BTNT phân tích theo thời gian BTNT theo phân tích phổ tần số SDNN SDANN ASDNN pNN50, rMSSD Total power (TP) ULF power VLF Power HF power
Tương quan giữa các chỉ số BTNT theo thời gian SDNN
rMSSD
SDANN pNN50
(*Nguồn: theo Kleiger và cs [91])
* Biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp thất
Mối liên quan giữa BTNT và rối loạn nhịp thất đã được nghiên cứu đầu tiên ở những bệnh nhân sau NMCT. Trong hàng loạt những công trình được công bố từ những năm 1987, Kleiger, Bigger và những cộng sự của họ không những đã thiết lập được những giá trị độc lập của các chỉ số BTNT theo thời gian cho phép tiên đoán tử suất chung sau NMCT, mà còn gợi ý rằng độ lớn của phổ tần số thấp (LF) của BTNT xác định qua theo dõi điện tâm đồ 24 giờ có thể dự báo cho tử vong do rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân tim mạch nói chung. Sau đó, Bigger đã theo dõi diễn biến tự nhiên của BTNT sau NMCT và chứng minh rằng việc đánh giá BTNT ở bệnh nhân NMCT thậm chí sau nhiều năm vẫn còn có khả năng dự báo những hậu quả trái ngược [91].
Vybiral T khảo sát BTNT ở những bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất và rung thất bằng Holter điện tâm đồ 24 giờ. Kết quả theo dõi cho thấy BTNT thấp hơn ở giai đoạn ngay trước khi xảy ra rung thất khi so với nhóm bệnh nhân chỉ có cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ. Nghiên cứu này đã cho thấy
việc phân tích các chỉ số BTNT có thể cung cấp những thông tin quan trọng về dự báo khả năng xảy ra biến cố rung thất ở những đối tượng có nguy cơ tim mạch. Huikuri phân tích các chỉ số BTNT theo phổ tần số ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành và có rối loạn nhịp thất thấy rằng toàn bộ các thành phần phổ BTNT đều giảm trong giai đoạn trước khởi phát cơn nhịp nhanh thất bền bỉ được ghi nhận trên Holter điện tâm đồ. Nghiên cứu của Carter cũng chỉ ra sự gia tăng hoạt động của TKGC được đánh giá qua phân tích BTNT theo phổ tần số vào giai đoạn ngay trước cơn xoắn đỉnh (torsades de pointes). Nghiên cứu của Osaka M về sự biến đổi hoạt động của TKTC trước khởi phát cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ bằng theo dõi BTNT với Holter điện tâm đồ cho thấy các chỉ số như mean RR, LnLF (Logarit cơ số tự nhiên của LF), LnHF giảm (p < 0,0001) và ngược lại Ln (LF/HF) tăng (p < 0,05) trong quãng thời gian 2 giờ trước khởi phát cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ. Kết quả này cũng gợi ý rằng sự biến đổi cân bằng TKTC với giảm trương lực phó giao cảm và tăng hoạt tính giao cảm có lẽ đóng vai trò khởi phát (trigger) cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ.
Nghiên cứu của Boldueva và cộng sự về giá trị của các chỉ số BTNT, điện thế thất muộn (ventricular late potential-VLP) và độ phân tán QT (QT dispersion-QTd) ở 91 bệnh nhân NMCT cấp nhận thấy : ở nhóm bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất bền bỉ có sự biến đổi các chỉ số BTNT và QTd kéo dài liên quan với ưu thế hoạt động của TKGC và giảm trương lực hoạt động của TKPGC tương tự như ở nhóm có ngoại tâm thu thất mức độ nặng (độ 3 – 5 theo Lown). Có sự khác biệt về các chỉ số này giữa nhóm có ngoại tâm thu thất độ Lown 1 - 2 và nhóm không có rối loạn nhịp thất. Kết quả phân tích hồi quy thấy rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa sự hiện diện của rối loạn nhịp thất mức độ nặng với các chỉ số được theo dõi bao gồm : tần số tim, độ lệch chuẩn và toàn bộ thời gian khoảng R - R của BTNT. Kết quả này cũng khẳng
định giá trị dự báo của BTNT đối với khả năng xảy ra các rối loạn nhịp tim nguy hiểm.
Giảm BTNT phản ánh mất đi phản xạ tự động chống lại rung thất và do đó các bệnh nhân sau NMCT cấp sẽ có nguy cơ cao đột tử hoặc có biến chứng loạn nhịp. Tỷ lệ LF/HF của BTNT gia tăng cũng được tìm thấy ở các bệnh nhân có nhịp nhanh thất [97].
