Có rối loạn nhịp (n=99)
Không rối loạn nhịp, (n=40) OR p n % n % Thiếu máu Có , (n= 86) 63 73,3 23 26,7 1,29 >0,05 Không (n=53) 36 67,9 17 32,1 Mức kiểm soát bệnh ĐTĐ Kém (n=109) 91 83,5 18 16,5 13,9 < 0,001 Chấp nhận được + Tốt (n=30) 8 26,7 22 73,3
Không có sự liên quan giữa rối loạn nhịp và thiếu máu, p> 0,05, tuy nhiên những BN kiểm soát các chỉ số bệnh ĐTĐ kém có rối loạn nhịp gấp 13,9 lần nhóm BN kiểm soát bệnh ĐTĐ mức chấp nhận được và tốt, p< 0,001.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi, giới và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
+ Đặc điểm tuổi và giới: Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm chứng người khỏe mạnh, nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chưa có tổn thương thận và nhóm ĐTĐ có tổn thương thận có tuổi trung bình là khác nhau, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p> 0,05. Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận trong nghiên cứu này là 65,05 ± 11,4 tuổi. Số bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm 69,1%, như vậy đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu cho thấy chủ yếu là người cao tuổi. Người cao tuổi có những đặc điểm sinh lý thay đổi, đặc trưng là quá trình đồng hóa giảm đi, quá trình dị hóa tăng lên, điều này tạo điều kiện cho các bệnh dễ xâm nhập, và nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi cao luôn luôn là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh mạn tính [96]. Đối với bệnh ĐTĐ týp 2 thì tuổi là một trong những yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ không thay đổi được. Chúng tôi đã chọn nhóm chứng bệnh và nhóm chứng thường có độ tuổi tương đồng với nhóm nghiên cứu để có thể tìm ra sự khác biệt giữa những đặc điểm rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận. Ở người cao tuổi khỏe mạnh, cũng đã có những thay đổi về nhịp tim cũng như biến thiến nhịp tim. Sự gia tăng của tuổi gây ra những biến đổi về sinh lý, sinh hóa của cơ thể, đặc biệt những biến đổi về kháng insulin và chức năng tế bào beta, kháng insulin sẽ xuất hiện và tăng dần theo sự tích tuổi. Bên cạnh đó, sự gia tăng của tuổi ở BN ĐTĐ týp 2 còn là yếu tố ảnh hưởng đối với tiến triển và biến chứng của bệnh. Khi tuổi cao đồng nghĩa với thời gian mắc bệnh đã kéo dài nhất là khi bệnh ĐTĐ týp 2 thường được chẩn đoán, phát hiện muộn, không kịp thời mà thời gian mắc bệnh kéo dài sẽ làm cho cơ thể BN giảm khả năng thích nghi, bù trừ
với những rối loạn đã xảy ra liên quan đến bệnh, do đó tạo điều kiện cho sự xuất hiện các biến chứng, đặc biệt là biến chứng thận [1], [25]. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều có tuổi trung bình ở mức cao và tương đương với nhóm chứng người khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh ĐTĐ týp 2 không có tổn thương thận. Sự tương đồng về tuổi của các nhóm nghiên cứu và nhóm chứng đã hạn chế được chính yếu tố của tuổi đối với chỉ số nghiên cứu là rối loạn nhịp tim và thay đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim. Sự tương đồng về tuổi ở hai nhóm bệnh nhân ĐTĐ có hoặc chưa có tổn thương thận chứng tỏ mức độ tiến triển bệnh và thời gian xuất hiện biến chứng thận ở các bệnh nhân là khác nhau. Với cùng một độ tuổi, cùng một bệnh song một nhóm đã có biến chứng thận biểu hiện trên lâm sàng, còn ở nhóm chứng bệnh thì chưa có biến đổi về chức năng thận, hoặc tổn thương thận trên lâm sàng. Tuổi trung bình của 2 nhóm BN cũng tương đương so với quan sát của nhiều tác giả trong và ngoài nước [41]. Như vậy vấn đề kiểm soát các yếu tố nguy cơ, hạn chế biến chứng thận ở Việt nam cũng được cải thiện một bước đáng kể. Khi so sánh tuổi trung bình của nam và nữ thuộc cả 3 nhóm nghiên cứu cũng đều nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa, p> 0,05. Người cao tuổi có hiện tượng lão hóa ở hệ tim mạch cũng như các hệ cơ quan khác. Vữa xơ mạch máu là nguyên nhân góp phần gây các bệnh lý tim mạch ở người cao tuổi. Khi mạch bị xơ cứng, giảm đàn hồi làm tim phải tăng hoạt động dẫn đến hậu quả là thành tim bị dày lên. Thành tim càng dày thì càng cần nhiều máu đến nuôi, trong khi đó các mạch máu xơ vữa gây hẹp gây thiếu máu cơ tim. Các van tim của người cao tuổi cũng bị thoái hóa, trở nên xơ và vôi. Khi biến đổi về cấu trúc gây nên nên tình trạng loạn nhịp tim. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh loạn nhịp tim phổ biến ở người già có độ tuổi trên 65, những bệnh nhân trong nghiên cứu này là bệnh nhân ĐTĐ do vậy các tổn thương trên tim lại do cơ chế phối hợp giữa rối loạn chuyển hóa glucose, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và tuổi cao. Đặc điểm nhóm bệnh như vậy có thể làm cho tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp cao hơn các nghiên cứu khác.
