Đánh giá kết qủa điều trị phẫu thuật xơ hóa một phần cơ delta tại bệnh viện saint paul hà nội

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y TPƯƠNGDHPIẼUDNG ỉ NAM Ỡ!K=H ỉ TH Ư V Ĩ Ẽ N ~ VŨ VIẾT TÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Xơ HOÁ MỘT PHẦN DELTA TẠI BỆNH VIỆN SAINT-PAUL HÀ NỘI CHUYẾN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH MÃ S Ố : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn: Tiến sỹ NGUYÊN THÁI SƠN HÀ NỘI - 2007 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ —Ban Giám đốc Học viện Quân Đảng uỷ —Ban Giám đốc Bệnh viện Đảng uỷ - Ban Giám đốc Bệnh viện Saint-Paul Hà Phòng sau đại học, Hệ sau đại học Học viện Quân y, Bộ môn khoa thương chỉnh hình Học viện Quân y, Khoa chấn thương hình Bệnh Saỉnt- Paul, tạo điều kiện thuận Tôi - lợicho tơi học tập v xin đặc biệt tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Tiếnsỹ Trần Đình Chiến, sỹ Nguyễn PGS TiêhsỹPhạm Đăng Ninh đ ã dắt hướng dẫn tơi q trình nghiên cứu hồn thành văn Tôi xin chân thành cám ơn đến Giáo sư, Phó giáo sư, sỹ hội đồng chấm luận văn thạc sỹ Quốc gia, đóng góp ý kiến q báu đ ể tơi hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ - Ban giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Bộ môn Điều dưỡng Ngoại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Đ ã tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu Tôi xin ghi nhớ công ơn cha mẹ, vợ con, người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ động viên tơi q trình học tập cồng tác đ ể tơi hồn thành luận văn Tác giả Vũ Viết Tân CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN Bệnh nhân BYT Bộ Y Tế PHCN Phục hồi chức PTV Phẫu thuật viên ROM Range of motion (tầm hoạt động) RC Rotator cuff (khối xoay) MỤC LỤC ĐẶT VẤN Đ Ề CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu chức khớp v a i 1.1.1 Giải phẫu xương 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu delta ỏ phớp vai 1.1.3 Vai trò delta vận động khớp v a i 11 1.1.4 Thần kinh vận động delta .12 1.1.5 Động mạch nuôi dưỡng d elta 13 1.2 Nguyên nhân xơ hóa d e lta 13 1.2.1 Do tiêm 13 1.2.2 Do chấn thương 13 1.2.3 Bẩm sinh 13 1.2.4 Cơ chế 14 1.2.5 Vị trí tổn thương 14 1.3 Chẩn đoán 14 1.3.1 Lưu ý thăm k h ám 15 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng 15 1.3.3 Một số Test thăm khám khớp vai 18 1.3.4 Triệu chứng cận lâm sàn g 22 1.3.4 Chẩn đoán phân biệt 23 1.4 H ậu xơ d elta .26 1.5 Điều trị xơ hoá d e lta 26 1.5.1 Phẫu thuật 27 1.5.2 Tai biến, biến chứng xử trí tai biến 30 1.5.3 Tập phục hồi chức sau phẫu th u ật 31 1.5.4 Điều trị không phẫu thuật 31 1.6 Tình hình xơ delta th ế giới Việt N a m .31 1.6.1 Trên g iớ i 31 1.6.2 Ở Việt N a m 32 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C Ú U 33 2.1 Đối tư ợ n g 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Phương pháp nghiên c ứ u 34 2.2.1 Nghiên cứu hồi c ứ u .34 2.2.2 Nghiên cứu tiến c ứ u 34 2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ hóa delta 35 2.2.4.Thăm khám lâm sàng 35 2.3 Phương pháp phẫu th u ậ t 36 2.3.1 Cắt dải xơ chỗ nguyên ủy 36 2.3.2 Cắt dải xơ gần vị trí bám tậ n .36 2.3.3 Đáng trượt điểm b m .38 2.4 T ập phục hồi chức sau phẫu th u ậ t 38 2.4.1 Thcd kỳ hai tuần đầu sau m ổ 38 2.4.2 Quy trình tập hai tuần 39 2.4.3 Giai đoạn sau ba tháng 40 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết q u ả 40 2.6 Xử lý số liệu 42 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 43 3.1 Đăc điểm số liệu nghiên u 43 3.1.1 Tuổi g iớ i 43 3.1.2 Liên quan đến nguyên n hân 44 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 45 3.1.4 Cận lâm sàng giải phẫu bệnh lý 47 3.2 Các phương pháp phẫu th u ậ t 47 3.3 K ết điều tr ị 47 3.3.1 Kết g ầ n 48 3.2.2 Kết x a 48 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 59 4.1 N hận xét ch u n g 59 4.2 Về định, kỹ th u ậ t lựa chọn phương p h p 62 4.3 K ết sau mổ phục hồi chức n ă n g .63 4.4 K ết chung 67 KẾT LU Ậ N 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐẶT VÂN ĐỂ Cơ delta có hình dạng giống tam giác bao bọc khớp vai, có tác dụng nâng, dạng xoay cánh