ĐẶT VẤN ĐỀNhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, gây ra do vi khuẩn lưu hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết. Tại Hoa Kỳ thì mỗi năm có khoảng 750.000 mắc bệnh và 215.000 trường hợp tử vong chiếm 9,3% tổng số tử vong tại đất nước này. Như vậy đứng về số lượng thì tử vong do nhiễm khuẩn huyết tương đương với tử vong do nhồi máu cơ tim cấp và cao hơn nhiều so với AIDS và ung thư vú. Thời gian nằm viện trung bình là 19.6 ngày và chi phí điều trị cho mỗi trường hợp là 22 100 USD tức là khoảng 16,7 tỷ USD nếu tính trên toàn Hoa Kỳ. Mặc dù có nhiều tiến bộ vượt bậc trong hiểu biết cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết cũng như sự phát triển của các phương tiện và kỹ thuật hồi sức tích cực nhưng tỉ lệ mắc bệnh cũng như tỉ lệ tử vong ngày càng tăng cao đều đặn trong những thập kỷ vừa qua.Hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 1820 triệu ca NKH. Số lượng ca tử vong do NKH, nấm huyết khoảng từ 4,56 triệu canăm. Căn nguyên gây NKH rất đa dạng và tình trạng kháng kháng sinh của chúng đang ngày một gia tăng.Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết như“ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện trung ương Huế 2009 – 2012 ”. Trần Xuân Chương, Nguyễn thị Phương Thảo, Lê Vũ Phong, Phan Trung Tiến Trường ĐH Y Dược Huế. “ Một số đặc điểm lâm sàng và tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết trên người cao tuổi ở bênh viện Trung ương Huế ”. Lê Thị Kim Nhung, 2014Chỉ khi xác định được căn nguyên gây bệnh thì việc sử dụng kháng sinh mới có hiệu quả cao, góp phần cứu sống nhiều ca bệnh hiểm nghèo và giảm tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh trong điều trị. Cho đến hiện nay, một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NKH là cấy máu dương tính. Tuy nhiên, do nhiều hạn chế nên tỷ lệ cấy máu dương tính nói chung vẫn còn thấp so với thực tế. Thêm vào đó, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn cũng thay đổi theo thời gian và không gian nên gây ra rất nhiều khó khăn cho chẩn đoán và điều trị. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét kết quả cấy máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy ” với 2 mục tiêu:1. Xác định tỉ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy và mối liên quan với 1 số xét nghiệm chi điểm nhiễm khuẩn2. Xác định căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.
SỞ Y TẾ QUẢNG NINH BỆNH VIỆN BÃI CHÁY BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY TỪ THÁNG 3/2017 ĐẾN THÁNG 9/2017 QUẢNG NINH, THÁNG 11 NĂM 2017 SỞ Y TẾ QUẢNG NINH BỆNH VIỆN BÃI CHÁY BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY TỪ THÁNG 3/2017 ĐẾN THÁNG 9/2017 Chủ nhiệm đề tài: CN Nguyễn Huy Quân Thư ký: ĐD Đỗ Văn Thuần QUẢNG NINH, THÁNG 11 NĂM 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU Dịch tễ học Định nghĩa 3 Sinh lý bệnh Chẩn đoán .9 Điều trị 11 Quy trình cấy máu 15 Quy trình ni cấy , định danh vi khuẩn-kháng sinh đồ máy tự động 17 Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn .19 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 Đối tượng nghiên cứu 22 Phương pháp nghiên cứu 22 Chỉ tiêu nghiên cứu 22 Công cụ nghiên cứu 22 Xử lý số liệu .24 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 25 CHƯƠNG III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .26 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 26 Kết