1.2.3. Rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính tính
Bệnh thận mạn tính đặc trưng bởi tổn thương thận về cấu trúc có thể có hoặc chưa có giảm mức lọc cầu thận. Robinson TG và cộng sự năm 2002 đã mô tả rối loạn TKTC tim mạch ở những bệnh nhân có ure huyết cao. Các tác giả bắt gặp một tỷ lệ 26-67% bệnh nhân có rối loạn TKTC ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, tỷ lệ ít khi bệnh nhân có protein niệu, nhiều ở những bệnh nhân có kèm theo THA và suy thận mạn tính [4],[18], [142].
* Rối loạn thần kinh tự chủ ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận
Cơ chế gây rối loạn TKTC ở những bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận bằng lọc máu hoặc ghép thận rất phức tạp, có nhiều giả thuyết được đề cập đến như:
- Những rối loạn về nước và điện giải đặc biệt những rối loạn về nồng độ Na+ (thường giảm Na+ máu), tăng K+ máu, giảm Ca++ máu, giảm Mg++...là những yếu tố liên quan đến màng tế bào, xi náp thần kinh cơ...gây rối loạn nhịp tim.
- Rối loạn chuyển hóa mỡ được đề cập đến ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính có và chưa có suy thận. Những rối loạn này làm thay đổi tính chất màng tế bào.
- Sự tích lũy các chất bài tiết, là những chất độc do giảm mức lọc cầu thận ở những bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Những chất này có thể tác động trực
tiếp làm rối loạn thần kinh tự chủ hoặc những chất phân tử lượng trung bình lắng đọng ở các tổ chức.
- Bệnh nhân bệnh thận mạn tính có tăng huyết áp và những tổn thương thục thể ở tim gây rối loạn chức năng tim mạch.
* Rối loạn thần kinh tự chủ ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính điều trị thay thế thận bằng lọc máu hoặc ghép thận [142]
Những bệnh nhân điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận tổn thương TKTC thường nặng nề bởi ngoài tình trạng thường xuyên ure, creatinin máu tăng, rối loạn điện giải...còn có những biến chứng do quá trình điều trị thay thế gây nên.
- Ảnh hưởng của lọc máu bằng thận nhân tạo lên hệ TKTC: Hạ huyết áp trong quá trình lọc máu là một biến chứng thường gặp, gây rối loạn TKTC nặng nề hơn. Biểu hiện thường ở 2 dạng bệnh nhân tụt huyết áp kèm theo tăng nhịp tim và có thể tụt huyết áp kèm theo giảm nhịp tim, đặc biệt nhịp tim chậm. Phì đại thất trái và xơ hóa tổ chức cơ tim, suy giảm chức năng điều hòa TKTC tim mạch là những nguyên nhân giải thích cho tình trạng này.
- Ảnh hưởng của lọc màng bụng lên hệ TKTC: Những chất độc có phân tử lượng nhỏ và trung bình là những yếu tố gây bệnh TKTC tim mạch ở bệnh nhân tăng ure huyết. Bệnh nhân lọc màng bụng khả năng lọc những chất có phân tử lượng trung bình kém hơn lọc máu bằng thận nhân tạo, do vậy mức độ rối loạn TKTC tim mạch ở bệnh nhân này cao hơn những bệnh nhân suy thận mạn tính chưa lọc máu và bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị bằng thận nhân tạo.
- Ảnh hưởng của ghép thận lên hệ TKTC tim mạch: Bệnh nhân ghép thận, mặc dù được ghép một quả thận bình thường tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn TKTC tim mạch (khoảng 15%) do ảnh hưởng của việc dùng thuốc thải ghép thường xuyên gây thay đổi tính miễn dịch cơ thể.
Hơn nữa có một số rối loạn sau ghép vẫn còn như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, thiếu máu đều ảnh hưởng đến chức năng TKTC tim mạch.
1.2.4. Rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chưa và có tổn thương thận týp 2 chưa và có tổn thương thận
* Cơ chế bệnh sinh bệnh TKTC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Cơ chế bệnh sinh của bệnh TKTC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tương đối phức tạp với ít nhất 7 giả thuyết liên quan được đề cập [130].
- Giả thuyết về liên quan chuyển hoá theo đường polyols, gia tăng sản xuất và tích lũy sorbitol dẫn đến khiếm khuyết myoinositol nội bào, giảm hoạt tính của protein kinase C và Na/K-ATPase.
