Đối tượng và phạm vi áp dụng BHYT

Một phần của tài liệu Bảo hiểm y tế Thực trạng và kiến nghị lập pháp = Health insurance, reality and some legislative proposals (Trang 32)

Đối tượng áp dụng BHYT tới đây sẽ là mọi thành viên của xã hội, không phân biệt giới tính, tôn giáo, thành phần kinh tế... với mục tiêu tiến tới hình thức BHYT toàn dân. Những đối tượng này khi gặp phải những khó khăn, rủi ro, biến cố như ốm đau, bệnh tật, dịch bệnh... thì được hưởng chế độ BHYT trên cơ sở cùng tham gia đóng góp vào quỹ BHYT. Những điểm mới nhất của Luật BHYT năm 2008 là đối tượng của BHYT mở rộng lên 25 nhóm, nhà nước đảm bảo chi phí mua thẻ BHYT cho người nghèo, người có công, đối tượng chính sách, trè em dưới 6 tuổi. Bên cạnh đó, 15 triệu học sinh, sinh viên được đưa vào nhóm BHYT bắt buộc từ năm học 2009-2010. Đối tượng người bị tai nạn giao thông cũng sẽ được BHYT chi trả viện phí. Tuy nhiên pháp luật quy định, người được thanh toán phải không vi phạm pháp luật trong khi tai nạn xẩy ra. Tiền thanh toán sau đó được BHYT thu lại từ người gây tai nạn.

Theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT Việt Nam năm 2008, thì BHYT áp dụng đối với các đối tượng sau:

*Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật BHYT (BHYT) bao gồm:

- Người lao động, kể cả lao động là người nước ngoài, làm việc tại các cơ quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau:

+ Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp. Luật đầu

+ Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật họp tác xã;

+ Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tô chức chính trị-xã hội, tổ chức chính trị-xã hội-nghề nghiệp, tổ chức xã hội- nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác;

+ Cơ quan, tô chức nước ngoài hoặc tô chức quốc tế tại Việt Nam. trừ trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên tham gia có quy định khác;

+Các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt độne theo quy định của pháp luật.

- Cán bộ, công chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức bao gồm:

+ Cán bộ được bầu cử, phê chuẩn, bổ nhiệm giữ chức vụ, chức danh theo nhiệm kỳ trong cơ quan của Đảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương và địa phương, trong biên ché và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;

+ Công chức được tuyển dụng, bổ nhiệm vào ngạch, chức vụ, chức danh trong cơ quan của Đảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương, cấp tỉnh, cấp huyện; công chức không phải là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; công nhân quốc phòng làm việc trong cơ quan, đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng; cán bộ, công chức không phải là sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên nehiệp làm việc trong các cơ quan, đơn vị thuộc lực lượng Công an nhân dân và trong bộ máy lãnh đạo, quản lý của đơn vị sự nghiệp công lập của Đảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội trong biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn, được bầu cừ giữ chức vụ theo nhiệm kỳ trong Thường trực Hội đồng nhân dân, ủ y ban nhân dân, Bí thư, Phó Bí thư Đàng ủy, người đứng đầu tổ chức chính trị-xã hội; công chức cấp xã được tuyển dụng giữ một chức danh chuyên môn, nghiệp vụ thuộc Uy ban nhân dân cấp xã.

- Người hoạt động không chuyên trách ờ xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.

* Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ đang phục vụ có thời hạn trong lực lượne Công an nhân dân.

*Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

* Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

* Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hường trợ cấp hăng tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghi việc đang hường trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).

* Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc đang hường trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.

* Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hường trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng bao gồm các đối tượng theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phù) và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).

* Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp.

*Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.

* Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trờ về trước theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định sổ 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.

* Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các đối tượng quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 cùa Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiêp tham

gia kháng chiên chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc bổ sung, sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách cùa Đảng và Nhà nước.

* Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. * Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các đối tượng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính phủ hướng dẫn về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội.

* Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo quy định của Thủ tướng Chính phủ.

* Thân nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.

* Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a, b và c khoản 16 Điều 12 Luật BHYT.

* Trẻ em dưới 6 tuổi.

* Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định cúa pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.

* Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

* Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định của Thủ tướng Chính phủ.

* Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.

* Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.

* Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điêu 12 Luật BHYT bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người

nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hcrp pháp mà người lao đọng co trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

* X ã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

* Người lao động nghi việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật vê bảo hiêm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định cùa Bộ trường Bộ Y tế.

Có thê khái quát những điểm khác biệt lớn so với những quy định trước đây vê đối tượng BHYTđó là: Các nhóm đối tượng được điều chỉnh tham gia BHYT bắt buộc. Theo quy định của Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 thì có đến 25 nhóm đối tượng được điều chỉnh tham gia BHYT bắt buộc, nhưng lộ trình thực hiện kéo dài đến 2014 thời điểm thực hiện BHYT toàn dân. Như vậy, đối tượng mà Luật điều chinh nhiều hơn 11 nhóm đối tượng so với Điều lệ BHYT năm 2005 chỉ có 14 nhóm đối tượng. Trong 25 nhóm đối tượng nêu trên có 11 nhóm đối tượng được cấp thẻ BHYT từ nguồn ngân sách nhà nước như: Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, cựu chiến binh; người nghèo, người cao tuổi; đối tượng bào trợ xã hội... Thực tế cho thấy nhiều cơ sớ KCB gặp phải một số khó khăn trong khi triển khai Luật BHYT đó là pháp luật BHYT đã quy định quá nhiều nhóm đối tượng khiến nhân viên y tế khó có thể nhớ hết. Đối tượng tai nạn giao thông là trường hợp khó xử lý nhất, vỉ theo luật phải chờ cho bên công an xác nhận mới được thanh quyết toán thi người dân lại không chịu chi trả trước viện phí. Đối với việc người dân cùng chi trà cũng gặp nhiều khó khăn, vì có nhiều nhóm đối tượng, nên sẽ có nhiều mức thu khác nhau. Bệnh viện một ngày tiếp nhận trung bình trên 200 bệnh nhân có BHYT, vì vậy phải tăng biên chế để có thể kịp thời tính toán viện phí cho người bệnh, trong khi đó người nộp tiền cũng rất mơ hồ về Luật BHYT nên phải mất công giải thích. Đồng thời người nghèo mắc những bệnh nan y như chạy thận nhân tạo, sẽ gặp nhiều khó khăn trong việc chi trả viện phí.

v ề phạm vi áp dụng của Luật BHYT Việt Nam năm 2008 được quy định trong Điều 1 Luật BHYT năm 2008: Luật này quy định về chế độ, chính sách BHYT, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

BHYT; quỹ BHYT; quyên và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT. Luạt này áp dụng đôi với tô chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đến BHYT.

Ngoài ra, Luật BHYT Việt Nam năm 2008 không áp dụng đối với BHYT mang tính kinh doanh. Quy định này xuất phát từ việc xác định BHYT theo quy định của Luật này là một trong những bộ phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, không nhàm mục đích lợi nhuận.

Một phần của tài liệu Bảo hiểm y tế Thực trạng và kiến nghị lập pháp = Health insurance, reality and some legislative proposals (Trang 32)

Tải bản đầy đủ (PDF)

(80 trang)