cấy máu 26 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết 27 Tình hình kháng kháng sinh số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết 28 CHƯƠNG IV KẾT LUẬN .30 CHƯƠNG V KHUYẾN NGHỊ 31 PHỤ LỤC .32 TÀI LIỆU THAM KHẢO 33 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AST- GN (Antimicrobial Susceptibility Thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh đối Testing – Gram negative) AST- GP(Antimicrobial Susceptibility với vi khuẩn Gram âm Thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh đối Testing – Gram positive ) với vi khuẩn Gram dương CLSI(Clinical and Laboratory Standard Lâm sàng phịng thí nghiệm tiêu Institute) CDC (Centers for Disease Control and chuẩn viện Trung tâm kiểm soát phòng ngừa Prevention) ESBL(Extended Spectrum B- dịch bệnh Vi khuẩn sinh men Beta lactamase phổ lactamase) GP(Gram positive) MRSA( Methicilin resistant rộng Gram dương Tụ cầu vàng kháng Methicillin Staphtlococcus aureus) PBP(Penicillin-Binding Proteins) SIRS(systemic inflammatory response Proteins kết hợp Penicillin Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống syndrome) VK BN NKH KS KSĐ PCT Vi khuẩn Bệnh nhân Nhiễm khuẩn huyết Kháng sinh Kháng sinh đồ Procalcitonin ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, gây vi khuẩn lưu hành máu gây triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong cao (từ 20 – 50%), sốc nhiễm khuẩn biểu nặng nhiễm khuẩn huyết Tại Hoa Kỳ năm có khoảng 750.000 mắc bệnh 215.000 trường hợp tử vong chiếm 9,3% tổng số tử vong đất nước Như đứng số lượng tử vong nhiễm khuẩn huyết tương đương với tử vong nhồi máu tim cấp cao nhiều so với AIDS ung thư vú Thời gian nằm viện trung bình 19.6 ngày chi phí điều trị cho trường hợp 22 100 USD tức khoảng 16,7 tỷ USD tính tồn Hoa Kỳ Mặc dù có nhiều tiến vượt bậc hiểu biết chế sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết phát triển phương tiện kỹ thuật hồi sức tích cực tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ tử vong ngày tăng cao đặn thập kỷ vừa qua Hàng năm tồn giới có khoảng 18-20 triệu ca NKH Số lượng ca tử vong NKH, nấm huyết khoảng từ 4,5-6 triệu ca/năm Căn nguyên gây NKH đa dạng tình trạng kháng kháng sinh chúng ngày gia tăng Tại Việt Nam có số nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết - “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nhiễm khuẩn huyết Bệnh viện trung ương Huế 2009 – 2012 ” Trần Xuân Chương, Nguyễn thị Phương Thảo, Lê Vũ Phong, Phan Trung Tiến Trường ĐH Y Dược Huế - “ Một số đặc điểm lâm sàng tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết người cao tuổi bênh viện Trung ương Huế ” Lê Thị Kim Nhung, 2014 Chỉ xác định nguyên gây bệnh việc sử dụng kháng sinh có hiệu cao, góp phần cứu sống nhiều ca bệnh hiểm nghèo giảm tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh điều trị Cho đến nay, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NKH cấy máu dương tính Tuy nhiên, nhiều hạn chế nên tỷ lệ cấy máu dương tính nói chung cịn thấp so với thực tế Thêm vào đó, tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn thay đổi theo thời gian không gian nên gây nhiều khó khăn cho chẩn đốn điều trị Do tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét kết cấy máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy ” với mục tiêu: Xác định tỉ lệ cấy máu dương tính bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy mối liên quan với