- Rối loạn chuyển hóa acid béo: tích lũy acid linoleic và bị mất đi acid linolenic dẫn đến thay đổi tính chất màng tế bào, giảm tổng hợp các chất hoạt mạch làm giảm tưới máu các sợi tế bào thần kinh.
- Tích lũy các proteins “đường hóa” (glycated proteins): sự đường hóa các protein không enzym sẽ dẫn đến tạo thành các sản phẩm cuối của quá trình này, đó là các protein bị biến dạng làm thay đổi cấu trúc, chức năng và tính miễn dịch.
- Giả thuyết về tổn thương vi mạch: thiếu máu cục bộ trong các neuron thần kinh do giảm vi tuần hoàn.
- Ảnh hưởng stress oxy hóa: sự gia tăng các gốc tự do và các giảm các chất chống oxy hóa làm tổn thương mô.
- Vai trò của các yếu tố miễn dịch: các phản ứng tự miễn, kể cả các phản ứng viêm.
- Sự phá hủy các yếu tố tăng trưởng của tế bào thần kinh (nerve growth factors-NGF) và sự dẫn truyền của sợi trục: giảm các NGFs và các thụ thể của nó sẽ làm phá hủy tổng hợp các protein của neuron thần kinh.
Giai đoạn sớm của tổn thương TKTC chưa có xuất hiện những triệu chứng trên lâm sàng. Biểu hiện bệnh lý TKTC ở giai đoạn này chỉ được phát hiện nhờ vào các phương pháp đánh giá dựa trên sự thay đổi nhịp tim, huyết áp và điện thần kinh cơ. Nhiều phương pháp đã được áp dụng để thăm dò
chức năng TKTC tim mạch ở bệnh nhân, trong đó đáng lưu ý là trắc nghiệm phản xạ tim mạch “kinh điển” của Ewing [70].
Triệu chứng lâm sàng của bệnh TKTC tim mạch thường xuất hiện vào giai đoạn muộn của tiến trình bệnh. Những biểu hiện lâm sàng kinh điển của bệnh TKTC tim mạch bao gồm :
- Hạ huyết áp tư thế (postural hypotensive) - Nhịp tim nhanh “thường xuyên”
- NMCT ít đau hoặc không đau
- Phù phần thấp (chi dưới, phù mềm, ấn lõm) - Rối loạn nhịp tim, ngất, đột tử
- Hạ glucose máu, hạ huyết áp sau ăn.
Một số biểu hiện khác của bệnh TKTC tim mạch:
- Khoảng QT kéo dài: Một số nghiên cứu lâm sàng và điện sinh lý tim đã đưa ra những bằng chứng giữa kéo dài thời khoảng đoạn QT trên điện tim liên quan với rối loạn nhịp thất, ngất và đột tử. Kết quả một số nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 các trường hợp QT kéo dài chiếm tỷ lệ khá cao và được coi là một chỉ số tiên đoán quan trọng tình trạng tổn thương TKTC tim mạch.
- Rối loạn chức năng tim mạch: Rối loạn chức năng tâm trương thường xuất hiện sớm, trước khi có suy giảm chức năng tâm thu.
* Rối loạn thần kinh tự chủ ở bệnh thận ĐTĐ
Nghiên cứu của Fukuta trên 120 bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu trong đó có 38% là có bệnh ĐTĐ, cho thấy chỉ số ULF (ultra-low frequency) (đo bằng phương pháp phân tích bằng phổ tần số) và chỉ số TI (triangular index) (đo bằng phương pháp theo thời gian) là 2 chỉ số có giá trị chỉ điểm đột tử tim mạch độc lập. Tuy nhiên, BTNT không có giá trị chỉ điểm tử vong đối với tử vong không do tim mạch, kể cả đột quỵ [73]. Hơn nữa, tác giả cũng không thấy giá trị chỉ điểm của chỉ số HF, đặc trưng cho hệ TKPGC, cũng như chỉ số LF/HF, đặc trưng cho hệ TKGC.
Biểu đồ 1.2. Đường cong Kaplan-Meyer về tử vong tim mạch ở bệnh nhân suy thận đái tháo đường theo các giá trị của giải tần số siêu thấp (ULF) của biến
thiên nhịp tim.
*Nguồn: theo Fukuta và cs, 2003[73]
Saravanan (2010) và cộng sự khi đánh giá nguyên nhân đột tử ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối thấy rằng về cơ chế bệnh sinh có rất nhiều yếu tố tham gia (bảng 1.7)
Bảng 1.7. Các yếu tố thuận lợi gây loạn nhịp thất và đột tử ở bệnh nhân đái tháo đường suy thận có lọc máu chu kỳ.
