Nội dung của một quy trình DUE hay MUE là cơ bản giống nhau, chi khác biệt về cách trình bày[24].
Các bước cụ thể của một quy trình có thể tóm tắt như sau[40]:
Bước 1: Khởi động
Bước 2. Xác định thuốc và khoa thực hành để xem xét
Bước 3. Đánh giá các tài liệu báo cáo
Bước 4. Xác định các tiêu chuẩn
Bước 5. Thiết kế nghiên cứu, thiết kế dạng thu thập dữ liệu và thử nghiệm
Bước 6. Thu thập dữ liệu
Bước 7. Đánh giá dữ liệu
Bước 8. Nhận định kết quả
Bước 10. Đánh giá kết quả tác động
Bước 11. Chuẩn bị báo cáo – công bố
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả hồ sơ bệnh án của những BN đã điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (ICU), BV Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 20/03/2012 đến 20/03/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
BN có sử dụng kháng sinh Colimycine 1 MUI (colistin natri methasulfonat, tương đương 33,3 mg dạng colistin base).
Bệnh áncó lưu tại khoa ICU hoặc kho lưu trữ bệnh án trong thời gian nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh án của những BN tử vong trong quá trình điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
Các số liệu, thông tin được thu thập từ các bệnh án thuộc đối tượng nghiên cứu theo mẫu phiếu thu thập thông tin ở phụ lục 1. Với những đối tượng BN có sử dụng Colistin lặp lại nhiều đợt chúng tôi chỉ thu thập các số liệu, thông tin của đợt dùng đầu tiên để tiến hành khảo sát.
Từ các số liệu và thông tin thu được chúng tôi sẽ tiến hành khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng Colistin dựa theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Colimycine 1.000.000UI” của BV Bạch Mai ở phụ lục 2.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1. Các chỉ tiêu khảo sát 2.2.3.1. Các chỉ tiêu khảo sát
Đặc điểm cơ bản của nhóm BN nghiên cứu:
Tuổi (khoảng phân bố độ tuổi, tuổi trung bình), giới tính (tỷ lệ nam, nữ).
Đặc điểm bệnh mắc kèm: (là những bệnh lý không thuộc bệnh lý NKBV được chẩn đoán tại khoa ICU): tỷ lệ phân bố số loại bệnh mắc kèm trên mỗi BN, tỷ lệ phân bố các loại bệnh mắc kèm tính theo lượt BN.
Các can thiệp trên BN tại khoa ICU: tỷ lệ phân bố số lượng can thiệp trên mỗi BN, tỷ lệ các loại can thiệp trên nhóm BN.
Chức năng thận: khảo sát tỷ lệ phân bố loại chức năng thận của nhóm BN ngay trước khi sử dụng colistin thông qua hệ số thanh thải creatinin (Clcr). Hệ số này được tính thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh theo công thức Cockcroft & Gault [6]:
(140- Tuổi) *Cânnặng (kg) (* 0.85nếu là nữgiới) Clcr =
Nồng độ creatininehuyếtthanh (mg/dL)* 72
Công thức chuyển đổi:
(140- Tuổi) *Cânnặng (kg) (* 0.85nếu là nữgiới) Clcr =
Bảng 2.1: Phân loại chức năng thận theo Clcr Giá trị Clcr Phân loại chức năng thận
Clcr ≥ 80 ml/phút Bình thường 50 ≤ Clcr < 80 ml/phút Suy thận nhẹ 15 ≤ Clcr < 50 ml/phút Suy thận trung bình Clcr < 15 ml/phút Suy thận nặng
Chỉ số cân nặng gần nhất ngay trước khi dùng colistin của BN được xác định dựa vào hoặc phiếu theo dõi BN hàng ngày của điều dưỡng, hoặc diễn biến bệnh ghi trong bệnh án, hoặc phiếu chỉ định colistin.
Nồng độ creatinin huyết thanh được xác định là nồng độ gần nhất ngay trước khi BN dùng colistin.
