Tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng được đánh giá theo sự cung cấp các hợp phần dinh dưỡng protid, glucid, lipid và năng lượng phi protein như sau:
28
-Số gam protid cung cấp trung bình của bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp đủ protid và không được cung cấp đủ protid đối chiếu theo khuyến cáo cung cấp từ 1,2-1,5g/kg/ngày, có hiệu chỉnh xuống 0,8-1,2 g/kg/ngày ở bệnh nhân có suy giảm chức năng gan thận.
Trong số bệnh nhân được cung cấp protid, phân loại theo bệnh nhân được cung cấp đủ và không đủ glutamin theo khuyến cáo ( > 0,3g/kg/ngày)
- Số gam glucose cung cấp trung bình của bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp glucose đạt mức khuyến cáo và cao hơn mức tối đa khuyến cáo (không quá 5-6g/kg/ngày).
Đồng thời, tính năng lượng trung bình cung cấp từ glucid và tính tỷ lệ năng lượng cung cấp từ glucid so với tổng năng lượng cung cấp cho bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân đạt tỷ lệ cung cấp năng lượng từ glucid < 50%, 50-70% và > 70% tổng năng lượng cung cấp theo khuyến cáo của ESPEN 2009.
-Số gam lipid cung cấp trung bình của bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp đủ lipid, không được cung cấp đủ lipid theo khuyến cáo (0,8- 1,5g/kg/ngày với bệnh nhân có nồng độ triglycerid huyết thanh < 12mmol/l và ngừng truyền nếu nồng độ triglycerid huyết thanh sau 72 giờ tăng > 12mmol/l).
- Tỷ lệ năng lượng trung bình từ nguồn phi protein và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp đạt, không đạt tỷ lệ năng lượng từ nguồn phi protein theo khuyến cáo (25kcal/kg/ngày và không được vượt quá 30kcal/kg/ngày).
2.2.2.3. Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng nhân tạo và sự cải thiện các chỉ số hóa sinh, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa
Đánh giá tổng năng lượng cung cấp trong quá trình nuôi dưỡng
So sánh lần lượt trung bình năng lượng cung cấp ngày đầu, ngày thứ 4 và ngày cuối của quá trình nuôi dưỡng.
Đánh giá khả năng cung cấp nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng được tính theo 2 phương pháp: công thức tính nhu cầu năng lượng thực tế và theo khuyến cáo của ESPEN 2009:
29
-Phương pháp 1: Tính theo nhu cầu năng lượng thực tế của bệnh nhân: đánh giá khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng dựa trên công thức tính % năng lượng cung cấp cho bệnh nhân [51]:
N = [Q1: Q2] x 100% Trong đó:
Q1: Năng lượng trung bình được cung cấp theo chế độ nuôi dưỡng (kcal) Q2: Năng lượng trung bình tính theo TEE (kcal)
Đánh giá dựa trên đề xuất của Reid [51]:
N chiếm tỷ lệ 80 - 110 %: Nuôi dưỡng cung cấp đầy đủ năng lượng N < 80 %: Nuôi dưỡng chưa đảm bảo nhu cầu năng lượng
N > 110 %: Nuôi dưỡng thừa năng lượng.
- Phương pháp 2: Dựa theo khuyến cáo của ESPEN 2009: năng lượng cung cấp cho bệnh nhân từ 25-35kcal/kg/ngày [26].
Tính tỷ lệ bệnh nhân cung cấp năng lượng đạt, thấp hơn và cao hơn theo khuyến cáo.
Đánh giá chỉ số BMI, hóa sinh máu và huyết học trong quá trình nuôi dưỡng
So sánh trung bình nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh và số lượng bạch cầu lympho trong máu ngoại vi vào ngày đầu, ngày thứ 4 của quá trình nuôi dưỡng.
30
Hình 2.2: Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả quá trình nuôi dưỡng nhân tạo ở bệnh nhân viêm tụy cấp
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 18.
Mẫu được mô tả bằng các thông số đặc trưng bao gồm giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn với các biến số tuân theo phân bố chuẩn, hoặc trung vị (median) và khoảng tứ phân vị với các biến số không tuân theo phân bố chuẩn.
