Trong nước cũng đã có một số nghiên cứu sử dụng Holter điện tim 24 giờ để đánh giá các chỉ số biến thiên nhịp tim và tình trạng rối loạn nhịp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Trương Đình Cẩm (2006) nghiên cứu BTNT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có kèm THA thấy giảm các chỉ số SDNN, TP và tăng các chỉ số LF, LF/HF so với nhóm đái tháo đường týp 2 không THA. Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có kèm THA có giảm trương lực TKPGC và tăng hoạt tính TKGC diễn ra trầm trọng hơn so với những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không có THA [2]. Trương Đình Cẩm và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 73 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong đó có 42 bệnh nhân có biến chứng thận, 31 bệnh nhân chưa có biến chứng tim mạch và chưa có biến chứng thận. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm có biến chứng thận (có microalbumin niệu hoặc suy thận) có giảm BTNT theo phân tích thời gian: SDNN, SDNNi, SDANNi, rMSSD, pNN50 đồng thời cũng giảm các chỉ số BTNT theo phân tích phổ tần số TP, HF, đó là những chỉ số đặc trưng cho hệ TKPGC; ngược lại, các chỉ số đặc trung cho hệ TKGC là ULF, VLF, LF và tỷ số LF/HF lại tăng so với nhóm chưa có biến chứng tim mạch hay biến chứng thận [4]. Các nghiên cứu trên của Trương Đình Cẩm đã khẳng định vai trò của phân tích BTNT (cả phương pháp phân tích theo thời gian và theo phổ tần số) trong chẩn đoán bệnh lý TKTC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Tác giả còn đề cập đến khía cạnh tương quan giữa rối loạn nhịp thất và giảm BTNT, một yếu tố dự báo tử vong tim mạch quan trọng trong tiên lượng bệnh ĐTĐ [3]. Tuy nhiên, nghiên cứu BTNT trong tổn thương thận còn có một số hạn chế: phân tích BTNT trong suy thận ĐTĐ với cỡ mấu còn nhỏ (42 bệnh nhân) nên chỉ cho các kết quả khái quát chung về giảm BTNT trong suy thận chứ chưa mô
tả hết sự thay đổi của BTNT theo các giai đoạn suy thận, và chưa đề cập đến microalbumin niệu trong tổn thương thận [4].
Nguyễn Tá Đông (2008) nghiên cứu 113 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 phát hiện 38,8% có thiếu máu cơ tim thầm lặng, 36,3% có rối loạn nhịp tim, 36,8% có giảm BTNT. Tác giả còn đưa ra kết luận khi giảm SDNN sẽ tăng nguy cơ xuất hiện thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp tim với giá trị dự báo dương tính 90,9% và độ chính xác 81,1% [8]. Nguyễn Tá Đông (2010) nghiên cứu trên 38 bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận, 10 bệnh nhân chưa có biến chứng thận. Kết quả trong nhóm bệnh nhân có biến chứng thận có 57,8% có biểu hiện rối loạn nhịp tim, 63,15% bệnh nhân có giảm BTNT theo thời gian với các chỉ số SDNN, SDANN, SDNNi, rMSSD, pNN50 [9]. Nghiên cứu này bước đầu thiết lập được giá trị chẩn đoán của BTNT trong bệnh ĐTĐ có biến chứng thận tại Huế. Tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu cũng còn nhỏ (38 bệnh nhân) và nghiên cứu chỉ thực hiện bằng phương pháp phân tích BTNT theo thời gian, cũng chưa đề cập đến microalbumin niệu trong tổn thương thận do đó kết quả nghiên cứu còn giới hạn.
Hai tác giả Trương Đình Cẩm và Nguyễn Tá Đông đã nêu và phân tích được giá trị của BTNT trong bệnh ĐTĐ và có đề cập đến suy thận nhưng chưa phân tích sự thay đổi BTNT theo các mức độ suy thận, khi có và không có microalbumin niệu và liên quan BTNT với thiếu máu trong suy thận; bởi vì cho đến hiện nay, thiếu máu liên quan rất nhiều đến suy thận và người ta xem nó vừa là một chỉ điểm tiến triển suy thận trong ĐTĐ vừa là một yếu tố nguy cơ tử vong tim mạch trong bệnh thận ĐTĐ [46], [48], [88], [94].