Thời gian điều trị tại khoa: thời gian điều trị trung bình, khoảng dao động.
Đặc điểm bệnh lý NKBV và VK học (trước khi dùng colistin) liên quan đến NKBV của nhóm BN nghiên cứu:
Tỷ lệ phân bố số NKBV trên mỗi BN. Tỷ lệ phân bố các loại NKBV theo lượt BN. Tỷ lệ phân bố nơi xuất phát NKBV.
Tỷ lệ phân bố số chủng VK phân lập được trên mỗi BN được chẩn đoán NKBV. Tỷ lệ phân bố các loại VK phân lập được trên nhóm BN được chẩn đoán
NKBV.
Kết quả KSĐ: số chủng VK được làm KSĐ, số chủng VK được làm KSĐ với colistin và số chủng được trả kết quả kèm theo MIC với colistin. Khoảng dao động giá trị MIC. Thu thập thông tin KSĐ theo mẫu phiếu KSĐ hiện hành tại khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai.
Các kháng sinh được chỉ định trước colistin.
Các kháng sinh phối hợp cùng colistin trong phác đồ điều trị, số BN có sự phối hợp KS phù hợp (KS phối hợp cùng colistin có phổ tác dụng trên tác nhân gây bệnh).
Mối tương quan giữa việc chỉ định colistin và thời điểm chẩn đoán NKBV: chỉ định colistin trước khi có chẩn đoán, sau khi có chẩn đoán và không có chẩn đoán NKBV.
Mối tương quan giữa việc chỉ định colistin và kết quả vi sinh: colistin được chỉ định khi chưa biết vi khuẩn, khi đã biết vi khuẩn nhưng chưa biết KSĐ và khi đã biết kết quả KSĐ.
Mối tương quan giữa việc chỉ định colistin và kết quả định danh vi khuẩn: colistin được chỉ định khi cấy bệnh phẩm ra VK Gram (-), Gram (+) và đồng thời cả 2 loại.
Mối tương quan giữa việc chỉ định colistin và kết quả KSĐ của vi khuẩn: colistin được chỉ định khi KSĐ được làm/không được làm với thuốc, khi KSĐ nhạy/kháng với thuốc trong trường hợp được làm KSĐ.
Thời gian sử dụng colistin: thời gian sử dụng trung bình, khoảng dao động. Liều dùng ban đầu.
Khảo sát tỷ lệ BN sử dụng liều nạp và liều duy trì ban đầu và so sánh với liều khuyến cáo theo Hướng dẫn điều trị (phụ lục 2). Liều khuyến cáo chỉ tính toán trên những BN ghi nhận được cân nặng thực tế.Liều sau khi tính có đơn vị là mg sẽ được quy đổi sang đơn vị quốc tế (triệu đơn vị - MUI) với quy ước 1 mg colistin tương đương với 33,33 UI.Liều UI sau đó sẽ được quy đổi sang lọ theo Hướng dẫn điều trị và chia lọ nhỏ nhất là 0,5 lọ tương ứng 0,5 triệu UI. Vì vậy, đề tài quy ước làm tròn liều BN như sau: xét phần thập phân, nếu ≥ 0,25 hoặc < 0,75 làm tròn thành 0,5; nếu ≥ 0,75 làm tròn thành 1,0; nếu < 0,25 làm tròn thành 0,0.
Cđích trong các công thức tính liều được quy ước bằng MIC = 1 (µg/ml).
Chế độ liều duy trì: tỷ lệ phân bố số lần dùng thuốc/ngày theo sự phân nhóm BN bằng Clcr ( Clcr> 10 ml/phút và Clcr < 10 ml/phút). Vì phân loại này theo Clcr, do vậy chỉ khảo sát trên những BN ghi nhận được cân nặng thực tế.
Pha chế thuốc: tỷ lệ phân bố các loại dung dịch dùng pha chế colistin, các loại thể tích pha chế 1 lọ colimycine 1MUI.
Đường dùng: khảo sát tỷ lệ phân bố các loại đường dùng được sử dụng trên nhóm BN nghiên cứu.
Thời gian truyền tổng liều/ngày.
Một số giám sát trong quá trình sử dụng colistin
Giám sát vi sinh: theo dõi lại độ nhạy cảm của vi khuẩn trong quá trình sử dùng thuốc thông qua việc lấy mẫu bệnh phẩm, nuôi cấy định danh vi khuẩn và làm KSĐ. Khoảng dao động giá trị MIC.
Giám sát chức năng thận: thông qua việc theo dõi nồng độ creatinin huyết thanh trong quá suốt quá trình dùng thuốc (số liệu khảo sát được lấy từ ngày ngay sau ngày bắt đầu dùng thuốc cho tới ngày cuối cùng dùng thuốc).
Các can thiệp trên thận nếu có trong suốt quá trình BN dùng colistin.
Giám sát ADE: ghi nhận các ADE nếu có trong suốt quá trình BN dùng colistin (không xét ADE trên thận).
2.2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá
Bảng 2.2: Các chỉ tiêu đánh giá việc sử dụng colistin
Chỉ tiêu đánh giá Tiêu chí đánh giá phù hợp Hướng dẫn điều trị
Chỉ định
BN cần đạt được đồng thời 3 tiêu chí sau:
BN được chẩn đoán NKBV trước khi dùng colistin(*)
BN có bệnh phẩm phân lập ra VK Gram (-) trước khi dùng colistin
KSĐ của VK Gram (-) trên nhạy colistin và kháng đồng thời 3 loại KS (β-lactam, aminosid, quinolon) trên KSĐ và/hoặc kháng trên lâm sàng (**)
Phối hợp thuốc
Colistin được phối hợp với ít nhất 1 loại KS khác và KS phối hợp phải có cùng phổ/tác dụng hiệp đồng với colistin trên tác nhân gây bệnh
Liều dùng
BN được dùng cả liều nạp và liều duy trì, khoảng cách giữa 2 chế độ liều ≥ 24 giờ, đồng thời các liều sử dụng phải bằng với liều tính toán theo khuyến cáo Chế độ liều duy trì BN có Clcr < 10 ml/phút: chia 2 lần/ngày
BN có Clcr > 10 ml/phút: chia 2 – 3 lần/ngày
Pha chế thuốc
Dung dịch pha chế: NaCl 0,9%
Thể tích pha chế: 50 ml/1 lọ Colymycine 1 MUI
Đường dùng Truyền tĩnh mạch ngắt quãng Thời gian truyền
tổng liều/ngày
Giám sát vi sinh
BN được lấy mẫu bệnh phẩmnuôi cấy định danh VK. Nếu bệnh phẩm dương tính cần xác định lại độ nhạy cảm của KS dựa theo kết quả KSĐ
Chú thích:
(*) = NKBV của BN được căn cứ vào chẩn đoán của bác sỹ ghi trong bệnh án. Ngoài ra chúng tôi cũng ghi nhận lại các dấu hiệu trên thực tế lâm sàng của BN và so sánh với tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV đó (Phụ lục 3) [3].
(**) = Kháng trên lâm sàng có nghĩa là trước chỉ định colistin, trong các phác đồ trước đó BN đã được dùng 3 loại KS (β-lactam, aminosid, quinolon) nhưng trên thực tế lâm sàng các dấu hiệu nhiễm trùng của BN vẫn không được cải thiện sau quá trình dùng thuốc.
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đã tiến hành khảo sát, đánh giá 137 bệnh án của những BN điều trị tại khoa ICU trong khoảng thời gian từ 20/03/2012 đến 20/03/2013thuộc tiêu chuẩn lựa chọn và thu được những kết quả như sau:
A. KẾT QUẢ KHẢO SÁT
3.1. Đặc điểm cơ bản của nhóm BN nghiên cứu
3.1.1. Phân bố độ tuổi và giới tính của nhóm BN
Tuổi và giới tính là một trong những đặc điểm cơ bản khi nghiên cứu trên một nhóm đối tượng. Tuổi cũng là căn cứ để tính Clcr và liều dùng khuyến cáo trên BN của những chỉ tiêu về sau. Nghiên cứu tiến hành khảo sát một số đặc điểm về tuổi và giới tính của nhóm BN với tỷ lệ phân bố được thể hiện qua qua bảng 3.1.
