phổi đa kháng thuốc so với nhóm lao phổi mới và nhóm đối chứng ngƣời bình thƣờng
4.2.3.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu
Bảng 4.20 Đặc điểm chung của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Bệnh nhân lao phổi
mới (n=31)
Bệnh nhân lao phổi đa kháng (n=32) Nhóm đối chứng (n=33) Số lƣợng Tỷ lệ (%) Số lƣợng Tỷ lệ (%) Số lƣợng Tỷ lệ (%) Độ tuổi < 30 tuổi 5 15,1 2 6,3 4 12,1 30 – 60 tuổi 20 64,5 27 84,4 23 69,7 >60 tuổi 6 19,4 3 9,4 6 18,2 Tuổi trung bình 46,18 ± 15,29 45,13 ± 12,99 45,7 ± 15,02 Giới tính Nam 25 80,6 25 78,1 18 54,5 Nữ 6 19,4 7 21,9 15 45,5
Tại Bảng 4.20 cho thấy:
-Hai nhóm bệnh lao phổi mới và lao phổi đa kháng thuốc, cùng nhóm ngƣời chứng bình thƣờng đều có độ tuổi chiếm cao nhất là 30-60 tuổi với tỷ lệ của các nhóm lần lƣợt là 64,5%, 84,4% và 69,7%, tuổi trung bình của các nhóm bệnh và nhóm đối chứng cũng không có khác biệt nhau. Ở 2 nhóm bệnh nhân: tỷ số nam/nữ lần lƣợt là 4:1 và 3,6:1. Trong khi, nhóm đối chứng thì tỷ lệ nam và nữ tƣơng đƣơng nhau (54,5%/45,5%). Sự khác biệt về tỷ lệ mắc lao phổi giữa nam và nữ trong các nghiên cứu vẫn chƣa rõ ràng, nhƣng khuynh hƣớng chung là tập trung nhiều ở giới nam.
Nghiên cứu của Lê Thị Luyến và Bành Đức Lâm (2010) tại bệnh viện Lao
và Bệnh phổi Thái Nguyên cũng ghi nhận độ tuổi trung bình là 4916, khá tƣơng
đồng với của chúng tôi. Khác với kết quả của chúng tôi là các nghiên cứu của
Crevel et al (2002) và của McIlleron et al (2006) ghi nhận độ tuổi trung bình là
36 tuổi, và nghiên cứu của Majid and Abba (2008) cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân lao phổi là 37,27±17,13, có thấp hơn so với kết quả của chúng tôi nhƣng các bệnh nhân vẫn là trong độ tuổi trung niên.
Theo Lee et al (1996), ở các dân tộc châu Á, sự thay đổi số lƣợng các quần
thể tế bào lympho trong máu phụ thuộc theo độ tuổi và giới tính của đối tƣợng nghiên cứu. Vì vây, trong nghiên cứu, chúng tôi đã chọn các nhóm bệnh và nhóm đối chứng có sự tƣơng đồng nhau về độ tuổi và giới tính, từ đó, những ghi nhận về sự thay đổi số lƣợng của các quần thể tế bào lympho trên đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi sẽ thể hiện đƣợc đúng bản chất của hiện tƣợng nghiên cứu.
102
4.2.3.2 Số lƣợng bạch cầu chung và các loại bạch cầu ở các nhóm nghiên cứu
Bảng 4.21 Số lƣợng bạch cầu chung và các loại bạch cầu ở các nhóm nghiên cứu Bạch cầu
(tb/mm3)
Số lƣợng trung bình p
Bệnh nhân lao phổi mới (n=31)
Bệnh nhân
lao phổi đa kháng (n=32)
Nhóm đối chứng (n=33)
Bạch cầu chung 9.129±3.116 9.709±2.341b 7.621±2.351b b=0,005 Lympho 3.251±999a,c 2.056±692a 2.545±771c a=0,0001 c=0,003 Bạch cầu hạt 5.287±2.846a 6.856±2.151a,b 4.473±1.707b a=0,022 b=0,0001
Chú thích: a: giữa nhóm lao phổi mới và nhóm lao phổi đa kháng; b: giữa nhóm lao phổi đa kháng và nhóm đối chứng. c: giữa nhóm lao phổi mới và nhóm đối chứng
Số lƣợng bạch cầu chung và các loại bạch cầu ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu đƣợc trình bày tại Bảng 4.21 cho thấy số lƣợng bạch cầu chung và các loại bạch cầu ở các nhóm bệnh nhân đều cao hơn nhóm ngƣời chứng bình thƣờng có ý nghĩa thống kê, cụ thể nhƣ sau:
- Số lƣợng bạch cầu chung: Số lƣợng trung bình của bạch cầu chung tăng ở hai
nhóm bệnh nhân, trong đó, cao nhất ở nhóm lao phổi đa kháng thuốc
(9.709±2.341 tế bào/mm3), thấp hơn ở nhóm lao phổi mới (9.129±3.116 tế
bào/mm3) khi so với ngƣời chứng bình thƣờng (7.621±2.351 tế bào/mm3), sự khác biệt giữa nhóm lao phổi đa kháng thuốc và nhóm ngƣời chứng bình thƣờng có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Về các loại bạch cầu, kết quả cho thấy :
- Số lƣợng bạch cầu dòng lympho: Số lƣợng bạch cầu dòng lympho, cao ở
nhóm lao phổi mới (3.251±999 tế bào/mm3), thấp ở nhóm lao phổi đa kháng
thuốc (2.056±692 tế bào/mm3
) so với nhóm chứng ngƣời bình thƣờng (2.545±771
tế bào/mm3), sự khác biệt giữa các nhóm đều có có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
- Số lƣợng bạch cầu dòng hạt: Số lƣợng bạch cầu dòng hạt ở nhóm lao phổi đa
kháng thuốc khá cao (6.856±2.151 tế bào/mm3) so với nhóm ngƣời chứng bình
thƣờng (4.473±1.707 tế bào/mm3
), có sự khác biệt về số lƣợng bạch cầu hạt giữa
nhóm lao phổi mới với nhóm lao phổi đa kháng thuốc và giữa nhóm lao phổi đa
kháng thuốc với nhóm ngƣời chứng bình thƣờng một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Beck et al (1985)
103
(1.519±409 tế bào/mm3) so với nhóm chứng (1.713±662 tế bào/mm3
), sự khác
biệt này cũng có ý nghĩa thống kê. Tƣơng tự, nghiên cứu của Kiran et al (2010)
cũng cho thấy số lƣợng bạch cầu chung tăng cao ở hai nhóm lao nhạy và lao kháng thuốc so với nhóm đối chứng, trong đó, số lƣợng tế bào lympho giảm thấp nhất ở nhóm lao kháng thuốc. Điều này cho thấy, có tình trạng giảm về số lƣợng tế bào lympho máu ngoại vi ở nhóm lao đa kháng thuốc so với nhóm lao phổi mới; gợi ý cho chúng ta về tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân lao đa kháng thuốc là yếu tố ảnh hƣởng gây kháng thuốc trên bệnh nhân. Để làm rõ điều này, cần khảo sát thêm số lƣợng và chất lƣợng của các tế bào có vai trò chủ yếu trong đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, cụ thể là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế
bào (số lƣợng tế bào T (CD3+), tế bào T (CD4+
), T (CD8+) và số lƣợng một số tế
bào có chức năng tƣơng tự (tế bào diệt tự nhiên – Natural killer (NK), Đại thực bào).
Ngoài ra, trong cơ chế chống vi khuẩn lao còn có vai trò của bạch cầu hạt trung tính (Bạch cầu đa nhân trung tính – Neutrophil); Martineau et al (2007) khảo sát số lƣợng ở nhóm có tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi thì thấy có sự gia tăng nhẹ số lƣợng bạch cầu hạt Neutrophil trong 6 tuần đầu tiếp xúc, đây là kết quả một nghiên cứu in vitro nhằm làm sáng tỏ cơ chế chống vi khuẩn lao của
bạch cầu hạt trung tính ở vật chủ bị nhiễm lao. Nghiên cứu của Tan et al (2006)
cũng đã chứng minh rằng sự chết lập trình của bạch cầu hạt trung tính đã tạo ra một cách thức riêng để chống lại vi khuẩn lao của đại thực bào bị nhiễm vi khuẩn lao trƣớc đó; ông giải thích rằng : Đại thực bào nuốt và tiêu hủy các bạch cầu hạt trung tính bị chết lập trình (apoptosis), dẫn đến sự phát tán các hạt trung tính có trong bạch cầu này vào trong các thể nội bào và túi thực bào của đại thực bào; các hạt của bạch cầu hạt trung tính có tác dụng làm ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao nội bào và ngoại bào do các hạt này có chứa nhiều chất, trong đó có chứa chất HNP 1-3 giết chết vi khuẩn lao, cathelicidin LL-37 và lipocalin 2 làm giới hạn sự
phát triển của vi khuẩn lao (Martineau et al, 2007), (Zhu et al, 2011). Blomgran
Robert and Ernst (2011) cũng đã chứng minh vai trò của Neutrophil góp phần làm
kích hoạt các tế bào lympho T (CD4+) đặc hiệu kháng nguyên, bằng cách hợp tác
với đại thực bào ở phổi, các đại thực bào này có thể tiếp xúc dễ dàng với các kháng nguyên lao nhờ vào phƣơng thức tiêu hủy các bạch cầu hạt trung tính bị chết lập trình; Giả thiết đƣợc đặt ra là khi sự chết lập trình của bạch cầu hạt trung tính bị ức chế (nghĩa là giảm số lƣợng bạch cầu hạt trung tính) thì có thể làm gia tăng tính độc lực của vi khuẩn lao. Từ đó, ta thấy rõ rằng, không chỉ đại thực bào mà cả bạch cầu hạt trung tính, đều có vai trò khởi động đáp ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao. Bên cạnh đó, các bạch cầu hạt trung tính lại đƣợc điều hòa bởi IFN-
104
γ do tế bào lympho T tiết ra trong quá trình viêm mạn tính, chúng có vai trò vừa là yếu tố khởi hoạt tiền viêm, vừa là yếu tố ức chế quá trình viêm, vì thế, IFN-γ có tác dụng vừa gây sự tổn thƣơng tổ chức trong viêm, vừa làm hạn chế hiện tƣợng viêm, hạn chế sự xâm nhập của bạch cầu hạt trung tính tại vị trí nhiễm
trùng (Nandi and Behar, 2011), (Nules-Alves et al, 2014). Nghiên cứu này cũng
nhận định rằng, nếu đáp ứng miễn dịch tế bào T suy yếu vì bất kỳ nguyên nhân nào hay có sự giảm tiết hoặc không có IFN-γ thì sẽ làm tăng sự chiêu mộ bạch cầu hạt trung tính đến phổi và làm gia tăng tình trạng viêm lao, đồng thời, kết hợp với việc mất sự khống chế vi khuẩn sau đó sẽ làm tình trạng nhiễm trùng vi khuẩn lao nặng thêm, tỷ lệ tử vong của vật chủ nhiễm lao có thể tăng lên nhiều lần. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với cách giải thích này; số lƣợng bạch cầu hạt trong máu ngoại vi tăng cao nhất ở nhóm lao kháng, trong khi chỉ tăng nhẹ ở nhóm lao phổi mới, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Đồng thời, có giảm bạch cầu lympho tại ổ lao phổi trong nhóm lao kháng thuốc và sự gia tăng số lƣợng bạch cầu hạt chủ yếu là do tăng bạch cầu hạt trung tính, rất tiếc là trong nghiên cứu này, chúng tôi không định lƣợng nồng độ IFN-γ để đối chiếu. Tuy nhiên, biểu hiện số lƣợng bạch cầu hạt thay đổi có thể là một yếu tố gợi ý có ảnh hƣởng đến tình trạng lao kháng thuốc hay lao còn nhạy thuốc trong quá trình điều trị trên bệnh nhân lao.