Giới cũng là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh, trong đó có bệnh ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên, yếu tố giới tác động đối với bệnh ĐTĐ týp 2 sẽ ít hơn so với yếu tố tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đối tượng nữ chiếm đa số với 71,9% trong tổng số 139 bệnh nhân ĐTĐ týpe 2 có tổn thương thận. Bệnh nhân nữ những thay đổi liên quan đến bệnh lý đó chính là giảm hoạt động các yếu tố nội tiết, tức khi bệnh nhân trong độ tuổi 50, còn nam giới có những thay đổi sớm hơn do thói quen ăn uống, hút thuốc lá và uống rượu bia. Tỷ lệ dư cân, béo phì tăng lên, các yếu tố nguy cơ tim mạch xuất hiện nhiều, đặc biệt dư cân, béo phì sẽ làm tăng độ dày lớp mỡ dưới da dẫn đến tăng tình trạng và mức độ kháng insulin . Sự khác biệt này ảnh hưởng đến tuổi mắc bệnh và tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2. Ở lứa tuổi dưới 55 đa số các tác giả nhận thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nam giới cao hơn so với nữ giới. Sau tuổi 55 do tuổi cao cho nên thói quen ăn uống của nam giới cũng thay đổi theo hướng giảm dần, khi đó những biến đổi xuất hiện chủ yếu liên quan đến tuổi. Ngược lại, sau tuổi mãn kinh ở nữ giới xuất hiện nhiều biến đổi liên quan đến tuổi, liên quan đến đặc thù sinh lý, nội tiết của giới. Khi đó ở nữ có xu hướng tăng chu vi vòng bụng nhiều hơn so với nam giới cùng lứa tuổi. Do đó tình trạng và mức độ kháng insulin cũng sẽ gia tăng, tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của bệnh ĐTĐ týp 2. Sự khác biệt về tỷ lệ BN theo giới trong đề tài này cũng thể hiện rõ và phù hợp với những diễn biến sinh lý cũng như cơ chế bệnh sinh bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Như vậy hai yếu tốt nguy cơ ảnh hưởng lên đặc điểm BN nghiên cứu là tuổi và giới nhất là yếu tố giới đã tìm được sự tương đồng cao làm cho việc so sánh các thông số giữa các nhóm đối tượng, biện luận dễ dàng hơn và ít có yếu tố ảnh hưởng nhiễu đến kết quả nghiên cứu.
