NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY,ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối tuân tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Những nghiên cứu gần đây cho thấy NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị. Thống kê cho thấy tỷ lệ NKBV khoảng 510% ở các nước phát triển và ở một số nước đang phát triển tỷ lệ này lên đến 25% và tỷ lệ này còn cao hơn ở các khoa Hồi Sức Tích Cực. NKBV cũng làm gia tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện. Tại Cộng đồng Châu Âu, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện là 37.000 canăm, còn tại Mỹ tỷ lệ này lên tới 99000 canăm. Các bệnh nguyên gây NKBV có mức độ kháng kháng sinh cao hơn với các bệnh nguyên nhân gây nhiễm khuẩn cộng đồng đồng thời các NKBV có thời gian nằm viện trung bình dài hơn từ 714 ngày. Do đó, chi phí cho NKBV thường tăng gấp 24 lần so với các trường hợp không NKBV. Chi phí phát sinh do NKBV tại Anh quốc là khoảng 1 tỷ đô la còn tại Mỹ là 2845 tỷ đô la Có nhiều loại tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện như: vi khuẩn, virus, ký sinh khuẩn, trong đó căn nguyên vi khuẩn là chủ yếu chiếm hơn 90% các nhiễm khuẩn bệnh viện. Tại Việt Nam điều tra năm 2008 trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện đa số là vi khuẩn Gram âm chiếm 78%, vi khuẩn Gram dương 19% . Ngoài tác nhân gây bệnh còn có 2 yếu tố khác ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn bệnh viện là tính nhạy cảm của cơ thể và yếu tố bệnh viện. Trong đó yếu tố bệnh viện như môi trường, không khí phòng mổ, phòng bệnh nhân, dụng cụ phẫu thuật cũng như ý thức và sự tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn là những nhân tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp lên nhiễm khuẩn bệnh viện. Người bệnh có thể bị NKBV nếu cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực hành vô khuẩn cơ bản trong chăm sóc, điều trị người bệnh. Đây là một vấn đề ngày càng được mọi hệ thống y tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam quan tâm. Một trong nhữn biện pháp kiểm soát và khống chế nhiễm khuẩn bệnh viện là chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp và hiệu quả, bao gồm sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và khi có kết quả kháng sinh đồ thì lựa chọn kháng sinh liệu pháp xuống thang. Việc lựa chọn đúng và dùng đúng thời điểm kháng sinh còn có tác dụng (kháng sinh còn nhạy) quyết định tới thành công của điều trị. Tuy nhiên, mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh thay đổi theo chính sách sử dụng kháng sinh của từng bệnh viện, từng khoa; thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sỹ. Do vậy các bệnh viện khác nhau sẽ có mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác nhau, trong cùng bệnh viện các khoa khác nhau sẽ mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác nhau. Thậm chí trong cùng một khoa, mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh cũng sẽ thay đổi theo thời gian. Trong thời gian qua bệnh viện Bãi Cháy chưa có một nghiên cứu nào về tình hình NKBV tại khoa HSTC cũng như vi khuẩn và tính kháng thuốc của các tác nhân thường phân lập được tại khoa HSTC. Nhằm bước đầu xác định mô hình vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và đánh giá tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn này, qua đó góp phần giúp các bác sỹ làm việc trong khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bãi Cháy dễ dàng lựa chọn được thuốc kháng sinh phù hợp còn có tác dụng cho các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bãi Cháy trong năm 2018” với 2 mục tiêu 1. Mô tả đặc điểm phân bố của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy. 2. Xác định mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện định danh được

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

BÁO CÁO NHIỆM VỤ KH&CN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY TỪ THÁNG 1/2019 ĐẾN THÁNG 9/2019

CẤP CƠ SỞ

TÊN TÁC GIẢ:

Nguyễn Huy Quân

Quảng Ninh, năm 2019

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

BÁO CÁO NHIỆM VỤ KH&CN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY TỪ THÁNG 1/2019 ĐẾN THÁNG 9/2019

CFU Colony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc)

CLSI(Clinical and Laboratory Standard

MRSA( Methicilin resistant

Staphtlococcus aureus) Tụ cầu vàng kháng Methicillin

PBP(Penicillin-Binding Proteins) Proteins kết hợp Penicillin

WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới

MIC (Minimum Inhibitory

Concentration) Nồng độ ức chế tối thiểu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 32

Bảng 2 Tiền sử bệnh trước khi vào khoa ở bệnh nhân NKBV 32

Bảng 3 Các can thiệp lên người bệnh trong thời gian điều trị 33

Bảng 4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC 34

Bảng 5 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp tại khoa HSTC 34

Bảng 6 Tỷ lệ số loại NKBV trên một bệnh nhân 35

Bảng 7 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV 35

Bảng 8 Các tác nhân gây VPBV 36

Bảng 9 Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 36

Bảng 10 Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện 37

Bảng 11 Tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện 37

Bảng 12 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Aci.baumanii 38

Bảng 13 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli 39

Bảng 14 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P.aeruginosa 40

Bảng 15 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn K.pneumoniae 41

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1 Một số khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện 3

