Các biến cố bất lợi trên lâm sàng chủ yếu được thu thập từ những ghi chép trên bệnh án. Tuy nhiên việc ghi chép vẫn chưa thực sự đầy đủ và chi
tiết nhưng cũng đã phản ánh được phần nào các biến cố bất lợi gây ra bởi các
phác đồ
- Trên huyết học
Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ xuất huyết, chảy máu ở phác đồ “3+7” là cao nhất (40,2%), tỷ lệ xuất huyết ở phác đồ Dauno+ATRA là 26,9%, phác đồ
“ADE” không có trường hợp nào. Với phác đồ “3+7” trong một nghiên cứu
của tác giả Trương Thị Như Ý (2004) trên 100 BN điều trị phác đồ này có
100% bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết trong đó xuất huyết độ 4 chiếm 32%
[21]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ xuất huyết ở phác đồ “3+7” cao hơn phác đồ “ADE”(p=0,024). Xuất huyết, chảy máu ngoài nguyên nhân do
57
dùng thuốc còn có nguyên nhân do bệnh gây giảm tiểu cầu. Ở bệnh nhân Lơxêmi cấp thể M3 còn có xảy ra xuất huyết do đông máu nội mạch.
Biến chứng nhiễm trùng là một trong những biến chứng hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và làm thất bại trong điều trị lơxêmi cấp
dòng tủy đặc biệt trong giai đoạn điều trị tấn công. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, biến chứng nhiễm trùng ở phác đồ “3+7” có tỷ lệ cao nhât (93,1%) cao hơn của tác giả Trương Thị Như Ý (2004) nghiên cứu trên 100 BN có tỷ
lệ nhiễm trùng là 85% trong đó nhiễmtrùng độ 3, độ 4 chiếm tỷ lệ 71%. Tỷ lệ
biến chứng nhiễm trùng của phác đồ Dauno+ATRA khác so với phác đồ
“3+7” có ý nghĩa thống kê. Khảo sát này cũng như ghi chép trong AHFS
Drug information (2011) [52]trong một nghiên cứu ngẫu nhiên thì khi kết hợp
với hóa trị liệu (cytarabin và daunorubicin) sẽ có tỷ lệ nhiễm trùng nghiêm
trọng hơn ở bệnh nhân hóa trị so với chỉ sử dụng ATRA.
Bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy sau điều trị hóa chất số lượng bạch cầu
hạt trung tính giảm mạnh, gây giảm tổng hợp Imunoglobulin, thiếu hụt cả đáp ứng miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng của
bệnh nhân, cộng với tổn thương niêm mạc đặc biệt là cyatarabin càng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau điều trị. Hơn nữa điều kiện vệ sinh và chăm sóc kém trong điều kiện điều trị nội trú làm tăng nguy cơ lây truyền chéo, nhiễm
khuẩn bệnh viện cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng làm tăng
tỷ lệ nhiễm trùng của bệnh nhân sau điều trị hóa chất.
- Biến cố bất lợi trên đường tiêu hóa
Các biến cố bất lợi trên đường tiêu hóa ở các phác đồ chủ yếu gặp là
nôn và buồn nôn, tiêu chảy, táo bón, viêm loét miệng, viêm loét dạ dày, chán ăn. Các biến cố bất lợi trên đường tiêuhóa được thể hiện qua bảng 3.8
- Nôn và buồn nôn
Buồn nôn và nôn là một trong những độc tính thường gặp trong hóa trị
liệu điều trị bệnh ung thư gây cho bệnh nhân cảm giác sợ khi truyền hóa chất (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
58
dưỡng cho bệnh nhân. Các phác đồ gây nôn và buồn nôn có thể do thuốc tác
dụng lên trung tâm nôn tại não. Qua khảo sát thấy tỷ lệ nôn và buồn nôn ở phác đồ “ADE” là cao nhất (25%), sau đó là phác đồ “3+7” với tỷ lệ 12,6%.
Thấp nhất là phác đồ Dauno+ATRA (7,7%). So với tác giả Trương Thị Như Ý
(2004) tỷ lệ buồn nôn và nôn ở phác đồ “3+7” là 78%. Tỷ lệ khác biệt này có
thể do trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân thường được sử dụng thuốc
chống nôn trong quá trình điều trị hóa chất. Tỷ lệ khác nhau về tác dụng
không mong muốn gây nôn và buồn nôn giữa các phác đồ trong nghiên cứu
của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê.
- Tiêu chảy
Độc tính của hóa trị liệu chống ung thư trên niêm mạc ruột và tình
trạng nhiễm khuẩn đường ruột là nguyên nhân chủ yếu gây nên tình trạng tiêu chảy ở bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy sau điều trị hóa chất. Trong nghiên cứu của chúng tôi phác đồ gây tiêu chảy nhiêu nhất là phác đồ “ADE” với tỷ
lệ 25%. Phác đồ “3+7” (23%) và thấp nhất là phác đồ “ADE” với tỷ lệ 7,7%.
Kết quả khác với nghiên cứu của Trương Thị Như Ý (2004)[21] thì tỷ lệ gây
tiêu chảy ở phác đồ “3+7” cao nhất là 33.3%. Điều này có thể do nghiên cứu
của chúng tôi với phác đồ “ADE” có cỡ mẫu nhỏ.
- Viêm loét miệng
Niêm mạc miệng dễ bị tổn thương bởi hóa trị do các tế bảo ở đây phát
triển nhanh. Viêm loét miệng khiến bệnh nhân đau, khó nuốt ảnh hưởng đến ăn uống. Tỷ lệ viêm loét miệng trong nghiên cứu của chúng tôi ở phác đồ
“ADE” là cao nhất (25%), phác đồ “3+7” và Dauno+ATRA là như nhau
(11,5%). Trong tài liệu AHFS drug information (2011) [52], tỷ lệ viêm loét
miệng khi sử dụng etoposid đơn độc liều thông thường là 1-6% và với liều cao hơn thì tỷ lệ gặp viêm loét miệng cao hơn. Với cytarabin, daunorubicin và
doxorubicin cũng thường gây viêm loét miệng. Vì vậy sự kết hợp giữa các
thuốc trong các phác đồ dễ gây viêm loét miệng cho bệnh nhân. Sự khác nhau
59
Nhìn chung, tỷ lệ gây biến cố bất lợi trên đường tiêu hóa là tương đương . Kết quả này cũng giống với tác giả Huỳnh Văn Mẫn (2003) khi so
sánh tỷ lệ gây tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa của phác đồ
“3+7” và “ADE”
- Trên tim mạch
Các biểu hiện trên tim mạch được thể hiện qua bảng 3.9 với các triệu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
chứng như viêm tắc mạch, loạn nhịp, tăng huyết áp. Phác đồ “ADE” gây viêm tắc mạch với tỷ lệ cao hơn phác đồ “3+7” (p < 0,05), có thể là do tác dụng
không mong muốn của etoposid. Daunorubicin hoặc doxorubicin có trong các phác đồ có nguy cơ gây tác dụng không mong muốn trên tim cao như viêm cơ
tim, suy tim, suy tim sung huyết, tràn dịch màng ngoài tim…Tuy nhiên trên
bệnh án không có ghi chép cụ thể với từng bệnh mà chỉ ghi chép các triệu
chứng nghi là biểu hiện bệnh tim do thuốc gây ra như nhịp tim nhanh, tăng
huyết áp. Tỷ lệ gây loạn nhịp và tăng huyết áp ở phác đồ là tương đương
- Trên hệ thần kinh
Các biến cố bất lợi trên hệ thần kinh được thể hiện qua bảng 3.10. Hai triệu chứng nghiêm trọng gặp phải là hôn mê, mất tri giác và biểu hiện co
giật, vật vã kích thích. Qua bảng 3.10 cho thấyphác đồ “ADE” gây ra biến cố
bất lợi trên thần kinh nhiều hơn phác đồ “3+7” do có thể có thêm etoposid.
Trong tài liệu AHFS drug information(2011)[52] có ghi tác dụng không mong
muốn của etoposid trên hệ thần kinh ngoại vi chiếm tỷ lệ 1-2%. ATRA là thuốc có thể gây co giật, hôn mê với tỷ lệ 3%. Trong nghiên cứu có 26 bệnh nhân điều trị phác đồ Dauno+ATRA có 3 bệnh nhân xuất hiện triệu chứng
60
- Trên hệ hô hấp
Trên hệ hô hấp hay gặp các triệu chứng khó thở, ho, viêm phổi. Bảng
3.11 cho thấy phác đồ “3+7” gây ho khan nhiều hơn phác đồ “ADE” (p<0,05). Tác dụng gây khó thở và viêm phổi là tương đương nhau giữa các phác đồ. Ở nghiên cứu của Bạch Quốc Khánh và cs (2005), tỷ lệ viêm phổi
khi sử dụng phác đồ ADE hoặc “3+7” là 19,35%. Trong nghiên cứu thì tỷ lệ
này là 13,8% ở phác đồ “3+7” và 25% ở phác đồ “ADE”. Với phác đồ
Dauno+ATRA trong nghiên cứu ghi chép trong AHFS Drug information
(2011)[52] thì sự kết hợp ATRA và daunorubicin khiến tình trạng ngộ độc
phổi nặng hơn so với sự kết hợp hóa trị giữa daunorubicin và cytarabin (trong phác đồ “3+7” và “ADE”) tỷ lệ là 21% so với 6%. Triệu chứng đường hô hấp
cũng liên quan đến hội chứng ATRA khi sử dụng ATRA
- Trên da, tóc
Biến cố bất lợi trên tóc không được ghi chép do có thể ADE này không ảnh hưởng đến quá trình điều trị và sức khỏe bệnh nhân. Tuy nhiên tỷ lệ gây
rụng tóc ở phác đồ “3+7” và “ADE” trong nghiên cứu của Huỳnh Văn Mẫn
(2003) là khá cao, lần lượt là 96,5% và 100% [11].
Tỷ lệ gặp đỏ, ngứa, nổi mụn cao nhất ở phác đồ “3+7” (20,7%). Các
biểu hiện này xuất hiện có thể do tình trạng nhiễm trùng, hoặc dị ứng thuốc
- Hội chứng ATRA
Có 3 trường hợp nghi gặp hội chứng ATRA ở 3 trường hợp. Tỷ lệ này (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thấp hơn tỷ lệ ghi trong AHFS drug information (25%) khi sử dụng ATRA.
Tỷ lệ thấp có thể do việc xử dụng corticoid trong quá trình điều trị đã hạn chế được tác dụng phụ này. Chỉ có phác đồ Dauno+ATRA mới có khả năng gây
61
4.2. Phân tích việc xử trí các tác biến cố bất lợi của các phác đồ điều trị Lơxêmi cấp dòng tủy
4.2.1. Trên hệ tạo máu
- Giảm hemoglobin
Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều có giảm hemoglobin. Khi nồng độ Hb giảm dưới 80 g/l (độ 3 và độ 4) thì cần truyền khối hồng cầu.
90% bệnh nhân có giảm Hb cả độ 3 và độ 4 được xử trí, biện pháp xử trí là
truyền khối hồng cầu. Việc xử trí theo hướng dẫn. Không có bệnh nhân nào
được sử dụng erythropoetin do việc xử bằng erythropoietin chỉ khi bệnh nhân
không được truyền khối hồng cầu đầy đủ và khi cần thiết phải sử dụng vì
erythropoetin erythropoetin có thể gầy biến chứng tim mạch, gây huyết
khối[30].
- Giảm bạch cầu, nhiễm trùng
Khi bạch cầu giảm ở độ 3, độ 4 thì bệnh nhân cần được xử trí kịp thời,
việc chỉ định dùng thuốc kích thích tăng bạch cầu là Filgrastim 300µg khi có bạch cầu giảm nặng dùng kháng sinh tiêm phổ rộng như cephalosporin thế hệ
3,4, carbapenem, imipenem. Có 120 bệnh nhân có giảm bạch cầu độ 3 và độ
4. Tỷ lệ được xử trí bằng Filgrastim là 33,3%. Tỷ lệ dùng kháng sinh phổ
rộng để dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn khi điều trị hóa chất là 100%. Tỷ lệ
dùng kháng sinh chống nấm là 90%. Việc xử trí là theo hướng dẫn. Ngoài ra bệnh nhân được cấy máu khi có biểu hiện nhiễm trùng nặng để xác định loại
vi khuẩn lây nhiễm để chon lựa kháng sinh phù hợp. Bệnh nhân còn được
dùng thuốc nâng cao thể trạng, thuốc tăng cường miễn dịch, chống oxy hóa,
giải độc để đảm bảo dinh dưỡng cần thiết trong quá trình điều trị hóa chất . Khi có sốt, bệnh nhân được dùng thêm thuốc hạ sốt. Xử trí tác dụng không
mong muốn gây hạ bạch cầu phù hợp với các tác giả Nguyễn Bá Đức (2007)
[6], Nguyễn Anh Trí, Nguyễn Hữu Toàn (1995) [16].Tuy nhiên tỷ lệ kháng
kháng sinh là rất cao, trong nghiên cứu của Nguyễn Hà Thanh (2008) về tình
62
Trong đó 70% tình trạng nhiễm trùng kháng với cephalosporin thế hệ 3 trở
lên, 45% có biểu hiện kháng với aminoglycosid, 12% có biểu hiện kháng với đa số kháng sinh hiện có, kể cả cephalosporin thế hệ 3 trở lên, aminoglycosid
và imipenem. Vì vậy cần có biện pháp điều chỉnh kháng sinh hợp lý kết hợp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
với các biện pháp khác như ngừng hóa chất, nghỉ ngơi, tăng cường dinh
dưỡng, cách ly vô khuẩn…
- Giảm tiểu cầu, xuất huyết, chảy máu
Khi giảm tiểu cầu bệnh nhân dễ xảy ra xuất huyết, chảy máu nặng.
Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu < 20g/L (độ 4) được chỉ định truyền tiểu cầu.
Có 104 bệnh nhân có tiểu cầu giảm độ 4 (< 25g/L), trong đó tỷ lệ được
xử trí theo hướng dẫn bằng truyền khối tiểu cầu đạt 96,2%.
Các trường hợp có xuất huyết, chảy máu nhiều đều được xử trí, biện
pháp xử trí là truyền khối tiểu cầu, sử dụng các thuốc cầm máu như tranexamic acid. Các trường hợp bệnh nhân nữ có ra kinh nhiều đều được xử
trí bằng việc sử dụng oxytocin (làm tăng trương lực cơ hạn chế chảy máu) , lynestenol có tác dụng điều hòa kinh nguyệt