tay thể Bệnh teo delta hay xơ hoá delta bệnh rối loạn phát triển đặc trưng xuất dải xơ cơ, dải dẫn đến co kéo ảnh hưởng đến chức khớp vai Hậu dải xơ phần xương bả vai nhơ cao lên có cánh đầu xương cánh tay bị kéo lên cao gây bán trật khớp vai, hạn chế vận động khớp vai mà quan trọng động tác khép, có xương sống bị vẹo, ảnh hưởng đến sinh hoạt lao động Tổn thương xơ hố delta, mơng lớn tứ đầu đùi12,26,551 có q trình tiến triển diễn biến giống Xơ hố delta khơng phải bệnh Từ thập niên 60 kỷ trước, y văn có vài báo cáo bệnh Ở nước phương Đông cịn phổ biến thói quen tiêm nhiều loại thuốc vào mông lớn, tứ đầu đùi, delta tam đầu cánh tayt2’22,55], bệnh tập trung nhiều ỏ nước Ấn Độ, Đài Loan, Nhật Bản Năm 1966, Bhattacharyya lần mơ tả ba bệnh nhân có tổn thương xơ hoá delta1231 Ở Việt Nam năm 2004-2005 lúc đầu phương tiện thơng tin cịn cho bệnh lạ xuất gọi bệnh chùn xệ cánh Về nguyên nhân, chưa có nguyên nhân rõ ràng, yếu tố nguy kể đến nhiều nguyên nhân, hàng đầu tiêm122-24,28,31,551 chấn thương kể phẫu thuật chỉnh vào vùng khớp vai bẩm sinh Việc chẩn đoán xác định định mổ dựa vào triệu chứng lâm sàng X-quang, MRI có giá trị cao chẩn đoán tiên lượng mổ[22,36,511 Tại Việt Nam, có số báo cáo chuyên gia y tế trình bày kết điều trị sai khớp vai xơ delta15,71 Từ đầu năm 2005 đến nay, bệnh xơ hoá delta trở thành sốt đồng loạt phát nhiều tỉnh thành phía Bắc như: Hà Tĩnh, Hà Tây, Hà Nội, Bắc Cạn, Lạng Sơn Trước tình hình Bộ Y Tế (BYT) thành lập hội đồng chuyên gia cấp để xem xét ban hành quy trình chẩn đốn, phẫu thuật điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân xơ hoá delta Từ đầu năm 2006 đến nay, nhiều tỉnh thành triển khai khám, chẩn đoán điểu trị phẫu thuật, theo phác đồ BYT Hàng ngàn BN xơ hoá delta phẫu thuật, nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu sâu nghiên cứu vấn đề này.Với mục đích nâng cao chất lượng chẩn đốn điều trị loại bệnh lý này, thời gian vừa qua nghiên cứu, tổng kết đánh giá kết điều trị 300 bệnh nhân xơ hoá delta bệnh viện Xanh Pôn Chúng lựa chọn đề tài lựa chọn đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật xơ hoá delta Bệnh viện SaintPaul Hà Nội 2.N hận xét sau phẫu thuật định, kỹ thuật phẫu thuật theo dõi p CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu chức khớp vai 1.1.1 Giải phẫu xương 1.1.1.1 Xương vai:(Scapula) Xương bả vai có hai mặt, ba bờ, ba góc * Các mặt: - Mặt sườn hay mặt trước lõm thành hố gọi hố vai có cư vai bám - Mặt sau lồi, có gờ xương lên gọi gai vai, từ 1/4 bờ trong, hướng chếch lên trên, ngoài, tận mỏm dẹt, hướng trước gọi mỏm vai (acromion) Gai vai chia xương vai thành hai phần phần gai có gai tương ứng bám vào Mỏm vai, đầu ngồi có mặt khớp vai tiếp khớp với đầu vai xương đòn * Các bờ: - Bờ trong: 1/4 chếch lên ngoài, 3/4 thẳng song song với cột sống - Bờ ngồi: phía dày, phía dưói mặt sau có gờ chéo để tròn bé tròn to bám - Bờ trên: mỏng, sắc, phía ngồi có khuyết vai cho mạch thần kinh vai qua Phía ngồi khuyết nhô lên mỏm xương bẻ gập trước ngồi gọi mỏm quạ * Các góc: có ba góc - Góc trên: gần vng, có nâng vai bám - Góc dưói: trịn có vai trước bám dưới, tròn to lưng rộng bám sau - Góc ngồi: có hõm khớp hình bầu dục, bé, to, lõm hình lịng chảo gọi ổ chảo để tiếp khớp với chỏm xương cánh tay ổ chảo tiếp khớp với thân xương chỗ thắt gọi cổ xương vai[I3] 1.12 Xương đòn (clavicle): * Thân xương: cong hình chữ s có hai mặt, hai bờ - Mặt trên: phẳng ngoài, lồi trong, nhẵn Phía có ứcđồn-chũm bám, phía ngồi có delta thang bám - Mặt dưới: gồ ghề, dọc theo thân xương có rãnh để đòn bám gọi rãnh đòn - Bờ trước: mỏng cong lõm ngồi, có delta bám; dày cong lồi có ngực lớn bám - Bờ sau: lồi gồ ghề ngoài, lõm cong * Đầu xương: có hai đầu, đầu ức đầu vai - Đầu ức: to, dày, có mặt khớp để tiếp khớp với xương ức, phía có ấn dây chằng sườn địn để dây chằng sườn đòn bám - Đầu vai: dẹt, rộng, có mặt vai để tiếp khớp với mỏm xương vai[13] 1.13 Xương cánh tay (Humerus): Đầu xương cánh tay phần có liên quan nhiều đến khớp vai Cấu tạo đầu xương cánh tay gồm: - Chỏm xương cánh tay: hình 1/3 khối cầu hướng chếch lên vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai, chỏm tiếp với phần lại đầu chõ thắt hẹp gọi cổ giải phẫu - Phía ngồi chỏm cổ giải phẫu có: + Củ bé: trong, có vai bám + Củ lớn: ngồi, có gân gai, gai tròn bé bám + Giữa hai củ rãnh gian củ có gân đầu dài nhị đầu cánh tay qua + Đầu nối với thân xương chỗ thắt hẹp gọi cổ phẫu thuật điểm yếu[131 + Gần thân xương cánh tay có chỗ gồ lên hình chữ V gọi lồi củ delta nơi bám tận delta Co thang Cơ ngưc bẻ Co voi-móng Co dentó Cơ nhi đáu cánh lay (đáu dải) vả Cơ nhi đáu cánh (dổu ngắn) Các chò bãm Céc nguyên ủy Các bám lận Gán duổi chung (cơ duỗi ngón vói duỗi ngón út, duỗi cổ lay trụ duỗi cố lay quay ngấn) Cơ cánh tay Cơ ngửa Cơ nhị dáu cảnh tay Hình Gân gấp chung (các gấp cố tay quay, gan tay dải, gấp cố tay trụ gấp ngón nịng (dẩu cảnh tay tru]) ¡7 gấp cảc ngón nơng (dầu cánh tay trv> sấp trịn(đắu trụ) Cơ gấp ngón dài (đắu trụ) 2.1:Cấu trúc xương đai vai nhìn từ trước 62 nơi thuận tiện cho việc tiêm bắp Trên thực tế có trùng hợp noi xảy xơ hoa'23-25-34-59-6'] Trong nghiên cứu bệnh nhân xơ hố hai bó sau trước 145 ca (48%%), bó đơn 140 ca (47%) 4.2 Về định, kỹ thuật lựa chọn phương pháp phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật dựa vào tài hướng dẫn Bộ Y Tế, theo số tác giả khác bệnh nhân mổ góc dạng >25°, hai khuỷu tay khơng chạm nhau, bả vai cánh chim[17>37’47] v ề tuổi bệnh nhân phẫu thuật lựa chọn bệnh nhân tuổi, trường hợp tuổi cho tập phục hồi chức tuổi mà triệu chứng khơng giảm lúc tiến hành phẫu thuật Theo khuyên cáo Oh,I số tác giả khác có xơ hố phần nhỏ cơ, gây chưa gây dị tật nhỏ sửa chữa phẫu thuật đơn giản Hầu hết tác giả có quan điểm tách rời cắt dải xơ vị trí nguyên u ỷ[23 ,2 ,34,41,47] Juy nhiên phương pháp có nhược điểm để lại khoảng trống mỏm vai delta làm tròn trịa bờ vai, Minami cho di chuyển dải xơ bó sau bó bó trước delta tự sửa chữa khiếm khuyết này[47] Phương pháp đánh trượt điểm bám kỹ thuật đơn giản không cần lấy phần lành để phủ vào chỗ khuyết hổng nơi cắt dải xơ Phương pháp thực tốt bệnh nhân xơ hố từ hai bó trở lên xơ hoá lan toả Manske thống báo trường hợp thực phương pháp cho bệnh nhân xơ hố tồn delta[43] Khi thực phương pháp hạn chế việc làm tổn thương phần lành tránh giảm lực dạng, gấp duỗi khớp vai[37] Trong nghiên cứu chúng tơi lựa chọn chủ yếu hai phương pháp phẫu thuật cắt dải xơ nguyên uỷ đánh trượt điểm bám Những BN nhỏ tuổi xơ khu trú bó chúng tơi áp dụng phương pháp giải phóng đầu gần, cịn lại nhũng BN xơ hố lan toả hai bó, bệnh nhân lớn tuổi chọn phương pháp đánh trượt điểm bám Trong nghiên cứu chúng tôi, chu yêu thực hai phương pháp cắt nguyên uỷ đánh trượt điểm bám 295 BN 63 (98,3%)- VỚI phương pháp đánh trượt điểm bám định cho BN lớn tuổi, BN có thời gian bệnh kéo dài 4.3 Kết sau mổ tập phục hồi chức năng: 4.3.1 Góc cứng dạng: Góc dạng góc trục đứng dọc thể trục xương cánh tay tư nghỉ (tư thả tay tự nhiên) xương bả vai tư bình thường Bó delta có ngun uỷ bám vào mỏm vai, bó giúp cho việc thực động tác giang vai[13], tổn thương xơ hoá bó bị co ngắn, khép cánh tay vào sát thân bị hạn chế, dẫn đến cánh tay ln ln tư dạng gọi góc cứng dạng Góc cứng dạng lớn hay nhỏ phụ thuộc vào tổn thương xơ hố nhiều hay thời gian bị bệnh Tổn thương xơ hố bó trước yếu tố góp phần gây nên phát mỏm vai tượng đòn chúc, Phẫu thuật điều trị nhằm sửa chữa di chứng Theo kết nghiên cứu chúng tơi góc cứng dạng có kết tốt sau điều trị có 290/300 bệnh nhân đạt 96,6% Kết phù họp với nghiên cứu Jih-Yang Ko 96%!37], so với nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hưng tốt 80,9% 19,1% khơng có kém[8], kết chúng tơi 4.3.2 Góc cứng duỗi: Góc duỗi góc trục đứng ngang thể trục xương cánh tay (được xác định song song vói bờ trước xương cánh tay) Bó sau delta có nguyên uỷ gai vai xương bả, bó sau góp phần thực động tác đưa cánh tay sau thân (duỗi cánh tay)1'13-* Khi bó sau delta bị tơn thương xơ hố làm giảm chiều dài thớ dẫn đến cánh tay cứng tư duỗi gọi co cứng góc duỗi Tổn thương xơ hố bó sau bó cịn làm cho xương bả vai xoay ngồi lên gây nên tượng xương bả vai cánh chim (xương bả vai bay) Phẫu thuật điều trị cắt rời dải xơ giai