TRUGKE 25H PIÊU 0NG Ì TH VIÊN: Số: od SEBS
VU VIET TAN —— Ác
_ ĐÁNH GIA KET QUA DIEU TRI
PHAU THUAT XO HOA MOT PHAN CO DELTA
TẠI BỆNH VIỆN SAINT-PAUL HÀ NỘI
CHUYEN NGANH: CHAN THƯƠNG CHỈNH HÌNH MÃ SỐ : 60.72.07
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn: Tiến sỹ NGUYÊN THÁI SƠN
Trang 2LOI CAM GN
Tôi xin trân trọng cẩm ơn:
Đảng uỷ — Ban Giám đốc Học viện Quán y
Đảng uỷ — Ban Giám đốc Bệnh viện 103
Đảng uỷ — Ban Giám đốc Bệnh viện Saim-Paul Hà nội
Phòng sau đại học, Hệ sau đại học Học viện Quân y, Bộ môn khoa chấn thương chỉnh hình Học viện Quân y, Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Saint- Paul, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu
Tôi xin đặc biệt tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Nguyễn Thái Sơn, PGS - Tiến sỹ Trần Đình Chiến, Tiến sỹ Phạm Đăng Ninh đã tận tình chỉ bảo dìu
dắt và hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cám ơn đến các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong
hội đông chấm luận văn thạc sỹ Quốc gia, đã đóng góp những ý kiến q báu để
tơi hồn thành luận văn này
Tôi xin trân trọng cam on:
Đảng uỷ — Ban giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Bộ môn Điêu dưỡng Ngoại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định
Đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu
Tôi xin ghỉ nhớ công ơn của cha mẹ, vợ con, những người thân trong gia đình, các bạn bè đông nghiệp đã giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập
và công tác để tôi hoàn thành luận văn này
Trang 3BN BYT : PHCN: ROM : RC Bénh nhan Bộ Y Tế Phục hồi chức năng
Phẫu thuật viên
Trang 4MUC LUC - “sa Trang DAT VAN DBi vceeecscssssssscssssscccssssssssssscsssesescessssssssseseessessssssscessessssstssscecessssssessecsees 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 2222222222222222221222222255322221222222212EE-EEeE 3 1.1 Sơ lược về giải phẫu và chức năng của khớp vai . . 3 INnnc 0o 6ioo Tố ố 3
1.1.2 Dac diém giai ph4u co delta va co O PhOp Vai c.ccsssssssesesessssssesesseseeees 6
1.1.3 Vai trò của cơ delta trong vận động khớp vai . - 5555: 11 1.1.4 Thần kinh vận động cơ dta «55s S< xxx +Exeseevreesrrsere 12 1„1.5 Động miach đuổi dưỡng cơ CE HA seneneaensnnnnboindeirbdltiodteiit0140310900040546580300 13 1.2 Nguyên nhân xơ hóa cơ deÌ(a - Ă- GS cv ng g nvrrer 13 IV? mẽ 13 1.2.2 Do chấn thưƠng 5 «s9 21953158508 0181903 g1 rkcn 13 1.55, Hộ: SÌfl ggunnrdennnneoniddtsieooigttGGIAG0003G0G03851039480080018108013G1G/G25BNS4.ESG/SBIRG 13 1 „5.01, CC EH nnentensnnorgrntpattoiniportgigRSIRGSSGIXSTHS.EHSNSGSSHSSUNGUESIDSRENGIGIUIHSUSSISQGGN00G/0006 14 1.2.5 VỊ trí tổn thương - - << s+s+xkx‡vkeEsrkEkErrrkrkekerererererrkrkrkekrkrrke 14 1.3 CHAM nan 14 1.3.1 Lưu ý khi thăm khám -VVEVEVE++vEvvvvv+v2222++2fEEEEErrrrrrrre 15 1.3.2 Triệu chứng lâm sàngg - - << 211k 4941121143115 111010050 15
1.3.3 Một số Test thăm khám khớp vai . ¿ + -c+x+ssseeeeresesrssesrsree 18
1;3.4 Triệu €Hững cận lâm SH kssseneeesdrnnniniinonersrogissssiortriorssstesiexeeinerorrreet 22
1.3.4 Chẩn đoán phân biệt -ccccccccccvcvervrrrrrrrrrrrrrrtrrrrrrrrrrrrrrrrrerree 23
1.4 Hậu quả của xơ cơ đeÌfa -. s-c< sex 26 1:5 Điều ïr|'xữ Hgũ cữ HE ÌBkeseearesersaeenrnreennsdianrneniamsenogeerennrnrssnrosremsei 26
151 Pra THUẾ bo snnegadaesbdrntintitrroDEDOGRGISGGEBOSEAGSESISGRXGBIXDEEDSDSEID1EN9GE0I00« 27 1.5.2 Taĩ biển, biến chứng và xú trí tại ĐẾN eeeeeiisiessiireneiiiinessesrs 30
1.5.3 Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật .-. -«<<-<<+<++ 31 1.5.4 Điều trị khơng phẫu thuật 5 =+S+S++exetsrreterrtrreeresre 31 1.6 Tình hình xơ cơ delta trên thế giới và Việt Nam - 31 1.6.1 Trên THE S108 sccrcrsneesesernmnerenrnasrenen iat RE TERRE 31 1.65, Ù VIELNBHLioeeeeeneeseeoeenesisoseeeoS.0231503060881831630600.0030656001188217801.0/338 98 32
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỜNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU .- 33
3,1, Đối ÍHGHE sasesesssttseassnraresogarnlerrsrensrorersratryrenuetseortonprereesi3341008000/88 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân -cscescssrsrreseseseesrke 34 21/2 Tiên chuẩn loại tk uusaanneesiaaosooedrserdrnoasgeosksnensssagtiegsassess344566468088 33 2.2 Phương pháp nghiên CỨU - <©<ec<+Secseetretettersrssrseie 34
Trang 5B1, Ehitrữrag phần phần [ii bnseeeeeeeseasrhinnoiioineotoapnrsseSgGfit0xa4Sttgreiegresel 36 2.3.1 Cát dải xơ ở chỗ nguyên Ủyy «<< t1 .x11errkrkrkee 36 2.3, Cất Hải Xơ Ở ¡ðÄn SĨ Hà Bên HẬU: causeansogeseihiibieiosetskoSgtoiignsgSSS0383563838g6.80g08 36
2.3.3 Đáng trượt điểm bám . - << 2s 321 31x gu gre 38
2.4 Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật - 5-5 5sec+sxe- 38 2.4.1 Thời kỳ hai tuần đầu ngay sau ImỔ 2 << «5< <s+esx+eererrerre 38 2.4.2 Quy trình tập hai tuần tiếp theo cs SH HH 41010210 39
2,4,5, Chai đöặii sai Bá THẤN caeseeesasetdoongttiaoeibdilG004116061000003807803500002165 40
5,5 Tiêu chan nh gTl Kết di eeeeessunnnnnndianttisnstt0 0060010003010 sn0cninsse 40
2.6 Xử lý số liệu -+++.222222222E.2222 21212111112 tr 42
CHƯƠNG III: KẾT QUA NGHIÊN CÚU : 2:c+cccccccvvrret 43
3.1 Đặc điểm số liệu nghiên cứu - 5 2 s£s+es+xererxererrerrrrrrr 43 Š 1Í 1 Thiểi Nỗi S161, oneness 43 3.1.3 Liêñi dưan đến HEU YEH HHẦN saesseaesenanedrrassaiasrsrsissassiseasesasssssossl 44 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng . - 5s cseteterrertrrkrerrrrrrkrkrrkrkie 45 3.1.4 Cận lâm sàng và giải phẫu bệnh lý -‹-‹ <5<<+c+essseesesesesree 47 3.2 Các phương pháp phẫu thuật - 5-55 5sseserseesereesrierire 47 3.3 Kết quả điền: HÃneeaaoaeasaeneeniesaeseoenklia1G44000550015343408464588488408340/08 47 3,3,1 Kết dUÃ BẤH saaseoiaaenenanannnseoaarnaserinnessnsnnnslseL0450GG450114863188100038008 48 3.2.2 Kết Quả Xa cs sen 11011100110 014 48 CHUNG IV: BẠN HẠ suceceoenoi di SNDERDGEBGEI4G301300800350/335000000100000000004E 59
4.1 Nhận xét chung - << + x9 nh 0110011100011101016 59
Trang 6DAT VAN DE
Cơ delta là một cơ có hình dạng giống như một tam giác bao bọc khớp vai, cơ này có tác dụng nâng, dạng và xoay cánh tay của cơ thể Bệnh teo cơ delta
hay xơ hoá cơ delta là bệnh rối loạn sự phát triển cơ đặc trưng bởi sự xuất hiện các dải xơ trong cơ, các dải này dẫn đến sự co kéo và ảnh hưởng đến chức năng
của khớp vai Hậu quả của dải xơ này là phần xương bả vai nhô cao lên như có cánh và đầu trên xương cánh tay bị kéo lên cao có thể gây bán trật khớp vai, hạn chế vận động của khớp vai mà quan trọng là động tác khép, có khi xương sống bị
vẹo, ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động Tổn thương xơ hố cơ delta, cơ mơng lớn và cơ tứ đầu đùi?! có quá trình tiến triển và diễn biến giống nhau
Xơ hố cơ delta khơng phải là một bệnh mới Từ thập niên 60 của thế kỷ trước, trên y văn đã có vài báo cáo về bệnh này Ở các nước phương Đông cho
đến nay vẫn còn phổ biến thói quen tiêm nhiều loại thuốc vào cơ như cơ mông lớn, cơ tứ đầu đùi, cơ delta và cơ tam đầu cánh tay!2??”°l, bệnh tập trung nhiều
nhất ở các nước như Ấn Độ, Đài Loan, Nhật Bản
Năm 1966, Bhattacharyya lần đầu tiên mô tả ba bệnh nhân có tổn thương
xo hod co delta”), Ở Việt Nam trong năm 2004-2005 lúc đâu các phương tiện
thông tin còn cho rằng đây là một bệnh lạ mới xuất hiện gọi là bệnh chim xệ cánh Về nguyên nhân, cho đến nay chưa có nguyên nhân nào được chỉ ra rõ
ràng, nhưng các yếu tố nguy cơ có thể được kể đến khá nhiều nguyên nhân, hàng đầu là do tiêm22*283!5! kế đến là do chấn thương kể cả các phẫu thuật chỉnh vào vùng khớp vai và do bẩm sinh
Trang 7Hà Nội, Bắc Cạn, Lạng Sơn
Trước tình hình trên Bộ Y Tế (BYT) đã thành lập hội đồng chuyên gia cấp
bộ để xem xét và ban hành quy trình chẩn đoán, phẫu thuật và điều trị phục hồi
chức năng cho các bệnh nhân xơ hoá cơ delta
Từ đầu năm 2006 đến nay, nhiều tỉnh thành đã triển khai khám, chẩn đoán
và điểu trị phẫu thuật, theo phác đồ của BYT Hàng ngàn BN xo hod co delta da
được phẫu thuật, tuy nhiên cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào đi sâu nghiên cứu vấn đề này.Với mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị loại bệnh lý này, thời gian vừa qua chúng tôi đã nghiên cứu, tổng kết và đánh giá kết quả điều trị 300 bệnh nhân xơ hoá cơ delta tại bệnh viện Xanh Pôn Chúng tôi lựa chọn đề tài lựa chọn đề tài này với mục tiêu:
1 Đánh giá kết quả phẫu thuật xơ hoá cơ delta tại Bệnh viện Saim-
Paul Hà Nội
Trang 8CHUONG 1 TONG QUAN
1.1 Sơ lược về giải phẫu và chức năng của khớp vai 1.1.1 Giải phẫu xương
]1.1.1.1 Xương vai: (Scapula)
Xương bả vai có hai mặt, ba bờ, và ba góc
* Các mặt:
- Mặt sườn hay mặt trước lõm thành một hố gọi là hố dưới vai có cơ dưới vai bám
- Mặt sau lồi, có một gờ xương nổi lên gọi là gai vai, đi từ 1/4 trên của bờ trong, hướng chếch lên trên, ra ngoài, tận cùng bởi một mỏm đẹt, hướng ra trước gọi là mỏm cùng vai (acromion) Gai vai chia xương vai thành hai phần là phần trên và dưới gai có các cơ trên và dưới gai tương ứng bám vào
Mỏm cùng vai, ở đầu ngoài có mặt khớp cùng vai tiếp khớp với đầu cùng
vai của xương đòn * Các bờ: - Bờ trong: 1/4 trên chếch lên trên và ra ngoài, 3/4 thẳng và song song với cột sống - Bờ ngoài: phía trên dày, phía dưới ở mặt sau có các gờ chéo để cơ tròn bé Và cơ tròn to bám
- Bờ trên: mỏng, sắc, phía ngoài có khuyết vai cho các mạch và thần kinh vai trên đi qua Phía ngồi khuyết nhơ lên một mỏm xương bẻ gập ra trước và ra ngoài gọi là mỏm qua
* Các góc: có ba góc
- Góc trên: gần vuông, có cơ nâng vai bám
- Góc dưới: hơi tròn có cơ đưới vai và cơ răng trước bám ở dưới, cơ tròn to
Trang 9với thân xương bởi một chỗ thắt gọi là cổ xương vail?,
1.1.1.2 Xương đòn (clavicle):
* Thân xương: cong hình chữ S có hai mặt, hai bờ
- Mặt trên: phẳng ở ngoài, lồi ở trong, nhãn ở giữa Phía trong có cơ ức-
don-chiim bam, phía ngoài có cơ delta và cơ thang bám
- Mặt dưới: gồ ghê, dọc theo thân xương có một rãnh để cơ dưới đòn bám
gọi là rãnh cơ dưới đòn
- Bờ trước: mỏng và cong lõm ở ngoài, có cơ delta bám; dày và cong lồi ở
trong có cơ ngực lớn bám
- Bờ sau: lồi và gồ ghề ở ngoài, lõm và cong ở trong
* Đầu xương: có hai đầu, đầu ức ở trong và đầu cùng vai ở ngoài
- Đầu ức: to, dày, có mặt khớp để tiếp khớp với xương ức, ở phía dưới có ấn dây chằng sườn đòn để dây chằng sườn đòn bám
- Đầu cùng vai: đẹt, rộng, có mặt cùng vai để tiếp khớp với mỏm cùng
xương vait?,
1.1.1.3 Xương cánh tay (Humerus):
Đầu trên xương cánh tay là phần có liên quan nhiều đến khớp vai Cấu tạo đầu trên xương cánh tay gồm:
- Chỏm xương cánh tay: hình 1/3 khối cầu hướng chếch lên trên và vào
trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai, chỏm tiếp với phần còn lại của đầu trên bởi một chỗ thất hẹp gọi là cổ giải phẫu
- Phía ngoài chỏm và cổ giải phẫu có: + Củ bé: ở trong, có cơ dưới vai bám
Trang 10+ Gần giữa thân xương cánh tay có một chỗ gồ lên hình chữ V gọi là lồi cu delta đây là nơi bám tận của cơ đelta Cơ thang Cơ ngưc bẻ Cơ vai-mỏng Co denta Cơ nhị đầu cảnh tay (đầu dài)
Cơ trên gai
Cơ dưới vai Co qua-canh tay va Cơ nhi đầu cảnh tay (dấu ngắn) “ Cơ ngực lớn tam đấu canh tay Ca lung rong Co rang trước (đấu dài) ân (6 Co ten lớn Co
Co denta dudi vai
eee Cac cho bam cơ WEES Các nguyên ủy HE Các bám tận Cơ cảnh tay
Cơ cánh tay quay
Cơ duỗi cổ tay quay dải
: Cơ sấp tròn(đấu cánh tay) Gân gấp chung (các cơ gấp
cổ tay quay, gan tay dải, gấp cổ tay trụ gấp các ngỏn nông [dau canh tay tru)
ơ gấp các ngón nõng
(đầu cánh tay trụ}
Gân duỗi chung (cơ duỗi các ngôn với cơ duỗi ngón út, cơ duỗi cổ tay trụ và cơ duỗi cố tay quay ngắn)
Cơ cánh tay
Cơ ngửa ơ sấp tròn (đầu trụ) Cơ nhị đầu cánh tay as fi ts &—o gap ngén cai dai (đầu trụ)
Trang 11nẵng vai
ào Cơ denta Cơ trên gai cơ Cơ dưởi gai ram be Cơ trỏn bỏ Co tam đầu cánh tay ge (dau ngoai) tram lớn Co dưởi ga Cơ denta Cơ lưng rộng Đó 0200 ay (dải nhỏ của nguyên ủy} Cơ tam đầu cánh tay (dau trong) Các chỗ bảm cơ BEY Cac nguyén dy HER Các bản tan Cơ tam đầu cảnh ta
Gan dudi chung Gân gấp chung
Co khuyu
Hình 2.2: Cấu trúc xương đai vai nhìn từ sau
Trang 12Phần ức sườn: bám vào xương ức và các sụn sườn từ 1 đến 6
Phần bụng: bám vào bao cơ thẳng bụng
Bám tận: cả ba phần trên, chụm hình quạt đi từ ngực tới xương cánh tay, tụm thành một gân bám vào mép ngoài rãnh gian củ xương cánh tay
Động tác: nếu tỳ vào lồng ngực, cơ có tác dụng khép cánh tay và xoay vào trong; nếu tỳ vào xương cánh tay thì cơ nâng cả thân mình và lồng ngực lên (như trong động tác leo trèo)
- Cơ ngực bé: (M Pectoralis minor)
Nguyên uỷ: xương sườn 3,4,5
Bám tận: mỏm quạ xương vai
Động tác: nếu tỳ vào lồng ngực, cơ kéo xương vai xuống; nếu tỳ vào mỏm quạ cơ góp phần nở lồng ngực trong động tác hít vào
- Cơ dưới đòn: (M Subclavius)
Nguyên uỷ: sụn sườn và xương sườn 1 Bám tận: rãnh dưới đòn của xương đòn
Động tác: kéo xương đòn xuống dưới và nâng xương sườn 1
- Cơ răng trước: (M Serratus anterIor)
Nguyên uỷ: bám vào mặt ngoài mười xương sườn đầu tiên Bám tận: mép trước bờ trong xương vai
Chi phối động tác: nếu tỳ vào lồng ngực thì kéo xương vai ra ngoài và ra trước, nếu tỳ vào xương vai thì kéo xương sườn lên trên và là cơ hít vào
1.1.2.2 Các cơ vùng bả vai và lưng:
Nhóm nông:
- Cơ thang: (M trapxius)
Nguyên uỷ: ụ nhơ chẩm ngồi và đường gáy trên của xương chẩm, mỏm
gai các đốt sống cổ và ngực
Trang 13- Cơ lưng rộng: (M latissimus dorsi)
Nguyên uỷ: bám vào nhiều chỗ: mỏm gai các đốt sống từ ngực VỊ đến xương cùng, bốn xương sườn cuối và 1/3 sau mào chậu
Bám tận: đáy rãnh gian củ của xương cánh tay
Động tác: khép và xoay cánh tay vào trong, nếu tỳ vào xương cánh tay thì nâng cả thân mình lên (khi leo trèo)
Nhóm sâu: ngoại lai
- Cơ nâng vai: (M Lavator scapular)
Nguyên uỷ: môm ngang các đốt sống cổ
Bám tận: vào bờ trong xương vai, ở phía trên gai vai Chỉ phối động tác: nâng, xoay vai và nghiêng cổ
- Cơ trám: (M Rhomboidei) gồm hai co tram lớn và trám bé đều ởi từ cột sống đến bờ xương vai
Nguyên uỷ: mỏm ngang các đốt sống cổ từ cổ VỊ đến ngực V
Bám tận: các thớ cơ đi xuống dưới và ra ngoài để bám tận vào bờ trong xương vai
Chi phối động tác: nâng và kéo xương vai vào trong Nhóm sâu: nội tại
- Cơ trên gai: (M Supraspiatus)
Nguyên uỷ: hố trên gai
Bám tận: củ to xương cánh tay
Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài - Cơ dưới gai: (M Infraspinatus)
Nguyên uỷ: hố dưới gai
Bám tận: củ to xương cánh tay
Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài
Trang 14Nguyên uỷ : hố dưới vai
Bám tận: củ nhỏ xương cánh tay Động tác: xoay cánh tay vào trong - Co tron to: (M Teres major)
Nguyên uỷ: 1/3 dưới bờ ngoài xương vai Bám tận: mép trong rãnh gian củ
Động tác: tuỳ thuộc vào điểm tỳ; nếu tỳ vào xương vai thì khép cánh tay, nếu tỳ vào xương cánh tay thì nâng vai
- Cơ tròn bé: (M teres minor)
Nguyên uỷ: 1/3 trên ngoài xương vai
Bám tận: củ lớn xương cánh tay
Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài
Trang 151.1.2.3 Cơ vùng delta: chỉ có một cơ là cơ delta (M Deltoideus)
Cơ delta là một cơ có hình tam giác bao bọc khớp vai gồm 3 bó: ba bó này có nguyên uỷ khác nhau
- Bó trước: Có nguyên uỷ ở 1/3 ngoài trước xương đòn
Bó này nối vùng trước của khớp vai gần xương đòn và giúp cho chuyển
động dạng cánh tay khi nó xoay ngoài
- Bó giữa (bó ngoài) : Có nguyên uỷ ở mỏm cùng vai
- Bó sau: Có nguyên uỷ ở gai vai, bó này nằm dọc bờ dưới của gai xương
bả vai
Ba bó này chụm lại thành một gân chung và bám tận ở lồi củ xương cánh tay còn gọi là lồi củ delta hình chữ V ở mặt ngoài xương cánh tay
Về cấu trúc: bó trước và bó sau được cấu trúc bởi các sợi cơ dài và song
song với nhau, phần bó giữa (bó ngoài) bao gồm các sợi cơ dang “/éng chim”,
các sợi cơ ngắn và nhiều Các sợi cơ của bó giữa chạy song song với nhau từ bờ
của các gân col),
Go ban gai đầu Không nối đến
Cơ gối đấu Chỉ Sân
: Mom gai cla C7
denta
Trang 1611 Co thang Cơ vai móng và mạc cổ (mạc bọc) Mỏm củng vai Co tc-dén-chim Tam gidc denta-nguc Co denta: Nhanh denta cla động mạch củng vai-nguc Tinh mach dau co `Đầu dài nhỉ đầu cảnh tay ( Đầu ngắn
Cơ tam dấu cảnh tay
(đầu ngoài) Sun sưởn thử sâu Cơ lung rộng ¡ Là tước bao oo Inang bung Cơ rằng tước
Co chéo bung ngoai
Hình 2.6: Các cơ vùng vai nhìn từ trước 1.1.3 Vai trò của cơ delta trong vận động khớp vai:
Khớp vai là khớp có biên độ vận động lớn nhất cơ thể, được tạo nên bởi
phần ổ chảo của xương vai và chỏm xương cánh tay, vân động của khớp vai còn
được hỗ trợ bởi sự chuyển động của xương bảU?!, Chỏm xương cánh tay có bể mặt tương đương 1/3 quả cầu, ổ chảo xương cánh tay thì tương đối phẳng và nhỏ được làm sâu thêm bởi lớp sụn viền Bao khớp tương đối rộng và lỏng lẻo cho
phép thực hiện được các động tác có biên độ lớn của khớp vai và được tăng cường các cơ xoay làm xoay vai (rotator cuff -RC), đó là các cơ trên gai, dưới gai, cơ dưới vai, cơ tròn bé
Vận động của khớp vai gồm nhiều động tác và mỗi động tác có sự tham
gia của một số cơ nhất định:
* Gấp: bó trước cơ delta, cơ ngực lớn, cơ qua cánh tay và bó ngắn cơ nhị đầu cánh tay * Duỗi: bó sau cơ delta, cơ tròn bé và cơ lưng rộng
* Dạng: cơ trên gai và cơ delta, động tác dạng vai được bắt đầu bằng cơ trên gai
Trang 17* Khép: do cơ ngực lớn
* “a , ` Z
Xoay trong: cơ ngực lớn, cơ tròn bé cơ lưng rộng và bó trước cơ delta
* Ns 2 ° ` ° ` 2
Xoay ngoài: cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ va bé sau co delta
Như vậy cơ delta tham gia vào các động tấc xoay trong và gấp khớp vai
(bó trước), xoay ngoài và duỗi khớp vai (bó sau), dạng khớp vai (bó giữa)!!, 1.1.4 Thần kinh vận động cơ delta:
Dây thần kinh chỉ phối vận động cho cơ delta là dây thần kinh nách là một
ngành cùng của đám rối thân kinh cánh tay!?Ì,
Động mạch củng vai-ngực
Gân cơ ngực bẻ (đã cấu) Nhành củng val
Mom qua Nhảnh đenta
nes Nhanh don
Mom cung vai : Nhánh ngực
Tinh mach dau Động mach nach trước
Thần kinh cơ bỉ Xương đón - ¬ và Cơ Động mạch mö cánh tay trƯỚC dưới đòn (da cẩn) Thần kinh nách và động mạch mũ cảnh tay sau Cơ ngực lớn (đã cắt) Cơ qua cảnh tay Co denta Cơ nhị đầu cánh tay Thấn kinh cơ bì Thần kinh bì ộ cảnh tay trong cánh tay Š sâu Thần kinh gian sưởn- cảnh tay ng mach mi vai cảnh tay ma 7 : 3a kêIN dửớ #8 4 ï i is Các tĩnh mạch cảnh tây #840 1000951980271, ;| Cơ tròn lớn Thần kinh trự dudi vai Thần kinh giữ Động mạc?
Động mạch cảnh tay Cơ tưng rộng
Thần kinh ot | Đồng mạch ngycdung va than
công tay trong -Thấn kinh dưới vai trên
eee "_ Cơ răng tước
Động mạch ngực ngoài và thần kinh ngực dễ
'Cơ ngực bố (đã cải ẩn kinh ngực tong
Hình 2.7: Chi phối thần kinh vùng vai và nách
Ỷ Vem a
Trang 18
13
1.1.5 Động mạch nuôi dưỡng cơ delta:
Từ động mạch cùng vai ngực là một ngành bên của động mạch nách chia ra 4 nhánh, trong đó có một nhánh delta chạy xuống dưới trong rãnh delta ngực
cấp máu cho cơ deltat'*,
1.2 Nguyên nhân của xơ hoá cơ delta:
Cho đến nay, chưa có một nguyên nhân nào được chỉ ra một cách rõ ràng
nhưng có một số yếu tố mang tính nguy cơ mà không thể phủ nhận như:
1.2.1 Do tiêm:
Trong nhiều tài liệu trong và ngoài nước đã nói nhiều đến một nguyên
nhân do tiêm nhiều lần vào vùng cơ delta gây nên tình trạng xuất hiện các đải xơ trong cơ nhất là tiêm kháng sinh CP Das và CS thông báo biến chứng xơ cơ delta do tiêm Pentazocine ở một bệnh nhân lớn tuổi Kiyohisa, M.D và cộng sự ở trường đại học y Keio Nhật bản cũng thông báo một trường hợp xơ cơ delta do tiêm nhiều loại thuốc trong đó có Pentazocine Jih- Yang ko và một số tác giả ở Bệnh viện Chang-Gung Memorial, Kaohsiung Đài Loan nghiên cứu 49 ca xơ cơ
đelta có 47 ca có tiền sử tiêm nhiều loại thuốc Shaw-Ruuey lyu, Ing-ho Chen và
cộng sự ở Đài Loan thông báo một trường hợp nam 29 tuổi xơ cơ delta có tiền sử
tiêm nhiều loại thuốc khi còn nhỏ tuy nhiên không rõ thuốc gìl2+25.263744.55.56l,
1.2.2 Do chấn thương
Một số trường hợp xơ cơ delta thấy có liên quan đến các can thiệp phẫu
thuật vào khớp vai Hata thông báo một số ca lâm sàng teo cơ delta khi can thiệp vào khớp vai trong phẫu thuật sửa chữa khối cơ dạng và cơ xoay vai RC
1.2.3 Bẩm sinh
Trong số những ca xơ cơ delta không tìm thấy nguyên nhân nhưng có tìm
Trang 191.2.4 Cơ chế:
Chen °°! nghiên cứu trên 115 bệnh nhân xơ cơ delta và cơ mông có tiền sử
tiêm rõ ràng thấy: trên điện cơ đồ cho thấy những tổn thương do xơ hoá Sinh
thiết cơ cho thấy tổn thương xơ hoá xuất hiện cả trong và quanh các bó cơ, có hình ảnh tổn thương thoái hoá, hình ảnh tái tạo mới tổ chức và thấy một vài trường hợp có tổn thương thần kinh Từ đó, ông cho rằng tổn thương xơ hoá cơ
đelta có liên quan đến tiêm do ba cơ chế:
- Tổn thương cơ trực tiếp do kim tiêm hay đo thuốc (gây ngộ độc cơ)
- Tổn thương cơ do thiếu máu do phù nề tại chỗ, tổn thương mạch nuôi cơ, do chèn ép của các bó sợi
- Tổn thương dạng chèn ép khoang (khoang do các bó sợi hình thành) dẫn đến thiếu máu cơ hoặc chèn ép thần kinh gây tổn thương sợi thần kinh hay bản vận động
Tổn thương do tiêm dẫn đến hình thành những ổ viêm cơ, những ổ này là yếu tố kích thích đầu tiên quá trình xơ hoá và sau đó là sự rối loạn quá trình hình
thành collagen Những tổn thương xơ hoá cơ kèm xâm nhập collagen cũng được
Bhattcharyya chỉ ra khi thông báo những ca lâm sàng đầu tiên!”?! 1.2.5 Vị trí tốn thương:
Thường gặp nhất là bó giữa của cơ delta là do hai yếu tố:
- Là vị trí thích hợp để tránh tổn thương tĩnh mạch đầu khi tiêm bắp - Do đặc điểm giải phẫu của cơ delta bó giữa là bó có cấu trúc xơ nhiều nhất
Ngoài ra, còn có thể gặp bó sau đôi khi phối hợp hai bó, bó trước hiếm
gap hon
1.3 Chan đoán:
Trang 2015
1.3.1 Lưu ý khi thăm khám
1.3.1.1 Khai thác tiền sử:
- Khai thác tiền sử tiêm thuốc cần chú ý BN tiêm thuốc gì, thời điểm tiêm thuốc, tiêm thuốc điều trị bệnh gì, số lần tiêm và vị trí tiêm Bên cạnh đó cũng
cần khai thác các bệnh lý trước đó
- Khai thác tiền sử gia đình, số người mắc bệnh như BN và bệnh lý hay
xảy ra ở địa phương nào
- Khai thác về thời điểm bị bệnh trong quá khứ những hạn chế trong lao động và sinh hoạt
- Khám phát hiện tình trạng xơ hoá các cơ khác như: cơ mông, cơ tứ đầu đùi, cơ delta bên đối diện
1.3.1.2 Thăm khám lâm sàng:
- Khám khớp vai và chi trên: bắt đầu từ bên lành đến bên bệnh, xác định biên độ vận động của khớp vai, đánh giá kỹ các cơ quan tham gia vận động để
phát hiện tổn thương khác
- Đánh giá mức độ “xệ” của xương bả vai, vận động của xương bả vai lồng ngực, loại trừ các bệnh bẩm sinh của xương bả vai
- Thăm khám phát hiện các tổn thương mạch máu và thần kinh ngoại vi nhằm loại trừ các tổn thương thần kinh gây “xệ” xương bả hoặc hạn chế vận động của khớp vai
- Thăm khám lồng ngực và cột sống để loại trừ các tổn thương của cột
sống hoặc lồng ngực đồng thời hay thứ phát do xơ cơ delta (vẹo cột sống, biến đạng lồng ngực)
- Thăm khám các bộ phận khác phát hiện tổn thương xơ cơ phối hợp như
cơ mông, cơ tứ đầu đùi 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng
+ Dáng điệu: nếu BN đến khám ở giai đoạn sớm chưa có các dấu hiệu co kéo thì dáng đi vẫn bình thường, ở giai đoạn muộn khi đã có các biến chứng biến dạng
Trang 21+ Dang vai:
Tổn thương xơ cơ delta dẫn đến hạn chế khép cánh tay vào thân mình do
các bó cơ delta có những dải xơ làm cho cơ mất tính đàn hồi và bị co ngắn, tuỳ
theo bó tổn thương xơ hoá mà có biểu hiện khác nhau:
- Hạn chế động tác dang vai đơn thuần do tổn thương xơ hoá bó giữa
- Hạn chế động tác dạng và gấp vai do tốn thương xơ hoá bó trước - Hạn chế động tác dang và duỗi vai do tổn thương xơ hoá bó sau
Để đánh giá mức độ hạn chế của các động tác khớp vai, Jih Yang va cong sự đã lượng hoá bằng cách xác định các góc: co đạng, co duỗi và góc khép vai
theo mặt phẳng nằm ngang"!
- Góc co dạng: là góc giữa trục đứng dọc của cơ thể và trục của xương
cánh tay ở tư thế nghỉ khi xương bả vai ở tư thế bình thường
- Góc co duỗi: là góc giữa trục đứng ngang của cơ thể và trục xương cánh tay (được xác định là đường song song với bờ trước xương cánh tay)
- Góc khép vai theo mặt phẳng nằm ngang: là góc được tính khi cánh tay gấp ra trước đến 90° sau đó khép hết sức vào thân mình Góc khép theo mặt
phẳng ngang là góc giữa đường thẳng song song với xương cánh tay và đường thẳng vuông góc với khớp vai Nếu cánh tay có thể khép được vào phía trong
Trang 2217 .- i ĐNH ` THY UP” ES LA3%435,
Hình 2.8B: minh hoạ góc cứng duỗi 7!
Trang 23+ Xương bả vai nhô cao và xoay ngoài khi khép vai (bả vai cánh chim)
+ Giang vai dưới 900,
+ Phản xạ gân xương bình thường: như phản xạ gân cơ tam đầu, cơ nhị đầu cánh tay
+ Đau quanh vai và cổ: triệu chứng này thường gặp ở người lớn tuổi
+ Bán trật khớp vai, đầu trên xương cánh tay ra trước và lên trên khi gấp hoặc
duỗi cánh tay quá mức
Hình 2.9: Xương bả vai bay và rãnh lõm da 1.3.3 Một số Test thăm khám khớp vai:
+ Cross-Arm Horrizontal Adduction Test: Test đánh giá khép cánh tay theo mặt
phẳng ngang
Bệnh nhân đứng đưa tay với bả vai bên đối diện, thầy thuốc đẩy vào khuỷu
tay BN theo hướng của bàn tay với Test đương tính khi BN đau và chống lại lực
Trang 2419
Hình 2.10A: Test khép cánh tay theo mặt phẳng ngang + Apprehension Test: Test đánh giá sự cảm nhận
Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay giang 900 Tiến hành xoay cẳng tay ra phía
sau, test dương tính khi BN cảm thấy không vững và họ sẽ cản trở động tác khám
Hình 2.10B: Đánh giá sự cảm nhận + Laxity Test: Test đánh giá sự lỏng lẻo
Bệnh nhân nằm ngửa Giữ én định xương bả vai, thầy thuốc dùng tay lắc đi lắc lại đầu trên xương cánh tay lướt qua ổ cối nhằm đánh giá sự vững vàng của
Trang 25Hinh 2.10C
+ Impingement Test: Test danh gid sự ảnh hưởng
: Đánh giá sự lỏng lẻo
Trang 2621
2
Hình 2.10E: Đánh giá ảnh hưởng đến xoay vai
+ Strength Test: Test đánh giá cơ lực
- External Rotator Cuff (RC) Strength: Lực xoay ngoài
Trang 27Tư thế khám như trên hai bàn tay người khám đặt phía gan tay BN và bảo
BN xoay ép tay người khám Hình 2.10G: Lực xoay trong 1.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 1.3.4.1 Triệu chứng X.quang Chụp khớp vai hai bên để so sánh: - Hai vai chúc
Không thấy khe khớp ổ
chảo xương cánh tay
Hình 2.11: Hình ảnh bán trật khớp vai
Trang 2823
Hình 2.12: Chỏm xương cánh tay bị kéo lên trên so với ổ chảo của xương bả vai - Bhattachryyaf?! đã trình bày những thay đổi về xương khớp ở bệnh nhân
xơ cơ delta khi thong báo những trường hợp đầu tiên như quá phát mỏm cùng vai, quá phát lồi củ delta xương cánh tay, bán trật khớp vai, ổ chảo bị dẹt, veo
cột sống thứ phát
- Ogawa và cộng sự P9'! nhận thấy những thay đổi về khớp vai trên x-
quang ở trẻ nhỏ là: đầu trên xương cánh tay bị phẳng, mấu động lớn xương cánh tay nhô lên cao, xoay vai và kéo dài của mỏm cùng vai, gập góc xuống dưới của
Trang 30+ -= 25 _ 1.3.4.3 Tổn thương giải phẫu bệnh lý
- Chiều rộng dải xơ
- Độ dày của dải xơ
- Có mét dai xo trong co delta - C6 2 dén 3 dai xo trong co delta
- Xơ hóa toàn bộ cơ delta
- 1.3.5 Chẩn đoán phân biệt
| Xo co hóa delta cần phân biệt với một số bệnh lý hiếm gặp
Xơ cơ delta gây hạn chế khép vai và xương bả xoay ngoài, lên cao cần phân biệt với một số bệnh lý khác xung quanh vai:
- Liệt đám rối thần kinh cánh tay cũng dẫn đến co dạng khớp vai và xương bả xoay ngoài lên cao nhưng thường liên quan đến cơ trên vai và cơ tròn nhỏ, tổn
thương này dễ nhận thấy bởi những động tác cử động không tự chủ của bệnh
nhân, không sờ thấy dải xơ hoặc nếp lõm hằn trên da ở vùng cơ delta 71,
- Liệt thần kinh ngực dài dẫn đến liệt cơ răng trước, do đó xương bả sẽ bị kéo bởi cơ thang nên khi nâng cánh tay sẽ làm cho bờ trong của xương bả xoay
ra ngoài và lên trên giống như triệu chứng xương bả trong xơ cơ deltat””
- U xương sụn ở mặt trước xương bả vai cũng làm cho xương bả vai xoay
ngoài và lên trên, triệu chứng này hết khi lấy bỏ u
- Bại não: Bệnh nhân có tiền sử bệnh về não, và liệt ca hai chi dưới - Thoái hoá cơ tuỷ:
+ Yếu cơ đối xứng và có xu thế ở gốc chi + Trương lực cơ giảm
+ Phản xạ gân xương giảm nặng hoặc mất
+ Biến dạng lồng ngực, cột sống, cứng khớp tuỳ thuộc thời gian mắc bệnh
- Ba vai cao bam sinh"):
+ Góc trên trong xương bả hướng lên trên và vào trong
+ Khối lôi sát cổ
Trang 31
+ Cánh tay có xu hướng xoay ngoài
+ Sờ rõ dải xơ đi từ góc trên trong xương bả tới cột sống
+ Cổ nghiêng sang bên bệnh
- Xơ hoá của các cơ khác: cơ tròn bé, cơ dưới vai - Bệnh lý thần kinh vùng trên vai
14 Hau qua cua xo hod co delta
Xo co delta din dén hậu quả ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt có thể
cần phải sửa chữa bằng phẫu thuật là:
ị - Kẹt khớp vai dưới mỏm cing vai (subacromial impingement)", - Quá phát mỏm cing vai (acromial hyperplasia),
Hình ảnh quá phát mỏm cùng
vai do xơ hoá cơ delta
Hình 2.16: Hình ảnh quá phát mỏm cùng vai trên phim X-quang tiêu chuẩn - Đau quanh vai và biến dạng khớp vai làm ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt nhất là ở người lớn tuổi triệu chứng đau rầm rộ hơn”,
1.5 Điều trị xơ hoá cơ delta: 1.5.1.Diéu trị phẫu thuật: 1.5.2.1 Chỉ định phẫu thuật:
- Hạn chế sinh hoạt và lao động:
Trang 3227
2 + Viết, quét nhà, thể thao: trong hoạt động thể thao thé hiện rõ trong các
môm cầu lông, tennis sẽ khó khăn khi thực hiện động tác vầy cầu bên trái ị - Ảnh hưởng đến thẩm mỹ: + Dang vai trên 25”, theo Bhattcharyya!?! (1969) chỉ định phẫu thuật khi ¡ góc co đạng là 300 + Lõm da kéo dài + Xương bả vai cánh chim + Vẹo cột sống biến dạng lồng ngực + Trên x-quang có hình ảnh bán trật khớp vai đầu trên xương cánh tay lên SS eS Se
trên và ra trước, rộng khe khớp cùng đòn hoặc quá phát mỏm cùng vai
Như vậy BN cần điều trị phẫu thuật khi có các triệu chứng như: xương bả
' vai cánh chim, góc dang vai >25”, sờ thấy rõ dải xơ và ảnh hưởng đến một số
động tác trong sinh hoạt hàng ngày
Các tác giả Đài Loan chỉ định mổ khi:
e_ Góc co giạng lớn hơn 259
e_ Có biến dang tién triển dài mỏm cùng vai, phẳng đầu trên xương cánh tay, xoay xương bả ra ngoài và lên trên
e©_ Hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ
- Tuổi phẫu thuật: Theo Mark Brodersen thì chỉ phẫu thuật khi trẻ trên 5
tuổi, tất cả các nghiên cứu đều mổ khi bệnh nhân trên 5 tuổi*! 1.5.2.2 Nguyên tắc phẫu thuật):
Điều trị phẫu thuật xơ hoá cơ delta cần tuân thủ một số nguyên tắc cơ bản sau: - Không dập khuôn một kỹ thuật đã chọn sắn mà tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương được đánh giá trước phẫu thuật và nhận thấy trong khi phẫu thuật
Trang 33
1.5.2.3 Phương pháp phẫu thuật
Có hai kỹ thuật mổ chính: giải phóng dải xơ ở đầu gần (cắt nguyên uỷ) “hoặc đánh trượt điểm bám Ngoài ra một số tác giả còn sử dụng phương pháp | cắt ngang đải xơ hoặc lấy bỏ dải xơ
- Kỹ thuật cắt dải xơ ở vị trí nguyên uỷ:
Bhattacharyya đã dùng đường rạch chữ T để giải phóng dải xơ ở đầu
' gân”),
ị Goodfellow và cộng sự đã rạch theo đường nách trước để giải phóng dải
: xo & b6 trudc?*,
: Minami dùng đường rạch ngang từ mỏm cùng vai đến gai xương vai cũng
cho kết quả tốt””Ì, Việc giải phóng dải xơ ở đầu gần còn được nhiều tác giả khác
sử dụng, mặc dù phẫu thuật giải phóng dải xơ ở đầu gần cho kết quả chức năng Ì khớp vai tốt tuy nhiên phẫu thuật này có một số hạn chế:
| + Thực hiện kỹ thuật sẽ khó khăn nếu xơ hoá cả hai bó hoặc xơ hoá lan toả
+ Phẫu thuật đường ngang theo Minami dễ tạo sẹo xấu, hay mất đi sự tròn
ria của bờ vai (ảnh hưởng đến thẩm mỹ) 9,
+ Tạo khoảng trống ngay dưới mỏm cùng vai (ảnh hưởng đến thẩm mỹ)
| - Kỹ thuật đánh trượt điểm bám
Kỹ thuật này đã được Manske thực hiện lần đầu tiên vào năm 1977! có
¡một trường hợp xơ hoá lan toả cả ba bó của cơ delta cho kết quả rất tốt sau kết
qua này, các tác giả Đài Loan là Ko và Chen”>" thuc hién chi mét loat BN xo
co delta tir nam 1989 va cho kết quả tốt Họ cho rằng, kỹ thuật này với đường rach nhỏ đảm bảo giải phóng được hết dải xơ, tránh được các hạn chế của kỹ
| thuật cắt nguyên uỷ, tránh được các biến chứng như toác vết mổ khi tập phục hồi
chức năng, đặc biệt kỹ thuật này có hiệu quả khi xơ nhiều dải
| 1.5.2.4 Kỹ thuật cắt dải xơ tại vị trí nguyên uỷ
'a- Vô cảm: gây mê nội khí quản
| b- Các bước tiến hành kỹ thuật”:
|
Trang 3429
- Thì thứ nhất: Rạch da dài từ 3-5 cm, bắt đầu từ mỏm cùng vai kéo xuống l phía dưới cánh tay theo trục dọc của đải xơ theo đường chuẩn đích từ mỏm cùng
vai đến điểm bám tận của cơ ở ấn delta
- Thì thứ hai:
+ Qua da và tổ chức dưới da dùng tay kiểm tra lại dải xơ (căng và có khi
' tròn như chiếc đũa), dùng hai kẹp cảm máu loại nhỏ đầu cong và nhọn hoặc
ị dùng hai cái tách cơ loại nhỏ luồn xuống sát xương để tách và nâng dải xơ lên
- sau đó dùng dao điện cắt ngang dải xơ giữa hai kẹp Sau đó, dùng kẹp cầm máu - tách tiếp xuống sát màng xương hoặc dùng tay kiểm tra lại nếu còn sót phần xơ : nào thì cắt tiếp Sau đó, ép thử cánh tay BN vào sát than mình nếu không còn l lực kháng như trước thì việc cắt dải xơ là được (đôi khi cắt hết dải xơ rồi mà tay : vẫn chưa ép vào được thân mình là do vai bị biến dạng lâu ngày, sau này tập
luyện sẽ hết)
+ Chú ý: không tách rộng hoặc cắt vào phần cơ delta còn lành để tránh
' chảy máu, tránh va chạm thần kinh và tránh tổn thương gây hậu quả xơ cơ thêm
- Thì thứ ba:
+ Khâu da hai lớp: Dưới da với chỉ Vicryl 5/0
Khâu đa bằng chỉ Ethilon hoặc Dafilon
+ Băng kín vết mổ, không cần cố định bằng nẹp mà để cánh tay ở tư thế
khép nách hoàn toàn bằng băng kiểu Desaul trong thời gian vài ba ngày rồi cho bệnh nhân tập sớm
Trang 35a
—.———-—-.-
1.5.2.5 Kỹ thuật cắt dải xơ chỗ gần điểm bám tận:
a- Vô cảm: gây mê nội khí quản
b- Các bước tiến hành kỹ thuật”;
Thì thứ nhất: rạch da theo chiều dọc của dải xơ từ ấn cơ delta ở xương
cánh tay lên trên theo trục dọc của xương cánh tay dài 3-5 cm, qua da , tổ chức
dưới da vào đến cơ delta
Thì thứ hai: Phẫu tích bộc lộ dải xơ ở gần chỗ bám tận, tại đây tổ chức xơ thường tập trung thành một dải, dùng banh cong tách dọc dải xơ và móc đải xơ
lên, cắt dải xơ bằng dao điện dải xơ ở gần điểm bám tận Sau đó ta ép cánh tay BN sát thân mình, nếu hết dải xơ cánh tay sẽ ép sát thân mình dễ dàng
Thì thứ ba: Như trong kỹ thuật cắt dải xơ ở vị trí nguyên uỷ
1.5.2.6 Kỹ thuật đánh trượt điển bám a- Vô cảm: gây mê nội khí quản
b- Các bước tiến hành kỹ thuật”)
- Thì thứ nhất: Rạch da dài từ 3-5 cm, từ ấn delta về phía mỏm cùng vai theo trục đọc của dải xơ
- Thì thứ hai:
Qua da và tổ chức dưới da dùng tay kiểm tra lại dải xơ, dùng kẹp cầm máu
bộc lộ rõ đải xơ nâng dải xơ lên và cắt dải xơ sát điểm bám tận, sau đó dùng
dụng cụ lóc màng xương và đẩy màng xương cùng điểm bám của cơ delta lên trên Sau đó ép cánh tay vào thân mình nếu ép tốt thì đã hết dải xơ
Các thì tiếp theo làm như trong kỹ thuật cắt dải xơ ở vị trí nguyên uỷ
1.5.2 Tai biến, biến chứng và xử trí tai biến
- Chẩy máu: nếu cầm máu tốt thì sẽ không chảy máu Nếu sau mổ chảy máu thì có thể băng ép Khi băng ép không cầm thì có thể cắt một vài nút chỉ tìm chỗ chảy máu và dùng kẹp cầm máu cầm máu lại hoặc có thể khâu vài mũi chỉ cầm máu sau đó khâu lại các nút chỉ ngoài da và băng ép
Trang 36se balla 31 sinh cho thích hợp, nếu có nhiễm trùng vết mổ thì cắt chỉ sớm tách rộng vết mổ để thoát dịch
- Gây liệt cơ: đường mổ lớn, trong quá trình phẫu thuật động tác thô bạo
- có thể gây tổn thương thần kinh nách
- Biến chứng lâu đài: xơ hoá cơ đelta trên diện rộng do cắt phạm nhiều vào - tổ chức lành : a : i : `
1.5.3 Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật
Theo Ko và Chen thì sau mổ việc tập luyện phục hồi chức năng được tiến
hành ngay sau phẫu thuật và khuyến khích tập vận động khép có trợ giúp®*”),
Quy trình tập phục hồi chức năng sau mổ: theo tài liệu hướng dẫn của ¡ BYT bệnh nhân cần được tập ngay sau khi phẫu thuật các động tác tập từ nhẹ l đến nặng Những ngày đầu sau phẫu thuật bệnh nhân tập co cơ tính (gồng cơ),
ị tập các khớp lân cận như khớp cổ tay, khuỷu Sau khi cắt chỉ tập khép vai bên phẫu thuật, đưa cánh tay ra trước, giang vai Sau hai tuần cho bệnh nhân tập các động tác khép cánh tay chủ động và thụ động khép khuỷu theo mặt phẳng ngang, duỗi và dạng cánh tay Giai đoạn ba tháng sau mổ cho bệnh nhân làm các động
tác trong sinh hoạt hàng ngày như: di xe đạp viết, quét nha .!"7!