số xét nghiệm chi điểm nhiễm khuẩn Xác định nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết tình hình kháng kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU Dịch tễ học 1.1 Tình hình nhiễm khuẩn huyết giới Tại Hoa Kỳ năm có khoảng 750.000 mắc bệnh 215.000 trường hợp tử vong chiếm 9,3% tổng số tử vong đất nước Tại Pháp tỷ lệ NKH 13.7%,.Tại Anh nghiên cứu Harrison cộng năm 2006 92.673 bệnh nhân cho thấy nhiễm khuẩn huyết tăng từ 23.5%(1996) lên 28.7%(2004) tỷ lệ tử vong tang từ 9000 ca lên 14000 ca Năm 2004 nghiên cứu Jason cộng năm 2011 150 khoa hồi sức tích cực 16 nước khu vực châu Á tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết giao động từ 5-53% tùy theo quốc gia 1.2 Tình hình nhiễm khuẩn huyết Việt Nam Tại Việt Nam báo cáo Nguyễn Văn Kính cộng năm 2008 phân tích sử dụng kháng sinh việt nam cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết 8%.Nghiên cứu Vũ Đình Phú cộng năm 2013 khoa hôi sức 15 bệnh viện nước cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết 10.4% Tại bệnh viện Bạch Mai năm 2008 Đoàn Mai Phương cộng phân lập nguyên nhiễm khuẩn huyết cho thấy tỷ lệ dương tính 8.1% vi khuẩn Gram âm 71.9% vi khuẩn Gram dương 23.4% Tại bệnh viện trung ương Huế nhiễm khuẩn duyết E.coli chiếm 35.1%, K.pneumoniae chiếm 14.9%, S.Suis chiếm 16.2%.Năm 2010 tác giả Phạm Thị Ngọc Thảo tổng hợp tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp bệnh viện Chợ Rẫy A.baumanni Pseudomonas aeruginosa Định nghĩa Nhiễm khuẩn (Infection): Phản ứng viêm tổ chức diện vi sinh vật xâm nhập vi sinh vật vào tổ chức bình thường vốn vơ trùng Vãng khuẩn huyết (Bacteremia): Có diện vi khuẩn sống máu Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome -SIRS): Đáp ứng viêm hệ thống thể tác nhân cấp tính nặng khác nhau, đặc trưng hai hay nhiều triệu chứng lâm sàng sau: + Nhiệt độ tăng > 38 °C < 36 °C + Tần số tim > 90 lần/phút (Trên + 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi trẻ em) + Tần số thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg (tự thở) (Trên + 2SD sơ với giá trị bình thường theo tuổi trẻ em) + Bạch cầu > 12 000 < 4000/ mm3, > 10% bạch cầu non (bạch cầu dạng đũa Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis): Phản ứng hệ thống nhiễm khuẩn biểu hai hay nhiều triệu chứng sau + Nhiệt độ tăng > 38 °C < 36 °C + Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em + 2SD so với lứa tuổi) + Tần số thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg (tự thở) (ở trẻ em + 2SD so với lứa tuổi) + Bạch cầu > 12 000 < 4000/ mm3, > 10% bạch cầu non (bạch cầu dạng đũa) Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe Sepsis): Nhiễm khuẩn huyết kèm với rối loạn chức quan, giảm tưới máu Giảm tưới máu bất thường tưới máu bao gồm hạ huyết áp, rối loạn phân bố máu, thiểu niệu thay đổi đột ngột tình trạng ý thức khơng giới hạn biểu Hội chứng nhiễm khuẩn huyết (Sepsis Syndrome): Đáp ứng viêm hệ thống nhiễm khuẩn đặc trưng hai hay nhiều triệu chứng sau đây: a Nhiệt độ thể > 38 °C < 36 °C b Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em + 2SD so với lứa tuổi) c Tần số thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mm Hg (tự thở) (ở trẻ em + 2SD so với lứa tuổi) d Có dấu hiệu sau: + Thay đổi chức não (rối loạn ý thức) + PaO2 < 75 mmHg (thở khơng khí phịng, bệnh nhân khơng có bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trước đó) + Tăng cao nồng độ lactate huyết + Thiểu niệu: < 30 ml/h hay < 0,5 ml/kg/h kéo dài Hội chứng rò rỉ mao mạch (Capillary Leak Syndrome): Là tình trạng tăng tính thấm màng mao mạch đại phân tử tổn thương trực tiếp cấu trúc màng mao mạch chất trung gian tác động chất có tác động huyết động học (Catecholamine, Serotonin, Histamin) Hạ huyết áp nhiễm khuẩn huyết (Sepsis-Induced Hypotension): Hạ huyết áp nhiễm khuẩn huyết định nghĩa huyết áp tâm thu < 90 mm Hg, Hoặc huyết áp tâm thu giảm ≥ 40 mm Hg so với giá trị bình thường mà khơng tác nhân gây hạ huyết áp khác Ở trẻ em, giá trị thấp – 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi Sốc nhiễm khuẩn huyết (Septic Shock): Sốc nhiễm khuẩn huyết sốc gây nhiễm khuẩn huyết biểu hạ huyết áp bù đầy đủ thể tích dịch, kèm với rối loạn phân bố lưu lượng máu Bệnh nhân dùng thuốc tăng co bóp tim hay vận mạch khơng có hạ huyết áp lúc đo Sốc nhiễm khuẩn huyết kháng trị (Refractory Septic Shock): sốc nhiễm khuẩn huyết khơng có đáp ứng đổ đầy tĩnh mạch (ví dụ 500ml huyết tương 30 phút thuốc hoạt mạch Dopamine 10μg/kg/phút) Hội chứng rối loạn chức đa quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome-MODS): Hiện diện rối loạn chức quan bệnh lý cấp tính mà khơng có can thiệp định nội mơi quan khơng thể tái thiết lập Sinh lý bệnh Trong thập niên vừa qua, y học đạt tiến to lớn việc tìm hiểu nhiễm khuẩn huyết Điều đáng tiếc nhà nghiên cứu y học chưa thể đưa chế sinh lý bệnh hồn chỉnh,có thể giải thích tất biểu nhiễm khuẩn huyết Có giả - Chuyển card sang buồng loading Station sau 4-5 phút máy báo kết thúc mở máy lấy cassette đóng cửa lại - Nhập thông tin bệnh nhân vào máy - Khi máy phân tích xong >>> đọc kết 7.3 Đọc kết Dựa vào khuẩn lạc môi trường MAC, thạch máu - Nhuộm Gram từ khuẩn lạc - Dựa số tính chất chuyển hóa Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn 8.1 Định nghĩa - Một VK gọi đề kháng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) VK cao nồng độ ức chế đa số chủng VK khác lồi Các mức độ MIC xác định cho tính nhạy cảm, tính trung gian tính đề kháng lồi VK phịng thí nghiệm độc lập xác định Viện nghiên cứu Tiêu chuẩn Phịng thí nghiệm Lâm sàng (gọi tắt CLSI) cập nhật đặn Thực tế, chủng gọi “đề kháng” nồng độ KS mà VK chịu đựng tăng cao nồng độ KS đạt thể sau dùng thuốc - Đôi khi, đề kháng với KS lại gây đề kháng cho KS khác, gọi đề kháng chéo VK gọi đa đề kháng (multiresistant) sau có tích lũy đề kháng tự nhiên mắc phải, chúng nhạy cảm với KS đề kháng với nhiều KS nhiều nhóm KS 8.2 Cơ chế đề kháng số vi khuẩn - Đề kháng vi khuẩn E.coli, Klebsiella, Proteus sinh ESBL.Trong số VK gram âm, VK gram âm đường ruột chịu trách nhiệm cho nhiễm khuẩn bệnh viện, chế đề kháng sinh men beta-lactamases, đề kháng với tất KS nhóm beta-lactamines Lần đầu tiên, việc sinh men beta-lactamases phổ rộng (ESBL) lây truyền qua plasmide phát Đức năm 1983 sau Mỹ ESBL lần đầu tiền xác định chủng Klebsiella pneunomiae Sau đó, chúng lây truyền nhanh chóng dễ dàng cho 19 VK gram đường ruột khác Escherichia coli Hiện chủng VK gram âm đường ruột sinh men ESBL thường gặp nhất, chủng khác gặp - Đề kháng tụ cầu vàng sinh MRSA bệnh viện (MRSA-N): mắc phải gene gây biến đổi PBP-2a Protein mã hóa gene mccA định vị yếu tố di truyền di động Chúng tác động giống transpeptidase, liên kết với peptidoglycan chủ yếu cấu trúc màng té bào VK PBP-2a khác với PBP bình thường chỗ chúng có lực yếu với KS nhóm beta-lactamines, KS