* Cơ chế bệnh sinh bệnh TKTC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Cơ chế bệnh sinh của bệnh TKTC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tương đối phức tạp với ít nhất 7 giả thuyết liên quan được đề cập [130].
- Giả thuyết về liên quan chuyển hoá theo đường polyols, gia tăng sản xuất và tích lũy sorbitol dẫn đến khiếm khuyết myoinositol nội bào, giảm hoạt tính của protein kinase C và Na/K-ATPase.
- Rối loạn chuyển hóa acid béo: tích lũy acid linoleic và bị mất đi acid linolenic dẫn đến thay đổi tính chất màng tế bào, giảm tổng hợp các chất hoạt mạch làm giảm tưới máu các sợi tế bào thần kinh.
- Tích lũy các proteins “đường hóa” (glycated proteins): sự đường hóa các protein không enzym sẽ dẫn đến tạo thành các sản phẩm cuối của quá trình này, đó là các protein bị biến dạng làm thay đổi cấu trúc, chức năng và tính miễn dịch.
- Giả thuyết về tổn thương vi mạch: thiếu máu cục bộ trong các neuron thần kinh do giảm vi tuần hoàn.
- Ảnh hưởng stress oxy hóa: sự gia tăng các gốc tự do và các giảm các chất chống oxy hóa làm tổn thương mô.
- Vai trò của các yếu tố miễn dịch: các phản ứng tự miễn, kể cả các phản ứng viêm.
- Sự phá hủy các yếu tố tăng trưởng của tế bào thần kinh (nerve growth factors-NGF) và sự dẫn truyền của sợi trục: giảm các NGFs và các thụ thể của nó sẽ làm phá hủy tổng hợp các protein của neuron thần kinh.
Giai đoạn sớm của tổn thương TKTC chưa có xuất hiện những triệu chứng trên lâm sàng. Biểu hiện bệnh lý TKTC ở giai đoạn này chỉ được phát hiện nhờ vào các phương pháp đánh giá dựa trên sự thay đổi nhịp tim, huyết áp và điện thần kinh cơ. Nhiều phương pháp đã được áp dụng để thăm dò
chức năng TKTC tim mạch ở bệnh nhân, trong đó đáng lưu ý là trắc nghiệm phản xạ tim mạch “kinh điển” của Ewing [70].
Triệu chứng lâm sàng của bệnh TKTC tim mạch thường xuất hiện vào giai đoạn muộn của tiến trình bệnh. Những biểu hiện lâm sàng kinh điển của bệnh TKTC tim mạch bao gồm :
- Hạ huyết áp tư thế (postural hypotensive) - Nhịp tim nhanh “thường xuyên”
- NMCT ít đau hoặc không đau
- Phù phần thấp (chi dưới, phù mềm, ấn lõm) - Rối loạn nhịp tim, ngất, đột tử
- Hạ glucose máu, hạ huyết áp sau ăn.
Một số biểu hiện khác của bệnh TKTC tim mạch:
- Khoảng QT kéo dài: Một số nghiên cứu lâm sàng và điện sinh lý tim đã đưa ra những bằng chứng giữa kéo dài thời khoảng đoạn QT trên điện tim liên quan với rối loạn nhịp thất, ngất và đột tử. Kết quả một số nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 các trường hợp QT kéo dài chiếm tỷ lệ khá cao và được coi là một chỉ số tiên đoán quan trọng tình trạng tổn thương TKTC tim mạch.
- Rối loạn chức năng tim mạch: Rối loạn chức năng tâm trương thường xuất hiện sớm, trước khi có suy giảm chức năng tâm thu.
* Rối loạn thần kinh tự chủ ở bệnh thận ĐTĐ
Nghiên cứu của Fukuta trên 120 bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu trong đó có 38% là có bệnh ĐTĐ, cho thấy chỉ số ULF (ultra-low frequency) (đo bằng phương pháp phân tích bằng phổ tần số) và chỉ số TI (triangular index) (đo bằng phương pháp theo thời gian) là 2 chỉ số có giá trị chỉ điểm đột tử tim mạch độc lập. Tuy nhiên, BTNT không có giá trị chỉ điểm tử vong đối với tử vong không do tim mạch, kể cả đột quỵ [73]. Hơn nữa, tác giả cũng không thấy giá trị chỉ điểm của chỉ số HF, đặc trưng cho hệ TKPGC, cũng như chỉ số LF/HF, đặc trưng cho hệ TKGC.