Đào Thị Dừa, Nguyễn Tá Đông (2011) cũng nghiên cứu BTNT ở 106 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấy nguy cơ dự báo xảy ra các biến cố tim mạch càng cao khi càng giảm SDNN, SDANN, rMSSD, pNN50. các biến cố tim mạch được đề cập đến bao gồm: hội chứng mạch vành cấp (cơn đau thắt ngực không ổn đinh, NMCT cấp), tai biến mạch máu não. Giá trị dự báo dương tính
tăng 73,5%, giá trị dự báo âm tính tăng 75,3% và độ chính xác tăng 81,4% khi có 2 trong 3 biểu hiện trên Holter (SDNN, SDANN, rMSSD, pNN50) và tăng lên 76,5%, 92,4% và 87,6% khi có cả 3 yếu tố bất thường của các chỉ số BTNT nghiên cứu (SDNN, SDANN, rMSSD, pNN50) [12]. Ngưỡng trị số của SDNN trong nghiên cứu này là 95ms và 64ms. Khi SDNN < 95ms thì nguy cơ là 12,3 lần và khi SDNN < 64ms thì nguy cơ tăng lên 16,6 lần. Nghiên cứu này có ưu điểm đưa ra dự báo các biến cố tim mạch ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi có giảm BTNT theo thời gian.
Ngoài ra, các nghiên cứu rối loạn nhịp tim và BTNT bằng Holter nhịp ở trong nước còn phải kể đến một số nghiên cứu khác trước đó, như trong lĩnh tim mạch học: Trần Thái Hà nghiên cứu trên 65 bệnh nhân sau NMCT thấy có giảm BTNT thể hiện bằng giảm trương lực TKPGC và tăng hoạt tính TKGC. Kết quả cũng cho thấy giảm trương lực TKPGC (giảm các chỉ số theo thời gian: lnSDNN, lnSDANN, lnSDNN index và chỉ số phổ tần số: lnHF) và tăng hoạt tính TKGC (tăng các chỉ số phổ tần số lnLF, tỷ lệ lnLF/HF) ở nhóm bệnh nhân NMCT có THA so với nhóm NMCT không có THA. Nhóm bệnh nhân NMCT có THA thấy các rối loạn nhịp ngoại tâm thu trên thất (NTTTT) và ngoại tâm thu thất (NTTT) có số lượng trung bình 24 giờ cao hơn so với nhóm không có THA (p<0,05). Trong đó rối loạn nhịp NTTT là đa dạng và phức tạp hơn với tỷ lệ NTTT dày (58,5%), NTTT phức tạp (55,8%), NTTT Lown IV, V (32,4%) ở nhóm bệnh nhân có THA cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân không có THA (p<0,05). Giảm BTNT ở bệnh nhân NMCT có THA là một yếu tố nguy cơ đối với sự xuất hiện rối loạn nhịp ở bệnh nhân NMCT [14].
Trần Thái Hà và Phạm Nguyên Sơn (2010) ứng dụng BTNT vào phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân NMCT được can thiệp động mạch vành thì đầu, kết quả cho thấy có giảm BTNT ở các bệnh nhân sau NMCT được can thiệp động mạch vành thì đầu và giảm nhiều ở các bệnh nhân có kèm
ĐTĐ týp 2 hoặc kèm THA [15]. Phạm Ngọc Phúc nghiên cứu BTNT ở bệnh nhân suy tim mãn tính thấy giảm trương lực TKPGC ở bệnh nhân suy tim do THA so với nhóm chứng được thể hiện bằng giảm các chỉ số SDNN, SDNN index, SDANN, pNN50i, lnpNN50i (p<0,05) [23].
Các nghiên cứu trong nước chủ yếu tập trung vào đối tượng bệnh nhân ĐTĐ chưa có tổn thương thận, với bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận đặc biệt có đủ các dạng tổn thương như microalbumin niệu, macroalbumin niệu và suy thận mạn tính các nghiên cứu trong nước chỉ nghiên cứu trên số lượng mẫu ít, chưa nêu được liên quan của rối loạn và biến thiên nhịp với thể lâm sàng, MLCT và các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tổng số 277 đối tượng được chia thành 3 nhóm:
+ Nhóm 1: nhóm chứng khỏe mạnh với số lượng 30; Ký hiệu N1
+ Nhóm 2: nhóm chứng BN ĐTĐ týp 2 không có tổn thương thận số bệnh nhân là 108; Ký hiệu N2.
+ Nhóm 3: nhóm nghiên cứu là những BN ĐTĐ týp 2 có ít nhất 1 trong các tổn thương thận với số lượng 139 bệnh nhân; Ký hiệu N3.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm N1
- Tiền sử và hiện tại khỏe mạnh. - Bao gồm cả nam và nữ.
- Có tuổi, giới tương đồng với nhóm bệnh N2, N3.
- Không có người cùng huyết thống gần nhất bị bệnh ĐTĐ týp 2 hoặc rối loạn dung nạp glucose.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nhóm N2.
- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2.
- Chẩn đoán lần đầu hoặc đang được điều trị bằng các biện pháp. - Bao gồm cả nam, nữ.
