BO Y TE TRUONG DAI HOC DIEU DUONG NAM ĐỊNH TRUONG Dal HOC DIEU BUGNG AM BINH THU VIEN sờ 22
NGUYÊN VĂN KIÊN
NÂNG CAO HIEU QUA HOAT DONG
CHAM SOC NGUOI CAO TUOI TANG HUYET AP
TAI BENH VIEN DA KHOA TINH HAI DUONG
Chuyén nganh: DIEU DUONG NOI NGUOI LON BAO CAO CHUYEN DE
TOT NGHIEP DIEU DUONG CHUYEN KHOA I
Giảng viên hướng dẫn: TS.BS Trần Văn Long
NAM ĐỊNH -2015
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tât cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bô trong bât cứ công trình nào khác
Nêu có điêu gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Trang 3
CAC CHU VIET TAT
BMI : Chỉ số khối cơ thể
HATT : Huyết áp tâm thu HATT T : Huyết áp tâm trương
NCT : Người cao tuổi THA : Tăng huyết áp
WHR : Tỷ số vòng bụng/vòng mông (Waist/ Hip Ratio) WHO : Tổ chức y tế thế giới
Trang 41 MỞ ĐẦU
1.1 Lý do chọn đề tài
Bệnh Tăng Huyết Áp (THA) là bệnh phỏ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam,
là mối đe dọa rất lớn đối với sức khỏe của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và
tử vong hàng đầu đối với người cao tuổi (NCT) Tăng huyết áp đối với NCT là một trong những mối đe dọa rất lớn đối với sức khỏe cuả họ Trong số các trường hợp
mắc bệnh và tử vong do tim mạch có tới 35% - 45%.nguyên nhân trực tiếp là do THA Tại Hoa Kỳ, cho đến nay số bệnh nhân bị bệnh tim mạch luôn chiếm hang đầu và
tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch cũng là rất lớn Riêng với bệnh THA có khoảng trên 50 triệu người Mỹ bị THA (năm 1991) chiếm 20% dân số nói chung và chiếm
trên 30% tổng số người lớn trên 18 tuổi Chỉ phí trực tiếp hoặc gián tiếp cho điều trị,
chăm sóc bệnh nhân THA hàng năm lên tới 259 tỷ đô la Mỹ Các biến chứng gây ra
bởi THA cũng rất cao như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy
tim, Trước tình hình đó chính phủ Hoa Kỳ cùng các cơ quan chức năng đã phải
vào cuộc tích cực để nhằm ngăn chặn sự phát triển nguy hiểm của bệnh và kết quả là
họ đã đạt được những kết quả nhất định trong việc làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh
cũng như tử vong do các bệnh tim mạch Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não đã
liên tục giảm: từ năm 1970 đến năm 1994 giảm được 50 — 60%; tỷ lệ tử vong do các bệnh mạch vành cũng giảm đáng kể khoảng 40 — 50% từ năm 1970 — 1994 Tuy
nhiên con số mắc bệnh tuyệt đối vẫn tăng do sự tích dồn bệnh nhân và dân số tăng
Trang 5Người bị THA phải điều trị liên tục và lâu dài, bên cạnh đó việc chăm sóc người
bệnh THA rất quan trọng trong việc làm giảm các tai biến do THA gây ra đặc biệt là
với các người bệnh cao tuổi đang có THA cấp tính Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương chưa có nghiên cứu nào về việc chăm sóc NCT bị THA, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nâng cao hiệu quả hoạt động chăm sóc người cao tuôi tăng huyết áp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương”
1.2 Mục tiêu:
1.Thực trạng các hoạt động chăm sóc người cao tuổi tăng huyết áp tại BVĐK
tỉnh Hải Dương
Trang 62 NOI DUNG CHUYEN DE 2.1 Tổng quan tài liệu
2.1.1Một số khái niệm
Khái niệm tăng huyết áp [2]
Một người lớn được gọi là Tăng huyết áp khi huyết áp tối đa, huyết áp tâm thu (HATT) >140mmHg, và/hoặc huyết áp tối thiểu, HA tâm trương (HATTr) >90mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày hoặc có ít nhất 2 lần bác si chan đoán là THA [9]
Định nghĩa Người cao tuổi [4]
Quá trình lão hóa là một quá trình sinh học tự nhiên mang tính tất yếu
ngồi tầm kiểm sốt của con người Tùy theo đặc trưng cảu từng xã hội mà già hóa có ý nghĩa khác nhau Vì vậy, khái niệm Người cao tuổi không giống nhau ở những quốc gia, khu vực khác nhau trên thế giới Với đa số các nước phát triển độ tuổi quy định là người cao tuổi phải từ 65 tuổi trở lên Dé thuận tiện cho việc so sánh giữa các
quốc gia, UN chap nhận mốc để xác định dân số già là từ 60 tuổi trở lên Quy định này cũng đề cập trong Luật người cao tuổi của Việt Nam [4]
2.1.2 Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới
Tăng huyết áp là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất đặc biệt là ở
người cao tuổi bởi vì tuổi càng cao thì nguy cơ bị THA càng cao Theo các kết quả nghiên cứu gần đây nhất ở nhiều quốc gia trên thế giới thì hơn một nửa người cao tuổi mắc bệnh THA Tần suất mắc bệnh THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng
và hiện tại đang ở mức cao, đặc biệt các nước đang phát triển Tại các nước phát
triển có hình thái bệnh tật chuyển đổi từ các bệnh nhiễm trùng sang hình thái bệnh
tật các bệnh mãn tính không lây là chính Điều tra tại Hoa Kỳ năm 1999 — 2000 trên
đối tượng là người trưởng thành cho thấy tỷ lệ huyết áp bình thường là 39%, 31%
Trang 7ở nữ ở lứa tuổi trước tuổi 45 Ở độ tuổi 45 — 54, tỷ lệ THA ở nữ bắt đầu nhỉnh hơn ở
nam giới và các độ tuôi lớn hơn tỷ lệ THA ở nữ cao hơn nam THA được coi là
nguyên nhân chủ yếu hoặc góp phần chính trong 11,4% trong các ca tử vong ở Mỹ
năm 2003 20 — 30% các trường hợp tử vong ở bệnh nhân THA trực tiếp là do THA
Trong vòng 10 năm (1993 — 2003), tỷ lệ tử vong do THA tăng 29,3% số ca tử vong
tang 56,1%
Đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới về bệnh THA ở người cao tuổi rất cao ở các nước phát triển: tai Hoa ky (1988 — 1991) tỷ lệ THA ở
người lớn là 20,4%, tai pháp (1994) 41,0%, tai canada (1995) la 22%, tai An D6
(1997) là 23,7%, Thái Lan (2001) là 20,5%, singapo (1998) là 26,6%
Kiểm soát và chăm sóc người bệnh THA có hiệu quả cũng làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của các bệnh tim mạch (Collins 1994, Gueyfer 1999) Tuy vậy, tỷ lệ kiểm soát tốt huyết áp bằng thuốc trên thế giới chỉ đạt từ 25% - 40% (Burnier 2002; Hyman 2001; Chobania 2001; Smith 1990) Điều trị thuốc hạ áp tích cực cho phép giảm số đo huyết áp tâm thu 6,3mmHg so với nhóm chứng không dung thuốc hạ áp tích cực, hơn nữa nhóm chứng không dùng thuốc hạ áp tích cực, hơn nữa nhóm chứng không dùng thuốc hạ áp tích cực lại làm tăng số đo HA thêm 4,8 mmHg (Berlowitz 1998)
2.1.3 Nghiên cứu về bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam
Năm 1982, theo điều tra của GS Phạm Khuê và cộng sự, tỷ lệ THA chung là
1,95% và ở người trên 60 tuổi tỷ lệ THA là 9,2% [8]
Năm 1984, theo điều tra của khoa Tim Mạch bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ
- THA là 4,5% _
l Năm 1999, theo điều tra của GS Phạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ THA là | 16,05% [7] Nam 2002, theo điều tra của viện Tim Mạch trung ương, ty lé THA
Trang 8Theo số liệu điều tra y tế quốc gia năm 2001 — 2002 của Việt Nam, tỷ lệ THA ở nam giới từ 16 tuổi trở lên là 15,1% và nữ giới là 13,5%
Nghiên cứu tỷ lệ THA ở người cao tuổi tỉnh Hải Dương trên cơ sở điều tra 3117 NCT ở cộng đồng, tác giả Nguyễn Đăng Phải đã đưa ra tỷ lệ THA là 28,2%,
trong đó nam cao hơn nữ (30,3% so với 26,7%) Trong khi đó Viện Chiến Lược và
chính sách y tế năm 2006 đã đưa ra tỷ lệ THA của NCT qua điều tra 7 tỉnh trong cả
nước (bao gồm Son La, Hai Duong, Ha Tinh, Ninh Thuan, Dak — Lak, Ba Ria —
Vũng Tàu, Vĩnh Long) là 28,4%
2.1.4 Các yếu tổ liên quan đến bệnh tăng huyết áp
Béo phì
Tỷ lệ huyết áp tăng theo tuổi , tình trạng hút thuốc, tập thể dục, béo phì và nhóm mức sống Lối sống cũng là yếu tố ảnh hưởng đến THA Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc, uống rượu và béo phì có tương quan thuận với huyết áp Tỷ lệ THA tăng theo mức độ béo phì, tỷ lệ THA tăng dần theo mức độ thừa cân với cả nam và nữ giới Người béo phì độ II có tỷ lệ THA từ 33% - 39% so với người tiền
béo phì tỷ lệ THA chiếm 17 -24%
Nghiên cứu về dịch tễ học THA của quần thể người trưởng thành ở thành phố Maracaibo — Venezuela thấy rằng người có BMI >25 có tỷ lệ mắc THA gấp 2 lần người có BMI < 25 (47,6% so với 24,2%) [11]
GS Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 7610 người tại Hà Nội từ tháng 4/1998
đến tháng 4 năm 1999 thấy chỉ số BMI trung bình của quan thé nghiên cứu là 20,09
+2,72 Nhóm BMI từ 22 trở lên đã xó nguy cơ THA [7]
Tỷ số vòng bụng/»òng mông (Waist/ Hip Ratio : WHR)
Béo bệu còn được lượng giá bằng tỷ số VB/VM Béo bệu gây THA và làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành là một trong những cơ chế đã được thừa nhận
Trang 9tời THA Chỉ số khối cơ thể (BMI), tỷ số vòng bụng/vòng mông (WHR) và chu vi
vòng bụng (WC) đều được tính toán cho mỗi cá thể Mỗi người đều được đo cả HA tâm thu và HA tâm trương Các câu hỏi điều tra để xác định các yếu tố nguy cơ liên quan tới thói quen sinh hoạt (điều tra trên 431 sinh viên) Kết quả cho thấy : 18% sinh viên bị tăng cân (BMI 25 — 29,9), 6,5% béo phì (BMI > 30) và 26,8% giảm cân HA, BMI, WHR, WC đều tăng đáng kể cùng với tuổi Chỉ 1,6% sinh viên có THA, 1% hút thuốc lá và 4,4% nghiện hút Nghiên cứu cho thấy BMI, WHR, WC có mối
tương quan với HA và tuổi [12]
Một số nghiên cứu khác cũng khẳng định rằng béo phì có mối liên quan chặt chẽ với các mức HA [11]
Hiit thuốc lá
Nicotin trong thuốc lá có tác dụng làm co mạch ngoại biên, làm tăng nồng độ Serotonin, Catecholamin ở não, tuyến thượng thận
Hút thuốc lá mặc dù không phải là một nguyên nhân THA song đây cũng là
một yếu tố đe dọa quan trọng đến bệnh Vì nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người
THA có hút thuốc lá cao hơn 50 — 60% so với những người THA không hút thuốc lá.Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong ở người có THA bắt kể ở giới, tuổi hay chủng tộc nào
Uống rượu
Đã có một số nghiên cứu được báo cáo về sự liên quan của uống rượu nhiều
và tăng huyết áp, nhưng cơ chế của liên quan này vẫn còn chưa rõ ràng Có những ý
kiến chưa thống nhất nhưng đa số thừa nhận rượu làm THA
Các thực nghiệm cho thấy rằng với khối lượng lớn, Ethanol có tác dụng co mạch trực tiếp Giảm tiêu thụ rượu xuống tới đưới 3 lần uống trong ngày (30ml
rượu) làm giảm HA ở bệnh nhân có điều trị [8]
Trang 10Các thử nghiệm cho thấy rằng ăn muối nhiều Natri (trên 14g/ngày) sẽ gây
THA; trong khi ăn ít muối dưới (1g/ngày) gây giảm HA động mạch, ảnh hưởng của
việc giảm ở mức độ trung bình lượng muối trong chế độ ăn, từ 5 đến 2,5g/ngày vẫn
còn đag được bàn luận Theo WHO (1990) nên ăn dưới 6g/ngày Hạn chế muối
trong khẩu phần ăn hang ngày là một trong những biện pháp dễ nhất để phòng ngữa THA và cách điều trị mà không phải dung thuốc tốt nhất
Các tác giả cũng đã nghiên cứu yếu tố đe dọa gây ra bệnh THA và ăn mặn là
một trong những yếu tố gây bệnh quan trọng
Tiến sử gia đình có người bị THA
Năm 1989 — 1992, GS Trần Đỗ Trinh điều tra DTH bệnh THA ở Việt Nam
cho thấy, khi so sánh giữa 909 cặp của 2 nhóm THA và người bính thường được tỷ lệ ở người THA có trong gia đình bị THA cao hơn so với nhóm đối chứng [5]
Trang 11li
2.1.5 Cơ chế sinh bệnh
Biến đổi về huyết động
Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thời kỳ đầu có hiện tượng co mạch để phân bổ lại máu lưu thông từ ngoại vi về tim phối do đó sức cản mạch máu cũng tăng dần Tim có những biểu hiện tăng hoạt động bù trừ và dẫn đến dày thất trái Huyết áp và sức cản ngoại biên toàn bộ tăng dần Lưu lượng tim và lưu lượng tâm thu càng giảm, cuối cùng đưa đến suy tim
Trong các biến đổi về huyết đông, hệ thống động mạch thường bị tổn
thương sớm cả toàn bộ Trước kia người ta nghĩ chỉ có các tiểu động mạch bị
biến đối co mạch làm gia tăng sức cản ngoại biên Hiện nay, người ta thấy các mạch máu lớn cũng có vai trò về huyết động học trong tăng huyết áp Chức năng
ít được biết đến của các động mạch lớn là làm giảm đi các xung động và lưu
lượng máu do tim bóp ra Do đó thông số về độ dãn động mạch (compliance artérielle) biểu thị tốt khả năng của các động mạch Sự giảm thông số này cho thấy độ cứng của các động mạch lớn, là diễn biến của tăng huyết áp lên các động mạch và về lâu dài sẽ làm tăng công tim dẫn đến phì đại thất trái Đồng thời việc
gia tăng nhịp đập (hyperpulsatilité) động mạch đưa đến sự hư hỏng các cấu trúc đàn hồi sinh học (bioelastomeres) của vách động mạch
Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu tại thận chức năng thận
suy giảm tuy trong thời gian đầu tốc độ lọc cầu thận và hoạt động chung của thận vẫn còn duy trì
Tại não, lưu lượng vẫn giữ được thăng bằng trong một giới hạn nhất định
ở thời kỳ có tăng huyết áp rõ
Trang 12Biến đổi về thần kinh:
Ở thời kỳ đầu ảnh hưởng của hệ giao cảm biểu hiện ở sự tăng tần số
tim và sự tăng lưu lượng tim Sự hoạt động của hệ thần kinh giao cảm còn
biểu hiện ở lượng Catecholamine trong huyết tương và dịch não tủy như adrenaline, no- adrenaline, tuy vậy nồng độ các chất này cũng rất thay đổi
trong bệnh tăng huyết áp
Hệ thần kinh tự động giao cảm được điều khiển bới hệ thần kinh trung ương hành não-tủy sống và cả hai hệ này liên hệ nhau qua trung gian các thụ cảm áp lực
Trong tăng huyết áp các thụ cảm áp lực được điều chỉnh đến mức cao
nhất và với ngưỡng nhạy cảm cao nhất
Biến đổi về dịch thể:
Hệ Renin-Angiotensine Aldosterone (RAA): Hiện nay đã được chứng minh có vai trò quan trọng do ngoài tác dụng ngoại vỉ còn có tác dụng trung uơng ở
não gây tăng huyết áp qua các thụ thể angiotensine II (UNGER-1981, M PINT,
1982) Có tác giả chia tăng huyết áp nguyên phát dựa vào nồng độ renine cao,
thấp trong huyết tương, có sự tỷ lệ nghịch giữa nồng độ renine-angiotensine II trong huyết tương và tuổi
Angiotensine II được tổng hợp từ angiotesinegène ở gan và dưới tác dụng renine sẽ tạo thành angiotesine I rồi chuyển thành angiotesine II là một chất co mạch rất mạnh và làm tăng tiết aldosterone Sự phóng thích renine được điều
khiển qua ba yếu tố: -Áp lực tưới máu thận - lượng Na+ đến từ ống lượn xa và
hệ thần kinh giao cảm Sự thăm dò hệ R.A.A, dựa vào sự định lượng renine trực
Trang 13Vasopressin (ADH): có vai trò khá rõ ràng trong cơ chế sinh bệnh tăng
huyết áp có tác dụng trung ương giảm huyết áp (qua trung gian sự tăng tính
nhạy cảm thần kinh trung ương đối với phản xạ áp từ xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ) tác dụng ngoại vi co mạch (trực tiếp và qua hoạt hóa các sợi Adrenergic) (J.F Liard, 1982 B.Bohns,1982)
Chất Prostaglandin: tác dụng trung ương làm tăng huyết áp, tác dụng
ngoại vi làm giảm huyết áp (F.H UNGER, 1981; MA Petty, 1982)
Ngoài ra còn có vai trò của hệ Kalli-Krein Kinin (K.K.K) trong bệnh tăng huyết áp và một số hệ có vai trò chưa rõ như: hệ Angiotensine trong não và các encephaline, hệ cường dopamine biến đổi hoạt động thụ cảm áp lực Một cơ chế
điều hòa liên quan đến các thụ thể Imidazolique ở trung ương và ngoại biên đã được ghi nhận từ những năm 80 với sự xuất hiện thuốc huyết áp tác dụng lên
thụ cảm Imidazole gay dan mach
Cơ chế sinh bệnh của tăng huyết áp thứ phát: tùy vào nguyên nhân gây bệnh
2.1.6 Triệu chứng [1] > Co nang
Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi phát
hiện bệnh Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp Các triệu chứng khác có thể gặp hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt Không đặc hiệu Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến chứng tăng huyết áp
> Triệu chứng thực thể
Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số quy định
Băng cuốn tay phải phủ được 2/3 chiều dài cánh tay, bờ dưới băng quấn
trên khuỷu tay 2cm Nếu dùng máy đo thủy ngân nếu dùng loại lò xo phải điều
Trang 14Wl
Khi do can bat mach trước Nên bơm đến khoảng 30mmHg trên mức áp lực đã làm mất mạch (thường trên 200mmHg) xả xẹp nhanh ghi áp lực khi mạch
tái xuất hiện, xả xẹp hết Đặt ống nghe lên động mạch cánh tay, bơm nhanh bao hơi đến mức 30mmHg trên áp lực đã ghi, xả chậm từ từ với tốc độ 2mmHg
trong 1 giây (hay mỗi nhịp đập) Huyết áp tâm trương nên chọn lúc mất mạch (pha V Korottkoff) Ở trẻ em và và phụ nữ có thai nên chọn pha IV Korottkoff
Nếu đo lại lần 2 cần chờ 30 giây Nếu loạn nhịp tim phải đo lại lần 3 và lấy
trung bình cộng của các trị số
Phải đo huyết áp nhiều lần, trong 5 ngày liền Đo huyết áp cả chỉ trên và
chi dưới, cả tư thế nằm và đứng Thông thường chọn huyết áp tay trái làm chuẩn
> Dấu hiệu lâm sàng
Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chỉ trên phát triển hơn cơ chỉ dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ Tìm các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc )
Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái,
các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động mạch chủ bụng
Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già đái đường, suy
thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hơn trị
Trang 15Nay
Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp
động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận
đa nang |
Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ > Can lam sang
Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và
tìm nguyên nhân
Billan tối thiểu (theo Tổ chức Y tế thế giới):
Mau: Kali mau, Créatinine mau, Cholestérol máu, Đường máu,
Hématocrite, Acide Uric mau Nước tiểu: Hồng cầu, Protein
Nếu có điều kiện nên làm thêm, soi đáy mắt, điện tim, X quang tim, siêu âm
Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt:
Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định.Ví dụ: Bệnh mạch thận:cần chụp U,I,V nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Saralasin U tủy thượng
thận (Pheochromocytome): định lượng Catecholamine nước tiểu trong 24
giờ, trắc nghiệm Régitine
2.1.7 Chẩn đoán
> Chấn đoán xác định
Cần phải chẩn đoán sớm và đúng đắn bệnh THA Chủ yếu bằng cách đo huyết
áp theo đúng các quy định đã nêu trên Tuy nhiên điều quan trọng là nên tổ chức những đợt khám sức khỏe để khám xét toàn diện nhằm phát hiện sớm những trường hợp tiềm tàng hoặc chưa có triệu chứng
Chẩn đoán giai đoạn tăng huyết áp
Có hai cách phân giai đoạn, trong đó phân giai đoạn của TCYTTG chỉ tiết và
thích hợp hơn
Trang 16Giai đoạn I: Tăng HA thật sự nhưng không có tốn thương thực thế các cơ quan
Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các biến đối các cơ quan sau:
Dày thất trái: Phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm Hẹp lan tỏa hay từng vùng các động mạch võng mạc (giai đoạn I và
II đáy mắt của Keith-Wagener-Baker)
Thận:Anbumine niệu vi thể, Protein niệu, uré hoặc créatinine máu tăng nhẹ.(1.2-2 mg%)
Có hình ảnh mảng vữa xơ động mạch trên siêu âm hoặc X quang (ở động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch
đùi)
Giai đoạn III: Có dấu hiệu chức năng và thực thể do tổn thương các cơ quan đích:
Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim
Não: Tai biến mạch não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não hoặc
thân não Bệnh não THA Loạn thần do mạch não (vascular dementia)
Đáy mắt: Xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay không có phù gai thị
(giai đoạn III và IV) các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác
tính (giai đoạn tiến triển nhanh)
Các biểu hiện khác thường gặp ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu lắm của tăng huyết áp
Thận: Creatinine huyết tương tăng rõ (> 2mg%), suy thận
Mạch máu: Phồng tách, bít tắc động mạch, tắc động mạch ngoại biên có triệu chứng rõ
Tăng HA ác tính hay tiến triển nhanh là một hội chứng gồm có: Huyết áp tối thiểu rất cao trên 130mmHg
Trang 17Có biến chứng ở thận, tim, não
Bệnh nhân trẻ tuổi dưới 40
Tiến triển nhanh, tử vong trong vòng 2-3 năm
» - Phân loại HA ở người lớn > 18 tuổi (theo JNC VII, 2003) HA tam thu HA tâm trương Tăng huyết áp (mmHg) (mmHg) HA binhthuong < 120 va < 80
GD tién THA 120 - 139 hoặc 80 - 90
THA giai đoạn 1 140 - 159 và/ hoặc 90-99
THA giai đoạn 2 >160 hoặc > 100 2.1.8 Phân loại tăng huyết áp © Theo tinh chất Tăng huyết áp thường xuyên:như tăng huyết áp lành tính và tăng huyết áp ác tính |
Tăng huyết áp giao động, huyết áp có lúc cao, có lúc bình thường s_ Theo nguyên nhân
Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn) Tăng huyết áp thứ phát
Tiến triển và biến chứng
Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và nguyên nhân
Trang 18Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình hay chỉ có loạn nhịp Điện tim có ST chênh xuống dưới đường thẳng điện ở các chuyển đạo tim trái, rõ hơn ở chuyển đạo Pescador khi biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử
Não: Tai biến mạch não, thường gặp như nhũn não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài, không quá 24giờ hoặc bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mữa, nhức đầu dữ dội
Thận:
Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần
Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính
Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ Renin Và angiotensine II trong máu gây cường aldosterone thứ phát Mạch máu: Tăng huyết áp là yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch Phồng động mạch chủ, bóc tách Hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng nề dễ đưa đến tử vong
Mắt: Khám đáy mắt rất quan trọng vì đó là dấu hiệu tốt để tiên lượng
Theo Keith- Wagener-Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt
Giai đoạn 1: Tiểu động mạch cứng và bóng
Giai đoạn 2: Tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu Gumn) Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc
Trang 19> Nguyên tắc Mục tiêu:
Huyết áp trở về trị số sinh lý ổn định Ngăn ngừa các biến chứng
Cải thiện các biến đổi bất thường ở các động mạch lớn
Do đó phải giải quyết 3 vấn đề:
Điều trị nguyên nhân tăng huyết áp; Cắt bỏ u tủy thượng thận, cắt bỏ thận teo, thông động mạch bị tắc
Điều trị triệu chứng tăng huyết áp: Bằng phương pháp nội khoa không
dùng hoặc dùng thuốc hoặc phẫu thuật (ví dụ cắt bỏ một số dây thần kinh giao cảm)
Điều trị biến chứng của tăng huyết áp: Mục tiêu chung của điều trị là nhằm đưa huyết áp về trị số bình thường hay dưới trị số 140/90mmHg Tôn trọng huyết áp sinh lý người già
Nguyên tắc chung: Cần liên tục, đơn giản, kinh tế và có theo dõi chặt chẽ Phương pháp điều trị
> Ăn uống và sinh hoạt:
Hạn chế muối dưới 5gNaCl mỗi ngày, hạn chế mỡ, các chất béo động vật, kiêng rượu, thuốc lá, chè đặc Tránh lao động trí óc căng thẳng, lo lắng quá độ,
nên tập thể dục nhẹ, đi bộ thư giãn, bơi lội
> Thuốc:
Cần nắm vững cơ chế tác dụng, tác dụng phối hợp các loại thuốc điều trị tăng huyết áp và các tác dụng phụ khi sử dụng trước mắt và lâu dài Có 3 nhóm thuốc chính:
Lợi tiểu:
Trang 20Ức chế tai hap thu Na+ va Cl- trong ống lượn xa như Hydrochlorothiazide (Hypothiazide) vién 25mg ngay uống 2 viên Chlorthiazide viên 500mg uống 2 viên/ ngày là những loại được dùng rộng rãi trong tăng huyết áp Ngoài ra còn có Chlorthalidone (Hygroton) viên 50mg-100mg x liần/ngày và Metolazone (Diulo) 2,5mg-5mg x 4lần/ngày hay mỗi 2 ngày/lần vì tác dụng kéo
đài
Tac dung phu thiazide: Tang acid uric, tang cường máu, giảm Kali máu, lợi
tiểu Thiazides ít tác dụng khi tốc độ lọc cầu thận dưới 25ml/phút, làm
tăng LDL cholesterol và giảm HLD cholesterol
Lợi tiểu quai Henlé:
Cũng làm hạ Kali máu, nhưng khác nhóm thiazide là tác dụng nhanh và ngắn, phụ thuộc liều.Thông dụng là Furosemide (Lasix) viên 40mg x 1-
2viên/ngày có chỉ định khi suy thận nặng, cơn tăng huyết áp cấp tính nhưng về
lâu dài tác dụng không hơn nhóm Hypothiazide Các loại khác trong nhóm còn có Edecrine (Acide ethacrynique), Burinex (Buténamide) Tác dụng phụ tương tự Thiazide nhưng liều cao có độc tính lên tai
Lợi tiểu xa gốc giữ Kali, gồm có 2 nhóm nhỏ:
Nhóm kháng Aldosterone như Spironolactone (Aldactone) viên 25-50mg x 4 lần/ngày Canrénone (Phanurane) có hiệu lực đối với những trường hợp cường
Aldostérone, thường dùng phối hợp thiazide
Nhóm thứ 2 là nhóm có tác dụng trực tiếp như Amiloride (Modamide),
Triamterene (Teriam) loại này thường phải phối hợp với các nhóm khác vì tác
dụng thải Na yếu Tác dụng phụ: vú nam, bất lực rối loạn kinh nguyệt
Lợi tiểu phối hợp:
Trang 21Loại chẹn giao cảm :
Tác dụng ức chế Renin, giảm động cơ tim, giảm hoạt động thần kinh giao
cảm trung ương, có nhiều nhóm Chọn lọc ở tim, không chọn lọc ở tim và loại có
tác dụng giống giao cảm nội tại hay không có Thông dụng có propranolol (Avlocardyl, Inderal) là loại không chọn lọc, không có tác dụng giao cảm nội tại (ASI) vién 40mg ding 1 6vién/ngay Tác dụng phụ: Làm chậm nhịp tim, rối loạn
dẫn truyền nhĩ thất, làm nặng suy tim, co thắt phế quản, hen, hội chứng Raynaud, hạ đường máu, rối loạn tiêu hóa, mất ngủ, dị ứng hoặc tác dụng dội khi ngừng điều trị (gây ra cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim cấp)
Các thuốc ức chế men chuyển:
Ức chế sự tạo thành angiotensine II, ngoài ra còn có tác dụng:
Tăng cường hoạt động hệ Kali-Kréine-Kinine ngăn cần sự phân hủy bradykinine
Kích thích sự tổng hợp Prostaglandine Do đó sau cùng đưa đến dẫn mạch
Chỉ định: Tăng huyết áp các giai đoạn, kế cả loại tăng huyết áp rénine cao và thấp Tác dụng phụ: Ít có tác dụng phụ ngoài rối loạn về thèm ăn, ngứa, ho khan, lưu ý khi phối hợp lợi tiểu giữ Kali, thuốc chống viêm, chống Steroid
Chống chỉ định: Khi tăng huyết áp có hẹp động mạch thận hai bên hoặc chỉ có một, phụ nữ có thai
Có 3 nhóm chính:
Capxopril (Lopril, Capxolane) viên 25-50mg liều 50mg/ngày Enalapril (Renitec) viên 5-20mg, liều 20mg/ngày
Lisinopril (Prinivil, Zestril) viên 5-20mg, liều 20mg/ngày
Hai nhóm sau cùng có tác dụng kéo dài và không có nhóm Thíiol ít tác dụng phụ nên được ưa thích hơn
Trang 22Ngăn cản sự đi vào tế bào của ion Ca++ Ưïc chế Hồng Ca++ chậm của
kênh Ca++ phụ thuộc điện thế Tác dụng này tỷ lệ với nồng độ và hồi quy khi có ion Calcium Có hai nơi tác dụng |
Trên mạch máu: Sự giảm luồng Ca++ đưa đến sự dãn cơ và lam dan mach Điều này làm giảm sức cản ngoại biên và cải thiện độ dãn nở các mạch máu lớn
Trên tim: Làm chậm nhịp tim cân bằng ít nhiều phản xạ nhịp nhanh thứ phát và giảm sự co bóp cơ tim
Các tác dụng này tùy vào loại ức chế Ca++ được sử dụng Loại 1-4 dihidropyridine có tác dụng chọn lọc mạnh đối với mạch máu, còn Verapamil và
Diltiazem tác dụng lên cả hai nơi Các loại ức chế Ca++ tác dụng tốt đối với tăng huyết áp renine thấp (người lớn tuổi) cụ thể:
Nhóm 1-4 Dihydropyridine: Nifedipine (Adalate) viên nhộng 10mg-20mg
LP, liều 2 viên/ngày
Diltiazem (Tildiem) 300mg LP, liều 1 viên/ngày
Verapamil (Isopxine) 120-240 LP, liều 1-2 viên/ngày
Tác dụng phụ chiếm 10-20% trường hợp Thông thường là nhức đầu, phù ngoại biên, phừng mặt Hiếm hơn là hạ huyết áp thế đứng, mệt, xoàng, rối loạn
tiêu hóa, hồi hộp, phát ban, buồn ngủ và bất lực Các loại Verapamil, Diltiazem
có thể gây rối lọan dẫn truyền nhĩ thất, nhịp chậm Không được dùng ức chế
Canxi khi có thai, đối với Verapamil và Diltiazem không dùng khi có suy tim,
blôc nhĩ thất nặng nhưng chưa đặt máy tạo nhịp Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương:
Có nhiều loại nhưng hiện nay ít dùng do có nhiều tác dụng phụ dù có hiệu quả Anphamethyldopa (Aldomel, Dopegyt): Hạ huyết áp do tạo ra anpha- methylnoadrenaline làm hoạt hóa các cơ quan thụ cảm giao cảm ở não, do đó ức
Trang 23trong 24 giờ Được sử dụng khi có suy thận Tác dụng phụ: hạ huyết áp thể
đứng, thiếu máu huyết tán, bất lực, suy gan
Reserpine viên 0,25mg liều 2-6 viên/ngày Tác dụng phụ hạ huyết áp thể
đứng, thiếu máu huyết tán, bất lực, suy gan, hiện nay ít dùng
Clonidine (Catapressan): Tác dụng lên vùng hành tủy cùng trương lực giao cảm
hạ huyết áp Viên 0,150mg liều 3-6 viên/ngày Cần lưu ý phải ngưng thuốc từ từ nếu không sẽ làm huyết áp tăng vọt lên Tác dụng phụ: Trầm cảm khô miệng, táo
bón, rối loạn tình dục
Các thuốc tác dụng trung ương khác: Guanabenz, Guafacine, Tolonidine, Hyperium
Thuốc dãn mạch:
Prazosin (Minipres): Tác dụng ức chế cảm thụ anpha sau tiếp hợp nên có hiệu lực tốt Viên 1mg dùng liều tăng dần từ 1-2 viên - 10 viên/ngày nếu cần
Tác dụng phụ: chóng mặt, rối loạn tiêu hóa dễ kích động, tiểu khó, hạ huyết áp thể đứng, nhất là với liều đầu tiên
Dihydralazine (Nepressol) viên 25mg, liều từ 1-4 viên/ngày Được dùng khi có suy thận, có nhiều tác dụng phụ Nhịp tim nhanh, giữ muối nước, hội chứng giả luput ban đỏ, viêm đa dây thần kinh ngoại biên không dùng khi có suy vành, phồng động mạch chủ bóc tách, thường có chỉ định trong tăng huyết áp có suy thận
Minoxidil (Loniten) tác dụng rất mạnh, chỉ dùng khi tăng huyết áp đề kháng các
loại khác, suy thận mạn; ít dùng hiện nay
> Điều trị cụ thể
Đánh giá THA theo mức độ nguy cơ của Tổ chức y tế Thế Giới và Hội tăng huyết áp Thế Giới (ISH) năm 2003
Trang 24Điều trị không dùng thuốc
- Giam can nặng - Hoat dong thé luc
- Diéu chinh cdc yéu té nguy co
2.2.Chăm sóc bệnh nhân THA [10] 2.2.1 Nhận định tình hình
Tăng huyết áp thường là một bệnh mạn tính, tiến triển ngày càng nặng dần, nhiều
biến chứng rất nguy hiểm có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân nếu chúng ta không
điều trị và chăm sóc chu đáo Vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc với bệnh nhân
_ cần phải nhẹ nhàng, ân cần và biết thông cảm > Đánh giá bằng cách hỏi bệnh:
Trạng thái tinh thần của bệnh-nhân: lo lắng, sợ hãi
Có biết bị tăng huyết áp không và thời gian bị tăng huyết áp? Thuốc và cách điều trị tăng huyết áp như thế nào?
Đã bao giờ bị liệt hay bị yếu tay chân chưa?
Có hay nhức đầu, mất ngủ hay nhìn có bị mờ không?
Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?
Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hoá không? Có bị bệnh thận trước đây không?
Có bị sang chấn về thể chất hay tỉnh thần không? Tình trạng đi tiểu: số lượng và màu sắc?
> Đánh giá bằng quan sát:
Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: mệt mỏi, tỉnh táo hay hôn mê
Tuổi trẻ hay lớn tuổi
Tự đi lại được hay phải giúp đỡ Bệnh nhân mập hay gẦy
Trang 25Các dấu hiệu khác
> Thăm khám bệnh nhân:
Quan trọng là đo dấu hiệu sống, trong đó huyết áp là đấu quan trọng nhất, đo huyết áp nhiều lần trong ngày Phải chú ý đến cả huyết áp tối đa và tối thiểu Ngoài ra cần chú ý các dấu chứng khác như: tình trạng suy tim, các dấu ngoại biên, số lượng nước tiểu, tình trạng phù
> Thu nhận thông tin:
Kiểm tra hồ sơ bệnh án cũ, các thuốc đã dùng và cách sử dụng thuốc
Thu thập thông tin qua gia đình
2.2.2.Chẳn đoán điều dưỡng
Qua thu thập các nhu cầu ở bệnh nhân tăng huyết áp, thì một số chân đoán về
điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân tăng huyết áp Nhức đầu do tình trạng tăng huyết áp Mắt ngủ do nhức đầu
Hoa mắt, chóng mặt do thiếu máu não Nguy cơ nhồi máu cơ tim do tăng huyết áp 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc
Qua khai thác các dấu hiệu và triệu chứng trên giúp cho người điều dưỡng có được các chẩn đoán chăm sóc Người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm
sóc cụ thể Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề
xuất vấn đề ưu tiên, vấn để nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ
từng trường hợp cụ thé
2.2.3.1 Chăm sóc cơ ban
Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế đầu cao
Trang 26Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc 2.2.3.2 Thực hiện các y lệnh Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định Làm các xét nghiệm cơ bản 2.2.3.3 Theo dõi
Tình trạng tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp
Theo dõi một số xét nghiệm như: bilan lipid máu, điện tim, siêu âm, soi đáy mắt Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
2.2.3.4 Giáo đục sức khoẻ
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi làm
tăng huyết áp cũng như cách phát hiện các dấu chứng tăng huyết áp, cách phòng,
điều trị và theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp 2.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp là tiến triển kéo đài và ngày càng nặng
dần nếu không được điều trị và chăm sóc tốt Bệnh để lại di chứng rất nặng và có thé tử vong do những biến chứng của bệnh hoặc do tai biến điều trị
2.2.4.1 Thực hiện chăm sóc cơ bản
Đặt bệnh nhân nằm nghỉ, tránh lao động trí óc căng thang, lo lang quá độ, nên tập thể dục nhẹ, đi bộ thư giãn, bơi lội
Động viên, trấn an bệnh nhân để an tâm điều trị
_ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt là tình trạng tăng huyết áp Tuỳ theo từng trường hợp cụ thể để theo dõi có thể từ 15 phút cho đến 2 giờ đo một lần
Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân
Ăn uống đủ năng lượng, nhiều sinh tố và hạn chế muối dưới 5g muối, hạn chế mỡ, các chất béo động vật, kiêng rượu, thuốc lá, chè đặc
Trang 27Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm
khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân áo
quan, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ
2.2.4.2 Thực hiện các y lệnh
Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết
Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, ure và creatinin máu, điện tim,
protein niệu, soi đáy mắt, siêu âm tim và chụp X quang tim phi 2.2.4.3 Theo dõi
Dấu hiệu sinh tổn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở
Tình trạng tôn thương mắt, thận và tim mach
Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra, đặc biệt chú ý các thuốc có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng hay các thuốc hạ huyết áp mạnh
Các biến chứng của tăng huyết áp
2.2.4.4 Giáo dục sức khoẻ
Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình về các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi
làm tăng huyết áp
Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình cách phát hiện các dấu chứng tăng huyết
áp, cách phòng, điều trị và theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp
Dự phòng cấp I: đối với những người chưa bị tăng huyết áp cần lưu ý vấn đề
sinh hoạt hàng ngày nhất là các thói quen có hại sức khỏe phải khám định kỳ để phát
hiện tăng huyết áp hay các bệnh liên quan Trong đối tượng này chú ý đến những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao cho dù những lần đầu chưa phát hiện tăng
huyết áp nhưng cần trao đổi tuyên truyền để phối hợp dự phòng cùng nhân viên y tế
Trang 28Dự phòng cấp II: đối với người đã tăng huyết áp, cần phải chặt chẽ hơn nữa trong chế độ ăn uống, nghỉ ngơi theo dõi huyết áp đều đặn và có kế hoạch điều trị ngoại trú để theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc Cần chú ý yếu
2.2.4.5 Đánh giá quá trình chăm sóc
Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm
sóc so với lúc ban đầu:
Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh đối với bệnh nhân Đánh giá tình trạng huyết áp
Đánh giá các biến chứng của tăng huyết áp Đánh giá về tinh thần, vận động
Đánh giá cách giải quyết các nguyên nhân
Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được
với yêu cầu của người bệnh không? ;
Những vấn đề sai sót hoặc thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới can bé sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện trên bệnh nhân
Yếu tố kinh tế trong điều trị vì đây là một liệu trình lâu dài, tốn kém
2.2.5 Phòng bệnh [9][10]
> Có 6 cách phòng bệnh ngay từ đầu:
- Tránh béo phì
- Tăng hoạt động thẻ lực
- Thay đổi lượng muối trong chế độ ăn (< 2,4g/ngày tương đương với khoảng 6g muối ăn natri clorid)
- Thay đổi lượng rượu bia đối với những người uống quá nhiều ủy ban quốc
gia Hoa Kỳ về phòng chống tăng huyết áp JNC-VII khuyên mỗi ngày chỉ nên uống không quá 1 ounce đối với nam va 1/2 ounce đối với nữ (1 ounce khoảng 29,6 mÌ
rượu whisky)
- Bỏ hút thuốc lá
Trang 29Mb
- Theo dõi huyết áp
> Khuyên bệnh nhân thay đổi lỗi sống: - Giảm cân nếu quá cân
- Hạn chế uống rượu: trong mỗi ngày uống không quá 30 ml ethanol, tương đương 720 ml bia, 300 ml rượu vang, 60 ml whisky đối với nam giới, nữ giới và người nhẹ cân uống bằng một nửa nam giới
- Tăng hoạt động thể lực: 30-40 phút hàng ngày - Giảm lượng muối ăn vào
- Duy trì đủ chế độ kali qua chế độ ăn
- Duy trì calci và magnesi cần thiết
- Ngừng hút thuốc lá
- Giảm ăn các chất béo và mỡ bão hòa
2.3 Thực trạng các hoạt động chăm sóc người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh
viện da khoa tinh hải dương
2.3.1 Thực trạng các hoạt động chăm sóc
> Tiến hành quan sát, đánh giá thực trạng bệnh nhân cao tuổi THA tại
Bệnh viện ẩa khoa tỉnh Hải Dương từ ngày 01/10/2014 đến 31/3/2015 ( phụ lục 1)
> Thực trạng các hoạt động chăm sóc người cao tuổi THA tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Hải Dương
- Tiếp đón, thăm khám khi vào viện
Người bệnh được tiếp đón, khám tại phòng khám và khoa cấp cứu sau đó
chuyển về các khoa Nội tim mạch, khoa thần kinh nếu người bệnh có diễn biến nặng
sẽ chuyển về khoa Hồi sức tích cực và chống độc nằm điều trị - Đánh giá bằng cách hỏi bệnh
Trang thái tinh thần của bệnh nhân: lo lắng, sợ hãi
Trang 30Thuốc và cách điều trị tăng huyết áp như thế nào?
Đã bao giờ bị liệt hay bị yếu tay chân chưa?
Có hay nhức đầu, mắt ngủ hay nhìn có bị mờ không? Gần đây nhất có dùng thuốc gi không?
Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hố khơng?
Có bị bệnh thận trước đây không?
Có bị sang chắn về thể chất hay tỉnh thần không?
Tình trạng đi tiểu: số lượng và màu sắc? -_ Đánh giá bằng quan sát
Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: mệt mỏi, tỉnh táo hay hôn mê Tuổi trẻ hay lớn tuổi
Tự đi lại được hay phải giúp đỡ Bệnh nhân mập hay gầy
Tình trạng phù Các dấu hiệu khác
- _ Thăm khám bệnh nhân
Quan trọng là đo dấu hiệu sống, trong đó huyết áp là dấu hiệu quan trọng nhất,
đo huyết áp nhiều lần trong ngày Phải chú ý đến cả huyết áp tối đa và tối thiểu
Ngoài ra cần chú ý các dấu chứng khác như: tình trạng suy tim, các dâu ngoại biên, số lượng nước tiểu, tình trang phù
- _ Thu nhận thông tin
Kiểm tra hồ sơ bệnh án cũ, các thuốc đã dùng và cách sử dụng thuốc
Thu thập thông tin qua gia đình
2.3.2 Tổng kết nội dung thực tiễn quá trình chăm sóc một người cao tuổi THA tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Hải Dương
Trang 31- Nghề nghiệp: Cán bộ hưu
- Ngày/ giờ vào viện: ngày 15 tháng 3 năm 2015
- Lý do vào viện: Đau đầu, chóng mặt, cảm giác nóng rát ở mặt 2.3.2.1.Nhận định bệnh nhân
X Lý do vào viện
Trước khi vào viện BN cảm thấy đau đầu, chóng mặt, mệt, khó thở xin vào viện khám và điều trị
I Hiện tại 8h ngay 15/3/2015: - Toan trang :
+ Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc được Mặt đỏ, người bệnh không nôn,
không sốt nhiệt độ 365 , không phù không xuất huyết đưới da + Hạch ngoại biên, tuyến giáp không sờ thấy
+ Thể trạng béo cân nặng khoảng 72 kg, chiều cao khoảng 1m63, BMI = 27,I + Bệnh nhân không tự đi lại được, phải có sự giúp đỡ
- Hô Hắp :
+ Người bệnh khó thở Bệnh nhân đang thở oxy 2l/phút
+ Lồng ngực hai bên cân đối không có dấu hiệu co kéo các cơ gian sườn + Nhịp thở 25 lần/ phút
- Tuần hoàn :
+ Người bệnh không đau ngực
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái,
+ Tiếng tim T1, T2 đều rõ, không thấy tiếng tim bệnh lý + Mạch quay 90 lần/phút, huyết áp 180/ 100 mmHg - Tiêu hóa :
Trang 32+ Bệnh nhân ăn kém, ăn không ngon miệng, ăn ngày ăn 3 bữa mỗi bữa được khoảng bát con cháo thịt hoặc phở ngoài ra cũng có uống thêm sữa 1 cốc 100 ml ngày 2 lần uống + Đại tiện phân bình thường thành khuôn - Tiết niệu : + Bệnh nhân đi tiểu 6 lần/ ngày, nước tiểu màu vàng không có cặn, lượng nước tiểu 24h là khoảng 1200ml + Hồ thận hai bên không đầy, chạm thận ( - ), bập bềnh thận ( - ), cầu bàng quang (-) - Thần kinh : + Bệnh nhân một, tiếp xúc được + Hoa mắt, chóng mặt + Nhức đầu vùng châm
+ Không co giật, không có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú + Không có dấu hiệu não màng não, cổ cứng ( - )
- Da, cơ, xương khớp :
+ Bệnh nhân không teo cơ cứng khớp - Các cơ quan khác :
+ Hiện tại chưa thấy dấu hiệu bệnh lý
HỊ Tiền sử
+ Bệnh nhân hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm,
+ Bệnh nhân dùng thuốc hạ áp thường xuyên đã 3 năm
+ Bệnh nhân có thói quen ăn mặn, ăn mỡ động vật nhiều, ít hoạt động thể lực + Gia đình khỏe mạnh
IV Can lam sang
- Huyết học : Hồng cầu : 6,2 10” / lít; Tiểu cầu : 564.109 / lít
Trang 33Crealinin : 74 umol/ 1; SGOT : 125; SGPT : 118 Na’: 123 mmol/l; K”: 5,2 mmol/l; Cl: 87 mmol/1
IE Văn hoá, điều kiện kinh tế
- Trình độ văn hoá 10/10 - Kinh tế gia đình khá 2.3.2.2 Thực hiện chăm sóc
Khó thở do cơn tăng huyết áp
- Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế đầu cao 302 - Cho bệnh nhân thở oxy qua mỗi 2l/phút
- Giải thích cho người nhà về tình trạng bệnh, động viên người bệnh - Thực hiện y lệnh thuốc
ˆ Chăm sóc cơ bản “hăm sóc về dinh dưỡng
- Cho bệnh nhân ăn súp gồm:
- Cho bệnh ăn thêm sữa Ensua bữa phụ lúc 22 giờ (200ml sữa/1 bữa) - 8" hàng ngày, vệ sinh thân thể, răng miệng, các hốc tự nhiên sạch sé - Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo đối các tác dụng phụ của thuốc v Thực hiện các y lệnh
- Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, ure và creatinin máu, điện tim,
rotein niệu, soi đáy mắt, siêu âm tim và chụp X quang tim phôi, city sọ não hoặc
hụp cộng hưởng từ sọ não
- Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định
* Theo dõi
- Tình trạng mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ của bệnh nhân
Trang 342.3.2.3.Giáo dục sức khoẻ
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi làm
tăng huyết áp cũng như cách phát hiện các triệu chứng tăng huyết áp, cách phòng,
điều trị và theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp
2.4.Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả hoạt động chăm sóc người cao tuổi tăng huyết áp tại Bệnh viện da khoa tinh Hai Dương
Đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp là tiến triển kéo dài và ngày càng nặng
dần nếu không được điều trị và chăm sóc tốt Bệnh để lại di chứng rất nặng và có thể
tử vong do những biến chứng của bệnh hoặc do tai biến điều trị
2.4.1 Thực hiện chăm sóc cơ bản
- Đặt bệnh nhân nằm nghỉ, tránh căng thắng trí óc, lo lắng quá độ
- Động viên, trấn an bệnh nhân đề an tâm điều trị
Trang 35- Ăn uống đủ năng lượng, nhiều sinh tố và hạn chế muối dưới 5g muối, hạn chế mỡ, các chất béo động vật, kiêng rượu, thuốc lá, chè đặc
- Tránh các yếu tố kích thích cho bệnh nhân
- Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân áo
quan, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ
2.4.2 Thực hiện các y lệnh
- Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ
biết
Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, ure va creatinin mau, điện tim, protein
niệu, soi đáy mắt, siêu âm tim và chụp X quang tim phối 2.4.3 Ngăn ngừa các biễn chứng của tăng huyết áp
- Thực hiện nghiêm túc các mệnh lệnh điều trị, theo đối HA trước và sau khi