1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện 3

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam 3

1.3 Nguồn bệnh 5

1.4 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh 5

1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC 6

1.6 Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC 7

1.7 Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC 15

2 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 16

2.1 Khái niệm vi khuẩn kháng thuốc 17

2.2 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 17

2.2.1 Đề kháng trên cơ sở gen kháng thuốc 18

2.2.2 Đề kháng không trên cơ sở gen kháng thuốc 19

3 Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn với một số nhóm kháng sinh 20

3.1 Penicillin và Cephalosporin 20

3.2 Vancomycin 20

3.3 Aminoglycoside 20

3.4 Tetracyclin 21

3.5 Chloramphenicol 21

3.6 Erythromycin 21

3.7 Sulfonamid 21

3.8 Quinolon 21

3.9 Rifampin 21

4 Chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc 22

4.1 Nguyên nhân 22

4.2 Các vi khuẩn kháng thuốc chủ yếu hiện nay 22

5 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 23

5.1 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn trên thế giới 23

5.2 Tình hình kháng thuốc kháng sinh ở Việt Nam 23

CHƯƠNG 2 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Cỡ mẫu 27

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC 28

2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.4.1 Địa điểm nghiên cứu 29

2.4.2 Thời gian nghiên cứu 29

2.5 Phương pháp nghiên cứu 29

2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.7 Xử lý số liệu 30

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3 32

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 32

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 32

3.2 Các loại NKBV hay gặp ở khoa HSTC 34

3.3 Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp tại khoa HSTC 35

3.4 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV theo kết quả KSĐ 38 KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 44

Phụ lục 1 45

Phiếu điều tra nghiên cứu 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối tuân tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới Những nghiên cứu gần đây cho thấy NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị Thống kê cho thấy tỷ lệ NKBV khoảng 5-10% ở các nước phát triển và ở một số nước đang phát triển tỷ

lệ này lên đến 25% và tỷ lệ này còn cao hơn ở các khoa Hồi Sức Tích Cực NKBV cũng làm gia tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện Tại Cộng đồng Châu Âu, tỷ lệ tử vong

do nhiễm khuẩn bệnh viện là 37.000 ca/năm, còn tại Mỹ tỷ lệ này lên tới 99000 ca/năm Các bệnh nguyên gây NKBV có mức độ kháng kháng sinh cao hơn với các bệnh nguyên nhân gây nhiễm khuẩn cộng đồng đồng thời các NKBV có thời gian nằm viện trung bình dài hơn từ 7-14 ngày Do đó, chi phí cho NKBV thường tăng gấp 2-4 lần so với các trường hợp không NKBV Chi phí phát sinh do NKBV tại Anh quốc là khoảng 1 tỷ đô la còn tại Mỹ là 28-45 tỷ đô la

Có nhiều loại tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện như: vi khuẩn, virus, ký sinh khuẩn, trong đó căn nguyên vi khuẩn là chủ yếu chiếm hơn 90% các nhiễm khuẩn bệnh viện Tại Việt Nam điều tra năm 2008 trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện đa số là vi khuẩn Gram

âm chiếm 78%, vi khuẩn Gram dương 19% Ngoài tác nhân gây bệnh còn có 2 yếu tố khác ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn bệnh viện là tính nhạy cảm của cơ thể

và yếu tố bệnh viện Trong đó yếu tố bệnh viện như môi trường, không khí phòng

mổ, phòng bệnh nhân, dụng cụ phẫu thuật cũng như ý thức và sự tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn là những nhân tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp lên nhiễm khuẩn bệnh viện Người bệnh có thể bị NKBV nếu cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực hành vô khuẩn cơ bản trong

chăm sóc, điều trị người bệnh Đây là một vấn đề ngày càng được mọi hệ thống y

tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam quan tâm

Một trong nhữn biện pháp kiểm soát và khống chế nhiễm khuẩn bệnh viện là chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp và hiệu quả, bao gồm sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và khi có kết quả kháng sinh đồ thì lựa chọn kháng sinh liệu pháp xuống thang Việc lựa chọn đúng và dùng đúng thời điểm kháng sinh còn có tác dụng (kháng sinh còn nhạy) quyết định tới thành công của điều trị Tuy nhiên, mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh thay đổi theo chính sách sử dụng kháng sinh của từng bệnh viện, từng khoa; thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sỹ

Do vậy các bệnh viện khác nhau sẽ có mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác nhau, trong cùng bệnh viện các khoa khác nhau sẽ mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác nhau Thậm chí trong cùng một khoa, mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh cũng sẽ thay đổi theo thời gian Trong thời gian qua bệnh viện Bãi Cháy chưa

có một nghiên cứu nào về tình hình NKBV tại khoa HSTC cũng như vi khuẩn và tính kháng thuốc của các tác nhân thường phân lập được tại khoa HSTC Nhằm bước đầu xác định mô hình vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và đánh giá tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn này, qua đó góp phần giúp các bác sỹ làm việc trong khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bãi Cháy dễ dàng lựa chọn được thuốc kháng sinh phù hợp còn có tác dụng cho các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và kháng kháng sinh của

vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bãi Cháy trong năm 2018” với 2 mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm phân bố của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy

2 Xác định mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện định danh được

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Một số khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện là nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập viện Căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí sinh khuẩn Các nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ bệnh đặc trưng) Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu 48 giờ

Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức chống

đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân thuộc các khoa hồi sức tích cực Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK thường trú không gây bệnh cho người khỏe Thông thường chẩn đoán NKBV ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan đến ống thông Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các VK nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1 tuần nằm viện Có khoảng 20% là các VK ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp vào đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới

Tỷ lệ NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, giữa các BV cũng khác nhau Tại các đơn vị HSTC, nhiễm khuẩn BV đáng báo động bởi các lý do sau: Những tình trạng bệnh lý nặng gây tổn thương đến khả năng miễn dịch của cơ thể Kết hợp với các biện pháp điều trị tăng cường bao gồm việc sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị xâm nhập (catheter tĩnh mạch trung tâm, nội khí quản thở máy, lọc máu, đặt thông tiểu…) đã phá hủy 1 loạt các cơ chế bảo vệ tự nhiên của

cơ thể làm tăng nguy cơ NK ở các BN hồi sức

Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị HSTC trong thời gian từ

2001 đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68% trong đó NK huyết chiếm 28% và

là phổ biến nhất, tiếp đến là viêm phổi 21%, NKTN 15% [6]

Tại Pháp theo thống kê năm 2007 tỷ lệ NKBV trong các đơn vị HSTC là 14,4% trong đó NKTN bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất 30,3% Trong năm 2006 – 2007

có khoảng 9000 bệnh nhân tử vong do NKBV Một nghiên cứu khác của các tác giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian nằm viện kéo dài 57% ở bệnh nhân NKTN và nhiễm khuẩn vết mổ do NKBV

Tại Ấn Độ một nghiên cứu ở New Delhi cho thấy tỷ lệ NKBV trong các đơn vị HSTC là 27.3% trong đó VPBVcao nhất 77%, NKTN 24% Tác nhân chủ yếu là các VK Gram(-): Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella và Escherichia coli Trong đó 83,3% Escherichia coli đã kháng với các KS cephalosporin thế hệ ba Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKBV tại các khoa HSTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p= 0,001) Trong đó NKTN chiếm 30,3%, VPBV 17,2%, NK vết mổ 17,2% và NK huyết 14,5%.[6]

Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia tăng tính kháng thuốc thường gặp nhất là A.baumannii, Pseudomonas, S.aureus, Staphylococci, Klebsiella và E.coli

1.2.2 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang thiết bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa được đầy đủ do đó là điều kiện phát sinh, phát triển NKBV

Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai(2004), tỉ lệ NKBV là 20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, NKTN 18%, NK ống thông tĩnh mạch 10,5%, NK huyết 6,3% Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 tỉ lệ NKBV trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là NK hô hấp, 41,7% tổng số NKBV tập chung tại khu vực HSTC

Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương trong 3 năm (2008-2009-2010) tại Bệnh viện Bạch Mai: Tỉ lệ phân lập VK trong số 14.548 chủng gây NKBV thấy

tỷ lệ VK Gram(-) 74,0%, tỷ lệ VK Gram(+) 26,0% [1]

Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệ NKBV

là 19,3%, trong đó tỉ lệ NK ở các vị trí phổi phế quản, đường tiết niệu, ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 64,3%; 24,7%; 6% và 5% Trong lĩnh vực ngoại khoa, nghiên cứu được thực hiện từ 01/2012 đến 04/2012 Của Trần Đỗ Hùng và Dương Văn Hoanh Qua khảo sát 915 người bệnh điều nội trú tại 03 Khoa Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương, Ngoại Thần kinh ở Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ tỉ lệ NKVM 5,7% [8]

1.3 Nguồn bệnh

Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh Tác nhân nội sinh xuất phát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp Tác nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài sau khi BN nhập viện

Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở BN nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chế miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàng rào bảo vệ của vật chủ như tổn thương da, niêm mạc, bỏng, chấn thương và các thủ thuật xâm nhập, các loại ống thông

Đặc điểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay đổi khi BN nhập viện Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở thành phần lớn là trực khuẩn Gram (-) Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các VK bất thường

Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc phải sau khi BN nhập viện

Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác, người nhà BN, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi khi do thuốc)

1.4 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh

Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh) Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khác nhau Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với nguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩn

hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch Lây truyền qua tiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất Tác nhân theo con đường này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như: Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm như: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và Varicella-zoster virus Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: hút đờm, nội soi phế quản Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN Các tác nhân lây truyền theo con đường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19

Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu

Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nước phát triển

1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC

Có nhiều yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ NKBV ở các BN trong khoa HSTC bao gồm những yếu tố cơ địa và những biến đổi đáp ứng miễn dịch của các bệnh nhân

Mỗi loại NKBV có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng Các yếu tố nguy cơ theo từng loại NKBV được liệt kê ở bảng 1-1

