BNLP (n=40)
Trong 39 BNLP được xét nghiệm có IGRA (+) trong đó nam có 33 trường hợp chiếm 84,6%; nữ chiếm 15,4%. Nồng độ IFN- 2 nhóm nam nữ tương đương nhau lần lượt là: nam (5,05 ± 3,83 IU/l) và nữ (4,90 ± 3,95 IU/l), sự khác biệt về nồng độ IFN- giữa 2 giới không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), Kết quả này phản ảnh cho thấy tỷ lệ BNLP ở nam (72,5%) gấp 4,8 lần nữ (15,0%) phù hợp với bảng 3.3.
Qua bảng 3.28 cho ở nhóm tuổi >40 có tỷ lệ IGRA(+) chiếm 89,7% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ IGRA (+) giữa 2 nhóm tuổi (p< 0,05). Nồng độ IFN-ởnhóm tuổi > 40 là 55,30 ± 2,71 IU/ml cao hơn nồng độ IFN- ở nhóm≤ 40 tuổi (4,73 ± 3,89 IU/l). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình IFN-giữa 2 nhóm tuổi (p>0,05).
So sánh tỷ lệ IGRA và nồng độ IFN- giữa các nhóm BMI được trình bày ở bảng 3.29. Có 79,5% BNLP là gầy yếu (BMI < 18,5 kg/m2) có nồng độ IFN- là 4,86± 2,01 IU/l . Nhóm BMI ( 18,5-23 kg/m2) là 5,15 ± 3,61. Nhóm BMI (18,5-23 kg/m2) có 8 BNLP chiếm 20% và nồng độ IFN- là 5,15 ± 3,61 IU/l. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về IFN- giữa 2 nhóm BMI.
Nguyen Thi Le Hang (2011) đánh giá và xét nghiệm IGRA ở 504 BNLP có và không nhiễm HIV trên tổng số 543 đối tượng nghiên cứu (92,81%) với kết quả cho thấy tỷ lệ BNLP gầy yếu chiếm tỷ lệ cao 56,2% (283/504), nhóm
BMI (18,5-24,0kg/m2) chiếm 43,2% và chỉ có BN có BMI ≥ 25 chiếm 0,6%.
Nồng độ IFN- dao động từ 0,15 IU/ml cho đến 1,91 IU/ml ở 2 nhóm nghiên cứu [76].
Lien LT, Hang NT, (2009) nghiên cứu trên 150 nhân viên bệnh viện lao và 150 bệnh viện không lao, xét nghiệm IGRA (+) cả 2 nhóm nghiên cứu có tỷ lệ 47,3% (142/300). Có sự liên quan đáng kể giữa kết quả IGRA (+) với các yếu tố tuổi tăng dần (OR=1,06 [95% CI, 1,00-1,11], chỉ số cơ thể BMI (OR=4,28 [95% CI, 1,14-15,36]) [69].
Liên quan giữa thời gian mắc bệnh nhóm lao phổi và tỷ lệ IGRA (+) được đấnh giá ở bảng 3.29 cho thấy tỷ lệ IGRA (+) ở nhóm TGMB < 3 năm là 70,0% và nồng độ IFN- (5,07 ± 3,84 IU/l) ngược lại IGRA (-) chiếm 10,0% và nồng độ 0,27 ± 0,02 IU/l ( p< 0,01).
Nhóm TGMB ≥ 3 năm chỉ có 7 trường hợp IGRA (+) chiếm 17,5% và TGMB < 3 năm tỷ lệ IGRA (+) 82,1%. Nhưng nồng độ IFN- là 6,97 ± 3,08 IU/l. Có sự khác biệt về nồng độ IFN- giữa TGMB (p< 0,05), đồng thời có sự khác biệt rõ rệt về nồng độ IFN- giữa IGRA (+) và IGRA (-) ở nhóm TGMB ≥ 3 năm (p< 0,01).
Tóm lại, qua kết quả của chúng tôi cũng như một số tác giả nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy nồng độ IFN- cao hơn ở các nhóm nguy cơ như tuổi cao, thời gian mắc bệnh dài., tổn thương X-quang ngực..