- Khả năng cung cấp theo nhu cầu năng lượng của bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng. Các chỉ tiêu đánh giá Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm nuôi dưỡng Đánh giá tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng và hiệu quả của nuôi dưỡng nhân tạo
- Tuổi, giới tính
- Xét nghiệm: Amylase
triglycerid, glucose huyết thanh. - Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn Imrie, giá trị CRP, sự có mặt của SIRS.
- Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước nuôi dưỡng nhân tạo. - Thời điểm nuôi dưỡng, đường nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng.
- Nguồn cung cấp dinh dưỡng.
- Sự thay đổi các chỉ số BMI, albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh và số lượng bạch cầu lympho.
- Tính hợp lý của các thành phần nuôi dưỡng glucid, lipid, protid theo khuyến cáo ESPEN 2009.
31
So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của mẫu với các biến số tuân theo phân bố chuẩn sử dụng Student T- test (Independent Samples T-test với mẫu độc lập và Paired-Samples T-test với mẫu phụ thuộc), hoặc kiểm định phi tham số Mann Whitney U-test với biến số không tuân theo phân bố chuẩn.
So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của nhiều mẫu sử dụng phân tích phương sai ANOVA với các biến số tuân theo phân bố chuẩn hoặc kiểm định Kruskal Wallis với biến số không tuân theo phân bố chuẩn.
32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân nhập khoa được đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ để lựa chọn vào nghiên cứu, sau đó theo dõi, đánh giá trong thời gian điều trị tại khoa. Diễn biến bệnh nhân thu thập trong nghiên cứu được trình bày trong hình 3.1:
Hình 3.1: Diễn biến thu thập và theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu
Bệnh nhân với chẩn đoán viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa (từ 01/11/2013 đến 31/03/2014)
Loại 78 bệnh nhân do:
- 12 BN chuyển khoa Hồi sức tích cực
- 04 BN ra viện
- 62 không làm đủ các xét
nghiệm để đánh giá trong ngày 1
Loại 05 bệnh nhân:
- 05 BN không đủ dữ liệu về BMI trước khi ra viện.
33 bệnh nhân
Ngày nuôi dưỡng thứ 4: 95 bệnh nhân
Ngày nuôi dưỡng thứ 1: 173 bệnh nhân nnhân
Thời điểm xuất viện: 38 bệnh nhân
Loại 57 bệnh nhân do:
- 05 BN chuyển khoa Hồi sức tích cực
- 52 BN không làm đủ các xét nghiệm để đánh giá lần 2
33
Trong thời gian tiến hành nghiên cứu có 173 bệnh nhân nhập viện với
chẩn đoán viêm tụy cấp đều được nuôi dưỡng nhân tạo. Tuy nhiên do các xét
nghiệm cần thu thập trong nghiên cứu là các xét nghiệm chưa được thực hiện
thường quy trong thực hành lâm sàng tại khoa Tiêu hóa, 62 bệnh nhân đã bị
loại do không đủ kết quả các xét nghiệm đánh giá lần 1 và 52 bệnh nhân khác
đã bị loại do không đủ kết quả các xét nghiệm cần thiết để đánh giá lần 2 (sau
3 ngày nuôi dưỡng). 17 bệnh nhân khác được chuyển khoa Hồi sức tích cực
do diễn biến bệnh nặng và 04 bệnh nhân ra viện trước khi làm xét nghiệm lần
hai cũng không được lựa chọn để phân tích kết quả. Ngoài ra, 05 bệnh nhân
không được kiểm tra lại cân nặng tại thời điểm ra viện để tính giá trị BMI nên
cũng bị loại khỏi nghiên cứu. Kết quả cuối cùng thu được 33 bệnh nhân (phụ
lục 1) thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được
đưa và phân tích kết quả hiệu quả nuôi dưỡng nhân tạo.
3.1. Đặc điểm bệnh nhân và thực trạng cung cấp dinh dưỡng ở bệnh nhân viêm tụy cấp.