Bảng 1-1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV

Viêm phổi liên quan

đến thở máy

Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội khí quản cấp cứu

Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài

Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng kháng sinh trước

đó, dùng các thuốc gây suy giảm miễn dịch

Nuôi dưỡng đường ruột

Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh trong > dưới đòn) Loại ống thông

Nhiễm khuẩn tiết

Kỹ thuật mổ Thời gian cạo tóc, lông trước khi phẫu thuật Các ống dẫn lưu Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác

1.6 Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC

Trong các đơn vị HSTC, NKBV thường gặp là VPBV, NK huyết, NKTN, NK

ổ bụng, NK vết mổ.Các thiết bị xâm nhập là nguyên nhân chính đe dọa sự an toàn cho người bệnh Các thiết bị liên quan đến nhiễm khuẩn trong các đơn vị HSTC hay gặp là: nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông nội mạch, viêm phổi liên quan đến thở máy, NKTN liên quan đến thông tiểu

1.6.1 VPBVvà viêm phổi liên quan đến thở máy

VPBVlà tổn thương viêm phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ mà trước

đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện Trường hợp bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy sau 48 giờ xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM)

1.6.1.1 Nguyên nhân

VPBVthường do nhiều tác nhân, bao gồm cả VK gram dương và VK gram âm Phần lớn các tác nhân phân lập được là VK gram âm bao gồm A.baumanni, P.aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, S.aureus là VK gram dương gây bệnh chính; Haemophilus influenzae cũng là nguyên nhân gây VPBV

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng Kim thì

VK gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong đó đứng đầu là Acinetobacter Một nghiên cứu tại khoa HSTC Bv Bạch Mai năm 2011thấy các VK gây VPTM thì VK Gram(-) vẫn là tác nhân thường gặp nhất, tuy nhiên đã có sự thay đổi về dịch tễ: VK đứng hàng đầu là A.baumannii (59,7%), đứng hàng thứ 2 là Klebsiella pneumoniae chiếm (17,7%), thứ 3 là P.aeruginosa (7%) Từ kết quả cho thấy qua nhiều năm đã có sự thay đổi về tác nhân gây VPTM và A.baumannii đang dần nổi lên là VK có khả năng gây bệnh nặng và tính kháng thuốc cao

1.6.1.2 Sinh bệnh học

Vi khuẩn gây viêm phổi có thể lan truyền theo đường máu, có thể do BN hít phải các hạt khí dung có mầm bệnh hoặc hít các giọt nhỏ (microaspiration) nhiễm bẩn từ vùng hầu họng

Phần lớn viêm phổi là do BN hít phải tác nhân gây bệnh định cư ở đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp Hít các giọt nhỏ có chứa VK vào khí quản được cho rằng là cơ chế sinh bệnh chính đặc biệt 96 giờ sau đặt NKQ Các chất tiết có thể bị hít vào đường hô hấp dưới ở BN thông khí nhân tạo trong lúc thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo cuff của ống NKQ

Trong dạ dày pH bình thường từ 1 đến 2, vì vậy niêm mạc dạ dày không thuận lợi cho sự phát triển của VK Việc sử dụng các thuốc kháng histamin ở thụ thể H2

và các thuốc kháng a-xit khác để dự phòng loét dạ dày do stress ở BN hồi sức tạo thuận lợi cho sự phát triển của VK ở đường dạ dày ruột và thường là VK gram

(-) VK di chuyển ngược chiều vào đường hô hấp trên và được hít vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi

1.6.1.3 Chẩn đoán

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988

- Tiêu chuẩn 1 là tiêu chuẩn đặc trưng cho lâm sàng:

Tiêu chuẩn trên phim Xquang Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

Có hai hoặc nhiều hơn phim chụp

Xquang phổi mà các phim đó có ít

1 Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

 Sốt (>38oC hoặc < 35oC) không

do nguyên nhân nào khác

 Bạch cầu máu < 4000/mm3 hoặc

• Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm (vàng, đục, tăng số lượng)

• Cấy máu ra vi khuẩn gây bệnh

• Phân lập được nguyên nhân gây bệnh từ bệnh phẩm đờm được lấy bằng một trong các phương pháp sau: hút đờm đầu xa, bàn chải qua ống soi phế quản hoặc sinh thiết

• Tìm được kháng thể kháng virus hoặc phân lập được virus trong dịch tiết đường thở

• Hiệu giá kháng thể tăng với vi khuẩn gây bệnh

• Kết quả sinh thiết có hình ảnh viêm phổi

Năm 2005 được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng đã thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng, gồm những tiêu chuẩn sau:

• Có sự xuất hiện tổn thương mới trên X quang là các dạng tổn thương sau: tổn thương Xquang dạng hang hoặc dạng đám lan rộng

• Kết quả sinh thiết chẩn đoán là viêm phổi

• Cấy dịch hoặc máu dương tính với vi khuẩn giống như vi khuẩn tìm được trong dịch tiết đường hô hấp

- Kèm theo hai trong số các triệu chứng lâm sàng sau:

• Nhiệt độ ≥ 38.3oC

• Số lượng bạch cầu trong máu ≥ 10000/mm3

• Đờm mủ qua nội khí quản

Hiệp hội Lồng Ngực Mỹ cũng thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi, trong đó kết quả nuôi cấy đờm có thể cho phép dương tính với kết quả bán định lượng

Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng lấy được bệnh phẩm cấy

vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh, nếu ta sử dụng kháng sinh trước khi lấy bệnh phẩm sẽ làm giảm số khuẩn lạc mọc trên mẫu nuôi cấy và cho kết quả

âm tính giả đặc biệt khi sử dụng kháng sinh 24 giờ trước đó [19]

1.6.2 Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

1.6.2.1 Một số khái niệm

Nhiễm khuẩn huyết thứ phát là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ các ổ nhiễm khuẩn từ các nơi khác của cơ thể (đường tiết niệu, vết mổ, phổi, …), loại này chiếm khoảng 30 – 40% NK huyết BV

Nhiễm khuẩn huyết không xác định được đường vào cụ thể được gọi là NK huyết tiên phát NK huyết BV tiên phát có liên quan hầu hết đến các thiết bị nội

mạch, khoảng 90% các thiết bị nội mạch liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm

Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông được xác định khi tác nhân phân lập được từ máu giống với tác nhân cư trú tại ống thông ở cùng thời điểm và không phải thứ phát do ổ nhiễm khuẩn nào khác có cùng căn nguyên đó [50] Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông được xác định khi có các triệu chứng sưng, nóng, đỏ tại chỗ hoặc rút ra mủ từ ống thông, hoặc có ít nhất 15 CFU được cấy bằng phương pháp bán định lượng đầu ống thông

1.6.2.2 Nguyên nhân

Trong hai thập kỷ trước, sự gia tăng tỉ lệ NK huyết BV là do trực khuẩn gram

âm và Candida Ở Hoa Kỳ, hầu hết các nhiễm khuẩn huyết tiên phát do các nguyên nhân theo thứ tự là: Staphylococci, S.aureus, Enterococcus spp, Candida spp, E.coli và K.pneumoniae Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết thứ phát thông thường bao gồm E.coli, S.aureus, K.pneumoniae, và P.aeruginosa

Theo Lakshmi và CS, K.pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất trong đơn

vị chăm sóc đặc biệt

1.6.2.3 Sinh bệnh học

Hầu hết các NK phát sinh từ các VK định cư trên da BN Tại vị trí đặt ống thông VK di chuyển dọc theo mặt ngoài ống thông ở dưới da rồi vào máu Sự định cư của VK trong ống thông xảy ra khi lòng ống bị nhiễm bẩn Hai cơ chế trên phụ thuộc vào thời gian lưu ống thông Quan sát VK bằng kính hiển vi điện tử cho thấy trong 10 ngày đầu các VK định cư ưu thế ở mặt ngoài ống thông, trên 30 ngày các VK bên trong ống thông phổ biến hơn

Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn ống thông ở vị trí đặt, hoặc nhiễm bẩn trong lòng ống trong quá trình thao tác thủ thuật hoặc trong duy trì dịch truyền cho BN

1.6.2.4 Lâm sàng và chẩn đoán

BN nhiễm khuẩn huyết có thể có các biểu hiện sốt, rét run, hạ nhiệt độ, thở nhanh, hạ huyết áp, có thể lú lẫn Biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết có thể ở các mức độ khác nhau như: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn

Những BN mang ống thông nội mạch có sốt và không có biểu hiện nhiễm khuẩn ở vị trí nào khác có giá trị tiên đoán nhiễm khuẩn máu liên quan đến ống thông Tuy nhiên trong số các BN có mang ống thông ở khoa HSTC xuất hiện sốt,

có tới 75- 80% không liên quan đến nhiễm khuẩn ống thông

Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông cần lấy mẫu bệnh phẩm

từ ống thông và từ máu tĩnh mạch ngoại biên nuôi cấy trước khi liệu pháp KS được thực hiện Cấy máu dương tính lặp lại gợi ý một nhiễm khuẩn nội mạch

Sự tồn tại dai dẳng của VK trong máu sau khi dời bỏ ống thông gợi ý viêm tĩnh mạch huyết khối hoặc viêm nội tâm mạc Nguy cơ viêm nội tâm mạc cao nhất

ở BN có catheter Swan-Ganz và thấp hơn ở các catheter ngoại biên

Kĩ thuật cấy bán định lượng đầu ống thông thường được thực hiện để chẩn đoán nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông, chẩn đoán dương tính khi VK mọc trên 15CFU ở môi trường thạch

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện: Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn 1: Cấy máu dương tính một hoặc nhiều lần và tác nhân phân lập được từ máu không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn nào khác

Tiêu chuẩn 2: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38oC), rét run hoặc hạ huyết áp và:

• Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời điểm khác nhau tìm thấy các VK lây nhiễm trên da (Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, Staphylococci, Micrococci)

• Cấy máu ít nhất 1 lần tìm thấy các VK lây nhiễm trên da (Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, Staphylococci, Micrococci) ở bệnh nhân có ống thông lòng mạch và bác sỹ lâm sàng quyết định điều trị KS phù hợp

