Đặc điểm bệnh nhân
Tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu chiếm đa số (81,8%), độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 45,5 ± 9,2, thời gian nằm viện trung bình là 10,3 ± 3,5 ngày tương đồng với kết quả nghiên cứu điều trị 84 bệnh nhân viêm tụy cấp của Trần Hoàng Thị Ái Châu tại bệnh viện đa khoa khu vực Ninh hòa, tỷ lệ nam nhập viện do viêm tụy cấp (67,9%) cao hơn nhiều so với tỷ lệ bệnh nhân nữ (32,1%), tuổi trung bình bệnh nhân là 46,57 ± 19,96 và thời gian nằm viện trung bình là 9,94 ± 4,18 ngày [60].
Nồng độ amylase trung bình của bệnh nhân viêm tụy cấp trong nghiên cứu là 109 U/l. 08/33 bệnh nhân (24%) có nồng độ amylase cao gấp 3 lần giới hạn trên bình thường, kết quả này được giải thích trong viêm tụy cấp giai đoạn muộn đã qua giai đoạn tăng amylase hoặc tụy đã gần bị hoại tử toàn bộ [1], [6], hoặc ở bệnh nhân viêm tụy cấp với nguyên nhân do rượu thì nồng độ amylase không tăng [35].
32/33 bệnh nhân trong nghiên cứu được làm xét nghiệm triglycerid trong đó 06 bệnh nhân (18,2%) có nồng độ triglycerid huyết thanh ≥ 12 mmol/l. Tăng triglycerid là một trong những nguyên nhân gây viêm tụy cấp. Nồng độ triglycerid có thể tăng cao trong giai đoạn cấp của viêm tụy và trở về bình thường khi qua giai đoạn cấp [11], [40]. Hướng dẫn khuyến cáo chống chỉ định nuôi dưỡng bằng lipid ở bệnh nhân có nồng độ triglycerid huyết thanh ≥ 12mmol/l [26]. Do đó, cần kiểm tra nồng độ triglycerid huyết thanh trước và thường xuyên trong quá trình nuôi dưỡng để lựa chọn thành phần nuôi dưỡng phù hợp cho bệnh nhân.
08 bệnh nhân (24,2%) có nồng độ glucose huyết thanh >10mmol/l. Tăng đường huyết thường xảy ra ở 30% bệnh nhân không mắc đái tháo đường trong viêm tụy cấp [6]. Tăng đường huyết dẫn đến tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng và biến chứng do chuyển hóa. ESPEN khuyến cáo nên duy trì đường huyết của bệnh nhân < 10mmol/l [26], do đó cần xét nghiệm glucose huyết thanh thường xuyên để điều chỉnh thành phần glucid trong chế độ nuôi
49
dưỡng và kiểm soát đường huyết của bệnh nhân theo mức khuyến cáo. Trong trường hợp, glucose huyết thanh quá cao cần sử dụng insulin để đưa đường huyết về mức khuyến cáo [33].
Nhu cầu nuôi dưỡng của bệnh nhân trong nghiên cứu
Đánh giá mức độ và tình trạng nặng của bệnh để xác định nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân là một phần quan trọng trong điều trị viêm tụy cấp. Tiên lượng mức độ nặng của bệnh dựa trên thang điểm Imrie có duy nhất 01 bệnh nhân (3,0%) trong nghiên cứu được tiên lượng nặng nhưng tiên lượng theo hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) có 21 bệnh nhân (63,6%) có mặt SIRS được tiên lượng nặng. Sự tồn tại của SIRS có liên quan đến sự phát triển của hội chứng suy đa phủ tạng, tăng chuyển hóa và cân bằng nitrogen âm tính [36]. Tỷ lệ tử vong là 0,7% ở bệnh nhân không có SIRS, 8% ở bệnh nhân có SIRS thoáng qua và 25% ở bệnh nhân tồn tại SIRS trên 48 giờ. Bệnh nhân nặng có tình trạng tăng chuyển hóa và có nhu cầu dinh dưỡng cao hơn [37], [38], [42], kèm theo việc nhịn ăn sẽ gây ra tình trạng suy dinh dưỡng nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Cần đánh giá tình trạng và nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân sớm để kịp thời bổ sung dinh dưỡng giúp cải thiện hiệu quả điều trị.