quyêt co cứng góc duỗi Trong số 300 bênh nhân có 279 bệnh nhân co kêt qua tốt đạt 93%, kết nghiên cứu Jih-Yang Ko đạt 100% kết củ a chúng tơi thấp hơn[37] 64 4.3.3 Góc khép khuỷu: Góc khép khuỷu góc cánh tay gấp trước 90°, sau khép vào thân rmnh Góc khép theo mặt phẳng ngang góc đường thẳng song song vói xương cánh tay đường thẳng vng góc với khớp vai Nếu cánh tay khép vào phía khớp vai giá trị góc dương, cánh tay cịn nắm ngồi khớp vai giá trị góc âm Góc khép khuỷu theo mặt phẳng ngang thực nhờ vào hoạt động bó trước delta, nhiên bó trước delta bị xơ tỷ lệ thấp nghiên cứu chúng tơi khơng có ca Khi xơ hố bó sau delta làm cho cánh tay tư duỗi việc khép hai cánh tay vào phía trước ngực bị cản trở (khép khuỷu) gây nên tượng hạn chế khép khuỷu Bệnh nhân khép khuỷu tốt góc khép khuỷu từ 20° đến 40° Số bệnh nhân có kết tốt 234 (78%), so vói kết Nguyễn Hồng Vinh 94,4%[20] kết thấp Ở chúng tơi thấy có liên quan chặt chẽ phẫu thuật tập phục hồi chức bệnh nhân có kết nằm số tập luyện khơng đầy đủ khơng có giám sát kỹ thuật viên phục hồi chức 4.3.4 V ề cải thiện sinh hoạt hài lòng sau điều trị: Khi bị xơ hoá delta bệnh nhân có triệu chứng như: cứng dạng cứng duỗi khớp vai, hạn chế khép khuỷu, hạn chế việc với tay sang bả vai đối diện làm cản trở đến sinh hoạt hàng ngày Một số động tác bệnh nhân thực khó khăn như: quét nhà, gãi, chải đầu(40), việc định phẫu thuật xơ hoá delta nhằm khắc phục di chúng nặng nề kéo dài đem lại sống smh hoạt buửi thường cho bệnh nhân Có 288 bệnh nhân hài lịng kết điều trị có cải thiện rõ rệt sinh hoạt chiếm 95,85% Số cịn lại bệnh nhân có cải thiện sinh hoạt mức độ vừa phải, có bệnh nhân khơng thấy có thay đổi sinh hoạt (1,4%) So với kết Nguyễn Đắc Nghĩa, Nguyễn Thái Sơn đạt 85%[14], kết cao 65 4.3.5 Chức khớp vai: Đây vấn đê quan trọng đánh giá thành công công tác điều trị, vị trí cua đâu xương cánh tay bị thay đổi phụ thuộc vào phần xơ hoá nhiều hay thời gian bắt đầu bị bệnh Khóp vai bị thay đổi vị trí tư dạng bó delta bị kéo, gấp dạng bó trước bị kéo, duỗi dạng bó sau bị kéo Sự co kéo bó bó sau làm cho duỗi dạng cánh tay dẫn đến chỏm xương cánh tay di chuyển trước, lên ngồi Có vài thơng báo sai khớp vai trước thứ phát xơ delta128351, bên cạnh báo cáo bán trật khớp vai phổ biến hơn[23,34-61] Trên thực tế khơng có bệnh nhân khám bệnh lý khớp vai không vững hay giảm chức khớp, nhiên tình trạng bán trật khớp kéo dài làm co giãn hệ thống dây chằng khớp gây trật khớp trầm trọng Sự phát mỏm vai theo Bhattcharrya Hill tiến triển thứ phát xơ hoá delta kéo dài dẫn đến đầu xương cánh tay phát triển to kết khớp vai dạng có su hướng bán trật trước Đầu tiên bù trừ cho việc xương bả vai nhô cao lên lên xoay cho tơi khơng cịn thể xoay lên ngồi, lúc biến dạng khơng thể tránh khỏi Nếu tình trạng xơ hố phát triển đứa trẻ ưa hoạt động chân tay, xương bả vai khơng thể xoay ngồi kết khớp vai bị trật Tuy nhiên di chứng khắc phục sau phẫu thuật cắt dải xơ*34,371 Đánh giá đòn chúc sau mổ tập PHCN 12 tháng có 196 bệnh nhân trở bình thường Trước mổ chúng tơi có 190/300 bệnh nhân trật bán trật khớp vai (63,3%), Jih-Yang Ko 25/40 (62,5%)t37] Sau mổ số bệnh nhân có bán trật khớp vai 70 bệnh nhân (23,3%) Trong số 300 bệnh nhân chúng tơi có 192 (64%) bệnh nhân khơng cịn tượng xương bả vai cánh chim So vói kết nghiên cứu Minami 39/49 vai (79,5%)[471, Nguyễn Hồng Vuứi 81,6%[201, Hoàng Xuân Tuệ 88,3%™; kết thấp Bàn tay chạm bả vai bên đối diện có 17 (5,7%) bệnh nhân khơng thể thực động tác 66 4.3.6 Sẹo mổ: Sẹo mô diên biến tất yếu can thiệp ngoại khoa, sẹo mổ xấu vết sẹo đê lạt lôi lên khỏi mặt da co kéo tổ chức lành xung quanh; sẹo mổ coi tốt sẹo phẳng so với mặt da không ảnh hưởng đến tổ chức da lành Sẹo xấu gây co kéo gây đau cho bệnh nhân làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ Hình thái sẹo bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nhiễm trùng vết mổ, phẫu thuật thô bạo gây tổn thương nhiều, địa bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí can thiệp phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ BN có sẹo mổ mềm mại thấp 47 BN (15,7%), số BN có sẹo