• Test kháng nguyên trong máu dương tính với H influenza, S pneumonia,

N menigitidis hoặc liên cầu D mà không liên quan đến nhiễm khuẩn ở nơi khác

- Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông

• Triệu chứng tại chỗ: sưng tấy, đỏ đau, có mủ

• Xét nghiệm: Bán định lượng vi khuẩn mọc trên 15 CFU, hoặc cấy định lượng có trên 103 CFU/ml

1.6.3 Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

NKTN bệnh viện xảy ra sau 48 giờ kể từ khi vào viện, đứng hàng thứ hai trong

số các NKBV (40%) sau VPBV Trong các khoa HSTC gần như toàn bộ NKTN

có liên quan chặt chẽ đến đặt ống thông bàng quang

Sự nhiễm bẩn có thể xảy ra trong khi làm thủ thuật hoặc VK đi lên bên ngoài ống thông từ vùng đáy chậu hoặc túi nước tiểu nhiễm bẩn VK đi lên theo lòng trong ống thông NKTN được phát hiện khoảng 11% trong tất cả các BN đặt ống thông

1.6.3.1 Nguyên nhân

Vi sinh vật liên quan đến NKTN theo thống kê của NNIS thì một phần tư là E.coli, các nguyên nhân khác hay gặp là các trực khuẩn gram âm, Enterococcus, Candida

1.6.3.3 Lâm sàng và chẩn đoán

Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng: có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau Tiêu chuẩn 1: BN có ít nhất một trong các triệu chứng sau mà không có nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu và cấy nước tiểu dương tính có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân

Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà không có nguyên nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu dương tính và hoặc nitrite dương tính

- Đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

- Nhuộm Gram thấy VK

- Cấy nước tiểu ít nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh đường niệu (vi khuẩn gram âm hoặc S.saprophyticus) với trên 10^2 CFU/ml

- ≤ 10^5 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh đường tiết niệu (VK gram

âm hoặc S.saprophyticus) ở BN đang được điều trị KS hiệu quả với nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Bác sĩ lâm sàng điều trị phù hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không có triệu chứng: có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: BN có đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy và cấy nước tiểu dương tính có ≥ 10^5 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân và BN không có sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu

Tiêu chuẩn 2: BN không đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy dương tính lần đầu tiên và ít nhất hai lần cấy dương tính với cùng loại VK(≥ 10^5 VK/ml) với nhiều nhất là hai tác nhân gây bệnh và bệnh nhân không có sốt >38C, đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu

1.6.4 Nhiễm khuẩn vết mổ

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật(CDC) năm 1988 Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NK xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và xuất hiện các dấu hiệu tại chỗ rạch da trên bề mặt da và tổ chức dưới

da và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

• Chảy mủ ở dẫn lưu

• Cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da nông theo phương pháp vô khuẩn có VK

• Có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ sau: đau, sưng, đỏ, nóng

• Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán NK vết mổ nông

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: NK xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật thường không có cấy ghép và trong vòng một năm nếu có cấy ghép bộ phận giả hoặc các mô, cơ quan và có rạch da qua lớp cân cơ và bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

• Chảy mủ qua lớp sâu tại chỗ rạch da nhưng không xuất phát từ mô, cơ quan

• Nứt toác vết mổ hoặc phẫu thuật viên quyết định mở lại khi bệnh nhân có

ít nhất một trong các triệu chứng sau: sốt trên 38o và có các dấu hiệu tại chỗ

• Có ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn tại vết mổ sâu được tìm thấy qua thăm khám trực tiếp, trong khi mổ lại, chẩn đoán mô bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh

• Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu

1.6.5 Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, thủ thuật chọc hút có đặt dẫn lưu

Trong các khoa HSTC hay gặp nhất là những nhiễm khuẩn: NK ổ bụng, NK màng phổi, NK màng não

Chẩn đoán NK các khoang trong cơ thể khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

• Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc khoang cơ thể

• Cấy dịch cơ quan hoặc khoang cơ thể theo phương pháp vô khuẩn thấy vi khuẩn

• Xuất hiện ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn tại các cơ quan hoặc khoang cơ thể được tìm thấy qua thăm khám trực tiếp, trong khi mổ lại, chẩn đoán

mô bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh

• Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể

1.7 Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC

1.7.1 Nguyên tắc điều trị các loại NKBV

Bắt đầu điều trị KS theo kinh nghiệm, tùy theo các loại NK và các yếu tố nguy

cơ đặc biệt để dự đoán căn nguyên và chỉ định KS KS ban đầu có thể được điều chỉnh, dừng lại hay điều trị tiếp tục khi có kết quả VK về

Cần rút ống thông trong tất cả các trường hợp ống thông bị NK Không cần dùng KS nếu không có bằng chứng NK huyết Khi đã chẩn đoán NK huyết mà không có biến chứng, cần bổ xung một liệu trình KS đường tĩnh mạch trong hai tuần Các biến chứng như NK huyết dai dẳng, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc cần kéo dài thời gian sử dụng KS hơn nữa