Tình trạng dinh dưỡng ban đầu của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện khi phân loại theo chỉ số BMI không tương đồng với phân loại theo các chỉ số xét nghiệm hóa sinh và huyết học. Phân loại theo chỉ số BMI, có 24,2% bệnh nhân thừa cân phù hợp với kết quả nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa và Nội tiết tại bệnh viện Bạch Mai của Phạm Thu Hương năm 2006, tỷ lệ bệnh nhân thừa cân phân loại theo BMI ở khoa Tiêu hóa là 14,8% [3]. Vẫn phân loại theo chỉ số BMI, không có bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng. Tuy nhiên, phân loại tình trạng dinh dưỡng theo các chỉ số albumin, prealbumin, transferrin, số lượng tế bào lympho được kết quả khác biệt, không có bệnh nhân thừa cân, 48% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng khi phân loại theo chỉ số transferrin, số liệu này trùng khớp với kết quả nghiên cứu của Lasztitu và cộng sự, tại thời điểm ngày đầu, 48% bệnh nhân suy dinh dưỡng khi phân loại theo chỉ số transferrin [38].
50
Theo khuyến cáo của Trường môn tiêu hóa Hoa kỳ cũng như khuyến cáo của ESPEN, không cần hỗ trợ nuôi dưỡng trong vòng 2-5 ngày ở bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ, vừa và không bị suy dinh dưỡng, tuy nhiên khuyến cáo rất mạnh nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân có biểu hiện suy dinh dưỡng hoặc bệnh nhân viêm tụy cấp nặng có điểm Imrie >3. Trong nghiên cứu, 76,8- 91% bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nhẹ, vừa và nặng khi tính theo các chỉ số xét nghiệm prealbumin, transferrin, bạch cầu lympho cần được hỗ trợ dinh dưỡng sớm.
4.2. Thực trạng nuôi dưỡng
Chỉ định nuôi dưỡng
ESPEN cũng khuyến cáo, quyết định hỗ trợ dinh dưỡng cần ưu tiên dựa trên tình trạng bệnh của bệnh nhân trước khi cân nhắc đến các thang điểm phân loại mức độ nặng [26]. Trong nghiên cứu, 33 bệnh nhân (100%) được bác sĩ chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng và khởi đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch sớm, ngay trong ngày đầu nhập viện phù hợp với khuyến cáo nên bắt đầu nuôi dưỡng trong vòng 24-48 giờ nhập viện khi tình trạng huyết động của bệnh nhân đã ổn định và bệnh nhân được cung cấp đủ dịch [15], [26].
Lựa chọn đường nuôi dưỡng
Phối hợp nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và qua đường tiêu hóa được chỉ định chủ yếu ở 20 bệnh nhân (60,6%). Việc phối hợp nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa đã được tác giả Gang Zhao chứng minh có thể cải thiện tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân viêm tụy cấp [31]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa được khởi đầu sớm ngay ngày đầu nhập viện, trong khi nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa thường được chỉ định phối hợp ở ngày điều trị thứ 5. Không bệnh nhân nào được chỉ nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa trong vòng 24-48 giờ nhập viện. Lựa chọn đường nuôi dưỡng trong nghiên cứu tương đồng với lựa chọn đường nuôi dưỡng cho bệnh nhân trong nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm tụy cấp tại bệnh viện đa khoa Ninh Hòa của Trần Hoàng Thị Ái Châu, 100% bệnh nhân viêm tụy cấp được chỉ định nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch trong
51
3 ngày đầu. Bệnh nhân trong nghiên cứu được nuôi dưỡng tĩnh mạch gần như trong suốt quá trình điều trị với thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch trung bình (9,3 ± 3,9 ngày) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời gian nằm viện trung bình (10,2 ± 3,8 ngày). Trongnghiên cứu của Trần Hoàng Thị Ái Châu, bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 3 ngày đầu đến khi hết triệu chứng đau [60]. Về lựa chọn tĩnh mạch để nuôi dưỡng, ESPEN khuyến cáo nên sử dụng tĩnh mạch trung tâm để nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, trong nghiên cứu chỉ sử dụng đường tĩnh mạch ngoại vi.
Lựa chọn giữa nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và qua đường tiêu hóa vẫn đang là vấn đề được tranh cãi, mặc dù hiện nay đang nghiêng về xu hướng ưu tiên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ở tất cả các mức độ viêm tụy cấp [53].
Một nghiên cứu quan sát được thực hiện đầu tiên từ 1966 đến 1972 của Feller và cộng sự trên 200 bệnh nhân viêm tụy cấp đã đưa ra kết luận hỗ trợ dinh dưỡng qua tĩnh mạch làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp do đó nuôi dưỡng qua tĩnh mạch được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân viêm tụy cấp [28]. Sau đó, một số nghiên cứu khác về hiệu quả của nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch như nghiên cứu của Grant và cộng sự trên 121 bệnh nhân viêm tụy cấp năm 1984, nghiên cứu của Robin và cộng sự trên 156 bệnh nhân viêm tụy cấp năm 1990 đều kết luận nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt ở bệnh nhân có bệnh lý tụy [32], [52].
