 1.7.1 Nguyên tắc điều trị: 14 1.7.2 Các phƣơng pháp điều trị 14 CHƢƠNG 2: CHĂM SÓC VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 16 2.1 NHẬN ĐỊNH 16 2.1.1 Các thông tin chung ngƣời bệnh 16 2.1.2 Hỏi bệnh: 16 2.1.3 Quan sát: 18 2.1.4 Thăm khám: 19 2.1.5 Thu thập thông tin: 20 2.2 CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƢỠNG 20 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc: 20 2.3.1 Giảm đau cho ngƣời bệnh 20 2.3.2 Giảm sốt, giảm nhiễm trùng, giảm nguy teo 21 2.3.3 Thực y lệnh: 21 2.3.4 Theo dõi: 21 2.3.5 Vật lý trị liệu 21 2.3.6 Giáo dục sức khỏe 21 2.4 THỰC HIỆN KẾ HOẠCH 22 2.4.1 Giảm đau cho ngƣời bệnh: 22 2.4.2 Giảm sốt, giảm viêm, giảm teo cơ, cứng khớp 22 2.4.3 Can thiệp điều dƣỡng: 23 2.4.4 Theo dõi ngƣời bệnh: 27 2.4.5 Giáo dục sức khỏe: 27 2.5 ĐÁNH GIÁ 28 2.6 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 28 2.6.1 Giai đoạn cấp: 28 2.6.2 Giai đoạn bán cấp mãn tính: 29 2.6.3 Chƣơng trình tập nhà: 29 KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO A Tiếng Việt: Lê Văn An, Nguyễn Thị Kim Hoa (2008), Điều Dƣỡng Nội tập I, NXB Y học Hà Nội, trang 31-39 Trần Ngọc Ân (1980), “Bệnh viêm cột sống dính khớp miền Bắc Việt Nam”, luận án phó tiến sỹ y khoa, trƣờng Đại học Y Hà Nội Trần Ngọc Ân (1991), “Viêm cột sống dính khớp”, Bách khoa tồn thƣ bệnh học tập 1, trung tâm Quốc Gia biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam, Hà Nội, trang 321- 325 Nguyễn Thị Vân Anh (1985), “HLA – B27 bệnh nhân viêm cột sống dính khớp”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, chuyên ngành nội chung, Đại học Y Hà Nội Trần Thị Minh Hoa (2000), “Chẩn đoán điều trị bệnh xƣơng khớp thƣờng gặp”, trang 169 – 190, 290 – 303 “Viêm cột sống dính khớp”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội năm 2000, trang 263 -265 Vai trị biện pháp khơng dùng thuốc điều trị bệnh xƣơng – khớp, http://www.medinet.hochiminhcity.gov.vn/ttyh/bshkhkt/vaitro htm B Tiếng Anh: Brandt J, Khariouzov A, Listing J et al (2003), “Six – moth result of adouble – blind, placebo – controlled trial of etanercept treatmen in patients with active ankylosing spondylitis”, Arthritis Rheum, 48:1667 -75 Braun J, Sieper J (2007), “Ankylosing Spondylitis”, Lancet 369, pp 1379 – 90 10 Schlosstein L, Terasaki PI, Bluestone R & Pearson C M (1973), “High association of an HLA antigen, W27, with ankylosing spondylitis”, N Engl J Med 288, pp.1431 -1435 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA ĐIỀU DƢỠNG Sinh viên thực hiện: NGUYỄN THỊ THẬP Lớp: KTC3 Mã sinh viên: B00172 CHĂM SÓC VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Nguyễn Văn Hùng HÀ NỘI - 2012 ... sung vào kế hoạch chăm sóc để thực bệnh nhân 2.6 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP Mục đích phục hồi chức trì tƣ chức tốt cho ngƣời bệnh, điều đƣợc thực sớm, trƣớc khớp. .. chứng viêm mống mắt bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Tucker phát dấu hiệu đặc trƣng bệnh viêm cột sống dính khớp biến dạng cột sống, lý mà Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK Mỹ Viêm cột sống. .. sống 15 CHƢƠNG CHĂM SÓC VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 2.1 NHẬN ĐỊNH VCSDK bệnh mạn tính, tiến triển ngày nặng dần, nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ tính mạng bệnh nhân