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu về nhân trắc học, thời gian nằm viện, các chỉ số xét nghiệm glucose, triglycerid, amylase huyết thanh và mức độ nặng của bệnh theo điểm Imrie, giá trị CRP, sự có mặt của SIRS được trình bày trong bảng 3.1:
34
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Giới tính
Nam /nữ (tỷ lệ %) 27/6 (81,8/18,2)
Tuổi (năm)
x ± SD (Tuổi thấp nhất - cao nhất) 45,5 ± 9,2 (31-76)
Thời gian nằm viện (ngày)
x ± SD (Thời gian nằm viện ngắn nhất - dài nhất) 10,3 ± 3,5 (5-18)
Nồng độ amylase huyết thanh (U/l)
Trung vị (khoảng tứ phân vị 25%-75%) (Giá trị thấp nhất-cao nhất)
109,0 (52-346) (20-2733) Số BN có nồng độ amylase > 3 lần giới hạn bình thường 08 (24%)
Nồng độ glucose huyết thanh (mmol/l)
x ± SD (Giá trị thấp nhất-cao nhất) 8,6 ± 4,3 (3,1- 22) Số BN có nồng độ glucose huyết thanh > 10 mmol/l 08 (24,2%)
Nồng độ triglycerid huyết thanh (mmol/l)
Trung vị (khoảng tứ phân vị 25%-75%) (Giá trị thấp nhất-cao nhất)
3,7 (1,6-9,1) (0,7-41,7) Số BN có nồng độ triglycerid huyết thanh ≥ 12 mmol/l 06 (18,2%)
Điểm Imrie
x ± SD (Điểm thấp nhất- cao nhất) 1,6 ± 1,2 (0- 4) Số BN có điểm ≤ 3 (Tiên lượng nhẹ) 32 (97,0%)
Nồng độ CRP huyết thanh (mg/dl)
Trung vị (khoảng tứ phân vị 25%-75%) (Giá trị thấp nhất-cao nhất) 7,6 (1,5- 5,5) (0,2- 31,1) Số BN có nồng độ CRP huyết thanh > 15mg/dl 09 (27,3%) SIRS Số BN có mặt SIRS 21 (63,6%)
Nhu cầu năng lượng cơ bản của BN ( kcal/ngày)
x ± SD
(Giá trị thấp nhất- cao nhất)
1821,0 ± 175,9 (1409-2138) Nhận xét:
35
nam chiếm đa số (81,8%), tuổi trung bình của bệnh nhân là 45,5 trong đó thấp nhất là 31 tuổi và cao nhất là 76 tuổi.
- Mức độ nặng của bệnh nhân được tính theo các thang điểm Imrie, chỉ số CRP và sự có mặt của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS). Thang điểm Imrie của bệnh nhân nghiên cứu ở trong khoảng 0-4 điểm, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân đạt 4 điểm và 32 bệnh nhân (97%) đạt 0-3 điểm. 9 bệnh nhân (27,3%) tiên lượng nặng, có nồng độ CRP >15mg/dl. 21 bệnh nhân (63,6%) có mặt hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.
- Các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân trong nghiên cứu: 08 bệnh nhân
(24,2%) có nồng độ glucose >10mmol/l. 32/33 bệnh nhân trong nghiên cứu
được làm xét nghiệm triglycerid trong đó 06 bệnh nhân (18,2%) có nồng độ
triglycerid ≥ 12 mmol/l.
