4.2.1. Biến đổi nồng độ LDH trong quá trình điều trị hóa chất theo giai đoạn
và độ ác tính của bệnh
Giai đoạn Ann Arbor đánh giá mức lan tràn của bệnh. Giai đoạn càng
muộn bệnh càng lan tràn và tổn thương tại hạch và ngoài hạch tăng lên. Khảo sát nồng độ LDH trước điều trị ở các nhóm bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thấy: nhóm BN giai đoạn IV có nồng độ LDH trung bình cao nhất (median 487, min 171, max 1396) và cao hơn có ý nghĩa so với các giai đoạn I, II, III (p1,4 = 0,002; p2,4 = 0,01; p3,4 = 0,025). Nồng độ LDH ở giai đoạn III và IV cũng cao hơn có ý nghĩa so với giai đoạn I và II (p=0,04). Nồng độ LDH tăng cao hơn ở giai đoạn III, IV chứng tỏ mức độ tổn thương các tế bào lan rộng hơn và nặng nề hơn [28].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự với các nghiên cứu của Lei Yang (2009) [84], Benboubker và cộng sự (2000) [26] chỉ ra rằng có sự khác biệt giữa nồng độ LDH trước điều trị giữa nhóm bệnh nhân giai đoạn I, II với nhóm giai đoạn III, IV (các giá trị p lần lượt p= 0,005 và p<0,001).
Trong quá trình điều trị hóa chất LDH là một xét nghiệm hỗ trợ cùng
với các xét nghiệm khác để đánh giá sự lui bệnh ở BN ULAKH. Sau 3 và 6
chu kì là các mốc đánh giá đáp ứng giúp các bác sỹ lâm sàng quyết định giữ nguyên hay thay đổi phác đồ điều trị tùy thuộc vào mức đáp ứng với điều trị của bệnh nhân. Sau 3 và 6 chu kì hóa chất nồng độ LDH trung bình ở tất cả các bệnh nhân đều giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p03= 0,001; p06= 0,009). Điều này cho thấy dưới tác dụng của hóa trị liệu bệnh đã thuyên giảm và mức độ tổn thương các tế bào bệnh lý cũng giảm đã dẫn đến giảm rõ rệt nồng độ LDH.
Các BN ở giai đoạn khu trú (I+II) có nồng độ LDH trước điều trị thấp hơn ở giai đoạn lan tràn (258 ± 142 so với 423 ± 377 ). Sau 3 chu kì, nồng độ LDH ở nhóm bệnh nhân ở giai đoạn khu trú giảm về mức bình thường có ý nghĩa thống kê (201 ± 43, p=0,008). Trong khi nhóm bệnh nhân ở giai đoạn lan tràn, mức LDH cũng giảm có ý nghĩa thống kê sau 3 chu kì hóa chất (p=0,01) nhưng giảm chậm hơn và chỉ giảm về mức LDH tăng vừa (271 ± 248) mà không giảm về được mức LDH bình thường. Sau 6 chu kì hóa chất, cả 2 nhóm giai đoạn bệnh đều có mức giảm LDH có ý nghĩa thống kê như nhau (p=0,04). Tuy nhiên, nồng độ LDH sau 6 chu kì ở giai đoạn lan tràn cũng không thể giảm được về mức bình thường so với giai đoạn khu trú (292 ± 277 so với 211 ± 73). Điều này có thể giải thích là do trước điều trị, nồng độ LDH ở nhóm bệnh nhân lan tràn đã cao hơn có sự khác biệt so với nhóm bệnh khu trú, và ở giai đoạn lan tràn bệnh nhân có mức độ tổn thương mô và các cơ quan nặng hơn ở giai đoạn khu trú), vì vậy nồng độ LDH chỉ giảm đến mức tăng vừa. Do vậy đối với các BN bệnh giai đoạn muộn và độ ác tính cao khuyến cáo của NCCN cũng như của các Hội huyết học Mỹ và châu Âu có thể nghiên cứu điều trị phác đồ CHOP hoặc R-CHOP tới 8 chu kỳ để giải quyết tốt bệnh tồn dư tối thiểu sau 6 chu kỳ hóa chất.
Theo dõi biến đổi nồng độ LDH trung bình trong quá trình điều trị ở các nhóm BN phân theo độ mô học thấy : Các BN có độ ác tính trung gian và cao nồng độ LDH trung bình giảm rõ rệt có ý nghĩa sau 3 chu kì và sau 6 chu kì so với trước điều trị (p03= 0,001 ; p06= 0,009). Ở nhóm độ ác tính thấp, mức giảm không có ý nghĩa thống kê có thể giải thích do ban đầu, nồng độ LDH ở nhóm bệnh nhân này tăng không cao bằng nhóm độ ác tính trung gian và cao, và sau điều trị, nồng độ LDH nhanh chóng về mức bình thường, do đó sự chênh lệch mức nồng độ là không nhiều. Nồng độ LDH giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm có độ ác tính trung gian và cao cho thấy tác dụng rõ rệt của
hóa trị liệu. Tuy nhiên nồng độ LDH cũng không thể hồi phục về mức bình thường sau 6 chu kì mà vẫn nằm ở mức tăng vừa và cao (259 ± 217).