- Có tuổi, giới tương đồng với nhóm 1 và nhóm 3.
- Được điều trị nội trú tại bệnh viện ở thời điểm nghiên cứu.
2.1.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu nhóm N3.
- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2.
- Chẩn đoán lần đầu hoặc đang được điều trị bằng các biện pháp. - Bao gồm cả nam, nữ.
- Có biểu hiện tổn thương thận bao gồm ít nhất 1 trong các đặc điểm sau: + Microalbumin niệu (MAU) (+)
+ Macroalbumin niệu (MAC) (+)
+ Suy thận mạn tính các giai đoạn (mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73 m2).
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nhóm N1.
- Đã hoặc đang mắc một số bệnh tim mạch, chuyển hóa mạn tính: THA, RLLM, rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ các týp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, dư cân, béo phì, viêm tụy cấp hoặc mạn.
- Đang mắc các bệnh cấp tính như nhiễm virus cấp, viêm phế quản phổi cấp tính.
- Sử dụng corticoid trong vòng 1 tháng trước thời điểm nghiên cứu.
2.1.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng thuộc 2 nhóm N2, N3.
-Đái tháo đường týp 1, đái tháo đường thai kỳ và có nguyên nhân.
- Đang có những biến chứng nặng như nhiễm khuẩn, hôn mê do ĐTĐ, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ não cấp...
-Bệnh nhân đái tháo đường có hội chứng thận hư
-Bệnh nhân STMT giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ. -Không làm đầy đủ các xét nghiệm theo mẫu nghiên cứu.
-Bệnh nhân có nồng độ glucose máu lúc đói <3 mmol/l hoặc > 25mmol/l. -Bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tim.
-Bệnh nhân có rung nhĩ.
-Bệnh nhân có block nhĩ thất cấp II, cấp III.
-Bênh nhân có kết quả Holter điện tim có nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời gian theo dõi dưới 20 giờ.
-Những bệnh nhân vẫn phải dùng các thuốc có ảnh hưởng đến rối loạn TKTC như các thuốc ức chế thụ thể beta...mà không thể thay thế bằng các thuốc khác cùng tác dụng.
2.2. Phương pháp
-Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang, so sánh đối chứng với nhóm chứng thường, chứng bệnh.
-Cách chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện đều được khám, sau khi chọn và loại trừ bệnh nhân theo tiêu chuẩn, nghiên cứu còn số bệnh nhân: 108 BN ĐTĐ chưa tổn thương thận và 139 BN ĐTĐ tổn thương thận.
-Địa điểm: nghiên cứu được tiến hành tại Khoa nội tiết và Khoa nội tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định
-Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 12/2007 đến tháng 06/2013.
2.2.1.Nội dung nghiên cứu
2.2.1.1. Đối với nhóm chứng khỏe mạnh (N1).
* Hỏi tiền sử sức khỏe, bệnh. * Khám lâm sàng:
+ Đo mạch, HA, cân nặng, chiều cao.Tính chỉ số khối cơ thể: BMI(kg/m2) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)] 2
+ Khám tim mạch: tần số tim, đo HA, nghe tim. + Khám tiêu hóa, nội tiết: gan, lách, tuyến giáp. + Khám hô hấp: xác định tần số thở, nghe phổi + Xét nghiệm máu:
- Công thức máu: xác định số lượng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit, công thức bạch cầu.
- Xác định các chỉ số sinh hóa máu lúc đói gồm: glucose, creatinin, cholesterol, TG, HDL-c , LDL-c, ALT, AST, acid uric.
- Tất cả các đối tượng phải có glucose máu lúc đói < 6,1 mmol/l. Sau đó các đối tượng trên được tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose:
Đối tượng được uống 75 gam đường pha với 200 ml nước đun sôi để nguội.
Xét nghiệm lại glucose máu giờ thứ 2.
Nếu glucose máu giờ thứ 2 > 7,8 mmol/l sẽ loại khỏi nhóm chứng.
Lựa chọn các đối tượng có glucose máu < 7,8 mmol/l vào nhóm chứng khỏe mạnh.
+ Sau khi được xác định khỏe mạnh, nhóm chứng được ghi Holter điện tim 24 giờ theo dõi rối loạn nhịp và BTNT.
2.2.1.2. Đối với nhóm chứng bệnh và nhóm nghiên cứu (N2 và N3).
* Khai thác bệnh sử bao gồm: thời gian phát hiện bệnh, các biến chứng hoặc bệnh, hội chứng kèm theo đã được xác định trước thời điểm nghiên cứu, các biện pháp điều trị đã và đang áp dụng…
* Khám lâm sàng:
+ Đo chiều cao, cân nặng xác định chỉ số nhân trắc BMI. + Khám toàn thân: da, niêm mạc, phù.