Biểu đồ 1.2. Đường cong Kaplan-Meyer về tử vong tim mạch ở bệnh nhân suy thận đái tháo đường theo các giá trị của giải tần số siêu thấp (ULF) của biến
thiên nhịp tim.
*Nguồn: theo Fukuta và cs, 2003[73]
Saravanan (2010) và cộng sự khi đánh giá nguyên nhân đột tử ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối thấy rằng về cơ chế bệnh sinh có rất nhiều yếu tố tham gia (bảng 1.7)
Bảng 1.7. Các yếu tố thuận lợi gây loạn nhịp thất và đột tử ở bệnh nhân đái tháo đường suy thận có lọc máu chu kỳ.
Yếu tố
Các yếu tố huyết động và hóa sinh
- Quá tải thể tích, rối loạn nước- điện giải, đặc biệt là tăng hoặc giảm Kali máu
- Thay đổi can-xi, phosphat, cường phó giáp
- Thay đổi cân bằng acid- bazơ, pH máu và bicarbonat - Thiếu máu, tăng huyết áp
Các yếu tố TKTC và nội
tiết
- Mất trương lực phó giao cảm do tăng urê máu
- Giảm dị hóa các chất hormone adrenergic trong tuần hoàn - Thần kinh tự chủ ĐTĐ
- Hoạt hóa trục Renin- Angiotensin- Aldosteron Thay đổi cấu
tạo
- Phì đại/giãn thất trái, rối loạn chức năng tâm thu thất trái - Xơ cơ tim lan tỏa làm thay đổi dẫn truyền và tái cực - Giãn/căng tâm nhĩ do quá tải thể tích thời gian dài - Sẹo NMCT lần trước
Các yếu tố thuận lợi
- Biến động nhanh về thể tích và huyết áp quanh lọc máu - Biến động về điện giải, đặc biệt kali, quanh lọc máu
- Thiếu máu mạch vành cấp, thiếu oxy do ngưng thở lúc ngủ, thay đổi cấp trong điều hòa TKTC trong lọc máu
Rối loạn TKTC vẫn là một cơ chế quan trọng trong tổn thương thận. Nghiên cứu mô học chỉ ra các nhánh tận của TKGC tiếp xúc trực tiếp không chỉ ở các mạch máu thận mà còn tiếp xúc với cả các ống thận và các tế bào cạnh cầu thận (juxtaglomerular cells). Thực nghiệm trên súc vật, thay đổi hoạt động của những nhánh thần kinh này sẽ điều chỉnh huyết động học của thận, gây vận chuyển trong ống thận, và chế tiết renin. Cắt thần kinh giao cảm gây ra đáp ứng lợi tiểu và thải natri và làm giảm tiến triển sang suy thận [120].
Nghiên cứu Al-Hazimi A (2002) về bệnh TKTC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có triệu chứng lâm sàng nhưng có albumin niệu dương tính, nhận thấy có mối liên quan giữa bệnh TKTC, microalbumin niệu và giảm BTNT khi so sánh với nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có albumin niệu bình thường trong một phân tích đa biến [40].
Biểu đồ 1.3. Tương quan giữa biến thiên nhịp tim và các biến cố tim mạch từ nghiên cứu Framingham Heart Study.
*Nguồn: theo Tsuji,1996. [144]
Nghiên cứu Framingham Heart Study đánh giá yếu tố nguy cơ và tử vong tim mạch ở quần thể người lớn tuổi bằng sử dụng BTNT đã chỉ ra rằng, giảm BTNT liên quan có ý nghĩa thống kê với tử vong do mọi nguyên nhân
và xem BTNT như một công cụ bổ sung trong việc đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch ngoài các yếu tố nguy cơ truyền thống [95], [144].
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC VỀ RỐI LOẠN NHỊP VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2