+ Đặc điểm về thời gian phát hiện đái tháo đường: Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ týp 2 là một yếu tố liên quan đến các biến chứng trong đó có biến chứng thận. Do bệnh ĐTĐ týp 2 thường được chẩn đoán, phát hiện muộn hơn sơ với thực tế nên ngay tại thời điểm chẩn đoán bệnh đã có thể xuất hiện một
số biến chứng cấp và mạn tính. Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiều bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được chẩn đoán là do bệnh nhân đến bệnh viện khám với một lý do khác có thể là triệu chứng bệnh khác, cũng có thể là biểu hiện của biến chứng bệnh, hoặc một tỷ lệ tình cờ phát hiện khi đi khám sức khỏe định kỳ. Do vậy đa số bệnh nhân không xác định được chính xác thời gian mắc bệnh mà chỉ xác định được thời gian phát hiện bệnh. Trong nghiên cứu này nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận có thời gian phát hiện bệnh < 5 năm thấp hơn và tỷ lệ bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh > 10 năm cao hơn, tuy nhiên không có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ không có tổn thương thận, p> 0,05. Không thấy khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh từ 5-10 năm giữa hai nhóm, p> 0,05. Những kết quả này theo chúng tôi phù hợp với tiến triển bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và cũng tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước [20], [28], [125], [126].
Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả thì ở BN ĐTĐ týp 2 trong 5 năm đầu sau chẩn đoán có khoảng 20-40% trường hợp tổn thương thận. Nếu BN ĐTĐ týp 2 không bị tử vong do những nguyên nhân khác hay gặp như tim mạch, nhiễm khuẩn, biến chứng cấp tính thì sau 20-25 năm sau 100% trường hợp sẽ tổn thương thận với mức độ, giai đoạn khác nhau. Nếu BN không được điều trị hoặc điều trị không thường xuyên, hiệu quả kiểm soát kém thì có thể chỉ sau 5-10 năm cũng đã có 40-60% trường hợp bệnh ĐTĐ týp 1 và 60-80% trường hợp BN ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận. Như vậy là thời gian phát hiện bệnh liên quan có ý nghĩa với cả tỷ lệ và đặc điểm tổn thương thận ở BN ĐTĐ nói chung [85], [133], [118].
Biến chứng tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là thường gặp, nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm việc kiểm soát glucose máu và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như rối loạn lipid, tăng huyết áp...Chúng tôi sử dụng nhóm ĐTĐ chưa có tổn thương thận làm chứng, thấy thời gian phát hiện bệnh ngắn hơn so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận.
Như vậy, với sự khác biệt này sẽ có những khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm của hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi.
+ Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu: Trong nghiên cứu của chúng tôi, BMI trung bình nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có tổn thương thận là cao nhất, tiếp đến là nhóm ĐTĐ có tổn thương thận và thấp nhất là nhóm chứng, tuy nhiên không thấy sự khác biệt có ý nghĩa. Khi thống kê tỷ lệ bệnh nhân theo 3 mức gầy, bình thường, thừa cân và béo phì chúng tôi nhận thấy: tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì nhóm chứng thấp hơn hai nhóm bệnh nhân ĐTĐ có và không có tổn thương thận có ý nghĩa với p < 0,05. Đặc biệt bệnh nhân ĐTĐ chưa có tổn thương thận BMI trung bình cao hơn nhóm tổn thương thận, p< 0,05. Chúng tôi cho rằng kết quả này là hợp lý vì bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận thường có suy dinh dưỡng, giảm BMI đặc biệt bệnh nhân có STMT. Dinh dưỡng là một vấn đề quan trọng và điều chỉnh rất khó ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận. Những bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận tình trạng thiếu máu, viêm, toan hóa máu làm rối loạn chuyển hóa proteid, lipid và glucid. Thường những bệnh nhân này chuyển hóa kém hơn, tích lũy năng lượng ít hơn. Trong cơ chế của bệnh nhân ĐTĐ týp 2, thừa cân và béo phì vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là yếu tố tác động làm nặng bệnh hơn. Thừa cân và béo phì liên quan đến tình