Với trường hợp NKTN không có triệu chứng hoặc có VK niệu mà không có bạch cầu niệu, chỉ cần rút ống thông tiểu là đủ Tuy nhiên cần điều trị kháng sinh khi VK phân lập được có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết (P aeruginosa, S aureus, Acinetobacter sp), hoặc bệnh nhân có giảm bạch cầu, suy giảm miễn dịch, đang mang thai, mới phẫu thuật tiết niệu sinh dục Thời gian điều trị thay đổi từ

5 - 14 ngày tùy mức độ nặng của nhiễm khuẩn Khi đã có tình trạng nhiễm khuẩn

huyết, cần bắt đầu ngay kháng sinh theo kinh nghiệm (lưu ý E coli, Enterococcus spp, P aeruginosa, K pneumoniae), điều chỉnh khi có kết quả KSĐ và điều trị KS

ít nhất 2 tuần Khi có mặt S aureus trong nước tiểu cần cảnh giác VK đến theo đường máu từ một cơ quan khác

1.7.2 Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm

Kháng sinh kinh nghiệm trước hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học NKBV của từng bệnh viện cũng như từng khoa trong cùng một bệnh viện Hơn nữa đặc điểm

VK gây NKBV, tính kháng thuốc của chúng cũng khác nhau giữa các khoa và thay đổi theo từng giai đoạn trong cùng một khoa

Việc chẩn đoán NKBV trong các khoa HSTC gặp rất nhiều khó khăn, phức tạp

và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp

Khả năng các xét nghiệm cho kết quả dương tính giả thường gặp vì có một tỷ

lệ cao các VK cư trú trong cơ thể mà không gây bệnh Âm tính giả cũng hay gặp

ở những bệnh nhân đã điều trị KS trước đó, do vậy không cho phép loại trừ khả năng NK

Khởi đầu liệu pháp KS nên đặt ra khi có dấu hiệu sốt, tăng bạch cầu và có tình trạng nhiễm khuẩn sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấy bệnh phẩm, cần phải xác định xem:

• Thuốc kháng sinh phải khuếch tán tốt vào mô

• NKBV ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào

• Bệnh nhân có được dùng kháng sinh từ trước không

• Dịch tễ học của vi khuẩn gây NKBV tại khoa

1.7.3 Liệu pháp kháng sinh xuống thang

Hiện nay đa số tác giả điều trị các NKBV theo chiến lược xuống thang escalation therapy), bằng cách dùng kháng sinh mạnh phổ rộng ngay từ đầu Khi

(de-có kết quả nuôi cấy xác định được vi khuẩn và (de-có kết quả KSĐ, tiếp tục kháng sinh đã lựa chọn hoặc thay thế bằng kháng sinh có hoạt phổ hẹp (nếu kết quả KSĐ phù hợp với các kháng sinh đó) Đổi ngay kháng sinh theo kết quả KSĐ (khi kết quả KSĐ không phù hợp với kháng sinh đang dùng)

2 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

2.1 Khái niệm vi khuẩn kháng thuốc

Một vi khuẩn được gọi là đề kháng khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vi khuẩn đó cao hơn nồng độ ức chế đa số các chủng vi khuẩn khác của cùng loài

đó Các mức độ của MIC xác định cho tính nhạy cảm, tính trung gian và tính đề kháng đối với mỗi loài VK được một phòng thí nghiệm độc lập xác định và được Viện nghiên cứu các Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm và Lâm sàng (gọi tắt là CLSI) cập nhật đều đặn Thực tế, một chủng được gọi là “đề kháng” khi nồng độ KS mà

VK có thể chịu đựng được tăng cao hơn nồng độ KS đạt được trong cơ thể sau khi dùng thuốc Đôi khi, sự đề kháng với KS này lại gây ra đề kháng cho KS khác, gọi là đề kháng chéo VK được gọi là đa đề kháng (multiresistant) sau khi có tích lũy đề kháng tự nhiên và mắc phải, chúng chỉ nhạy cảm với rất ít KS và đề kháng với rất nhiều KS hoặc nhiều nhóm KS

2.2 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Có 3 cơ chế chính tạo nên sự kháng kháng sinh của vi khuẩn như sau

- Sinh ra các enzym như penicillinase, Beta-lactamase, cabarpenemase ….làm mất tác dụng của thuốc

- Thay đổi các đích tác dụng của kháng sinh làm cho thuốc không có điểm đến

Hình 1: Một số cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn

2.2.1 Đề kháng trên cơ sở gen kháng thuốc

a) Kháng qua trung gian chromosom

Kiểu đề kháng này là do đột biến gen đã được mã hóa hoặc ở đích tác dụng của thuốc hoặc ở hệ vận chuyển, thu nhận thuốc qua màng tế bào Tần suất đột biến tự nhiên là 10-7 đến 10 -9 Tần suất này thấp hơn nhiều so với tần suất đột biến trong đề kháng thu nhận được qua plasmid Do đó đề kháng này ít quan trọng hơn đề kháng qua trung gian plasmid Phối hợp kháng sinh trong điều trị làm giảm tần suất đột biến này