1.5.4 Điều trị không phẫu thuật: điều trị bảo tồn
- Bả vai cánh chim nhưng hai khuyu tay cham vào nhau: những bệnh nhân _ có triệu chứng xương bả vai cao nhưng chưa ảnh hưởng nhiều đến chức năng của
khớp vai, hai khuỷu tay khép chạm nhau ở đường giữa
- Ba vai cánh chim nhưng không giang vai: cánh tay bệnh nhân vẫn khép
sát thân mình
- Bả vai cánh chim nhưng vẫn có khả năng khép vai chủ động
Những trường hợp trên hướng dẫn cho BN tập PHCN sau một tháng tập
nếu không có kết quả sẽ tiến hành phẫu thật điều trị
1.6 Tình hình xơ hoá cơ delta trên thế giới và ở Việt Nam
1.6.1 Trên thế giới
Trang 37Năm 1966 Bhatta Charya.S™) (An D6) lan dau tien mô tả ba bệnh nhân xơ
hoá cơ delta Trước đó vào năm 1948 và 1949 trong y văn của Anh cũng đã nêu
lên vấn đề này
Chen SS (1988) hội chứng xơ cơ delta và cơ mông lớn 115 ca hầu hết đều
có tiền sử tiêm nhiều lần vào cơ Dưới kính hiển vi điện tử những sơi colagen bị
mất),
Chen SS (1995) điều trị ngoại khoa co cơ đelta ở người lớn bằng cách cắt
giải phóng đầu xa của cơ delta đạt kết qua tot),
Zhongguo (2006) đã thông báo trong nghiên cứu của mình từ 1992 đến 2004 có 9 bệnh nhân xơ cơ delta được phẫu thuật 4 bệnh nhân có tiền sử tiêm
thuốc vào cơ, nhưng có tới 8 bệnh nhân được chẩn đoán nhầm trước đó!63!,
1.6.2 Ở Việt Nam
Nguyễn Ngọc Hưng điều trị co cứng dang vai do tiêm kháng sinh vào cơ delta bằng phẫu thuật đạt kết quả tốt tháng 8/1999
Từ tháng 5-2006 tại Nghệ An đã mổ cho hơn 1000 trường hợp xơ hoá cơ
delta!" theo phương pháp cắt dai xơ tại vị trí nguyên uỷ với 97,62% đạt kết quả tốt Đặng Quang Thanh và cộng sự tại Vĩnh Yên từ tháng 7-2006 đã mổ cho 1114 trường hợp!” xơ hoá cơ delta theo phương pháp cắt dải xơ ở vi trí nguyên uỷ và bám tận, số BN đạt kết quả tốt và khá là 100%
Tại Sơn La Nguyễn Hồng Vinh và cộng sự đã mổ cho 141 ca! theo phương nới dài dải xơ hình chữ Z cho kết quả tốt 91,9%
Lê Anh Tuấn và cộng sự tại Bệnh viện 105 mổ 331 ca”?! với phương pháp cắt dai xo ở vị trí nguyên uỷ đạt kết quả tốt và khá là 96,3%
Tại Hà Tây Hoàng Xuân Tuệ và cộng sự cũng đã mổ 572 ca trong năm 2006! theo phương pháp cắt dải xơ ở gần nguyên uỷ cho kết quả tốt 84,7%
Như vậy xơ hoá cơ delta rải rác ở khá nhiều tỉnh thành trong cả nước, theo số liệu thống kê của BYT bệnh xơ hoá cơ delta tập trung ở một số tỉnh như:
Hà Tĩnh 2723 ca, Thanh Hoá 2256 ca, Hà Tây 1448 ca, Nghệ An 1179 ca Phú
Trang 38doll dD 33 CHUONG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 2.1 Đối tượng 300 bệnh nhân được chẩn đoán xác định xơ co delta và được mổ tại bệnh vện Saint Paul từ 06/2006 đến 10/2006 ị 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 7 - Bệnh nhân > 5 tuổi - Góc cứng dạng >25° - Xương bả vai nhô cao (bả vai cánh chim)
- Không chạm hai khuÿu tay vào nhau
- Thấy lõm da vùng cơ delta và sờ thấy dải xơ
- Khó khăn trong sinh hoạt như: chải đầu, với tay sang bả vai đối diện, quét nhà
- Các động tác khác như dang vai, đưa cánh tay ra trước, ra sau và Xoay
vai vẫn bình thường
Trong quá trình thăm khám và chọn lọc BN chúng tôi thấy không nhất
thiết tất cả các BN đều có đủ các triệu chứng như trên mới đưa vào diện cần được
phẫu thuật như: BN chỉ cần có dấu hiệu xương bả vai nhô cao, góc cứng dạng
trên 250 sờ thấy rõ dải xơ, cũng có trường hợp BN quá béo không thấy lõm da và
_ xương bả vai nhô cao nhưng vẫn thấy rõ dải xơ, chúng tôi vẫn đưa vào diện cần được phẫu thuật
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân <5 tuổi
- Xơ hoá cơ delta có trật khớp vai tái điễn
- Xơ hố tồn bộ cơ delta, các bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển, xương bả vai
cao bẩm sinh
- Những trường hợp có biến dạng khớp vai nặng, kèm theo có teo các cơ
Trang 39' 2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu: 200 bệnh nhân
- Tap hợp hồ sơ bệnh án, thu thập thông tin về bệnh sử, tiên sử, diễn biến ị bệnh, quá trình điều trị và chăm sóc Thu thập về cách thức phẫu thuật quá trình
diễn biến chăm sóc sau mổ và tập phục hồi chức năng
ị - Lựa chọn BN về lứa tuổi phẫu thuật, về các tiêu chuẩn lâm sàng và cận
ị lâm sàng
i - Đến nhà hoặc mời BN đến khám bằng lâm sàng va X.quang Trong các
kỳ kiểm tra khám lại, do BN của chúng tôi tập trung chủ yếu trên địa bàn huyện Đông Anh, chúng tôi đã tổ chức đoàn khám kết hợp cùng trạm y tế địa phương
nên tỷ lệ khám lại của chúng tôi khá cao Những trường hợp chức năng khớp vai phục hồi chưa tốt chúng tôi hẹn BN đến bệnh viện để chụp lại phim để kiểm tra,
một số còn tồn tại dải xơ tuỳ mức độ mà chúng tôi cho tiếp tục tập phục hồi chức
năng hay mổ lại
2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu: 100 bệnh nhân
- Thăm khám BN và làm hồ sơ bệnh án: khai thác bệnh sử của BN nhất là thời gian phát hiện bệnh Trong khai thác tiền sử chúng tôi chú ý nhiều hơn đến
tiền sử mắc các bệnh nhiễm khuẩn nhất là các nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu
hoá là những bệnh hay mắc ở các nước nhiệt đới, và quá trình sử dụng thuốc trước đó nhất là các thuốc kháng sinh, giản đau dùng đường tiêm bắp Khai thác
kỹ tiền sử bệnh như bại liệt, thoái hoá cơ tuỷ
- Tham gia phẫu thuật: chuẩn bị hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm có liên
quan đến cuộc mổ, chuẩn bị về tư tưởng cho BN và gia đình Tham gia phụ mổ
một số BN và sau đó mổ chính theo quy trình phẫu thuật
Trang 40lliu
35
2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ hóa cơ delta'"");
.1- Cánh tay không khép hết vào thành ngực khi đứng thẳng tự nhiên và khi người
khám giữ chắc khớp vai
.2- Xương bả vai nhô cao và xoay ra ngoài khi khép vai quá mức, thấy chỏm | xương cánh tay bật ra phía trước và lên trên so với hõm khớp vai
.3- Khi giữ khớp vai đồng thời khép cánh tay, thấy rãnh lõm đa dọc theo trục của | co delta
| 4- Các động tác còn lại như: dạng cánh tay, đưa cánh tay ra trước, ra sau và xoay cánh tay vẫn bình thường
L 2.2.4 Thăm khám lâm sàng”);
- Quan sát khi tiếp xúc với BN thấy có hiện tượng cánh tay không khép sát được vào thân mình
- Để BN đứng hoặc ngồi trên ghế, thầy thuốc đứng đối diện ở phía trước
! mat BN lệch về phía tổn thương Một tay ôm cả lòng bàn tay vào giữ chặt vòm
| vai, tay kia giữ ngang khớp khuyu cia BN và đẩy khép cánh tay sẽ thấy không khép được ở một góc nhất định Trong nhiều trường hợp khi khép được thì chỏm
| xương cánh tay bật ra phía trước hõm khớp vai
- Khi không khép được nữa thường nhìn thấy một rãnh lõm dọc theo trục
giữa của cơ delta đi từ mỏm cùng vai, khi dạng cánh tay thì rãnh này bến mất
Bệnh nhân cần phải được thăm khám kỹ để có chẩn đoán xác định Khi một phần cơ bị xơ hóa sẽ làm cho động tác khép cánh tay bị hạn chế, các khối cơ
còn lại xung quanh vai vẫn bình thường Khi có tình trạng teo toàn bộ các cơ xung quanh vai thì là một bệnh lý khác không áp dụng quy trình này
Trong những trường hợp hạn chế khép cánh tay do xơ hóa một phần cơ
delta, khớp vai thường lỏng lẻo hơn, khi thăm khám thường dễ đàng đẩy chỏm
xương cánh tay ra trước hoặc ra sau như một bán trật khớp vai Chỏm xương
cánh tay dễ dàng trượt ra trước hõm khớp là để bù trừ với lực cản động tác khép cánh tay do tổ chức xơ hoá, do phần mềm phía trước bao khớp lỏng lẻo