Bảng 3.1:Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới tính của nhóm BN (n = số BN)
Nam Nữ Tổng (trung bình) Chỉ tiêu n % n % n % 10 - 20 2 1,4 3 2,2 5 3,6 21 – 40 12 8,7 13 9,5 25 18,2 41 – 60 33 24,1 16 11,7 49 35,8 61 - 80 35 25,6 17 12,4 52 38,0 Tuổi > 80 2 1,5 4 2,9 6 4,4 Độ tuổi trung bình 58,2 ± 16,9 53,7 ± 20,5 56,4 ± 18,5 Giới tính 84 61,3 53 38,7 137 100,0 Nhận xét:
Tổng số BN nghiên cứu là 137 người gồm 84 nam (61,3%) và 53 nữ (38,7%). Khoảng phân bố độ tuổi tương đối rộng với BN nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi và BN lớn tuổi nhất là 90 tuổi.Nhóm BN có khoảng tuổi từ 41 – 60 chiếm tỷ lệ gần tương đương nhóm BN có khoảng tuổi từ 61 – 80 và là hai nhóm tuổi chiếm phần lớn trong nghiên cứu (lần lượt là 35,8% và 38%).Độ tuổi trung bình của nhóm BN là 56,4 ± 18,5. Tuổi già là một trong những yếu tố nguy cơ liên quan tới nhiều loại NKBV thường gặp tại khoa ICU, nhất là độ tuổi > 60 [28]. Nhóm BN này chiếm tỷ lệ khá cao trong nghiên cứu (42,4%). Nghiên cứu cũng ghi nhận được một trường hợp BN mang thai tại khoa. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị BN đã bị sẩy thai vì tình trạng bệnh lý quá nặng.
3.1.2. Bệnh mắc kèm trên nhóm BN
Bệnh mắc kèm của BN được xác định là những bệnh lý được ghi trong bệnh án không thuộc bệnh lý NKBV. Bệnh mắc kèm có thể là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ NKBV ở BN do đó thông qua việc khảo sát bệnh mắc kèm có thể giúp nhận định loại NKBV tốt hơn.
3.1.2.1. Số loại bệnh mắc kèm trên mỗi BN
Những bệnh mắc kèm trên cùng một cơ quan được xếp vào cùng một loại bệnh mắc kèm.Tỷ lệ phân bố số loại bệnh mắc kèm trên mỗi BN được thể hiện qua bảng 3.2.
Bảng 3.2:Tỷ lệ phân bố số loại bệnh mắc kèm trên mỗi BN Số loại bệnh mắc kèm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 1 61 44,6 2 55 40,1 3 17 12,4 4 4 2,9 Tổng 137 100,0 Số bệnh mắc kèm trung bình 1,7 ± 0,8
Nhận xét:
Khoa ICU là một khoa rất đặc thù về BN điều trị khi phần lớn BN vào khoa đều đã trải qua quá trình điều trị bệnh ở những khoa khác hoặc từ những nơi khác đến với diễn biến những bệnh từ trước đónặng lên.Các BN cũng thường mắc một lúc nhiều bệnh trên nhiều cơ quan khác nhau.Nghiên cứu đã ghi nhận được 100% số BN được khảo sát đều có bệnh mắc kèm, trong đó chiếm tỷ lệ lớn nhất là mắc 1 loại bệnh (44,6%) và mắc 2 loại bệnh (40,1%) và có 2,9% số BN mắc tới 4 loại bệnh mắc kèm.
3.1.2.2. Các loại bệnh mắc kèm trên nhóm BN
Các loại bệnh mắc kèm được phân loại theo nhóm cơ quan.Bệnh lý nhiễm trùng được xếp riêng một loại, tách riêng với NKBV. Các loại bệnh mắc kèm khác được xác định gồm bỏng xăng, Guillain Barré, hội chứng Raynaud, đa chấn thương, hôn mê sau ngừng tuần hoàn, các biến chứng nặng trong quá trình điều trị gồm sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.Tỷ lệ phân bố các loại bệnh mắc kèm trên nhóm BN được thể hiện qua bảng 3.3.
Bảng 3.3:Tỷ lệ phân bố các loại bệnh mắc kèm trên nhóm BN Loại bệnh mắc kèm Số lượt bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Bệnh lý chuyển hóa 14 5,9 Bệnh lý cơ xương khớp 4 1,7 Bệnh lý hô hấp 28 11,8 Bệnh lý huyết học 6 2,5 Bệnh lý não 20 8,4 Bệnh lý thận – tiết niệu 18 7,6 Bệnh lý thần kinh 2 0,8 Bệnh lý tiêu hóa 30 12,6 Bệnh lý tim mạch 37 15,5
Bệnh lý ung bướu – tự miễn 10 4,2
Bệnh lý nhiễm trùng 23 9,7
Khác 46 19,3
Tổng 238 100,0
Nhận xét:
Chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại bệnh mắc kèm là nhóm bệnh lý tim mạch (15,5%). Điều này phù hợp với nhóm BN > 60 tuổi trong nghiên cứu chiếm đến 42,4%. Tiếp đến là nhóm bệnh về tiêu hóa (12,6%), hô hấp (11,8%). Các loại bệnh mắc kèm cũng chiếm 1 tỷ lệ lớn trong khảo sát (19,3%) vì các biến chứng như sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng gặp khá thường xuyên trên nhóm BN.
3.1.3. Can thiệp trên nhóm BN
Bên cạnh bệnh lý mắc kèm, các can thiệp cũng là một trong những yếu tố nguy cơ gây NKBV trên BN. Can thiệp nhiều loại cũng như can thiệp nhiều lần có thể làm tăng nguy cơ mắc NKBV.Các loại can thiệp được tiến hành khảo sát là những yếu tố nguy cơ liên quan chủ yếu tới một số NKBV thường gặp tại khoa ICU: NK phổi, NK huyết, NK tiết niệu – sinh dục, NK liên quan đến ống thông, NK ổ bụng, viêm màng não.
3.1.3.1. Số lượng can thiệp trên mỗi BN
Số lượng can thiệp trên mỗi BN được thể hiện qua bảng 3.4.
Bảng 3.4:Tỷ lệ phân bố số lượng can thiệp trên mỗi BN Số lượng can thiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
0 4 2,9
1 12 8,8
2 23 16,8
3 36 26,3
5 18 13,1
6 7 5,1
7 6 4,4
Tổng 137 100,0
Số can thiệp trung bình 3,4 ± 1,6
Nhận xét:
Hầu hết các BN nằm khoa đều có can thiệp (97,1%). Một BN có thể tiếp xúc với nhiều yếu tố gây nguy cơ nhiễm khuẩn.Số BN có 3 và 4 loại can thiệp chiếm nhiều nhất (26,3% và 22,6%). Nghiên cứu cũng ghi nhận có 6 BN (4,4%) được can thiệp cùng lúc 7 loại.
3.1.3.2. Các loại can thiệp trên nhóm BN
Tỷ lệ các loại can thiệp ghi nhận trên nhóm BN được thể hiện qua bảng 3.5.
Bảng 3.5:Tỷ lệ các loại can thiệp trên nhóm BN
Loại can thiệp Số BN Tỷ lệ (%)
Đặt nội khí quản – mở khí quản 94 68,6
Thở máy 113 82,5
Catheter tĩnh mạch đùi 59 43,1
Catheter tĩnh mạch trung tâm 67 48,9
Catheter động mạch quay 22 16,1