Hiện tại, quan niệm hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp đang được thay đổi, từ giai đoạn chỉ khuyến cáo nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa (PN) sang ưu tiên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (EN) cho bệnh nhân viêm tụy cấp ở tất cả các mức độ [37], [42].
Từ năm 1989 đến năm 2010 đã có 16 nghiên cứu so sánh hiệu quả của nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch ở bệnh nhân viêm tụy cấp được Fuchs-Tarlovsky tổng kết đăng trên tạp chí Acute Pancreatitis năm 2012 [30]. Trước đó, hai bài báo của Meier đăng trên tạp chí
52
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology năm 2006 và của Siow đăng trên tạp chí Critical Care Nurse năm 2008 cũng tập hợp các nghiên cứu so sánh hiệu quả của việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa [40], [53]. Ba bài báo đều có cùng kết luận, bệnh nhân viêm tụy cấp nên được hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm do duy trì hoạt động bình thường của đường tiêu hóa, điều chỉnh quá trình đáp ứng stress, ngăn chặn biến chứng suy đa phủ tạng, thúc đẩy sự hồi phục, giảm các biến chứng và mang lại hiệu quả lâm sàng tốt hơn so với nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Cần nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm nhất có thể (trong vòng 48 giờ nhập viện).
Cũng theo kết quả từ 4 phân tích meta so sánh hiệu quả của nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa: phân tích của Braunschweig trên các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên từ 1966-1999, bao gồm 27 nghiên cứu trên 1828 bệnh nhân [17], phân tích năm 2004 của tác giả Marik trên 6 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng tiến hành trong thời gian 1997-2003 trên 263 bệnh nhân [39], tiếp theo năm 2011 phân tích của tác giả Heming Quan và cộng sự đã phân tích 6 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng [34], phân tích của Fengming Yi tiến hành trên 8 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong cơ sở dữ liệu PubMed EMBASE đến năm 2011, bao gồm 381 bệnh nhân [29] đều thống nhất kết quả nên ưu tiên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân viêm tụy cấp.
Từ bằng chứng của các nghiên cứu, các hướng dẫn gần đây đưa ra khuyến cáo ưu tiên lựa chọn nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân viêm tụy cấp do tính an toàn, giá thành thấp và dễ sử dụng. Cũng cần lưu ý, nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa chưa cải thiện được tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp [14], [30], [40].
Tuy nhiên, tác giả Elanie Siow, sau khi tổng kết các nghiên cứu và so sánh nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và qua đường tiêu hóa đã khuyến cáo mặc dù hướng dẫn điều trị là rất hữu ích và quan trọng để xác định đường
53
nuôi dưỡng tối ưu cho bệnh nhân viêm tụy cấp, nhưng các nhà lâm sàng cũng cần dựa vào nhu cầu và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để đưa ra quyết định cuối cùng [53].
Cung cấp các hợp phần dinh dưỡng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các hợp phần dinh dưỡng cho bệnh nhân trong nghiên cứu được cung cấp từ nguồn dịch truyền và khẩu phần ăn.
- Lipid được cung cấp từ nguồn túi dịch truyền 3 ngăn Kabiven peri 1440ml và các khẩu phần ăn NK01, NK02, NK03. Túi dịch truyền 3 ngăn Kabiven peri và khẩu phần ăn BT15 chứa hàm lượng lipid có khả năng đáp ứng đủ lượng lipid yêu cầu cho bệnh nhân, trong khi các khẩu phần ăn NK chứa hàm lượng lipid rất thấp, nếu sử dụng đơn độc không cung cấp đủ lượng lipid yêu cầu cho bệnh nhân. Sinh lý bệnh viêm tụy cấp thường gây tăng nồng độ triglycerid huyết thanh trên giá trị bình thường và tăng triglycerid quá mức làm nặng hơn tình trạng viêm tụy cấp dẫn đến quan niệm không khuyến cáo chỉ định cung cấp lipid cho bệnh nhân viêm tụy cấp [40]. Quan niệm này đã được thay đổi thông qua các nghiên cứu và các hướng dẫn nuôi dưỡng. Hiện tại, các hướng dẫn chỉ khuyến cáo chống chỉ định nuôi dưỡng bằng lipid cho bệnh nhân viêm tụy cấp có nồng độ triglycerid huyết thanh ≥ 12mmol/l [26], [50]. Tuy nhiên, bác sĩ trong nghiên cứu vẫn duy trì quan niệm cũ, hạn chế chỉ định chế độ nuôi dưỡng có thành phần lipid cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu, chỉ có 06/32 bệnh nhân (18,2%) có nồng độ triglycerid huyết thanh ≥ 12mmol/l, là các bệnh nhân phải chống chỉ định nuôi dưỡng bằng lipid, nhưng trong số 26 bệnh nhân (82,8%) đạt tiêu chí được nuôi dưỡng bằng lipid, chỉ có 14 bệnh nhân (53,8%) được cung cấp thành phần dinh dưỡng lipid. Trong số 14 bệnh nhân này, duy nhất 1 bệnh nhân được cung cấp liên tục và đạt lượng lipid theo khuyến cáo trong suốt đợt điều trị với nguồn cung cấp là túi dịch truyền 3 ngăn Kabiven peri 1440ml. Cung cấp thiếu năng lượng từ lipid sẽ dẫn đến mất cân đối tỷ lệ giữa các thành phần dinh dưỡng trong chế độ nuôi dưỡng và không đáp ứng được mức năng lượng yêu cầu của bệnh nhân.