trạng rối loạn chuyển hóa và vai trò của rối loạn chuyển hóa lipid trong kháng insulin và chức năng tế bào beta. Nói đến bệnh ĐTĐ týp 2 không thể không nhắc đến một số yếu tố nguy cơ thường xuất hiện và tồn tại song hành trong đó có các chỉ số nhân trắc. Tình trạng dư cân, béo, tăng chu vi vòng bụng gặp ở trên 50% trường hợp, là yếu tố nguy cơ liên quan đến cơ chế kháng insulin của bệnh [96], [125]. Trước khi phát triển thành bệnh, người bệnh thường có các biểu hiện tăng cân quá mức, tăng chu vi vòng bụng, tăng độ dày lớp mỡ dưới da. Những biến đổi chỉ số nhân trắc trên vừa là tiền đề vừa là biểu hiện của kháng insulin. Khối lượng tế bào mỡ tăng lên dẫn đến tăng nồng độ acid béo tự do và các sản phẩm của tế
bào mỡ. Tế bào mỡ tiết ra một số sản phẩm sinh học như acid béo tự do không este hóa, protein 4 gắn retinol, leptin, resistin và adiponectin... Để điều chỉnh khối lượng cơ thể không cân đối, cảm giác thèm ăn, tiêu hao năng lượng và vận chuyển mỡ sẽ gây biến đổi nhạy cảm insulin. Tăng sản xuất acid béo tự do và một số chất vật chuyển mỡ có thể gây kháng insulin ở cơ và gan. Tăng acid béo tự do sẽ làm giảm sử dụng glucose ở cơ, tăng sản xuất glucose ở gan dẫn đến giảm chức năng tế bào β. Trái lại, dư cân, béo làm giảm phân hủy mỡ và peptid nhạy cảm insulin cũng góp phần hình thành kháng insulin ở gan. Khi phân tích mối liên quan giữa bệnh ĐTĐ týp 2 với tình trạng dư cân, béo là đề cập đến mối liên quan với cơ chế kháng insulin, độ nhạy cảm insulin và chức năng tế bào β từ khía cạnh cơ chế gây bệnh và vai trò trong việc xuất hiện các biến chứng cơ quan đích trong đó có biến chứng thận [82]. Như vậy dù là BN ĐTĐ týp 2 có hay không có tổn thương thận vẫn có biểu hiện tăng chỉ số khối cơ thể, vẫn còn bảo tồn yếu tố nguy cơ truyển thống của bệnh ĐTĐ týp 2 đó là dư cân, béo, tăng chu vi vòng bụng gây béo phì dạng nam. Khi xác định chỉ số khối cơ thể ở BN ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận cần lưu ý biểu hiện liên quan đó là biểu hiện phù có thể xuất hiện nhất là khi có hội chứng thận hư. Trong nghiên cứu của chúng tôi số BN thuộc nhóm nghiên cứu không có trường hợp nào tổn thương thận thể hội chứng thận hư do đó đa số các trường hợp xác định chỉ số khối cơ thể vẫn đảm bảo khách quan. Khi BN ĐTĐ týp 2 tổn thương thận kèm dư cân, béo phì sẽ có biểu hiện tăng kháng insuslin và chính tình trạng kháng insulin sẽ làm gia tăng mức độ tổn thương thận. Đây là mối quan hệ theo 2 chiều giữa béo phì và tổn thương thận [99], [121], [143].
+ Đặc điểm về huyết áp các nhóm nghiên cứu: Đái tháo đường týp 2 là bệnh chuyến hóa thường hay đi kèm với THA hoặc chính THA lại là hậu quả của ĐTĐ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ THA nhóm bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận là 56,1% cao hơn so với nhóm ĐTĐ không có
tổn thương thận 43,5%, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa với p> 0,05. Nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy khác biệt giữa hai nhóm có thể do số lượng bệnh nhân ĐTĐ STMT còn chưa nhiều, chủ yếu là những bệnh nhân MAU (+) và MAC (+). Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp thường hay gặp ở BN ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ từ 30 - 60% trường hợp [36], [127], [131]. THA và ĐTĐ thường song hành cùng nhau vì chúng có cùng những yếu tố nguy cơ như: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, đường; lười vận động. THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho THA trở nên khó điều trị hơn. Người ta thấy rằng tỷ lệ THA ở người ĐTĐ cao gấp 2 lần so với người không bị ĐTĐ. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 (cơ thể ngừng sản xuất insulin hoặc sản xuất quá ít không đủ để điều hòa lượng đường trong máu), THA thường là hậu quả của biến chứng thận. Còn ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (cơ thể có khả năng sản xuất insulin được nhưng mất một phần hoặc hoàn toàn khả năng sử dụng insulin này), THA có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ hoặc được phát hiện đồng thời với ĐTĐ trong bệnh cảnh của hội chứng chuyển hóa. Hội chứng