Qua bảng 3.24 và bảng 3.30 ta có bảng 2 x 2 liên quan về IGRA giữa 2 nhóm BNLP và người nhà BNLP như sau:
Bảng 4.1. Liên quan giữa nhóm BNLP và người nhà BNLP Nhóm nghiên cứu IGRA BNLP Người nhà BNLP Chung IGRA (+) 39 59 94 IGRA (-) 1 101 106 Tổng 40 160 200 OR = 66,67 2= 47,06 p < 0,01
Qua bảng trên cho thấy người BNLP có nguy cơ tiềm ẩn lao tương đối cao gấp 66,67, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Winek J. (2008) định lượng IFNγ trong huyết thanh bệnh nhân lao phổi cũng cho nhận xét tương tự nồng độ IFNγ cao nhất ở tổn thương nhỏ và thấp nhất ở tổn thương phổi rộng [96].
4.3.3. Liên quan IGRA (+), trị trung bình IFN- với các biến số nhóm người nhà BNLP (n=160) người nhà BNLP (n=160)
Qua bảng 3.31 và 3.32 cho thấy trong 59 trường hợp người nhà BNLP có IGRA (+) chiếm 36,9%, trong đó nữ chiếm 21,9% có nồng độ IFN- là 3,32 ± 2,43 IU/l và nam chiếm 15,0% có nồng độ IFN-1,99 ± 1,78 IU/l sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ IFN- giữa 2 giới nam và nữ (p< 0,05). Nhóm IGRA (-) có 101 người nhà BNLP chiếm 63,1%, trong đó nữ chiếm ưu thế (42,5%) so với nam (20,6%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ IFN- giữa 2 giới (p>0,05).
Liên quan giữa tỷ lệ IGRA và nồng độ IFN- theo tuổi ở nhóm người BNLP được thể hiện qua bảng 3.33. Kết quả cho thấy tỷ lệ IGRA (+) ở nhóm tuổi >40 là 23,1% và nồng độ IFN-là 3,03 ± 2,43IU/ml cao hơn nhóm tuổi ≤ 40. Có sự khác biệt thống kê về nồng độ trung bình IFN-giữa 2 nhóm tuổi (p<0,05). Hơn nữa ở nhóm IGRA (-) có 54 trường hợp người nhà BNLP ≤ 40
tuổi chiếm 33,8% và nồng độ IFN- là 0,07 ± 0,08 IU/l, so với nhóm >40 tuổi có tỷ lệ IGRA (-) chiếm 29,4%.
Qua bảng 3.34 và biểu đồ 3.11 đánh giá mối liên quan giữa chỉ số khối BMI tỷ lệ IGRA và nồng độ IFN- cho thấy: Người nhà BNLP thuộc nhóm BMI ≤ 23 kg/m2 có tỷ lệ IGRA (+) 29,4% trong đó BMI (18,5-23) chiếm 20,6%. Nhóm thừa cân, béo phì chiếm 7,5%. Đối chiếu với nhóm BNLP (bảng 3.28) cho thấy hơn 67,5% là gầy ốm và không có trường hợp nào thừa cân, béo phì. Điều này càng cho thấy phần lớn BNLP đều sụt cân, ốm yếu giảm sức đề kháng dễ lây nhiễm những bệnh truyền nhiễm khác.
Kuś J., Demkow U (2011) so sánh chẩn đoán MT (vi khuẩn lao) các trường hợp nhiễm lao tiềm ẩn (LTBI) chia làm 2 nhóm: 118 trường hợp nhóm nhân viên làm phòng thí nghiệm vi sinh (xét nghiệm vi khuẩn lao) và 367 người có người nhà, thân nhân làm ở bệnh viện (y, bác sĩ), kết quả lần lượt cho thấy tỷ lệ xét nghiệm QFT có IGRA (+) là 32,2% và 20,4% [64].
