Chỉ định nuôi dưỡng:
Trong trường hợp viêm tụy cấp nhẹ, có thể nuôi dưỡng qua đường miệng sau một thời gian ngắn nhịn đói nếu bệnh nhân hết đau. Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường hồi phục và bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sau 3-7 ngày, do đó không cần yêu cầu điều trị đặc biệt về dinh dưỡng (cả nuôi dưỡng qua tĩnh mạch và qua đường tiêu hóa) trừ khi bệnh nhân bị suy dinh dưỡng do viêm tụy cấp hoặc do thời gian nhịn đói > 5-7 ngày. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa nên bắt đầu sớm nhất khi có chỉ định.
Việc chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch vẫn đang gây tranh cãi. Nên lựa chọn nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ở các bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng. Chỉ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch khi bệnh nhân không thể dung nạp qua đường tiêu hóa, trong trường hợp ruột không thể tiêu hóa được hoặc không thể nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (do tắc ruột, rò tụy).
Đường nuôi dưỡng: Trong trường hợp nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch nên cân nhắc nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm.
Chống chỉ định: Trong trường hợp viêm tụy cấp nặng, nếu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa không được dung nạp đủ, không có chống chỉ định nào để bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm nhất có thể. Cần bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sau khi đã hồi sức đủ dịch và bệnh nhân duy trì được đầy đủ huyết động học (thường là sau nhập viện 24-48 giờ).
20
Yêu cầu: Bệnh nhân nên được duy trì năng lượng từ nguồn phi protein là 25 kcal/kg/ngày và tăng không quá 30 kcal/kg/ngày. Nên giảm xuống 15- 20 kcal/kg/ngày trong trường hợp bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân hoặc suy đa phủ tạng và bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng ăn lại [26].
21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân viêm tụy cấp điều trị nội trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/11/2013- 30/03/2014 đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Được chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo với thời gian > 3 ngày. + Tuổi trên 18.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Phụ nữ có thai, hoặc đang cho con bú.
+ Bệnh nhân chuyển khoa khác trong quá trình điều trị.
+ Bệnh nhân không tuân thủ chế độ nuôi dưỡng nhân tạo do bác sĩ chỉ định.
+ Bệnh nhân không được làm đầy đủ các xét nghiệm huyết học, sinh hóa liên quan đến các chỉ tiêu đánh giá trong nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả không can thiệp, theo dõi tiến cứu trên các bệnh nhân được lựa chọn từ thời điểm vào khoa đến thời điểm xuất viện, chuyển khoa khác hoặc tử vong trong thời gian nghiên cứu.
2.2.1. Phương pháp thu thập dữ liệu
Ngày bắt đầu chế độ nuôi dưỡng nhân tạo: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu được ghi nhận các thông tin bao gồm:
- Đặc điểm nhân trắc học: tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng.
- Các chỉ số sinh hóa: để chẩn đoán viêm tụy (nồng độ LDH, amylase, lipase huyết thanh), đánh giá tình trạng dinh dưỡng (nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh), theo dõi tình trạng bệnh (AST, ALT, ure, creatinin, canci, triglycerid, glucose huyết thanh).
22
- Chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo: bao gồm nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa.
Ngày thứ 4 của quá trình nuôi dưỡng nhân tạo
- Ghi nhận các chỉ số sinh hóa, huyết học trong ngày thứ 4 của quá trình nuôi dưỡng nhân tạo.
- Chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo: bao gồm nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa.
Ngày cuối của quá trình nuôi dưỡng - Ghi nhận cân nặng của bệnh nhân.
- Chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo: bao gồm nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa.