3.1.2. Tình trạng dinh dưỡng ban đầu của bệnh nhân
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong ngày đầu nhập viện được đánh giá theo các chỉ số BMI, albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh, số lượng tế bào lympho máu ngoại vi được trình bày trong bảng 3.2:
Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng trước nuôi dưỡng nhân tạo của bệnh nhân viêm tụy cấp tính theo các chỉ số khối cơ thể, các dấu ấn
chỉ điểm hóa sinh và huyết học Loại suy dinh
dưỡng Albumin n (%) Prealbumin n (%) Transferrin n (%) Số tế bào lympho n (%) BMI n (%) SDD nặng 2 (6,1) 1 (3) 16 (48,5) 7 (21,3) 0 (0) SDD trung bình 10 (30,3) 8 (24,2) 10 (30,3) 14 (42,4) 1 (3) SDD nhẹ 9 (27,3) 21 (63,7) 3 (9,1) 4 (12,1) 0 (0) Bình thường 12 (36,4) 3 (9,1) 4 (12,1) 8 (24,2) 24 (71,8) Thừa cân 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 8 (24,2) Tổng 33 (100) 33 (100) 33 (100) 33 (100) 33 (100) Nhận xét:
- Bệnh nhân suy dinh dưỡng dao động từ 3 đến 89,9% khi phân loại theo chỉ số khối cơ thể, các dấu ấn chỉ điểm hóa sinh và huyết học. Trong đó, bệnh nhân suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình chiếm tỷ lệ lớn khi phân loại theo chỉ số prealbumin huyết thanh (87,9%), albumin huyết thanh (57,6%), số lượng
36
bạch cầu lympho trong máu ngoại vi (54,5%).
- Tuy nhiên có sự chưa thống nhất về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân khi phân loại theo các chỉ số xét nghiệm: khi phân loại theo chỉ số BMI, đa số bệnh nhân (71,8%) có tình trạng dinh dưỡng bình thường, 08 bệnh nhân
(24,2%) thừa cân và không có bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng nhưng khi phân
loại theo các chỉ số albumin, prealbumin, transferrin và số lượng tế bào lympho thì không có bệnh nhân thừa cân và xuất hiện bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng, đặc biệt gần một nửa bệnh nhân trong nghiên cứu bị suy dinh dưỡng nặng (48,5%) khi phân loại theo chỉ số transferrin và đa số bệnh nhân suy dinh dưỡng nhẹ (63,6%) khi phân loại theo chỉ số prealbumin.
3.1.3. Thực trạng cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp
3.1.3.1.Thời điểm bệnh nhân bắt đầu được nuôi dưỡng, hình thức nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và thời gian nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa
Đặc điểm về thực trạng nuôi dưỡng cho bệnh nhân bao gồm đường nuôi dưỡng, thời gian bắt đầu nuôi dưỡng so với thời điểm nhập viện và thời gian nuôi dưỡng được thể hiện trong bảng 3.3:
Bảng 3.3: Đường nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng
Thời điểm bắt đầu được nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa (số BN (tỷ lệ %))
Trong ngày nhập viện 33 (100)
Thời điểm bắt đầu được nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (ngày)
TB ngày bắt đầu (x ± SD) (sớm nhất-muộn nhất) (5,5 ± 2,3) (2-9)
Thời gian nuôi dưỡng (ngày)
Thời gian nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa(1) (x ± SD) 9,3 ± 3,9
p1-2 = 0,30 Thời gian nằm viện(2) (x ± SD) 10,2 ± 3,8
Đường nuôi dưỡng (số BN (tỷ lệ %))
Hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa (PN) 13 (39,4)
Hoàn toàn qua đường tiêu hóa (EN) 0 (0)
Phối hợp nuôi dưỡng PN + EN 20 (60,6)
Nhận xét:
37
chỉ định sớm ngay trong ngày đầu nhập viện (100% bệnh nhân), nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa được chỉ định muộn hơn, trung bình 5,5 ngày sau khi vào khoa.
- Về thời gian nuôi dưỡng: bệnh nhân được nuôi dưỡng ngoài đường tiêu
hóa gần như trong suốt đợt điều trị. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p=0,30) giữa thời gian nuôi dưỡng trung bình ngoài đường tiêu hóa và
thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân.
- Về đường nuôi dưỡng: phối hợp nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và qua đường tiêu hóa được chỉ định cho đa số bệnh nhân (60,6%). 13 bệnh nhân (39,4%) được chỉ định nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa. Không bệnh nhân nào được chỉ định nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tiêu hóa.