4.2.2. Biến đổi nồng độ LDH, Albumin trước và trong từng chu kì điều trị hóa chất
4.2.2.1. Biến đổi LDH
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước điều trị có 36 bệnh nhân có LDH tăng (40%) trong đó có 22 BN có LDH tăng vừa (250-500), 14 BN có LDH tăng cao (>500). Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu Dự án tiên lượng quốc tế (40%) [81] và thấp hơn một số nghiên cứu khác : Naotomo (2006) [64] và cộng sự là 55%, Benboubke (2000) là 45% [26].
Sau mỗi chu kì hóa chất, số BN có nồng độ LDH tăng vừa và cao trước điều trị đều giảm dần và thấp nhất ở chu kì 6 (13.2% ; 14,3%). Như vậy là sau 6 chu kỳ vẫn còn 3 BN trong nhóm LDH tăng vừa và 2 BN của nhóm tăng cao có nồng độ LDH vẫn chưa trở về bình thường. Điều đó có nghĩa là ở các BN này vẫn còn tổn thương mô và cơ quan, bệnh vẫn chưa thoái lui hoàn toàn.
4.2.2.2. Biến đổi Albumin
Albumin giảm có thể do giảm tổng hợp ở gan (có dấu hiệu tổn thương gan), do suy dinh dưỡng, hấp thu kém, bị đào thải qua nước tiểu (hội chứng thận hư) và qua phân (bệnh ruột do dịch tiết). Nồng độ albumin thấp có liên quan với tỉ lệ đáp ứng thấp và tỉ lệ tử vong cao hơn trong khi điều trị vì tăng độc tính huyết học [33]. Lý do tăng nguy cơ nhiễm độc khi điều trị ở các BN có albumin giảm là ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc. Nghiên cứu phân tích đơn biến của Nicolaides (1998) [66] đã cho thấy có mối liên quan giữa giá trị albumin < 35 g/l với tỷ lệ sống toàn bộ và sống không bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi trước điều trị có 23 bệnh nhân nồng độ Albumin giảm (<35g/l) chiếm 25,6%. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của La Văn Trường [20] : có 25% bệnh nhân có albumin <35g/l trước
điều trị. Coiffier (1993) [34] nghiên cứu trên bệnh nhân ULAKH độ ác tính trung gian và cao có 16% bệnh nhân có albumin <30g/l. Theo Massimo Federico (2007) [41] có 13% bệnh nhân có albumin< 35g/l. Tỷ lệ BN có Albumin giảm (<35g/l) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của các tác giả nước ngoài nguyên nhân do bệnh ULAKH khả năng còn do dinh dưỡng của người bệnh Việt Nam cũng kém hơn so với người châu Âu và Mỹ.
Theo dõi trên 23 bệnh nhân có nồng độ albumin trước điều trị thấp, thấy qua các chu kì hóa chất tỉ lệ này giảm dần, đến khi kết thúc điều trị chỉ còn 2 bệnh nhân (9%) còn giảm albumin (<35g/l). Có thể giải thích ở những bệnh nhân chưa điều trị mà albumin thấp thì nguyên nhân chủ yếu là do bệnh, ULAKH lan tràn tới các cơ quan trong đó có gan gây nên những tổn thương ở gan, làm giảm tổng hợp albumin. Sau điều trị, những tổn thương tế bào gan bớt dần, tế bào gan hồi phục nên albumin dần trở lại giá trị bình thường. Ở nhóm có Albumin trước điều trị bình thường (35-50 g/l), trong quá trình điều trị một số bệnh nhân có giảm albumin cụ thể chu kì 3 có 11 BN (16%) và chu kì 6 có 5 bệnh nhân (7%), có thể giải thích do quá trình điều trị hóa chất gây ra những độc tính trên gan thận, đồng thời bệnh nhân có thể ăn uống kém do tác dụng không mong muốn của hóa chất dẫn đến suy dinh dưỡng, nên đã có bệnh nhân ban đầu albumin bình thường nhưng sau điều trị lại giảm. Tuy nhiên tỉ lệ giảm không nhiều, chiếm cao nhất là 16% ở chu kì 3. Tới chu kì 6, tỉ lệ này chỉ còn 7%. Và việc giảm này gần như hồi phục sau ngừng truyền hóa chất.