Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1. Các chỉ tiêu khảo sát

Đặc điểm cơ bản của nhóm BN nghiên cứu:

 Tuổi (khoảng phân bố độ tuổi, tuổi trung bình), giới tính (tỷ lệ nam, nữ).

 Đặc điểm bệnh mắc kèm: (là những bệnh lý không thuộc bệnh lý NKBV được chẩn đoán tại khoa ICU): tỷ lệ phân bố số loại bệnh mắc kèm trên mỗi BN, tỷ lệ phân bố các loại bệnh mắc kèm tính theo lượt BN.

 Các can thiệp trên BN tại khoa ICU: tỷ lệ phân bố số lượng can thiệp trên mỗi BN, tỷ lệ các loại can thiệp trên nhóm BN.

 Chức năng thận: khảo sát tỷ lệ phân bố loại chức năng thận của nhóm BN ngay trước khi sử dụng colistin thông qua hệ số thanh thải creatinin (Clcr). Hệ số này được tính thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh theo công thức Cockcroft & Gault [6]:

(140- Tuổi) *Cânnặng (kg) (* 0.85nếu là nữgiới) Clcr =

Nồng độ creatininehuyếtthanh (mg/dL)* 72

Công thức chuyển đổi:

(140- Tuổi) *Cânnặng (kg) (* 0.85nếu là nữgiới) Clcr =

Bảng 2.1: Phân loại chức năng thận theo Clcr Giá trị Clcr Phân loại chức năng thận

Clcr ≥ 80 ml/phút Bình thường 50 ≤ Clcr < 80 ml/phút Suy thận nhẹ 15 ≤ Clcr < 50 ml/phút Suy thận trung bình Clcr < 15 ml/phút Suy thận nặng

Chỉ số cân nặng gần nhất ngay trước khi dùng colistin của BN được xác định dựa vào hoặc phiếu theo dõi BN hàng ngày của điều dưỡng, hoặc diễn biến bệnh ghi trong bệnh án, hoặc phiếu chỉ định colistin.

Nồng độ creatinin huyết thanh được xác định là nồng độ gần nhất ngay trước khi BN dùng colistin.

 Thời gian điều trị tại khoa: thời gian điều trị trung bình, khoảng dao động.

Đặc điểm bệnh lý NKBV và VK học (trước khi dùng colistin) liên quan đến NKBV của nhóm BN nghiên cứu:

 Tỷ lệ phân bố số NKBV trên mỗi BN.  Tỷ lệ phân bố các loại NKBV theo lượt BN.  Tỷ lệ phân bố nơi xuất phát NKBV.

 Tỷ lệ phân bố số chủng VK phân lập được trên mỗi BN được chẩn đoán NKBV.  Tỷ lệ phân bố các loại VK phân lập được trên nhóm BN được chẩn đoán

NKBV.

 Kết quả KSĐ: số chủng VK được làm KSĐ, số chủng VK được làm KSĐ với colistin và số chủng được trả kết quả kèm theo MIC với colistin. Khoảng dao động giá trị MIC. Thu thập thông tin KSĐ theo mẫu phiếu KSĐ hiện hành tại khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai.

 Các kháng sinh được chỉ định trước colistin.

 Các kháng sinh phối hợp cùng colistin trong phác đồ điều trị, số BN có sự phối hợp KS phù hợp (KS phối hợp cùng colistin có phổ tác dụng trên tác nhân gây bệnh).

 Mối tương quan giữa việc chỉ định colistin và thời điểm chẩn đoán NKBV: chỉ định colistin trước khi có chẩn đoán, sau khi có chẩn đoán và không có chẩn đoán NKBV.

 Mối tương quan giữa việc chỉ định colistin và kết quả vi sinh: colistin được chỉ định khi chưa biết vi khuẩn, khi đã biết vi khuẩn nhưng chưa biết KSĐ và khi đã biết kết quả KSĐ.

 Mối tương quan giữa việc chỉ định colistin và kết quả định danh vi khuẩn: colistin được chỉ định khi cấy bệnh phẩm ra VK Gram (-), Gram (+) và đồng thời cả 2 loại.

 Mối tương quan giữa việc chỉ định colistin và kết quả KSĐ của vi khuẩn: colistin được chỉ định khi KSĐ được làm/không được làm với thuốc, khi KSĐ nhạy/kháng với thuốc trong trường hợp được làm KSĐ.

 Thời gian sử dụng colistin: thời gian sử dụng trung bình, khoảng dao động.  Liều dùng ban đầu.