nhóm penicillines, cephalosporines, beta-lactamines khác khơng có tác dụng chống MRSA-N Ngồi chúng kháng chéo với clindamycine, carbapenemes, macrolides tetracyclines Lúc vancomycine lựa chọn thay Gần đây, số thuốc đắt tiền độc xuất để giúp chống lại MRSA : linezolide, tigecycline, daptomycine, ceftobprole dalbavancine(28,29) - Vi khuẩn gram âm đường ruột sinh men cephalosporinases bậc cao từ nhiễm sắc thể (men beta-lactamases type AmpC) Ban đầu, men cephalosporinases xem men từ nhiễm sắc thể VK Pseudomonas aeruginosa, chúng phân hủy KS cefotaxim ceftazidime Việc tăng sản men thường kèm với việc giám số lỗ màng tế bào VK Lây truyền qua plasmide có VK gram âm đường ruột, làm cho tỷ lệ men cephalosporinases cao VK E coli; Klebsiella pneumonia; Enterobacter Citrobacter Gene liên quan đến men cephalosporinases AmpC Có 20 loại men lactamases khác thuộc type Amp-C, chúng gây đề kháng cao với thuốc KS nhóm lactamines Các VK sinh men nhạy cảm với cefepime nhóm Carbapenemes - Vi khuẩn sinh men carbapenemases: Người ta phân lập men carbapenemes từ VK Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện nặng khó điều trị - Sự đề kháng VK gram âm đường ruột với nhóm fluoroquinolones 20 - Tại bệnh viện, KS nhóm beta-lactamines fluoroquinolones thường kê đơn điều trị nhiễm khuẩn VK gram âm đường ruột Song song với việc đề kháng với thuốc nhóm beta-lactamines, đề kháng với nhóm fluoroquinolones ngày phát triển Lý việc tăng sử dụng thuốc KS fuoroquinolones cộng đồng để điều trị viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da mô mềm Cơ chế đề kháng với KS nhóm fluoroquinolones theo kiểu : biến đổi đích tác dụng KS bơm đẩy thuốc làm giảm nồng độ KS bên VK Chịu trách nhiệm tượng đột biến gene liên quan đến protein acR - Biện luận kết KSĐ chế đề kháng kết sàng lọc máy định danh vi khuẩn; theo tiêu chuẩn CLSI 2016 21 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Tất bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy từ tháng 3/2017- tháng 9/2017 - Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết có định cấy máu - Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân không định cấy máu - Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Chọn cỡ mẫu thuận tiện, toàn bệnh nhân vào điều trị mắc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khoa HSTC Bệnh viện Bãi Cháy thời gian từ 1/3/2017 đến 30/ 9/2017 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Chỉ tiêu nghiên cứu - Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu + Tuổi, giới - Đặc điểm số xét nghiệm nhiễm khuẩn huyết + Chỉ số Lactat máu + Chỉ số marker nhiễm khuẩn Procalcitoniin - Đặc điểm xét nghiệm vi sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết + Tỷ lệ cấy máu dương tính + Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết + Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập Công cụ nghiên cứu - Phiếu điều tra nhiễm khuẩn huyết xây dựng dựa theo mục tiêu nghiên cứu 22 - Nuôi cấy, định danh vi khuẩn- kháng sinh đồ, xác định chế đề kháng kháng sinh máy cấy máu Bactec máy định danh kháng sinh đồ tự động Vitek Compac + Quy trình cấy máu, ni cấy, phân lập , định danh vi khuẩn kháng sinh đồ theo quy trình khoa vi sinh - Bệnh viện Bãi cháy + Phương tiện, dụng cụ, thiết bị phục vụ nghiên cứu - Môi trường thạch Macconkey - Môi trường thạch máu Columbia 5% - Môi trường thạch Mueller-Hillton - Dụng cụ: Que cấy, đèn cồn, ống