lồi, sẹo xấu có 175 (58,3%) Kết chúng tơi gần với báo cáo Hoàng Xuân Tuệ 55,3%[18], Phạm Văn Yên, Nguyễn Hồng Vinh 100%t20-211, Lê Anh Tuấn 68%[191 4.3.7 Xương chồi: Như mô tả phần tổng quan kỹ thuật mổ đánh trượt điểm bám điều trị xơ hoá delta, phẫu thuật thực động tác lóc màng xương gây máu tụ chỗ kích thích hình thành xương chồi, có trường hợp sờ giống u xương sụn Tuy nhiên, nhìn ngồi khơng thấy khối u, không đau không ảnh hưởng đến năng, phim x-quang thấy thấy dày thành xương khu trú[I41 Trong nghiên cứu chúng tơi có 91/300 bệnh nhân (30,3%) chồi xương ncd phẫu thuật So với kết Nguyễn Đắc Nghĩa Nguyễn Thái Sơn 31 vai (36%) có xương chồi chỗ, tỷ lệ xương chồi thấp 4.3.8 Tồn dải xơ sau điều trị: Sự tồn dải nghĩa sau điều trị bệnh nhân triệu chứng như: vết lõm da, sờ thấy dải xơ dưói tay Sau mổ ba tháng khám lại chúng tồi thấy có 41/300 bệnh nhân cịn tồn dải xơ (13,7%) Theo nghiên cứu Minami có 3/49 vai cịn dải xơ (6,1 %)147', Jih-Yang Ko có 6/49 vai chiêm 12,2%I37), nhiên nghiên cứu ông có 4/40 bệnh nhân (6/49 vai) tôn dải xơ sau hai mưoi năm Như tồn dải xơ sau điêu tn nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ gần tương đương với số tác gia nươc 67 Tỷ lệ biến dải xơ theo báo cáo Nguyên Hồng Vinh Hồng Xn Tuệ 100%[18,20) Theo chúng tơi tồn dải xơ sau phẫu thuật biến chứng khó tránh khỏi, có thê phẫu thuật cịn xót lại mổ đ ã tạo dải XO123,29,39’401 4.3.9 Tập phục hồi chức sau mổ: Tập phục hồi chức cho bệnh nhân sau mổ xơ hoá delta cần đặt sau phẫu thuật, quy trình tập cần áp dụng nghiêm ngặt đầy đủ Ngày đầu sau mổ trì bước đầu tăng cường hoạt động khớp vai Khi chưa cắt cho bệnh nhân tập chủ động khớp ngón, bàn ngón, khuỷu, cột sống cổ, tập gồng delta ngày hai lần Khi cắt bệnh nhân tạp chủ động có trợ giúp bên khớp vai có delta mổ, tập động tác áp sát cánh tay vào thành ngực, đưa gập cánh tay trước cho tầm hoạt động tối đa (0-180°) Duỗi cánh tay sau, đưa dang cánh tay ngoài, dang vai 90° Bệnh nhân tập hai ngày lần, lần 30 phút Đánh giá kết quả, bệnh nhân có tầm hoạt động tăng lên, không đau Tập sau hai tuần: Tiếp tục cho bệnh nhân tập động tác dạng vai, duỗi vai, khép khuỷu, đồng thời cho tập động tác sờ tay bả vai bên đối diện, sờ tay dưói bả vai bên đối diện Tập động tác chủ động chủ động hai tuần đầu có sức kháng trở từ nhẹ đến mạnh kỹ thuật viên, ngày tập lần lần 30 phút Giai đoạn ba tháng sau mổ: Bệnh nhân hoà nhập xã hội, làm công việc hàng ngày tuỳ lứa tuổi 4.4 Kết chung: Cứng dạng khớp vai xơ delta biết đến từ năm 60 cua kỷ trước[22] Cho dến bệnh biết đến ba nguyên nhân gây nên: Tiêm bắp nhiều lần vào delta (nhất thuốc kháng sinh, giam đau) Chấn thương (bao gồm phẫu thuật vào vùng delta), bâm sinh (rât hiêm ) [23,24,25,31,39,47,58] 68 Theo kết điều tra chúng tơi có 39,2% BN có tiền sử rõ ràng tiêm nhiều lần thuốc kháng sinh vào delta Kết thấp so với số tác giả nêu trên, điều nói lên việc quản lý sức khoẻ tuyến y tế sơ chưa thật sat Ngay số cha mẹ trẻ không nhớ tiêm thuốc lần khám bệnh Xơ hố delta từ hai bó trở lên gây nên địn chúc, đầu xương cánh tay bị kéo lên trên, lõm da vùng xơ, sờ thấy rõ ràng bó xơ, đau quanh vùng cổ khớp vai (triệu chứng thường không thấy trẻ em) Điển hình xương bả vai nhơ cao (bả vai cánh chim), cứng dạng khớp vait33-42,62) Hậu lâu dài co rút khớp, biến dạng khớp, hạn chế vân động cuối dẫn đến biến dạng lồng ngực gù vẹo cột sống Để tránh biến dạng khớp trở thành vĩnh viễn khó điều trị, biện pháp phẫu thuật cắt dải xơ sớm phương pháp điều trị tốt nhất[37'631 Shanmugasundaram cắt dải xơ sát mỏm vai qua đường rạch thẳng đứng dài 4-5cm[55], Minami rạch da theo chiều ngang để cắt dải xơ*471 Hai tác giả cho rằng: dải xơ lan rộng, sau cắt để lại khoảng trống mỏm vai khối delta làm dáng vẻ tròn chia bờ vai kết tốt đạt 47%t55] Jih-Yang Ko đưa kỹ thuật giải phóng đầu xa phẫu thuật cho 49 khớp vai đạt kết tốt Trong nghiên cứu chúng tơi 300 ca có 150 ca cắt dải xơ chỗ nguyên uỷ, 145 ca cắt dải xơ chỗ bám tận kết hợp đánh trượt đểm bám ca lại cắt ngang dải xơ Kết chung tốt chiếm 85,1% 14,9% Nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hung tốt 80,9% trung