Ví dụ: Vi khuẩn có tần suất đột biến kháng lại kháng sinh A là 10-7(có nghĩa

là trong quần thể 10 triệu vi khuẩn sẽ có 1 vi khuẩn có khả năng đột biến) và kháng lại kháng sinh B là 10-8 thì khi phối hợp hai kháng sinh A và B trong điều trị sẽ làm giảm tần suất đột biến xuống rất thấp là 10-7 x 10-8 =10-15

b) Kháng qua trung gian plasmid

Kiểu đề kháng này rất quan trọng trên lâm sàng với 3 lí do:

- Xảy ra ở nhiều chủng vi khuấn, đặc biệt là trực khuẩn gram (-)

- Kháng với nhiều thuốc (đa kháng)

- Có khả năng lây truyền cao từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác bằng tiếp hợp

Các plasmid kháng thuốc (Resistance plasmids) hay yếu tố kháng thuốc

(R-factors)

Các plasmid kháng thuốc là các phân tử DNA ngoài chromosom mang các gen

mã hóa các enzym làm bất hoạt kháng sinh và thay đổi hệ thống vận chuyển qua

màng tế bào Yếu tố kháng thuốc này có hai đặc tính quan trọng sau:

- Có thể sao chép độc lập với chromosom của vi khuẩn nên một tế bào có thể

chứa nhiều sao chép

- Có thể truyền không chỉ cho tế bào cùng loài mà cả khác loài và cả khác chủng Hiện tượng này thường gặp trong cơ chế kháng thuốc của các vi khuẩn

sau:

+ Các cầu khuẩn gram (+) như:

* Tụ cầu vàng (Staph.aureus) kháng lại penicillin G và oxacillin

* Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) kháng penicillin G

* Enterococcus faecalis kháng penicillin G, aminoglycosid và vancomycin + Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) kháng penicillin G

+ Trực khuẩn gram (-) như:

* H.influenzae kháng ampicillin

* Trực khuẩn mủ xanh (pseudomonas aeruginosa) kháng penicillin và các

cephalosporin

* Các Enterobacteriaceae như E.coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella

pneumonia và Serratia marcescens kháng Beta-lactam và aminoglycosid

+ Trực khuẩn lao (Mycobacteria tuberculosis) kháng isoniazid, rifampin và các thuốc chống lao khác

c) Kháng thuốc qua trung gian Transposon

Transposon là đoạn gen được truyền trong nội tại DNA hoặc giữa các DNA như các plasmid và chromosom của vi khuẩn

2.2.2 Đề kháng không trên cơ sở gen kháng thuốc

Một số trường hợp sau làm cho kháng sinh không ức chế hoặc giết chết được

cephalosporin Tương tự như vậy thì trực khuẩn lao (M.tuberculosis) có thể “ngủ” (dormant) nhiều năm trong mô và thời gian đó nó không nhạy với thuốc Tuy nhiên khi cơ thể vật chủ suy yếu vi khuẩn lại nhân lên và khi đó nó lại thay đổi về gen

- Trong một số hoàn cảnh đặc biệt nhất định vi khuẩn trút bỏ thành tế bào và vẫn sống như một thể nguyên sinh (protoplasts) khi đó nó cũng không nhạy cảm với các thuốc tác động trên thành tế bào như các penicillin và cephalosporin Tuy nhiên đến một lúc nào đó nếu chúng lại tái tổng hợp vách tế bào thì chúng lại nhạy cảm với các thuốc này

- Dùng thuốc không đúng, không đủ liều, thuốc không tới được vị trí tổn thương Điều này có thể gặp trong trường hợp dùng một số thuốc cephalosporin thế hệ 1, 2 hoặc aminoglycoside trong điều trị viêm màng não do các thuốc này không thấm được đủ vào dịch não tủy

3 Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn với một số nhóm kháng sinh

3.1 Penicillin và Cephalosporin

- Vi khuẩn sinh ra men Beta-lactamase bao gồm penicillinase và Betalactamase

có khả năng thủy phân các kháng sinh nhóm penicillin và cephalosporin Tụ cầu vàng và một số trực khuẩn gram (-) có khả năng tiết ra các men này Tuy nhiên các men này bị bất hoạt bởi các chất ức chế Beta-lactamase là clavulanic acid và sulbactam Do đó khi phối hợp penicillin hoặc cephalosporin với các chất ức chế Beta-lactam này sẽ chống được sự đề kháng của các vi khuẩn sinh Beta-lactamase

- Vi khuẩn thay đổi tổng hợp protein bao penicillin (PBP) trên màng tế bào Trường hợp này thường gặp trong các vi khuẩn như: Phế cầu, Tụ cầu vàng, Enterococcus faecalis kháng lại penicillin và cephalosporin

3.2 Vancomycin

Vi khuẩn thay đổi các chuỗi peptid của peptidoglycan từ D-alanin và vị trí bao Vancomycin mà thuốc nhận ra tới D-lactate là vị trí mà thuốc không nhận ra Cơ chế này gặp ở tụ cầu vàng và các Enteroccoci kháng Vancomycin

3.3 Aminoglycoside

Vi khuẩn kháng Aminoglycoside nhờ ba cơ chế: