- Buồn nôn, nôn
Cần ngăn ngừa nôn và buồn nôn ở ba pha: Dùng trước điều trị, trong vòng 24
giờ sau điều trị (cấp) và sau điều trị 24h (muộn).
Các biện pháp ngăn ngừa nôn:
25
+ Điều trị chống nôn phối hợp: Kết hợp các thuốc chống nôn thường hiệu quả hơn. Hay dùng hai hay nhiều thuốc chống nôn để ngăn chặn hoặc kiểm soát
nôn và buồn nôn
+ Kết hợp metoclopramid 1mg/kg uống, dexamethason 10mg uống hoặc tiêm
bắp. Dùng 30 phút trước và 30 phút sau khi dùng hóa chất gây nôn và kết hợp
với lorazepam đem lại hiệu quả chống nôn cao hơn hẳn so với dùng một loại
thuốc chống nôn liều cao.
+ Ondansetron là thuốc chống nôn hiệu quả với ít tác dụng phụ. Đây là một tác
nhân ức chế receptor nhạy cảm serotonin, thuốc đặc biệt tốt với các chứng nôn mạn tính khi điều trị bằng các thuốc khác không khỏi. [16]
+ Can thiệp không dùng thuốc:
Các phương pháp thư giãn dùng hình ảnh, nghe nhạc hoặc tự thôi miên.
Bệnh nhân ít nôn hoặc không nôn trong quá trình điều trị hóa chất đầu tiên, ở
các chu kỳ hóa trị liệu sau nên khuyến khích bệnh nhân nghĩ theo chiều hướng tích cực
Một số bệnh nhân thích truyền hóa chất vào buổi tối, sau đó sẽ ngủ
trong một thời gian mà có thể xảy ra nôn hoặc buồn nôn.
- Viêm loét miệng
+ Phòng ngừa và phát hiện sớm: Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, vệ sinh răng
miệng. Điều trị bằng nhiệt lạnh “cryotherapy” được dùng làm giảm lan rộng
của viêm niêm mạc bằng cách nhai cục đá nhỏ trước điều trị 15 phút và trong khi điều trị. Bệnh nhân được đánh giá một cách hệ thống cùng khám lâm sàng thường xuyên. Quan trọng đánh giá mức độ đau, chức năng nuốt và ảnh
hưởng đến ăn uống
+ Điều trị biến chứng ở miệng: Sử dụng các tác nhân làm sạch, tác nhân bôi trơn và tác nhân giảm đau. Điều trị nhiễm khuẩn thứ phát, nhiễm nấm, nhiễm
26
- Tiêu chảy:
+ Cần đánh giá các dấu hiệu, triệu chứng về số lần đi ngoài, số lượng phân,
khám lâm sàng chú ý tình trạng bụng, dấu hiệu mất nước, xét nghiệm công
thức máu, điện giải, xét nghiệm phân tìm clostridium, difficide, ký sinh trùng,
vi khuẩn ruột. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Sử dụng các thuốc điều trị nguyên nhân gây tiêu chảy
+ Giảm ăn, tăng lượng dịch, ỉa chảy nặng cần truyền dịch để phòng giảm
thể tích tuần hoàn và sốc
- Táo bón:
Dùng thuốc điều trị táo bón, chế độ ăn hoa quả, đủ nước.
1.4.3. Trên hệ tim mạch[8]
- Viêm tắc mạch do hội chứng đông máu rải rác được xử trí bằng heparin
trọng lượng phân tử thấp
- Theo dõi sát để phát hiện các triệu chứng sớm trên lâm sàng, điện tim và
siêu âm tim.
- Khi có dấu hiệu của suy tim nên ngừng hoàn toàn thuốc và điều trị bằng
các thuốc cho suy tim nói chung.
1.4.4.Trên gan
Với trường hợp có tăng men gan, viêm gan
+ Ngưng truyền hóa chất
+ Dùng thuốc bảo vệ tế bào gan
1.4.5.Tác dụng không mong muốn khác
- Hội chứng ATRA
Điều trị corticosteroid liều cao nên được thực hiện ngay ở những bệnh
nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý (sốt , khó thở , tăng cân, nghe phổi
phổi bất thường , bất thường X quang) không phụ thuộc vào số lượng bạch
cầu . Điều trị corticosteroid liều cao các biểu hiện liên quan đến hội chứng
ATRA. Nếu tái phát, quá trình điều trị corticosteroid nên được bắt đầu . Ngừng điều trị tretinoin là không cần thiết ở hầu hết các bệnh nhân trong quá
27
trình điều trị hội chứng ATRA , tuy nhiên, tình trạng này có thể gây tử vong , do đó ngưng điều trị tretinoin cần được xem xét ở những bệnh nhân hội chứng
ATRA vừa hoặc nặng .
Xử trí bằng điều trị bằng dexamethasone 10 mg mỗi 12 giờ đường tĩnh
mạch trong ít nhất 3 ngày.[19],[16],[5]
- Hội chứng đông máu rải rác
Xử trí bằng cách sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Hội chứng ly giải khối u
Bổ sung nước đầy đủ, sử dụng allopurinol trước khi điều trị hóa chất, thuốc
28
PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đ ối tượng nghiên cứu
Bệnh án của bệnh nhân bị bệnh Lơxêmi cấp dòng tủy điều trị nội trú các phác đồ hóa trị liệu tấn công tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương được ghi nhận là có gặp các biến cố bất lợi của thuốc điều trị ung thư trong thời gian từ tháng 6 năm 2010 đến tháng 6 năm 2011
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Lơxêmi cấp dòng tủy
- Bệnh nhân được sử dụng phác đồ tấn công trong khoảng thời gian nghiên cứu
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Dùng thuốc không đúng cách, dùng sai liều, dùng liều cao có chủ định hoặc
vô tình.
- Bệnh nhân có chức năng gan, thận không bình thường trước khi điều trị hóa
chất: Bilirubin toàn phần > 17µ mol/l; ALT > 40 U/I, AST > 37 U/l; Urê huyết
> 7,5 mmol/l; Creatinin > 120 µmol/l với nam và Creatinin > 100 µmol/l
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 6năm 2010 đến tháng 6 năm 2011
- Địa điểm nghiên cứu: Viện Huyết học – Truyền máu trung ương
2.2. Phương pháp nghiên c ứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu. Ghi chép thông tin bệnh nhân từ bệnh
án và nghiên cứu các tỷ lệ của các thông tin ghi chép được.
2.2.1. Phương pháp l ấy mẫu
- Cỡ mẫu: lấy tất cả các bệnh án theo tiêu chuẩn của bệnh nhân điều trị Lơxêmi
cấp dòng tủy từ 06/2010 đến 06/2011 được 121 bệnh nhân
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, các bệnh nhân thỏa
mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
2.2.2. Cách thức thu thập số liệu
- Lập phiếu nghiên cứu phù hợp với nội dung cần nghiên cứu (phụ lục 1)
29
thông tin cần thiết vào phiếu khảo sát.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.1. Phân tích các biến cố bất lợi của các phác đồ tấn công trong điều trị Lơxêmi cấp dòng tủy Lơxêmi cấp dòng tủy
- Phân tích các biến cố bất lợi của 3 phác đồ: Phác đồ “3+7”, phác đồ “ADE” và
phác đ ồ Dauno+ATRA (phụ lục 3)
- Ghi nhận các kết quả xét nghiệm sinh hóa, huyết học trước và sau khi truyền
hóa chất
- Phân độ độc dựa trên bảng phân độ tác dụng độc của điều trị hóa chất theo Tổ
chức Y tế thế giới (Phụ lục 2):
+ Độc tính với bạch cầu, tiểu cầu: dựa vào mức độ hạ bạch cầu, tiểu cầu + Độc tính với hồng cầu: dựa vào mức độ hạ huyết sắc tố hemoglobin
+ Độc tính với gan: dựa vào mức độ tăng men gan
+ Độc tính với thận: dựa vào mức độ tăng creatinin
- Ghi nhận các biến cố bất lợi trên lâm sàng: + Trên hệ huyết học
+ Trên hệ tiêu hóa
+ Trên tim mạch + Trên hệ thần kinh + Trên hệ hô hấp + Trên da, tóc + Trên hệ xương, khớp + Hội chứng ATRA 2.3.2. Phân tích việc xử trí các biến cố bất lợi
- Ghi nhận tỷ lệ các biến cố bất lợi được xử trí
- Dựa trên các hướng dẫn xử trí các biến cố bất lợi theo hướng dẫn (phần tổng
30
2.4. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0
- Các chỉ số định tính được mô tả bằng tỷ lệ %
- Các chỉ số định lượng được mô tả bằng trung bình cộng, độ lệch
chuẩn, sai số chuẩn
- Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phác đồ bằng cách so
sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ (dùng test χ2 để so sánh các tỷ lệ, sự khác biệt
31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Biến cố bất lợi của các phác đồ
Các thuốc điều trị ung thư trong các phác đồ có tác dụng tiêu diệt các tế
bào bạch cầu non ác tính nhưng cũng gây độc tính với các tế bào bình thường
bằng cách ức chế không đặc hiệu sự nhân lên của tế bào. Các tế bào bình thường phân chia nhanh dễ bị ảnh hưởng bởi thuốc như tế bào tủy xương, tế bào đường tiêu hóa, nang tóc và màng nhày. ADE khác không phụ thuộc vào
quá trình phát triển của tế bào có ở từng thuốc cụ thể. [6]. Việc đánh giá độc (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tính dựa vào phân độ tác dụng độc của WHO (phụ lục 2)
3.1.1. ADE của các phác đồ biểu hiện qua kết quả xét nghiệm
- Giảm Hemoglobin(Hb)
Độ giảm hemoglobin sau khi sử dụng các phác đồ tấn công trong điều
trị Lơxêmi cấp dòng tủy phản ánh tình trạng thiếu máu của bệnh nhân. Khi
lượng hemoglobin < 80 G/l, bệnh nhân cần được truyền khối hồng cầu[17].Tỷ
lệ giảm hemoglobin trong mẫu nghiên cứu được thể hiện qua bảng 3.8
Bảng 3.1.Mức độ giảm Hemoglobin Phác đồ Bình thường Giảm Hemoglobin Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 "3+7" (1) Số BN 0 0 23 43 21 % 0 0 26,4 49,4 24,1 “ADE” (2) Số BN 0 1 2 2 3 % 0 12,5 25 25 37,5 Dauno + ATRA (3) Số BN 0 0 7 14 5 % 0 0 24 56 20 Tổng STố BNỷ lệ 0 1 32 59 29 0 8 26,4 48,8 24 p(1,2) < 0,05, p(1,3) > 0,05, p(2,3) > 0,05
32
Nhận xét:
Qua bảng 3.1 nhận thấy tất cả các phác đồ đều gây giảm Hb trên tất cả
các bệnh nhân. Tỷ lệ giảm Hb độ 3 và độ 4 ở phác đồ Dauno+ATRA cao nhất (76%), sau đó là phác đồ “3+7” (73,5%), phác đồ “ADE” chiếm tỷ lệ thấp
nhất 62,5% .Tỷ lệ giảm Hb ở phác đồ “3+7” so với phác đồ “ADE” là khác nhau với p < 0,05
- Giảm bạch cầu
Để hoàn thành chức năng tự vệ, hệ thống bạch cầu biệt hóa cao độ
thành các dòng bạch cầu khác nhau để cùng chống lại các tác nhân gây bệnh đó là dòng hạt, dòng mono, dòng lympho, dòng plasma, trong đó bạch cầu hạt
trung tính là dòng hoạt động thực bào mạnh nhất [13]. Vì vậy m ức độ giảm
bạch cầu hạt, đặc biệt là giảm bạch cầu hạt trung tính phản ánh tình trạng suy
giảm miễn dịch, gây ra nguy cơ nhiễm trùng cao. Khi số lượng bạch cầu hạt
giảm xuống dưới 1G/l (độ 3, độ 4), là mức độ nặng, thì cần xử trí bằng thuốc
kích thích tạo bạch cầu và dùng kháng sinh phổ rộng đường tiêm. Bảng 3.2
và bảng 3.3 thể hiện mức độ giảm bạch cầu hạt và bạch cầu hạt trung tính của các phác đồ Bảng 3.2. Mức độ giảm bạch cầu Phác đồ Bình thường Giảm Bạch cầu Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 "3+7" (1) (n=87) n 0 1 1 16 69 % 0 1,1 1,1 18,4 79,3 “ADE” (2) (n=8) n 0 0 0 1 7 % 0 0 0 12,5 87,5 Dauno + ATRA (3) (n=26) n 0 0 0 9 17 % 0 0 0 32 68 Tổng n 0 1 1 26 93 % 0 8 8 21,5 76,9 P (1,2) > 0,05, p(1,3) > 0,05, p(2,3) > 0,05
33
Nhận xét:
Các phác đồ đều gây gi ảm bạch cầu trên tất cả các bệnh nhân, giảm
bạch cầuđộ 4 chiếm tỷ lệ cao nhất (76,9%)
- Phác đồ Dauno+ATRA và phác đồ “ADE” đều gây giảm bạch cầu cả độ 3 và độ 4 là 100%
- Phác đồ “3+7” có giảm bạch cầu cả độ 3 và độ 4 là 97,7%,
- Tỷ lệ giảm bạch cầu ở các phác đồ khác nhau không có ý nghĩa thống kê với
p > 0,05 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.3. Mức độ giảm bạch cầu trung tính
Phác đồ Bình thường Giảm bạch cầu trung tính Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 "3+7" (1) (n=87) n 0 1 0 3 83 % 0 1,1 0 3,4 95,4 “ADE” (2) (n=8) n 0 0 0 0 8 % 0 0 0 0 100 Dauno + ATRA (3) (n=26) n 0 0 0 0 26 % 0 0 0 0 100 Tổng n 0 1 0 3 117 % 0 8 0 2,5 96,7 p(1,2) > 0,05, p(1,3) > 0,05 Nhận xét:
Các phác đồ đều gây giảm bạch cầu trung tính trên tất cả các bệnh
nhân. Cả hai phác đồ Dauno+ATRA và phác đồ “ADE” gây giảm bạch cầu
trung tính cả độ 3 và độ 4 với tỷ lệ 100%. Phác đồ “3+7” gây giảm bạch cầu
trung tính cả độ 3 và độ 4 với tỷ lệ 98,8%.
Tỷ lệ gây giảm bạch cầu trung tính ở các phác đồ khác nhau không có ý nghĩa
34
- Giảm tiểu cầu
Khi bệnh nhân giảm tiểu cầu thường kèm theo các dấu hiệu xuất huyết,
chảy máu. Khi tiểu cầu giảm xuống dưới 20 G/l (tương ứng độ 4) cần có chỉ định truyền khối tiểu cầu. Bảng 3.4 thể hiện mức độ giảm tiểu cầu của các phác đồ Bảng 3.4. Mức độ giảm tiểu cầu Phác đồ Bình thường Giảm tiểu cầu Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 "3+7" (1) (n=87) n 0 0 1 8 78 % 0 0 1,1 9,2 89,7 “ADE” (2) (n=8) n 0 0 0 1 7 % 0 0 0 12,5 87,5 Dauno + ATRA (3) (n=26) n 0 1 0 6 19 % 0 4 0 24 72 Tổng n 0 1 1 15 104 % 0 8 8 12,4 86 p(1,2) > 0,05, p(1,3) > 0,05, p(2,3) > 0,05 Nhận xét:
- Các phác đồ đều gây giảm tiểu cầu trên tất cả các bệnh nhân. Giảm tiểu cầu độ 4 chung chiếm tỷ lệ cao nhất (86%).