nghiệm,đĩa Petri… - Hóa chất: Thuốc nhuộm Gram, nước muối 0.9%, - Card định danh, Card kháng sinh đồ: GP, GN,AST-GP 68, AST-GN 67 - Thiết bị: + Máy cấy máu BACTEC + Máy định danh kháng sinh đồ tự động VITEK compact 23 * Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân điều trị Khoa HSTC có chẩn đốn NKH có định cấy máu Thực cấy máu hoàn thành phiếu thu thập thông tin Kết cấy máu dương tính Kết cấy máu âm tính sau ngày Cấy chuyển nhuộm Gram Cấy chuyển tăng sinh môi trường MAC, BA Định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ, xác định chế đề kháng kháng sinh Xử lý số liệu, viết báo cáo Xử lý số liệu - Kết xét nghiệm Procalcitonin Lactat tính giá trị trung vị - Số liệu nghiên cứu sử lý theo phương pháp thống kê Y học sử dụng công cụ EXEL 2010 , phần mềm SPSS version 22 phần mềm phân tích kết kháng sinh đồ Whonet 5.6 24 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Đây nghiên cứu ngang mô tả nên không gặp phải trở ngại nghiên cứu - Đề cương nghiên cứu Hội đồng nghiên cứu khoa học bệnh viện Bãi Cháy duyệt - Người bệnh trả khoản tiền cho nghiên cứu Mọi thông tin người bệnh bảo mật 25 CHƯƠNG III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Từ 1/3/2017 đến 1/9/2017 có 122 trường hợp chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết có định cấy máu khoa HSTC Bệnh viện Bãi Cháy Bảng 1.1 Đặc điểm chung giới Đặc điểm N Tỷ lệ (%) Nam 88 72.1 Nữ 34 27.9 Tổng 122 100 Giới Nhận xét: Trong tổng số mẫu nghiên cứu nam giới chiếm tỷ lệ cao 72.1 % Bảng 1.2 Đặc điểm chung tuổi Nhóm tuổi N Tỷ lệ (%) 20-39 13 10.7 40-59 49 40.2 60-80 43 35.2 >80 17 13.9 Tổng 122 100 Tuổi Nhận xét: Nhóm tuổi trung niên cao tuổi chiếm tỷ lệ cao 80.3 % nhóm tuổi trẻ chếm 10.7 % Kết cấy máu Bảng 2.1 Tỷ lệ cấy máu dương tính Kết cấy máu N Tỷ lệ (%) Dương tính 19 15.6 Âm tính 103 84.4 Nhận xét: Tỷ lệ cấy máu dương tính 15.6 % thấp tổng số BN chẩn đoán NKH 26 Xét nghiệm Procalcitonin (ng/ml) Cấy máu dương tính Cấy máu âm tính Min Max Min Max 40.44 0.44 100 9.60 0.1 32.5 Lactat 2.38 0.86 8.34 3.98 0.89 ( mmol/l) Bảng 2.2 Xét nghiệm điểm nhiễm khuẩn cấy máu 8.7 Nhận xét: Ở bệnh nhân cấy máu dương tính giá trị trung bình nồng độ Procalcitonin (40.44 ng/ml) cao nhiều lần so với cấy máu âm tính (9.60 ng/ml ) cao 100 ng/ml thấp 0.44 ng/ml Nồng độ lactat cao 8.34 (mmol/l) thấp 0.8 (mmol/l) Ở bệnh nhân cấy máu âm tính nồng độ PCT cao 9.60 ng/ml thấp 0.1 ng/ml nồng đọ lactat cao 8.7 mmol/l thấp 0.89 mmol/l Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết 3.1 Tính chất nhuộm Gram Căn nguyên N Tỷ lệ % Gram dương 10.5 Gram âm 17 89.5 Tổng 19 100 Nhận xét: Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết chủ yếu vi khuẩn Gram âm chiếm 89.5 %.Lê thị Thu Thảo: NC 230 bệnh nhân NKH (1995 –2000) Bv Bệnh Nhiệt đới TpHCM cho thấy VK Gram (-) chiếm 68%, VK Gram (+) chiếm 29%, tụ cầu chiếm 64% 27 3.2 Căn nguyên vi khuẩn Vi khuẩn N Tỷ lệ % S.aureus 5.3 S.haemolyticus 5.3 E.coli 31.6 K.pneumoniae 15.8 A.baumannii 26.3 En.cloacae complex 10.5 Proteus mirabilis 5.3 Tổng 19 100 Nhận xét: Căn nguyên vi khuẩn Gram âm gây NKH E.coli A.baumanni chiếm tỷ lệ cao Chỉ có vi khuẩn Gram dương phân lập nhóm Staphylococcus spp chiếm 10.6 % Lê thị Thu Thảo: NC 230 bệnh nhân NKH (1995 –2000) Bv Bệnh Nhiệt đới TpHCM cho thấy VK Gram (-) chiếm 68%, VK Gram (+) chiếm 29%, tụ cầu chiếm 64% Tình hình kháng kháng sinh số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết 4.1 Tỉ lệ kháng kháng sinh A.baumannii Nhận xét: A.baumannii có tỷ lệ kháng kháng sinh cao Đặc biệt chủng phân lập 100% kháng hoàn toàn với cefazolin ceftriaxone kháng 28 sinh cịn lại có tỷ lệ kháng cao.Lê Thị Kim Nhung-Các tác nhân gây bệnh có tỉ lệ kháng kháng sinh cao Đặc biệt A.baumanni kháng kháng sinh mạnh nhất, nhóm Carbapenem bị kháng 60%, B-lactam 50% 4.2 Tỉ lệ kháng kháng sinh E.coli Nhận xét: E.coli có tỷ lệ kháng kháng sinh cao Trong chủng phân lập 83% kháng hồn tồn với kháng sinh nhóm Betalactam thường sử dụng 67% kháng hoàn toàn với kháng sinh nhóm Quinolon thường sử dụng kháng sinh cịn lại có tỷ lệ kháng cao Hầu hết chủng nhạy với kháng sinh nhóm carbapenem 29 CHƯƠNG IV KẾT LUẬN - Tỉ lệ cấy máu dương tính bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khoa HSTC bệnh viện Bãi Cháy 15,6 % - Nồng độ Procalcitonin tăng cao bệnh nhân NKH bệnh nhân cấy máu dương tính tăng cao nhiều lần so với bệnh nhân cấy máu ấm tính - Nồng độ lactat tăng nhiễm khuẩn NKH khơng có phân biệt bệnh nhân có kết cấy máu dương tính với bệnh nhân có kết cấy máu âm tính - Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết chủ yếu vi khuẩn Gram âm ( 89.5% ) đặc biệt A.baumanni ( 26.3 % ) E.coli ( 31.6% ) - Các vi khuẩn phân lập có tỷ lệ kháng kháng sinh cao đặc biệt chủng A.baumannii E.coli chủ yếu kháng kháng sinh nhóm betalactam 30 CHƯƠNG V KHUYẾN NGHỊ - Lựa chọn thời điểm cấy máu thích hợp để tăng tỷ lệ cấy máu dương tính phục vụ cho chẩn đốn xác định Thời điểm cấy máu tốt nhât bệnh nhân rét run, trước dùng kháng sinh chuẩn bị dùng liều kháng sinh - Có thể sử dụng kết xét nghiệm Procalcitonin để định hướng tới chẩn đoán bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết định cấy máu - Lựa chọn sử dụng kháng sinh thích hợp điều trị nhiễm khuẩn huyết nhận thơng báo kết cấy máu dương tính kết nhuộm Gram để đạt hiệu cao điều trị giảm tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn 31 PHỤ LỤC PHIẾU ĐIỀU TRA NHIỄM KHUẨN HUYẾT I Hành Khoa: Hồi sức tích cực Bệnh viện Bãi Cháy Ngày điều tra: ………………… Họ tên BN: ………………………………… Năm sinh: ………………… Giới: Nam Nữ II Kết theo dõi Kết cấy máu Kết cấy máu Dương Âm Ngày cấy máu tính Kết định danh dương tính tính Kết kháng sinh đồ Tên vi khuẩn Kháng sinh kháng Kháng sinh Kháng sinh hoàn toàn trung gian Nhạy Kết xét nghiệm cận lâm sàng cấy máu Xét nghiệm Procalcitonin Lactat Kết 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Thị Kim Nhung, 2014 Một số đặc điểm lâm sàng tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết người cao tuổi bệnh viện trung ương Huế Trần Xuân Cương cộng sự, 2012 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nhiễm khuẩn huyết bệnh viện trung ương Huế 2009-2012 Augus DC, Linde-Zwirbe WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care Crit Care Med 2001 Wikipedia Bernard GD, Mc Carthy R The Pathophysiology and Treatment of Sepsis: A Review of Current Information Medscape 2000 Wikipedia 33 ...SỞ Y TẾ QUẢNG NINH BỆNH VIỆN BÃI CHÁY BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY TỪ THÁNG... bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy từ tháng 3/2017- tháng 9/2017 - Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết có định cấy máu. .. cực bệnh viện Bãi Cháy ” với mục tiêu: Xác định tỉ lệ cấy máu dương tính bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy mối liên quan với số xét nghiệm chi điểm nhiễm