Các thông tin được ghi lại trong Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 2) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
23
Hình 2.1: Thiết kế nghiên cứu đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng trên bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai
Bệnh nhân nhập viện đạt tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu Thu thập các thông tin: chiều cao,
cân nặng, tuổi, giới tính
Ngày đầu chế độ nuôi dưỡng nhân tạo
Ngày thứ 4 của chế độ nuôi dưỡng nhân tạo
Ngày cuối của chế độ nuôi dưỡng nhân tạo
- Thu thập thông tin các xét nghiệm huyết học (BC lympho) và sinh hóa
(ASAT, ALAT, creatinin,
albumin,prealbumin, transferrin, triglycerid)
- Thu thập các thông tin về nuôi dưỡng của bệnh nhân (loại dung dịch, liều lượng, khẩu phần ăn)
- BMI
- Năng lượng trung bình cung cấp trong ngày đầu nuôi dưỡng
- Năng lượng trung bình cung cấp trong ngày thứ 4 của quá
trình nuôi dưỡng
- Năng lượng trung bình cung cấp trong ngày cuối của quá
trình nuôi dưỡng
- Thu thập các thông tin về nuôi dưỡng của bệnh nhân (loại dung dịch, liều lượng, khẩu phần ăn) - Thu thập thông tin về cân nặng của bệnh nhân trước khi ra viện - Thu thập thông tin các xét nghiệm
huyết học (BC lympho) và sinh hóa
(ASAT, ALAT, creatinin, albumin, prealbumin, transferrin, triglycerid)
- Thu thập các thông tin về nuôi dưỡng của bệnh nhân (loại dung dịch, liều lượng, khẩu phần ăn)
24
2.2.2. Chỉ tiêu đánh giá
2.2.2.1.Đặc điểm bệnh nhân và tình trạng cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa
Đặc điểm bệnh nhân bao gồm 11 tiêu chí: tuổi, giới tính, ngày nằm viện, mức độ nặng của bệnh viêm tụy cấp được tính theo các tiêu chí Imrie, nồng độ CRP, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nồng độ triglycerid, amylase, glucose huyết thanh, tình trạng dinh dưỡng trước nuôi dưỡng, nhu cầu năng lượng của bệnh nhân. Các chỉ số được đánh giá như sau:
TT Tiêu chí Phân loại
1. Tuổi Tuổi trung bình
2. Giới tính Nam/nữ
3. Ngày nằm viện Ngày nằm viện trung bình
4. Mức độ nặng theo tiêu chí Imrie [6], [35]: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Tuổi > 55 tuổi
+ Bạch cầu > 15,0 x 109
/L
+ Glucose huyết thanh > 10mmol/L ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường
+LDH (lactat dehydrogenase) > 600U/L + AST hoặc ALT > 100U/L
+ Canci huyết thanh < 2mmol/L + PaO2 < 60mmHg
+ Albumin huyết thanh < 32g/L + Ure huyết thanh >16mmol/L
Mỗi tiêu chí đạt được tính 1 điểm trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện và phân loại tổng điểm theo các mức:
+ điểm Imrie < 3, tiên lượng nhẹ và + điểm Imrie ≥ 3, tiên lượng nặng
25
thanh [6]. huyết thanh >15mg/dl theo tiêu chí phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo nồng độ CRP
6.
Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome) [61]
Bệnh nhân đạt được 2 trong 4 tiêu chí sau: + Nhiệt độ cơ thể < 360C hoặc >380
C + Nhịp tim > 90 nhịp/phút
+ Nhịp thở >20 lần/phút
+ Bạch cầu < 4 x 109/L hoặc > 12 x 109
/L hoặc > 10% bạch cầu trung tính trưởng thành
7. Nồng độ triglycerid huyết thanh [26]
Phân loại bệnh nhân theo các mức bệnh nhân có nồng độ triglycerid huyết thanh ≥ 12mmol/l và < 12mmol/l. Theo hướng dẫn của ESPEN, chống chỉ định truyền lipid cho bệnh nhân có nồng độ triglycerid huyết thanh ≥ 12 mmol/l
8. Nồng độ glucose huyết thanh [26]
Phân loại bệnh nhân có nồng độ glucose huyết thanh theo các mức ≥ 10mmol/l, <10mmol/l. Theo hướng dẫn của ESPEN, nên duy trì glucose huyết thanh < 10mmol/l
9. Nồng độ amylase huyết thanh[11]
Phân loại bệnh nhân có nồng độ amylase cao gấp 3 lần giá trị trên bình thường theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp của Trường môn Tiêu hóa Hoa kỳ 2013
10. Tình trạng dinh dưỡng ban đầu của bệnh nhân được phân loại theo đặc điểm nhân trắc học (BMI), chỉ số hóa sinh (nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh) và huyết học (số lượng bạch cầu lympho trong máu ngoại vi) [4], [8], [63]:
26
Loại suy dinh dưỡng Albumin (g/l) Prealbumin (g/l) Transferrin (g/l) Số tế bào lympho (G/l) BMI (kg/m2) SDD nặng < 24 < 0,05 < 150 < 0,8 < 16 SDD trung bình 24-30 0,05-0,109 150-200 0,8-1,5 16-17,9 SDD nhẹ 31-34 0,11-0,149 201-219 1,501-1,999 18-18,9 Bình thường 35-50 0,15-0,35 220-400 2,0 -3,5 19 -24 Thừa cân > 50 > 0,35 > 400 > 3,5 > 24
Trong đó, chỉ số BMI được tính theo công thức sau: BMI = [W] (kg)/ [H] (m)2
W: Khối lượng cơ thể (kg) H : Chiều cao cơ thể (m)
11. Tính nhu cầu năng lượng cơ bản của bệnh nhân theo công thức tính nhu cầu năng lượng thực tế và các yếu tố ảnh hưởng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tiêu thụ năng lượng thực tế (TEE) được tính bằng tổng chuyển hóa cơ bản và các yếu tố làm tăng nhu cầu năng lượng [51].