+ Khám hệ tim mạch: đo HA, tần số tim, nghe tim. + Khám tiêu hóa- nội tiết: gan, lách, tuyến giáp. + Khám hô hấp: xác định tần số thở, nghe phổi. * Xét nghiệm:
+ Công thức máu: xác định số lượng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit, công thức bạch cầu.
+ Xác định các chỉ số sinh hóa máu lúc đói gồm: glucose, ure, creatinin, cholesterol, triglycerid, HDL-c, LDL-c, ALT, AST, acid uric, protein, albumin, HbA1c, điện giải đồ.
+ Đối với chỉ số HbA1c:
- Thực hiện trên máy sinh hóa Olympus AU-400 tại khoa Sinh hóa Bệnh viện: đánh giá tỷ lệ HbA1C/HbA toàn phần.
- Kỹ thuật: lấy 2ml máu không đông (có chất chống đông EDTA), đặt ống nghiệm trên máy trộn, lắc mẫu nghiệm cho đến khi tan máu hoàn toàn (khoảng 1 phút), sau đó đưa mẫu thử vào máy, định lượng HbA1C.
- Giá trị mong đợi HbA1C theo máy: 0,4 – 6,0 %
+ Nếu ure và creatinin ở mức bình thường, tiến hành xét nghiệm albumin niệu/ 24 giờ.
+ Nếu albumin niệu 24 giờ âm tính sẽ tiến hành xét nghiệm MAU.
+ Định lượng MAU: bằng phương pháp bán định lượng bằng test sắc ký miễn dịch thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định.
Quy trình thực hiện:
- Lấy bệnh phẩm: lấy mẫu nước tiểu đầu vào buổi sáng ngay sau khi bệnh nhân ngủ dậy, nếu xét nghiệm không thực hiện ngay, mẫu nước tiểu được bảo quản lạnh ở 4-8 độ trong vòng 24 giờ.
- Đưa mẫu nước tiểu và các thiết bị trở về nhiệt độ phòng trước khi làm xét nghiệm.
- Tránh phản ứng với giấy gói bảo vệ bằng cách xé theo đường chỉ dẫn.
- Hút đầy nước tiểu vào ống nhỏ giọt, dựng thẳng ống, pha chế 5 giọt vào trong ống mẫu.
- Đọc kết quả sau 5-10 phút. Không đọc sau 15 phút. - Kết quả: Bình thường: < 30mg/24 giờ
Được gọi là microalbumin niệu: 30 – 299 mg/24giờ
+ Các BN có MAU, albumin niệu âm tính hoặc ure, creatinin máu bình thường sẽ được chọn vào đối tượng nghiên cứu N2.
+ Các bệnh nhân có MAU dương tính xếp vào nhóm N3 cùng với những BN có MAC và tăng ure, creatinin máu.
- MAU (+): Những bệnh nhân ĐTĐ chỉ có MAU (+), không có suy thận
- MAC (+): Những bệnh nhân ĐTĐ có MAC (+), không có suy thận. - STMT: Những bệnh nhân ĐTĐ có MLCT giảm < 60 ml/phút. + Xác định mức lọc cầu thận: MLCT được xác định dựa vào công thức MDRD (modification of diet in renal disease).
* Holter điện tâm đồ 24 giờ
- Được thực hiện trên tất cả 247 đối tượng nghiên cứu
- Hệ thống ghi và phân tích kết quả ký hiệu GE Medical Systems SEERR Light Ambulatory Recorder/Controler Verion 2005 của Hoa Kỳ bao gồm:
Hình 2.1: Máy vi tính cá nhân (PC) cài đặt phần mềm Medical System International
+ Máy vi tính cá nhân (PC) cài đặt phần mềm Medical System International để phân tích dữ liệu điện tâm đồ thu được.
+ Các đầu ghi (recorder) với nguồn pin có khả năng ghi ĐTĐ liên tục trong suốt 24 giờ.
+ Card ghi: lưu dữ liệu cá nhân.
+ Các dụng cụ kèm theo: bao đã đeo đầu ghi, cồn để lau sạch vùng da, điện cực, băng dính cố định điện cực, giấy ghi nhật ký Holter điện tâm đồ.
Hình 2.2: Hệ thống ghi và phân tích kết quả ký hiệu GE Medical Systems SEERR Light Ambulatory Recorder/Controler Verion 2005
của Hoa Kỳ
Một kỹ thuật viên làm thao tác gắn máy ghi, và một bác sỹ có khả năng phân tích và đọc kết quả.
* Cách thức tiến hành.
- Chẩn bị da vùng dán điện cực: chất lượng ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ phụ thuộc nhiều vào việc chuẩn bị da vùng điện cực và chất lượng các điện cực.