bình 19,1% khơng có kém[8], Nguyễn Đắc Nghĩa 90,6%[I4], Jih-Yang Ko 97,5% tốt 2,5% kém[37] kết thấp Tuy nhiên phương pháp đánh trượt điểm bám tận dải xơ dưói màng xương gây nên máu tụ kích thích xương chồi chơ Theo điều tra chúng tơi có 91/300 BN có xương chồi (30,3%), Nguyễn Đ ắc Nghĩa Nguyên Thái Sơn 31/58 BN (36%)[14] Nhũng bệnh nhân có xương chồi khám sờ thấy bình thường khơng thấy cục da, xương chồi không ảnh hưởng đến thẩm chức bệnh nhân 69 KẾT LUẬN Qua 300 bệnh nhân phẫu thuật điều trị xơ hóa delta khoa chấn thương chinh hình Bệnh viện Saint-Paul Hà nội rút số kết luận sau: Về kết phẫu thuật: 1 Kết gần: - 100% BN liền vết mổ thời kỳ đầu, khơng có trường hợp nhiễm trùng sâu hay toác vết ổ - Khơng có trường hợp số 300 BN có biến chứng chảy máu sau mổ cần phải can thiệp mở vết mổ để cầm máu -100% BN khơng có tổn thương thần kinh mũ trình mổ gây nên 1.2 Kết xa: - Kết chung: Số BN có kết tốt tốt đạt 85,1%, số BN theo thang điểm Bộ Y Tế đạt > điểm - Số BN tồn dải xơ 41 (13,7%), số BN tùy tình trạng nặng hay nhẹ mà có thái độ xử trí định Những trường hợp cịn dải xơ ảnh hưởng đến chức khớp vai tiếp tục cho tập PHCN, lại BN khớp vai bị ảnh hưởng nhiều cho mổ lại Về lựa chọn phương pháp phẫu thuật tập phục hồi chức năng: 2.1 Vê' ch ỉ định phẫu thuật phương pháp phẫu thuật: 2.1.1 Phương pháp cắt dải xơ vịtrí nguyên -Chỉ định: cho BN xơ hóa bó đến dải xơ tập trung - Kỹ thuật: BN mổ theo đường đứng dọc cắt dải xơ lấp đầy ổ khuyết hạn chế tạo khoảng trống mỏm vai, ảnh hương đến thâm m ỹ 2.1.2 Phương pháp đánh trượt điểm bám: - Chỉ định: BN xơ hóa hai bó delta trở lên, BN cao tuổi thời gian b ị hênh kéo dài BN có nhiều dải xơ nhỏ rải rác nằm bó delta 70 - Kỹ thuật: Đường mổ từ sát điểm bám tận delta, cắt điểm bám lóc mang xương Ky thuật không tạo khoảng trống nơi cát dải xơ delta, không ảnh hưởng đến thẩm mỹ Phục hồi chức sau phãu thuật: -Hai tuần đầu sau phẫu thuật 100% BN tập PHCN khoa chấn thương chỉnh hình khoa PHCN kỹ thuật viên PHCN đảm nhiệm - Khi BN xuất viện tập trạm Y Tế sở cán y tế tập huấn PHCN theo quy trình Bộ Y Tế TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: Thái Văn Bình: Đánh giá kết điều trị xơ hoá delta Nghệ An Hội nghịkhoa học chỉnh hình 225; Tháng 8-2007 nhilẩn th Hồng Hải Đức: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị xơ hoá tứ đầu; Luận văn thạc sỹ Y khoa- 2002 Bùi Văn Giang, Nguyễn Minh Hằng, Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trần Cảnh, Nguyễn Minh Nguyệt, Nguyễn Đắc Nghĩa, Nguyễn Thái Sơn: Giá trị siêu âm chẩn xơ delta trẻ em so sánh với chụp cộng hưởng từ nhân trường hợp 412 trường hợp phẫu thuật Xanh Pôn Kỷ yếu hội nghị thường niên lần thứ V, Hội nghị Ngoại khoa p hố Hà 2N ội; 07-218; 2006 Nguyễn Ngọc Hưng: Chỉnh hình nhi khoa, Tập 1, trang 04 Nhà y học- 2004 Nguyễn Ngọc Hưng: Phẫu thuật điều trị co cứng giang vai sau tiêm kháng sinh delta trẻ em Tạp Nguyễn Ngọc Hưng: Phẫu thuật điều trị xơ hoá delta sau tiêm kháng sinh trẻ em Tạp chí nghiên cứu Y học- Học Quân y ;2 (3 ):lll-1 2004 Nguyễn Ngọc Hưng: Sai khớp vai sau tiêm kháng sinh delta ỏ trẻ em Tạp chíNgoại kho chí nghiên cứu Y học- Đại học Y Hà N ội ;36(3): 59-64; 2005 Nguyễn Ngọc Hưng: Nhận xét kỹ thuật nới dài dải xơ hoá trị xơ hố delta trẻ em Tạp chí Y Dược học lâm sàng; 93-97; 2006 Nguyễn Ngọc Hưng: Xơ delta trẻ em Tạp chí hội nghị khoa học thường niên chỉnh hình Nhi lần thứ XII- Hội chinh hình N hi thành phơ Hơ Chí Minh;49-59; 2000 10 Nguyễn Ngọc Hưng: Nhận xét kỹ thuật phẫu thuật xơ delta ưẻ em Tạp chí Ngoại khoa:3; 2007 11 Nguyễn Ngọc H ưng: Co cứng khép vai xơ hoá đầu dài tam đâu cánh tay trẻ em Tạp chí Y học Việt Nam; 332: 331-336.2007 12 Lương Đình Lâm, Đỗ Đức Phương: Tóm tắt điều trị xơ delta Bệnh viện Chợ Rẫy; H ội Việt Nam: 224-225; Tháng 8-2007 nghịkhoa học chỉnh hình lần thứ V 13 Trịnh Văn Minh: Giải phẫu Người- Tập I; trangl05-106 131- Nhà xuất Y học Hà Nội- 2004 14 Nguyễn Đ ắc Nghĩa; Nguyễn Thái Sơn: Điều trị phẫu thuật xơ delta trẻ em giải phóng phần bám tận.; Kỷ yếu V, H ội nghị Ngoại khoa thành phô'Hà nghị thường lần thứ 207-218; 2006 15 Đăng Quang