54
- Mặc dù, lượng protid cung cấp cho bệnh nhân có xu hướng tăng dần trong đợt điều trị, tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp đủ lượng protid khuyến cáo thấp, 7 bệnh nhân (21,2%) được cung cấp đủ lượng protid như khuyến cáo của ESPEN. 1 bệnh nhân (3,0%) được cung cấp thừa protid và 27 bệnh nhân (81,8%) được cung cấp lượng protid thấp hơn so với khuyến cáo. Cung cấp không đủ protid sẽ dẫn đến tình trạng cân bằng nitrogen âm tính làm giảm miễn dịch, giảm thể tích huyết thanh dẫn đến tình trạng bệnh lý như thiếu máu hoặc phù, dễ mắc các bệnh nhiễm trùng làm giảm hiệu quả điều trị [42], [44]. Sitzman và cộng sự trong nghiên cứu đối chứng trên 73 bệnh nhân viêm tụy cấp nặng đã ghi nhận tỷ lệ tử vong tăng 10 lần ở nhóm bệnh nhân có tình trạng cân bằng nitrogen âm tính so với nhóm bệnh nhân có tình trạng cân bằng nitrogen dương tính [54]. Do vậy, cần phải hạn chế tối đa việc mất protein và cần tăng bù protein. Với nguồn cung cấp protid chủ yếu cho bệnh nhân từ dung dịch Alvesin 40E 500ml, hàm lượng 40gam protid trong 500ml dung dịch này chưa đáp ứng được đủ nhu cầu protid cho bệnh nhân, do đó, có thể cần tăng lượng protid cung cấp bằng các dịch truyền khác cho bệnh nhân.
- Glutamin là acid amin cần bổ sung khi nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa với hàm lượng khuyến cáo theo ESPEN là > 0,3g/kg/ngày, 30 bệnh nhân được bổ sung glutamin với lượng thấp hơn nhiều so với mức khuyến cáo (thấp hơn khoảng 6 lần so mức khuyến cáo). Việc cung cấp không đủ glutamin một phần do các dung dịch protid được sử dụng có hàm lượng glutamin rất thấp (1,7gam glutamin trong túi dịch Kabiven peri 1440ml, 5gam glutamin trong dung dịch Alvesin 40E 500ml) và hiện khoa Dược chưa cung cấp chế phẩm chứa thành phần đơn glutamin với hàm lượng cao.
- ESPEN có 2 mức khuyến cáo về cung cấp glucid cho bệnh nhân. Theo mức khuyến cáo về lượng glucid cung cấp, với nguồn cung cấp glucid chủ yếu trong nghiên cứu là glucose 10% 500ml cung cấp 50 gam glucid (được sử dụng đơn độc cho 17 bệnh nhân (51,5%) và sử dụng phối hợp với glucose 5% 500ml cho 11 bệnh nhân (33,3%)), dung dịch glucose 20% 500ml cung cấp
55
100 gam glucid được sử dụng với tần suất thấp (cho 4 bệnh nhân (12,2%)), tất cả 33 bệnh nhân (100%) được cung cấp đúng theo khuyến cáo, < 5-6 g/kg/ngày. Tuy nhiên, khi tính theo khuyến cáo về % năng lượng từ glucid trong tổng năng lượng cung cấp cho bệnh nhân, 4 bệnh nhân có tỷ lệ năng lượng cung cấp từ glucid cao hơn khuyến cáo và 14 bệnh nhân thấp hơn khuyến cáo. Tỷ lệ năng lượng cung cấp từ glucid cao hơn khuyến cáo không do nguyên nhân cung cấp thừa năng lượng mà do các thành phần dinh dưỡng khác là protid và lipid được cung cấp cho bệnh nhân với hàm lượng rất thấp