- Phác đồ “3+7” gây giảm tiểu cầu độ 4 cao nhất (89,7%), sau đó là phác đồ
“ADE” (87,5%). Thấp nhất là phác đồ Dauno+ATRA (72%)
Tỷ lệ gây giảm tiểu cầu của các phác đồ khác nhau không có ý nghĩa thống kê
35
- Tăng men gan
Mức độ độc với gan được phản ánh qua mức độ gây tăng men gan. Mức độ gây tăng men gan của của các phác đồ được thể hiện qua bảng 3.5
Bảng 3.5. Mức độ tăng men gan
Phác đồ Bình thường
Tăng men gan
Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 "3+7" (1) (n=87) n 28 37 11 9 2 % 32,2 42,5 12,6 10,3 2,3 “ADE” (2) (n=8) n 4 2 1 1 0 % 50 25 12,5 12,5 0 Dauno + ATRA (3) (n=26) n 5 10 5 6 0 % 20 40 16 24 0 Tổng n 37 49 17 16 2 % 30,6 40,5 14 13,2 1,7 p(1,2) > 0,05, p(1,3) > 0,05, p(2,3) > 0,05 Nhận xét:
Bảng 3.5 cho thấy tất cả các phác đồ đều gây tăng men gan.
- Phác đồ Dauno+ATRA có tỷ lệ gây tăng men gan chung cao nhất (80%),
sau đó đến phác đồ “3+7” (67,8%). Thấp nhất là phác đồ “ADE” (50%)
- Tỷ lệ gây tăng men gan của các phác đồ khác nhau không có ý nghĩa thống
kê với p > 0,05
- Độc với thận
Để đánh giá mức độ độc với thận của các phác đồ điều trị Lơxêmi cấp
dòng tủy thì dựa vào mức độ tăng creatinin. Bảng 3.6 thể hiện mức độ độc với (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
36
Bảng 3.6. Mức độ độc với thận
Phác đồ thườngBình Tăng Creatinin Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 "3+7" (1) (n=87) n 77 7 2 1 0 % 88,5 8 2,3 1,1 0 “ADE” (2) (n=8) n 6 1 0 1 0 % 75 12,5 0 12,5 0 Dauno + ATRA (3) (n=26) n 24 2 0 0 0 % 96 4 0 0 0 Tổng n 108 9 2 2 0 % 89,3 7,4 1,7 1,7 0 p(1,2) > 0,05, p(1,3) > 0,05, p(2,3) > 0,05 Nhận xét:
Các phác đồ đều có gây suy thận
- Phác đồ “ADE” gây suy thận chung cao nhất (25%), sau đó đến phác đồ
“3+7” (11,5%), thấp nhất là phác đồ Dauno+ATRA (4%)
- Tỷ lệ gây độc với thận của các phác đồ khác nhau không có ý nghĩa thống
kê với p > 0,05
3.1.2. Các biến cố bất lợi biểu hiện trên lâm sàng
Các biến cố bất lợi gặptrên lâm sàng được dựa trên các ghi chép trên bệnh án
- Trên hệ huyết học
Bảng 3.7 thể hiện các biến cố bất lợi trên hệ huyết học thường gặp của các phác đồ
37
Bảng 3.7. Biến cố bất lợi trên hệ huyết học
Biến cố bất lợi Phác đồ "3+7" n=87 (1) Phác đồ “ADE” n=8 (2) Phác đồ Dauno+ATRA n=26 (3) n % n % n %
Xuất huyết, chảy máu 35 40,2 0 0 7 26,9 p(1,2) < 0,05; p(1,3) > 0,05; p(2,3) > 0,05
Nhiễm trùng 81 93,1 6 75 20 76,9 p(1,2) > 0,05; p(1,3) < 0,05; p(2,3) > 0,05
Nhận xét:
+ Phác đồ “3+7” gây xuất huyết, chảy máu với tỷ lệ cao hơn phác đồ “ADE” với (p < 0,05)
+ Phác đồ “3+7” gây nhiễm trùng với tỷ lệ cao hơn phác đồ Dauno+ATRA
với (p < 0,05)
+ Phác đồ “ADE” gây biến chứng xuất huyết, chảy máu và nhiễm trùng tương đương phác đồ Dauno+ATRA (p > 0,05)
- Trên hệ tiêu hóa
Các biến cố bất lợi trên hệ tiêu hóa có ảnh hưởng không nhỏ đến sức