TEE = BMR x AF x TF x IF
Trong đó: BMR: Nhu cầu năng lượng cơ bản tính theo công thức Harris – Benedict
AF: Yếu tố hoạt động
TF: Yếu tố nhiệt độ của cơ thể IF: Các yếu tố tổn thương
Với công thức Harris-Benedict tính nhu cầu nặng lượng cơ bản (BMR): Nam: 66,4730 + 13,7516 xW + 5,00333 x H – 6,7550 x A Nữ: 66,5955 + 9,5634 xW + 1,8496 x H – 4,6756 x A A: tuổi (năm), H: chiều cao (cm), W: cân nặng (kg)
AF: Yếu tố hoạt động TF: Yếu tố nhiệt độ cơ thể
Nằm trên giường bất động 1,1 Nằm trên giường nhưng có hoạt động 1,2 Hoạt động 1,3
38oC trở lên 1,1 39 oC trở lên 1,2 40 oC trở lên 1,3 41 oC trở lên 1,4
IF: Các yếu tố tổn thương
Bỏng độ 2 hoặc độ 3, > 40% bề mặt da 1,6-1,8
Đa chấn thương 1,5-1,7
27
Nhiễm trùng nặng 1,3-1,4
Viêm tụy cấp 1,2-1,4
Bỏng độ 2 hoặc độ 3, 10%-20% bề mặt da 1,2-1,4
Gẫy xương dài 1,2
Viêm màng bụng 1,2
Biến chứng sau phẫu thuật 1,1
Ở bệnh nhân viêm tụy cấp, TEE được tính theo nhu cầu năng lượng chuyển hóa cơ bản nhân với 1,2-1,4 [22], [27], [33]. Trong đề tài này, chúng tôi lựa chọn hệ số 1,2 là mức yêu cầu năng lượng tối thiểu cần đạt được của bệnh nhân và đánh giá bệnh nhân có được cung cấp đủ mức năng lượng tối thiểu cần thiết trong đợt điều trị.
Tình trạng cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa bao gồm nguồn nuôi dưỡng, tỷ lệ bệnh nhân được nuôi dưỡng theo các hình thức nuôi dưỡng, thời điểm bắt đầu được nuôi dưỡng và ngày được nuôi dưỡng được phân loại như sau:
- Các nguồn sử dụng để nuôi dưỡng, đường dùng khuyến cáo và năng lượng của mỗi loại khẩu phần ăn và dung dịch dinh dưỡng sử dụng cho bệnh nhân viêm tụy cấp: được phân loại theo nguồn cung cấp protein (thành phần glutamin và không có thành phần glutamin), nguồn cung cấp glucid, nguồn cung cấp lipid và dung dịch nhiều ngăn.
- Tỷ lệ bệnh nhân được nuôi dưỡng theo các hình thức nuôi dưỡng: nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa (PN) (được phân loại theo đường truyền qua tĩnh mạch trung tâm và qua tĩnh mạch ngoại vi) và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (EN).
- Thời điểm bắt đầu được nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa so với ngày vào khoa.
- Ngày được nuôi dưỡng so với ngày nằm viện.