3.1.3.2.Nguồn cung cấp dinh dưỡng (protid, glucid, lipid)
Các nguồn cung cấp ba thành phần dinh dưỡng chính (protid, lipid, glucid) cho bệnh nhân trong nghiên cứu bao gồm các dung dịch nuôi dưỡng và khẩu phần ăn của bệnh viện được tổng hợp trong bảng 3.4 và 3.5:
38
Bảng 3.4: Các dung dịch cung cấp dinh dưỡng Nguồn cung cấp
Năng lượng cung cấp (kcal)/ 1 đơn
vị đóng gói
n (%)
Protid không có thành phần glutamin
Amigol 8,5% 500ml 177 01 (3,0) Aminosteril 10% 500ml 185 01 (3,0) Morihepamin 500ml 151,7 01 (3,0) Protid có thành phần glutamin Alvesin 40E 500ml 185 27 (91,0) Kabiven peri 1440 ml (dung dịch 3 ngăn) 100 03 (9,1) Glucid Glucose 5% 500ml 85 01 (3,0) Glucose 10% 500ml 170 17 (51,5) Glucose 20% 500ml 340 02 (6,1) Phối hợp glucose 5% 500ml + glucose 10% 500ml 255 11 (33,3) Phối hợp glucose 10% 500ml + glucose 20% 500ml 510 02 (6,1) Kabiven peri 1440 ml (dung dịch 3 ngăn) 390 03 (9,1) Lipid Kabiven peri 1440 ml (dung dịch 3 ngăn) 510 03 (9,1) Nhận xét:
- Dung dịch cung cấp protid được chia làm 02 loại: dung dịch có thành phần glutamin là dịch truyền Alvesin và túi dịch 3 ngăn Kabiven peri được chỉ định cho 30 bệnh nhân, dung dịch không có thành phần glutamin bao gồm: Morihepamin, Aminosteril, Amigol được chỉ định cho một số ít bệnh nhân, mỗi loại dung dịch chỉ được sử dụng cho 01 bệnh nhân.
39
- Các dung dịch cung cấp glucid là dung dịch glucose các hàm lượng 5%, 10% và 20%. Glucose 10% là dung dịch được chỉ định đơn độc cho nhiều bệnh nhân nhất (51,5%), chỉ định phối hợp hai hàm lượng glucose nhiều nhất là 5% và 10% cho 11 bệnh nhân (33,3%).
- Dung dịch cung cấp lipid duy nhất là túi dịch 3 ngăn Kabiven peri 1440ml và chỉ được sử dụng cho 3 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, cung cấp lượng năng lượng từ lipid tương ứng là 510kcal/1440 ml.
Bảng 3.5: Khẩu phần ăn được chỉ định cho bệnh nhân Nguồn cung cấp Tổng năng lượng
cung cấp (kcal) n (tỷ lệ %) Chế độ g glucid g lipid g protid
NK01 76 1 7,9 300 02 (6,1)
NK02 76 1 7 450 01 (3,0)
NK03 76 14 17 503 06 (18,2)
BT15 152 46 52 1200 12 (36,4)
Nhận xét:
Có 04 khẩu phần ăn được chỉ định cho bệnh nhân, trong đó, các khẩu phần ăn NK01, NK02 là cháo loãng chứa hàm lượng glucid như nhau, hàm lượng protid thấp và hàm lượng lipid gần bằng không. Khẩu phần ăn BT15 chứa hàm lượng glucid, lipid, protid nhiều hơn trên 2 lần so với 3 khẩu phần ăn NK.
Khẩu phần ăn được chỉ định nhiều nhất cho bệnh nhân là BT15 (12 bệnh nhân chiếm 36,4%) và thường được chỉ định trong ngày cuối của quá trình điều trị.
3.2. Phân tích tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng
3.2.1. Phân tích lượng protid cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN
Thực trạng cung cấp protid cho bệnh nhân trong đợt điều trị và so sánh lượng cung cấp với khuyến cáo của ESPEN 2009 được trình bày trong bảng 3.6 và hình 3.2:
40
Bảng 3.6: Thực trạng cung cấp protid cho bệnh nhân trong đợt điều trị Số gam protid g/kg/ngày p Ngày đầu (1) 0,77 ± 0,09 p(1-2) = 0,66