Yếu tố
Các yếu tố huyết động và hóa sinh
- Quá tải thể tích, rối loạn nước- điện giải, đặc biệt là tăng hoặc giảm Kali máu
- Thay đổi can-xi, phosphat, cường phó giáp
- Thay đổi cân bằng acid- bazơ, pH máu và bicarbonat - Thiếu máu, tăng huyết áp
Các yếu tố TKTC và nội
tiết
- Mất trương lực phó giao cảm do tăng urê máu
- Giảm dị hóa các chất hormone adrenergic trong tuần hoàn - Thần kinh tự chủ ĐTĐ
- Hoạt hóa trục Renin- Angiotensin- Aldosteron Thay đổi cấu
tạo
- Phì đại/giãn thất trái, rối loạn chức năng tâm thu thất trái - Xơ cơ tim lan tỏa làm thay đổi dẫn truyền và tái cực - Giãn/căng tâm nhĩ do quá tải thể tích thời gian dài - Sẹo NMCT lần trước
Các yếu tố thuận lợi
- Biến động nhanh về thể tích và huyết áp quanh lọc máu - Biến động về điện giải, đặc biệt kali, quanh lọc máu
- Thiếu máu mạch vành cấp, thiếu oxy do ngưng thở lúc ngủ, thay đổi cấp trong điều hòa TKTC trong lọc máu
Rối loạn TKTC vẫn là một cơ chế quan trọng trong tổn thương thận. Nghiên cứu mô học chỉ ra các nhánh tận của TKGC tiếp xúc trực tiếp không chỉ ở các mạch máu thận mà còn tiếp xúc với cả các ống thận và các tế bào cạnh cầu thận (juxtaglomerular cells). Thực nghiệm trên súc vật, thay đổi hoạt động của những nhánh thần kinh này sẽ điều chỉnh huyết động học của thận, gây vận chuyển trong ống thận, và chế tiết renin. Cắt thần kinh giao cảm gây ra đáp ứng lợi tiểu và thải natri và làm giảm tiến triển sang suy thận [120].
Nghiên cứu Al-Hazimi A (2002) về bệnh TKTC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có triệu chứng lâm sàng nhưng có albumin niệu dương tính, nhận thấy có mối liên quan giữa bệnh TKTC, microalbumin niệu và giảm BTNT khi so sánh với nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có albumin niệu bình thường trong một phân tích đa biến [40].
Biểu đồ 1.3. Tương quan giữa biến thiên nhịp tim và các biến cố tim mạch từ nghiên cứu Framingham Heart Study.
*Nguồn: theo Tsuji,1996. [144]
Nghiên cứu Framingham Heart Study đánh giá yếu tố nguy cơ và tử vong tim mạch ở quần thể người lớn tuổi bằng sử dụng BTNT đã chỉ ra rằng, giảm BTNT liên quan có ý nghĩa thống kê với tử vong do mọi nguyên nhân
và xem BTNT như một công cụ bổ sung trong việc đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch ngoài các yếu tố nguy cơ truyền thống [95], [144].
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC VỀ RỐI LOẠN NHỊP VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2 LOẠN NHỊP VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Rất nhiều nghiên cứu nước ngoài về bệnh thần kinh tự chủ và rối loạn thần kinh tự chủ ở bệnh nhân bệnh tim mạch, bệnh thận mạn tính, đặc biệt trên bệnh nhân ĐTĐ có và chưa có suy thận.
+ Một số nghiên cứu điển hình trên bệnh nhân bệnh tim mạch được kể
đến là: Nghiên cứu kinh điển và được nhiều người tham khảo về giá trị của
phân tích BTNT trong dự báo tử vong tim mạch là nghiên cứu của Kleiger và các cộng sự (1987), đó là nghiên cứu Multicenter Post-Infartion Research Group (MCPI study) [91]. Trong nghiên cứu này, Kleiger đã chỉ ra tương quan giữa giảm BTNT và tăng tỷ lệ tử vong trong 4 năm đầu tiên sau NMCT. Hơn nữa, chỉ số SDNN được tìm thấy có ý nghĩa cao trong chỉ điểm tử vong tim mạch khi SDNN < 50ms. Trong chuỗi nghiên cứu sau đó, Berger và các cộng sự đã tìm thấy có sự giảm các chỉ số BTNT đặc trưng cho hệ TKPGC ở các bệnh nhân có nguy cơ tử vong sau NMCT khi phân tích BTNT theo phổ