2.2.2.2. Đánh giá tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng theo ESPEN 2009 [26] Tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng được đánh giá theo sự cung cấp các Tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng được đánh giá theo sự cung cấp các hợp phần dinh dưỡng protid, glucid, lipid và năng lượng phi protein như sau:
28
-Số gam protid cung cấp trung bình của bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp đủ protid và không được cung cấp đủ protid đối chiếu theo khuyến cáo cung cấp từ 1,2-1,5g/kg/ngày, có hiệu chỉnh xuống 0,8-1,2 g/kg/ngày ở bệnh nhân có suy giảm chức năng gan thận.
Trong số bệnh nhân được cung cấp protid, phân loại theo bệnh nhân được cung cấp đủ và không đủ glutamin theo khuyến cáo ( > 0,3g/kg/ngày)
- Số gam glucose cung cấp trung bình của bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp glucose đạt mức khuyến cáo và cao hơn mức tối đa khuyến cáo (không quá 5-6g/kg/ngày). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đồng thời, tính năng lượng trung bình cung cấp từ glucid và tính tỷ lệ năng lượng cung cấp từ glucid so với tổng năng lượng cung cấp cho bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân đạt tỷ lệ cung cấp năng lượng từ glucid < 50%, 50-70% và > 70% tổng năng lượng cung cấp theo khuyến cáo của ESPEN 2009.
-Số gam lipid cung cấp trung bình của bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp đủ lipid, không được cung cấp đủ lipid theo khuyến cáo (0,8- 1,5g/kg/ngày với bệnh nhân có nồng độ triglycerid huyết thanh < 12mmol/l và ngừng truyền nếu nồng độ triglycerid huyết thanh sau 72 giờ tăng > 12mmol/l).
- Tỷ lệ năng lượng trung bình từ nguồn phi protein và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp đạt, không đạt tỷ lệ năng lượng từ nguồn phi protein theo khuyến cáo (25kcal/kg/ngày và không được vượt quá 30kcal/kg/ngày).
2.2.2.3. Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng nhân tạo và sự cải thiện các chỉ số hóa sinh, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa
Đánh giá tổng năng lượng cung cấp trong quá trình nuôi dưỡng
So sánh lần lượt trung bình năng lượng cung cấp ngày đầu, ngày thứ 4 và ngày cuối của quá trình nuôi dưỡng.
Đánh giá khả năng cung cấp nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng được tính theo 2 phương pháp: công thức tính nhu cầu năng lượng thực tế và theo khuyến cáo của ESPEN 2009:
29
-Phương pháp 1: Tính theo nhu cầu năng lượng thực tế của bệnh nhân: đánh giá khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng dựa trên công thức tính % năng lượng cung cấp cho bệnh nhân [51]:
N = [Q1: Q2] x 100% Trong đó:
Q1: Năng lượng trung bình được cung cấp theo chế độ nuôi dưỡng (kcal) Q2: Năng lượng trung bình tính theo TEE (kcal)
Đánh giá dựa trên đề xuất của Reid [51]:
N chiếm tỷ lệ 80 - 110 %: Nuôi dưỡng cung cấp đầy đủ năng lượng N < 80 %: Nuôi dưỡng chưa đảm bảo nhu cầu năng lượng
N > 110 %: Nuôi dưỡng thừa năng lượng.
- Phương pháp 2: Dựa theo khuyến cáo của ESPEN 2009: năng lượng cung cấp cho bệnh nhân từ 25-35kcal/kg/ngày [26].
Tính tỷ lệ bệnh nhân cung cấp năng lượng đạt, thấp hơn và cao hơn theo khuyến cáo.
Đánh giá chỉ số BMI, hóa sinh máu và huyết học trong quá trình nuôi dưỡng
So sánh trung bình nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh và số lượng bạch cầu lympho trong máu ngoại vi vào ngày đầu, ngày thứ 4 của quá trình nuôi dưỡng.
30
Hình 2.2: Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả quá trình nuôi dưỡng nhân tạo ở bệnh nhân viêm tụy cấp
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 18.
Mẫu được mô tả bằng các thông số đặc trưng bao gồm giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn với các biến số tuân theo phân bố chuẩn, hoặc trung vị (median) và khoảng tứ phân vị với các biến số không tuân theo phân bố chuẩn.
- Khả năng cung cấp theo nhu cầu năng lượng của bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng. Các chỉ tiêu đánh giá Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm nuôi dưỡng Đánh giá tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng và hiệu quả của nuôi dưỡng nhân tạo
- Tuổi, giới tính
- Xét nghiệm: Amylase