- Số lƣợng bạch cầu mono ở các nhóm nghiên cứu
Bảng 4.22 Số lƣợng tế bào bạch cầu momo ở các nhóm nghiên cứu Đặc điểm (tế bào/mm3 ) Số lƣợng bạch cầu trung bình p Bệnh nhân
lao phổi mới (n=31)
Bệnh nhân
lao phổi đa kháng (n=32)
Nhóm đối chứng (n=33)
Bạch cầu mono 590±225a 793±269 a,b 603±281b a = 0,008 b = 0,012
Chú thích: a: giữa nhóm lao phổi mới và nhóm lao phổi đa kháng; b: giữa nhóm lao phổi đa kháng và nhóm đối chứng
Tại Bảng 4.22 cho thấy số lƣợng tế bào mono cao nhất ở nhóm lao phổi đa
kháng thuốc (793±269 tế bào/mm3), thấp nhất ở nhóm lao phổi mới (590±225 tế
bào/mm3) so với nhóm ngƣời chứng bình thƣờng (603±281 tế bào/mm3), sự khác
biệt giữa các nhóm đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05; vai trò của nhóm tế bào
này trong đáp ứng miễn dịch chống lao vẫn còn nhiều tranh cải. Nghiên cứu in
vivo của Skold and Behar (2008) đã chứng minh vai trò của các bạch cầu mono trong máu ngoại vi đƣợc chiêu mộ đến phổi và biệt hóa thành các dòng bạch cầu đại thực bào và các loại tế bào tua khác nhau trong nhiễm trùng lao. Đây là bằng
105
chứng đầu tiên về vai trò của bạch cầu mono có ảnh hƣởng đến nhiều khía cạnh khác nhau trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống nhiễm trùng ở phổi. Vai trò biệt hóa thành các đại thực bào và tế bào tua ở phổi của bạch cầu mono còn đƣợc
đề cập đến trong nhiều nghiên cứu in vivo khác nhƣ: Landsman and Jung (2007)
đã chứng minh là trong máu ngoại vi có hai nhóm bạch cầu mono khác nhau, với kiểu hình là Gr1high
CX3CR1int và Gr1lowCX3CR1high, chúng đều làm gia tăng tế bào tua ở phổi với 2 tình trạng là có viêm hay không có viêm và đặc biệt, nhóm tế
bào Gr1lowCX3CR1high có khả năng biệt hóa thành các đại thực bào ở phổi. Có lẽ
trong bệnh lao phổi, các bạch cầu mono cũng có một vai trò nào đó trong đáp ứng chống vi khuẩn lao của cơ thể, thông qua việc chúng đƣợc chiêu mộ và biệt hóa thành các đại thực bào tại vị trí nhiễm trùng nhằm làm tăng quá trình thực bào để tiêu diệt vi khuẩn lao (Crevel, 2002).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận đƣợc số lƣợng tế bào mono trong máu ngoại vi giảm ở nhóm lao phổi mới (còn nhạy với thuốc chống lao) và tăng lên ở nhóm lao phổi đa kháng thuốc, điều này có thể có liên quan đến vai trò biệt hóa thành đại thực bào và tế bào tua ở phổi của loại bạch cầu này. Ở nhóm lao phổi mới, tại vị trí nhiễm trùng lao, có tình trạng tăng đáp ứng miễn dịch chống lao thông qua các tế bào miễn dịch đặc hiệu, nên có sự giảm huy động các bạch cầu mono đến. Trong khi ở nhóm lao phổi đa kháng thuốc, kết quả cho thấy có sự suy giảm đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chống lao (thể hiện qua sự giảm số lƣợng tế bào lympho chung trong máu ngoại vi), dẫn đến việc mất sự khống chế vi khuẩn, vì thế cơ thể cần chiêu mộ các bạch cầu mono trong máu ngoại vi đến nhiều hơn, sự biệt hóa thành các đại thực bào và tế bào tua nhiều hơn, nhằm gia tăng quá trình thực bào để tiêu diệt vi khuẩn lao và điều này cũng gợi ý rằng, sự thay đổi số lƣợng tế bào mono trong máu ngoại vi cũng có liên quan đến tình trạng nhạy hay kháng thuốc của bệnh nhân lao.