dùng thuốc hạ huyết áp, kịp thời báo cáo thầy thuốc nếu người bệnh không đáp ứng
thuốc
- Với những cơn huyết áp cao vọt hoặc tăng huyết áp ác tính:
+ Phải khẩn trương thực hiện y lệnh các loại thuốc giãn mạch cấp cứu
+ Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn và báo cáo ngay cho thầy thuốc đề xử trí kịp thời
- _ Cải thiện thiếu hụt chức năng do hậu quả của tăng huyết áp gây ra:
+ Đầy giá đầy đủ và chỉ tiết các biến chứng thông qua hỏi, nhận định thực thẻ, tham khảo các kết quả cận lâm sàng
2.4.4 Hạn chế các khó chịu do tác dụng phụ của thuốc
- Điều đưỡng cần nhận biết được tác dụng phụ của một số thuốc điều trị THA, trên cơ sở đó giải thích để bệnh nhân an tâm, bớt lo lắng khi gặp phải những tác
Trang 36- Một vài loại thuốc gây hạ huyết áp khi đứng làm bệnh nhân cảm thấy hoa
mắt, chóng mặt Để hạn chế tác dụng phụ này khuyên người bệnh thay đổi tr thế
một cách từ từ ,
- Với những thuốc điều trị THA gây nên táo bón hàng ngày phải hỏi người bệnh và báo cáo bác sĩ Khuyên người bệnh nên ăn nhiều rau quả, uống đủ nước, xoa day bụng, dọc theo khung đại tràng
- Thường xuyên phải theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất phân 2.4.5 Tăng cường sự hiểu biết cho người bệnh
Với NCT luôn có tâm lý bảo thủ, do đó việc tuyên truyền giáo dục sức khỏe
sẽ gặp rất nhiều khó khăn đòi hỏi người điều dưỡng phải rất kiên trì thuyết phục họ, giúp họ tăng cường nhận thức, trên cơ sở đó thuyết phục được người bệnh tuân thủ
điều trị và kiểm soát huyết áp lâu dài là mục đích hết sức quan trọng của công tác
điều dưỡng
F Trước hết cần làm cho người bệnh hiểu được:
+ THA là gì? Làm thế nào biết được mình đang có cơn tăng huyết áp + THA có thê gây ra hậu quả gì ?
+ Lợi ích của việc kiểm soát huyết áp
+ Làm thế nào kiểm soát được huyết áp một cách tối ưu
- _ Cần nhấn mạnh cho người bệnh hiểu được một số điểm sau :
+Việc điều trị THA phải thường xuyên, lâu dai
+ Bản thân người bệnh có vai trò quan trọng trong việc phối hợp với thầy thuốc để kiểm soát huyết áp của mình
+ Cung cấp cho người bệnh một số thông tin về thuốc điều trị THA như hiệu quả, tác dụng phụ có thể gặp và cách hạn chế nếu tác dụng phụ xảy ra, giá tiền một số thuốc
-_ Hướng dẫn cho người bệnh và người nhà về biện pháp thay đổi lối sống và
Trang 37—— «d + Giảm cân (yêu cầu đạt : 18,5 — 24,9) : cứ giảm 10kg thể trọng thừa có thể giảm được 5 — 20mm Hg huyết áp + Giảm ăn muối (< 2,4g Natri hoặc 6 gNaCl/ngày): có thể giảm được 2 - 8mmHg + Chế độ ăn: Ăn nhiều trái cây và rau xanh, ít mỡ có thể giảm được 8 — 14mmHg + Ngừng hút thuốc lá + Hạn chế đồ uống có cồn
- Thuyết phục người bệnh sau khi ra viện nên thường xuyên theo dõi huyết áp để điều chỉnh thuốc, khám sức khỏe định kỳ để kịp thời phát hiện các tổn thương do
hậu quả của tăng huyết áp
2 46 Đánh giá quá trình chăm sóc
- Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm
sóc so với lúc ban đầu: :
- Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh đối với bệnh nhân
- Đánh giá tình trạng huyết áp
- Đánh giá các biến chứng của tăng huyết áp
- Đánh giá về tỉnh thần, vận động
- Đánh giá cách giải quyết các nguyên nhân
- Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng
được với yêu cầu của người bệnh không?
Trang 383 KẾT LUẬN
Bệnh THA có chiều hướng tăng cùng với sự phát triển về kinh tế xã hội và độ tuổi, do đó cần được quan tâm để tránh những hậu quả vì biến chứng hầu như không hồi phục Bên cạnh thê bệnh nguyên phát, còn có nhóm bệnh thứ phát THA nguyên phát chiếm tới 90% tổng số bệnh nhân THA THA không được theo dõi và chăm
sóc, điều trị không đúng sẽ có những biến nhứng rất nặng nề mà hậu quả của nó vô cùng nặng
Chăm sóc sức khỏe NCT bi THA tai bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương mới
chỉ đạt được ở mức độ chăm sóc cơ bản, chăm sóc về thuôc và thực hiện y lệnh Việc giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân còn hạn chê
Để việc chăm sóc người bệnh cao tuổi bị THA hiệu quả cần có sự phối hợp chăm sóc của các điều dưỡng, người bệnh và người nhà Sự theo dõi huyết áp thường xuyên sẽ giúp giảm nguy cơ các biến chứng có thê xảy ra Cần phải giải
thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu rõ về bệnh THA, cách theo dõi huyết áp và
khi nào phải đến cơ sở y tế
P
Trang 39TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y tế - Bệnh viện Bạch Mai (2012) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa Hà Nội, Nhà xuất Bản Y học
2 Bộ Y tế (2010), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp” số 3192/ QĐ-—BYT ngày 31/8/2010
3 Bộ Y tế (2004), “Thông tư hướng dẫn thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi”, số 2 BYT ngày 20/1/2004
4 Chính Phủ (2011), “Nghị định quy định chỉ tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người cao tuổi ”, 06/2011/ND — CP ngày 14/1/2011
5 Hội Tim Mạch học Việt Nam, Kỷ yếu các công trình nghiên cứu tim mạch học Việt Nam Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 11
6 Nguyễn Lân Việt (2004), Áp dụng một số giải pháp can thiệp thích hợp để phòng tăng huyết áp tai cộng đông, Đề tại nghiên cứu khoa học cấp Bộ
7 Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Đỗ Quốc Hùng, Nguyễn Thị Bạch Yến (1998), “ Đặc điểm dịch tễế học bệnh tăng huyết áp tại Hà Nội”, Tạp chí Tìm
mạch học, số 33, trang 9 — 34
§ Phạm Thị Kim Lan (2002), Tìm hiểu một số yếu tỐ nguy cơ của người tăng huyết áp tại nội thành Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, trường Đại Học Y Hà Nội
9 Phân hội tăng huyết áp Việt Nam ( thuộc hội tim mạch Việt Nam) 10 Điều trị / Điều dưỡng nội khoa.vn ( 23/8/2013)
11 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al (2003): For the national high blood pressure education program coordinating commite 7 Report ò the Joint
national Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of hight
blood pressure Hypertension; 42: 398 — 404