Thanh, Lê Thanh Hải CS: Nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật xơ hoá deelta Bệnh viên đa khoa tỉnh Vĩnh phúc Hội khoa học chỉnh hình nhi lần thứ V, chỉnh Nhi 224-225; Tháng 8-2007 16 Nguyễn Thanh Tuấn: Bệnh xơ hoá delta qua Y văn giới; khoa.net 17 Tài liệu tập huấn phục hồi chức xơ hoá delta sau phẫu thuật Hà nội tháng - 2006 18 Hoàng Xuân Tuệ, Trần Quang Toản, Phan Ngọc Việt, Nguyễn Quang Phú, Nguyễn Ngọc Thành: Kết điều trị xơ hóa phần delta phẫu thuật cát dải xơ đầu gần tạ bệnh viện tỉnh Hà tây Hội nghị khoa học ■chỉnh hình nhi lần thứV,Hội chỉnh Nhi Việt Nam: 19 Lê Anh Tuấn, Trần Tuấn Hải, Trần khánh Toàn: Kết điều trị xơ hoá delta trẻ em phẫu thuật cắt dải xơ gần nguyên uỷ Bệnh viện 105 H ội nghị khoa học chỉnh hình nhi lần thứ Hội chỉnh N hi Việt Nam: 224-225; Tháng 8-2007 20 Nguyễn Hồng Vinh: Nhận xét kỹ thuật phẫu thuật nới dài dải xơ ương điều trị xơ hoá delta Bệnh viện tỉnh Sơn la 2006 chỉnh hình nhi lần nghị khoa học thứV,Hội chỉnh Nhi Việt Nam: 224-225; Thán 21 Phạm Văn Yên, Nguyễn Thanh Sơn, Nguyễn Trung Kỳ, Đặng Quốc Hùng: Điều trị phầu thuật xơ hoá delta Bệnh viện Trẻ em Hải phòng Hội nghị khoa học 225; Tháng 8-2007 chỉnh hình TIẾNG ANH: 22 Babhulkar SS: Triceps cotracture caused by injection: A report of 11 cases; J Bone Joint Surgery 67B: 94-96; 1985 23 Bhattcharyya S: Abduction contracture of the shoulder from contracture of the intermediate of the deltoid, Report of three cases J Bone and Joint S«rg.,48(1): 127-31,1996 Feb 24 Chatterjee, P., and Gupta, S K.: Deltoid contracture in children of central Calcutta J Pediat Orthop., 3: 380-383,1983 25 Chen, W J.; Wu, C C.; and Shih, C H.: Treatment of deltoid contracture in adults by distal release of the Deltoid J Orthop., 24: 488-491, 1995 26 Chen SS, Chien CH, Yu HS Syndrome of deltoid and/or gluteal fibrotic contracture: an injection myopathy Acta Neurol Scand: 78(3): 167-76; 1988 Sep 27 Chung-Cheng Huang, Sheung- Fat Ko, Jih-Yang Ko, Hsuan-Ying Huang, Shu-Hang Ng, Yung-Liang Wan, Min-Chi Chen, Yu-Fan Cheng and Tze-Yu Lee: Contracture of the deltoid muscle: Sonographic Evaluation with MRI Correlation American Roentgen Ray Society AJR: 185:364-370; 2005 28 Cozen, L N.: Pentazocine injections as a causative factor in dislocation of the shoulder A case report J Bone 29 Goodfellow, J W., and Nade, S.: Flexion contracture of the shoulder joint from fibrosis of the anterior part of the deltoid muscle J Bone and Joint Surg., 51-B(2): 356-358,1969 30 Gray's Anatomy, edited by C M Goss Ed 29, p 455 Philadelphia, Lea and Febiger, 1973 31 Groves, R J., and Goldner, J L.: Contracture of the deltoid muscle in the adult after intramuscular injections Report of three cases J Bone and Joint Surg., 56-A: 817-820, June 1974 32 Hang, Y S., and Miller, J W.: Abduction contracture of the shoulder A report of two patients Acta Orthop Scandinavica, 49:154-157,1978 33 Hathaway, P W.; Dahil, D S.; and Engel, W K.: Myopathic changes produced by local trauma Arch Neurol., 21: 355-357,1969 a59-A: 34 Hill, N A.; Liebler, W A.; Wilson, H J.; and Rosenthal, E.: Abduction contractures o f both glenohumeral joints and extension contracture of one knee secondary to partial muscle fibrosis A case report J and Joint Surg., 49-A: 961-964, July 1967 35 Hoefnagel, D.; Jalbert, E O.; Publow, D G.; and Richtsmeier, A J.: Progressive fibrosis of the deltoid muscles J Pediat., 92: 79-81,1978 36 Huang CC; Ko SF; Ko JY ; Cheng YF; Wang CJ: Imaging factors related to rotator cuff tear in patient with deltoid contracture Formos Med 105(2): 132-8 (ISSN: 0929-6646); 2006 37 Jah-yang Ko; Kai-nan An; Ryuji Yamatomo and Kaohsiung: Contracture of the Deltid Muscle Result of distal release; J bone and Joint Surgery 80:229-38(1998) 38 Joong S, Rollins JL, Lewis I Pentazocine induced fibrous myopathy JAM A 1975;231:271-273 39 Konkel, K F., and Lucas, G L.: Abduction contracture of the shoulders A case report Clin.Orthop., 104: 224-227,1974 40 Kiyohisa Ogawa, M.D; Wataru Inokuchi, M.D and Toyohisa Naniwa: Subacromial Impingement Associated with deltoid Contracture