Nghiên cứu in vitro của Leepiyasakulchai et al (2012) trên chuột nhạy cảm với bệnh lao phổi đã chứng minh rằng có sự tăng chiêu mô bạch cầu mono trong máu ngoại vi đến phổi, nhƣng sự biệt hóa này của tế bào mono đã bị thay đổi: Bình thƣờng, các bạch cầu mono sẽ biệt hóa thành các đại thực bào và tế bào
tua (trong đó có nhóm tế bào tua với các dấu ấn là CD11b- CD11c+ CD103+, còn
gọi là các tế bào tua αE-DCs), đây là những tế bào tua có vai trò chống lao rất lớn tại ổ lao do chúng tiết TNF-α là một cytokin tiền viêm, có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao ở ngƣời và chuột. Nhƣng trong nghiên cứu này, các tác giả thấy có sự giảm số lƣợng tế bào αE-DCs tập trung tại ổ nhiễm lao phổi, đồng thời, lại thấy có sự tăng tiết TGF-β, một cytokin có tác dụng đối kháng với TNF-α trong đáp ứng chống vi khuẩn lao. Cụ thể, TGF-β làm ức chế hoạt hóa đại thực
106
bào, ức chế đáp ứng miễn dịch tế bào và gia tăng sự phát triển của vi khuẩn lao. Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng này là do có sự giảm biệt hóa từ bạch cầu mono thành các tế bào tua αE-DCs, vì vậy làm tăng sự nhạy cảm mắc lao hơn ở túc chủ. Trên các cơ sở nghiên cứu này, có thể thấy đƣợc vai trò của đáp ứng miễn dịch bẩm sinh cũng rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao trong giai đoạn đầu nhiễm lao, đây cũng là tiền đề cho đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chống lao về sau (Crevel, 2002).
Nhƣ vậy, ở nhóm lao phổi mới, sự tăng số lƣợng bạch cầu chung là do tăng số lƣợng bạch cầu dòng lympho và bạch cầu dòng hạt, còn ở nhóm lao phổi đa kháng thuốc, sự tăng số lƣợng bạch cầu chung là do tăng số lƣợng bạch cầu dòng hạt và bạch cầu dòng mono, không thấy tăng số lƣợng bạch cầu lympho ở nhóm này. Cơ sở lý thuyết cho biết, lao phổi là một bệnh lý viêm mạn tính, nên thƣờng có sự gia tăng số lƣợng bạch cầu lympho nhiều hơn so với bạch cầu dòng hạt và mono. Điều này cũng dễ hiểu vì đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao phổi là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào có vai trò rất quan trọng trong tiêu diệt vi
khuẩn lao (đặc biệt là vai trò của tế bào T CD4+
) (Crevel, 2002), (Nules-Alves et
al, 2014). Do đó, kết quả về sự thay đổi số lƣợng các dòng bạch cầu này trong
máu ngoại vi, gợi ý cho chúng ta thấy chúng có liên quan với diễn tiến lâm sàng của bệnh lao phổi mới hay lao đa kháng thuốc.
4.2.3.3 Số lƣợng tế bào lympho T chung (CD3+) và các dƣới nhóm lympho Th
(CD4+), Tc (CD8+) của các nhóm nghiên cứu
Chúng tôi đánh giá số lƣợng của tế bào lympho T chung và các dƣới nhóm T thông qua việc đánh giá sự biểu lộ dấu ấn bề mặt đặc hiệu tế bào của dòng lympho T. Ứng dụng phƣơng pháp đếm dòng chảy tế bào thông qua việc sử dụng các loại kháng thể đơn dòng tƣơng ứng có gắn chất huỳnh quang, đọc kết quả qua hệ thống máy đếm dòng chảy tế bào (Flow-cytometry) của hãng Beckman