Palomar R., (2011) đánh giá phát hiện ở 54 bệnh nhân có nguy cơ lao tiềm ẩn với 2 phương pháp chẩn đoán là TST và QFT-GIT. Với phương pháp QFT-GIT có kết quả tốt hơn [77]
Cehovin A, (2007), nghiên cứu trên 33 người BNLP có nồng độ IFN- là 0,045 ± 0,13 IU/l và 0,21 ± 0,11 IU/ml ở 2 nhóm NC.
Tóm lại, các nghiên cứu về nồng độ các IFN- phát hiện TB đã được nhiều tác giả công bố. Tuy nhiên các kết quả nghiên cứu khá khác nhau về đơn vị nồng độ và kỹ thuật định lượng. Một số kết quả nghiên cứu mà nồng độ các IFN- được tính bằng đơn vị pg/ml, phương pháp chúng tôi QuantiFERON- TB Gold được tính bằng đơn vị IU/l. Tuy các kết quả khác nhau do sử dụng các kỹ thuật khác nhau nhưng các nghiên cứu đều chỉ ra rằng nồng độ IFN- ở nhóm bệnh cao hơn nhóm nhóm người nhà BNLP.
4.4. XÁC ĐỊNH ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO, MÔ TẢ SỰ LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ IFN- VỚI BỆNH LAO, MÔ TẢ SỰ LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ IFN- VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.4.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh lao
Để làm tăng độ nhạy của chẩn đoán lao, nhiều xét nghiệm đã được nghiên cứu như lysozyme, adenosin deaminase, IFN, TNF alpha, PCR tìm DNA của M.tuberculosis…Mà trong đó IFN là một trong những xét nghiệm được biết là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Qua bảng 3.35 đánh giá xét nghiệm IGRA ở 2 nhóm chứng và nhóm BNLP, với 40 đối tượng là BNLP có 39 trường được xét nghiệm IGRA (+) và 1 trường hợp có IGRA (-). So sánh với 40 người nhóm chứng có 4 trường hợp xét nghiệm IGRA (+)và 36 người xét nghiệm IGRA (-). Kết quả cho thấy độ nhạy 97,50% và độ đặc hiệu 90,0%, giá trị tiên đoán dương tính 90,70 % và giá trị tiên đoán âm tính 97,30%.
Để đánh giá hiệu quả của các chất chỉ điểm chẩn đoán bệnh lao phổi, chúng tôi thiết kế đường ROC với 5 giá trị liên quan vi khuẩn bệnh lao. Trong đó IFN- có diện tích dưới đường ROC lớn nhất (0,920), tiếp đến tế bào lympho (0,769); bạch cầu (0,697); SGOT (0,472); SGPT (0,444).
So sánh điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu được thể hiện qua bảng 3.37. Với giá trị IFN- có điểm cắt (cut off) 0,24 độ nhạy 97,5% [86,8-99,9], độ đặc hiệu 77,5% [61,5-89,2], tế bào lympho có điểm cắt 3,51 độ nhạy 72,5% [56,1-85,4] độ đặc hiệu 65,0% [48,3-79,4]. Hai enzym SGOT và SGPT có độ nhạy thấp < 60%. Qua đây, chứng tỏ rằng IFN- là chất cytokinin có giá trị so với các chỉ số viêm khác (BC, tê bào lympho..) khi TST không có ý nghĩa ở người đã tiêm chủng BCG.
Nhiều nghiên cứu đánh giá chẩn đoán lao phổi của ngưỡng IFN-:
Kết quả chúng tôi gần tương đương với một số tác giả khác như: Lê Thượng Vũ (2010) kết quả xét nghiệm IFN- với diện tích đường cong ROC
(AUC) là 0,94, điểm cắt tối ưu 33 pg/ml và độ nhạy là 96,4%, độ đặc hiệu 89,6% [39], Sharma (2004) có AUC là 0,987; điểm cắt 138 pg/ml, độ nhạy 90,2%; độ đặc hiệu 97,3% [88].
Chegou N, (2009), đánh giá trên 23 BNLP và 34 người nhà BNLP cho kết quả độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 54,5%. Điểm cắt là 106,68 pg/ml [44].
Trong bệnh lao, kháng nguyên của vi khuẩn lao không phải là kháng nguyên hoà tan nên đáp ứng miễn dịch dịch thể trong bệnh lao gián tiếp thông qua tế bào T hỗ trợ chứ không phải lympho bào B tự nhận biết và trình diện kháng nguyên và kích thích tương bào sản xuất kháng thể. Khi kháng nguyên của vi khuẩn lao được xử lý và trình diện với Th, Th sẽ tiết ra cytokin IFN- có tác dụng kích thích biệt hoá tương bào sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu.
4.4.2. Liên quan giữa IFN- với đặc điểm lâm sàng nhóm LP
Triệu chứng lâm sàng là ho khạc có tỷ lệ IGRA (+) chiếm tỷ lệ cao nhất là 87,2%, tiếp đến ra mồ hôi đêm (79,5%), sốt (69,2%), gầy sút cân (74,4%), mệt mỏi (74,4%) và khó thở (5,1%).
Nồng độ IFN- của triệu chứng lâm sàng dao động trong khoảng 5,45 ± 3,80 IU/l đến 5,99 ± 3,78 IU/l, trong đó nhóm bệnh nhân có triệu chứng sốt nồng độ IFN- cao nhất. ( Bảng 3.38).
Nồng độ IFN- tăng theo tỷ lệ thuận với AFB, có nghĩa là AFB 1+ có nồng độ IFN- là 4,96 ± 3,45 IU/l, AFB 2+ (5,10 ± 2,16 IU/l) và AFB 3+ là 6,23 ± 3,54 IU/l. Tuy nhiên, không có sự khác biệt thống kê về nồng độ IFN- giữa mức độ AFB (+).
Liên quan giữa nồng độ trung bình công thức máu với xét nghiệm IGRA. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về nồng độ của HC và Hb giữa IGRA (+) và IGRA (-).
Ngược lại xét nghiệm IGRA (+), bạch cầu là 11,13 ± 3,01 (109/l) lớn hơn bạch cầu nhóm IGRA (-) là 7,15 0,0 (109/l), sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p< 0,05). Tế bào lympho nhóm IGRA (+) là 2,78 ± 0,52 (109/l) cao hơn nhóm IGRA (-) 1,05 0,0 IU/l. Điều này cho thấy có thể tế bào lympho và bạch cầu cũng đóng vai trò khá quan trong trong việc chẩn đoán lao phổi. Theo một số nghiên cứu cho thấy tràn dịch màng phổi do lao là quá trình viêm mạn tính nên tế bào trong dịch màng phổi hầu hết là tế bào lympho. Qua các nghiên cứu trên thực nghiệm và trên lâm sàng cho thấy, khởi đầu dịch màng phổi có thể bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, nhưng sau đó qua các lần chọc dịch màng phổi sẽ thấy sự thay đổi về tỷ lệ bạch cầu và cuối cùng thì lympho chiếm ưu thế. Xét nghiệm tế bào học cho thấy hầu hết các trường hợp có từ vài trăm bạch cầu đến mức xấp xỉ năm nghìn trong một mi li mét khối. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ bạch cầu lympho chiếm ưu thế, thường gặp tỷ lệ 90 đến 95%, ít khi tỷ lệ này dưới 50% [20], [27], [36].
Qua bảng 3.40 và biểu đồ 3.10 cho thấy nồng độ SGOT và SGPT nhóm IGRA (+) cao hơn IGRA (-), lần lượt là 41,05 ± 25,77 so với 38,26 ± 23,12 ở nhóm SGOT và nồng độ IGRA (+) là 29,30 ± 16,33 so với 26,40 ± 15,75 ở IGRA (-) nhóm SGPT.
Nồng độ IFN- tăng dần theo thời gian người nhà BNLP tiếp xúc với BNLP, qua bảng 3.42 cho thấy TGTX 2-12 tháng có IFN- là 2,62 ± 2,17 IU/l, 12-24 tháng có 2,69 ± 2,02 IU/l và cao nhất TGTX > 24 tháng là 3,30 ± 2,78 IU/l. Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về nồng độ IFN- giữa thời gian tiếp xúc.
4.5.TƯƠNG QUAN GIỮA BACH CẬU, LYMPHO VÀ IFN-4.5.1. Tương quan giữa tế bào lympho và IFN-của nhóm LP 4.5.1. Tương quan giữa tế bào lympho và IFN-của nhóm LP
Bệnh lao là một ví dụ điển hình về đáp ứng miễn dịch phòng vệ phụ thuộc tình trạng miễn dịch qua trung gian tế bào. VK lao sống chủ yếu trong không bào của đại thực bào, do đó sự trình diện kháng nguyên M. tuberculosis của phân tử MHC II cho tế bào T-CD4+ quyết định khả năng nhiễm khuẩn.
lympho T-CD4+là tế bào quan trọng nhất của đáp ứng bảo vệ chống lại VK lao. Chức năng hiệu quả đầu tiên của T-CD4+là tổng hợp IFN-γ, IL-2 và các cytokin khác, hoạt hóa đại thực bào và mở rộng tập hợp dòng tế bào T đặc hiệu kháng nguyên. Đại thực bào được hoạt hóa sẽ tiết TNF-α giới hạn sự lây nhiễm và ngăn cản sự lan tràn VK. Do vậy tế bào lympho đóng vai trò quan trọng trong mối tương quan với nồng độ IFN-. Qua biểu đồ 3.18 cho thấy có tương quan thuận vừa giữa lympho và IFN- với phương trình hồi quy là y = 0,0769x + 1,5736 hệ số tương quan là r =0,345.
Ngược lại không có tương quan giữa BC, tế bào lympho với nồng độ IFN- ở nhóm người nhà BNLP.
Kết quả này cũng logic với biểu đồ ROC (biểu đồ 3.12) cho thấy ngoài nồng độ IFN- có thể là chất chỉ dấu (marker) chẩn đoán và dự báo tốt về nguy cơ nhiễm lao, thì tế bào lympho cũng là yếu tố có thể thăm dò về phát hiện nhiễm lao.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu đáp ứng miễn dịch in vitro với kháng nguyên đặc hiệu vi khuẩn lao ESAT-6, CFP-10, TB7.7 chúng tôi có kết luận như sau:
- Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân lao phổi là 59,65 ± 14,32 tuổi, nhóm người nhà lao phổi là 41,59 ± 18,67 tuổi và nhóm chứng 63,81±13,4 tuổi
- Tỷ lệ nam 82,5%, nữ 17,5% ở nhóm bệnh nhân lao phổi; nam 35,6% nữ 64,4% nhóm người nhà bệnh nhân lao phổi.
- Thời gian tiếp xúc trung bình người nhà bệnh nhân lao phổi là 14,02 ± 10,83 tháng, nhóm tiếp xúc > 24 tháng là 16,9%.
- Thời gian mắc bệnh < 3 năm là 80% và ≥ 3 năm là 20,0%.
- Nhóm bệnh nhân lao phổi: Ho khạc (97,5%), mệt mỏi (92,5%), ra mồ hôi đêm 87,5%, gầy sút cân 82,5%, sốt 77,5%, khó thở 5%.
- Nhóm người nhà lao phổi: Ho khạc (6,3%), mệt mỏi (3,1%), ra mồ hôi
đêm 1,9%, gầy sút 3,1%, sốt 3,1%, khó thở 1,3%.
Xét nghiệm đờm nhóm bệnh nhân lao phổi AFB 3+ chiếm 17,5%.
Kết quả X- quang phổi: thâm nhiễm 1 bên (47,5%), 2 bên (45,0%), hang
1 bên (30%).
Số lượng bạch cầu nhóm bệnh nhân lao phổi là 9,15 3,22 ( x 109) Số lượng tế bào lympho nhóm bệnh nhân lao phổi là 1,81 0,71 ( x 109/L)