A report of two cases The Juornal o f bone and Joint Surgery 81:1744-6; 1999 41 Levin, B E., and Engel, W K.: Iatrogenic muscle fibrosis Arm levitation as an initial sign., J Am Med Assn.,234: 621-624,1975 42 Lusardi, D A.; Wirth, M A.; Wurtz, D.; and Rockwood, C A., Jr.: Loss of external rotation following anterior capsulorrhaphy of the shoulder / Bone and Joint Surg., 15-A: 1185-1192, Aug 1993 43 Manske, P R.: Deltoid muscle abduction contracture Clin Orthop., 128: 165-166,1977 44 Mark Brodersen: Deltoid Fibrosis June ; 2005 45 Markhede, G.; Monastyrski, J.; and Stener, B.: Shoulder function after deltoid muscle removal Acta Orthop Scandinavica, 56: 242-244,1985 46 Mastaglia, F L.; Gardner-Medwin, D.; and Hudgson, P.: Muscle fibrosis and contractures in a pethidine addict British Med J., 4: 532-533,1971 L 47 Minami, M.; Yamazaki, J.; Minami, A.; and Ishii, S.: A postoperative long-term study of the deltoid contracture in children J Pediat Orthop., 4: 609-613, 1984 48 Nakatani, M.; Kumon, H.; and Fujiwara, M.: [Two cases of contracture of the deltoid muscle assumed to be congenital.] Seikei Geka, 22: 815-818, 1971 49 Neviaser, R J., and Neviaser, T J.: Reoperation for failed rotator cuff repair: analysis o f fifty cases J Shoulder and Elbow Surg., 1: 283-286, 1992 50 Ogawa, K.: Adult cases of the deltoid contracture— survey and analysis of seven cases experienced and forty cases previously reported in literature [English abstract] Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi, 57: 21-34, 1983 51 Ogawa K; Takahashi M; Naniwa T: Deltoid contracture: MR imaging feature Clin Radiol; 56(2): 146-9 (ISSN: 0009-9260); 2001 52 Oh, I.; Smith, J A.; Spencer, G E., Jr.; Frankel, Y H.; and M ack, R P.: Fibrous contracture of muscles following intramuscular injections in adults Clin Orthop., 127: 214-219, 1977 53 Polestine RF, Millns JL, Spigel GT, Schroeter AL Skin manifestation of pentazocine abuse J Am Acad Dermatol 1980;2:47-50 54 Schlicher JE, Zuchike RL, Lynch PJ.Sato, M.; Honda, S.; and Inoue, H.: [Three cases of abduction contracture of the shoulder joint caused by fibrosis of Local changes at the site of pentazocine injection Arch Dermatol 1971;104:90-91 55 Shanmugasundaram TK: Post-injection fibrosis of skeletal muscle: A clinical problem A personal series of 169 casec Int Orthop 4(l):31-7; 1980 56 Shaw-Ruey Lyu, Susan E Pearson: Acromial hyperplasia, the sequel of the deltoid contracture: A case report Juomal of Orthopaedic Surgery: (2): 53-55 ;2001 57- Steiner JC, Winkelman AC, deJesus PV Pentazocine induced myopathy Arch Neurol 1973;28:408-409 58- Swanson DW, Weddige RL, Morse RM Hospitalized pentazocine abusers Mayo Clin Proc 1973;48:85-93 59 Tachdjian, M O.: Pediatric Orthopedics Ed 2, p 1747 Philadelphia, W B Saunders, 1990 60 Weber, P C.; Capello, W.; and Brandt, K D.: Fibrous replacement of the deltoid muscle A remediable cause of abduction contracture of the shoulder in scleroderma 61 Winfield JB, Clin.Orthop., 127: 164-169, 1977 Greer K Cutaneous complications of parenterally administered pentazocine JAMA 1973;226:189-190 62 Wolbrink, A J.; Hsu, Z.; and Bianco, A J.: Abduction contracture of the shoulders and hips secondary to fibrous bands J Bone and Joint Surg., 55A: 844-846, June 1973 63 Zhongguo Xiu Fu, Jian Wai, Ke Za Zhi: Diagnosis and treament of the deltoid contracture in children Department o f Pediatric Surgery, West China Hospital: 20(3):279-81 (ISSN: 1002-1892)- 2006 ... kết đánh giá kết điều trị 300 bệnh nhân xơ hoá delta bệnh viện Xanh Pôn Chúng lựa chọn đề tài lựa chọn đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật xơ hoá delta Bệnh viện SaintPaul Hà Nội 2.N hận... pháp phẫu thuật: dựa vào kết lần khám lại bệnh nhân theo mẫu điều tra (phần phụ lục: phiếu ghi bệnh nhân xơ cứng delta) để có kết loại phẫu thuật - Đánh giá kết gần, xa kết chung: đánh giá kết. .. giải phẫu bệnh lý - Chiều rộng dải xơ - Độ dày dải xơ - Có dải xơ delta - Có đến dải xơ delta - Xơ hóa tồn delta 1.3.5 Chẩn đốn phân biệt Xơ hóa delta cần phân biệt với số bệnh lý gặp Xơ delta