Khảo sát tỷ lệ BN sử dụng liều nạp và liều duy trì ban đầu và so sánh với liều khuyến cáo theo Hướng dẫn điều trị (phụ lục 2). Liều khuyến cáo chỉ tính toán trên những BN ghi nhận được cân nặng thực tế.Liều sau khi tính có đơn vị là mg sẽ được quy đổi sang đơn vị quốc tế (triệu đơn vị - MUI) với quy ước 1 mg colistin tương đương với 33,33 UI.Liều UI sau đó sẽ được quy đổi sang lọ theo Hướng dẫn điều trị và chia lọ nhỏ nhất là 0,5 lọ tương ứng 0,5 triệu UI. Vì vậy, đề tài quy ước làm tròn liều BN như sau: xét phần thập phân, nếu ≥ 0,25 hoặc < 0,75 làm tròn thành 0,5; nếu ≥ 0,75 làm tròn thành 1,0; nếu < 0,25 làm tròn thành 0,0.

Cđích trong các công thức tính liều được quy ước bằng MIC = 1 (µg/ml).

 Chế độ liều duy trì: tỷ lệ phân bố số lần dùng thuốc/ngày theo sự phân nhóm BN bằng Clcr ( Clcr> 10 ml/phút và Clcr < 10 ml/phút). Vì phân loại này theo Clcr, do vậy chỉ khảo sát trên những BN ghi nhận được cân nặng thực tế.

 Pha chế thuốc: tỷ lệ phân bố các loại dung dịch dùng pha chế colistin, các loại thể tích pha chế 1 lọ colimycine 1MUI.

 Đường dùng: khảo sát tỷ lệ phân bố các loại đường dùng được sử dụng trên nhóm BN nghiên cứu.

 Thời gian truyền tổng liều/ngày.

Một số giám sát trong quá trình sử dụng colistin

 Giám sát vi sinh: theo dõi lại độ nhạy cảm của vi khuẩn trong quá trình sử dùng thuốc thông qua việc lấy mẫu bệnh phẩm, nuôi cấy định danh vi khuẩn và làm KSĐ. Khoảng dao động giá trị MIC.

 Giám sát chức năng thận: thông qua việc theo dõi nồng độ creatinin huyết thanh trong quá suốt quá trình dùng thuốc (số liệu khảo sát được lấy từ ngày ngay sau ngày bắt đầu dùng thuốc cho tới ngày cuối cùng dùng thuốc).

 Các can thiệp trên thận nếu có trong suốt quá trình BN dùng colistin.

 Giám sát ADE: ghi nhận các ADE nếu có trong suốt quá trình BN dùng colistin (không xét ADE trên thận).

2.2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá

Bảng 2.2: Các chỉ tiêu đánh giá việc sử dụng colistin

Chỉ tiêu đánh giá Tiêu chí đánh giá phù hợp Hướng dẫn điều trị

Chỉ định

BN cần đạt được đồng thời 3 tiêu chí sau:

 BN được chẩn đoán NKBV trước khi dùng colistin(*)

 BN có bệnh phẩm phân lập ra VK Gram (-) trước khi dùng colistin

 KSĐ của VK Gram (-) trên nhạy colistin và kháng đồng thời 3 loại KS (β-lactam, aminosid, quinolon) trên KSĐ và/hoặc kháng trên lâm sàng (**)

Phối hợp thuốc

 Colistin được phối hợp với ít nhất 1 loại KS khác và KS phối hợp phải có cùng phổ/tác dụng hiệp đồng với colistin trên tác nhân gây bệnh

Liều dùng

 BN được dùng cả liều nạp và liều duy trì, khoảng cách giữa 2 chế độ liều ≥ 24 giờ, đồng thời các liều sử dụng phải bằng với liều tính toán theo khuyến cáo Chế độ liều duy trì  BN có Clcr < 10 ml/phút: chia 2 lần/ngày

 BN có Clcr > 10 ml/phút: chia 2 – 3 lần/ngày

Pha chế thuốc

 Dung dịch pha chế: NaCl 0,9%

 Thể tích pha chế: 50 ml/1 lọ Colymycine 1 MUI

Đường dùng  Truyền tĩnh mạch ngắt quãng Thời gian truyền

tổng liều/ngày

Giám sát vi sinh

 BN được lấy mẫu bệnh phẩmnuôi cấy định danh VK. Nếu bệnh phẩm dương tính cần xác định lại độ nhạy cảm của KS dựa theo kết quả KSĐ

Chú thích:

(*) = NKBV của BN được căn cứ vào chẩn đoán của bác sỹ ghi trong bệnh án. Ngoài ra chúng tôi cũng ghi nhận lại các dấu hiệu trên thực tế lâm sàng của BN và so sánh với tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV đó (Phụ lục 3) [3].

(**) = Kháng trên lâm sàng có nghĩa là trước chỉ định colistin, trong các phác đồ trước đó BN đã được dùng 3 loại KS (β-lactam, aminosid, quinolon) nhưng trên thực tế lâm sàng các dấu hiệu nhiễm trùng của BN vẫn không được cải thiện sau quá trình dùng thuốc.