Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các tr−ờng hợp đều đ−ợc làm xét nghiệm nồng độ CA-125. Theo bảng 3.16 số u buồng trứng có nồng độ CA- 125 < 35 UI/l chiếm tỷ lệ cao 80,9%, nồng độ CA-125 > 100 UI/l có tỷ lệ thấp 5,7%. Chúng tôi cũng nhận thấy các loại u đều có nồng độ CA-125 <35 UI/l chiếm tỷ lệ cao. Trong nhóm u có nồng độ CA-125 > 100 thì u nang dạng lạc nội mạc tử cung có tỷ lệ cao nhất 8/14 tr−ờng hợp, chiếm 57,14% và cũng theo kết quả này thì u nang dạng lạc nội mạc chủ yếu có nồng độ CA-125 cao, và cao hơn các loại u khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 3 bệnh nhân
có nồng độ CA-125 trên 350 UI/L đều là u dạng lạc nội mạc và đều lành tính, nồng độ CA-125 > 200 chỉ gặp 2 bệnh nhân có u bì và u dang lạc nội mạc.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (2010) nghiên cứu trên 26 bệnh nhân có u nang dạng lạc nội mạc thì có tới 4 bệnh nhân có nồng độ CA-125 lớn hơn 100UI/L và có đến 19/26 bệnh nhân có CA-125 > 35 UI/L, chiếm 70,07%[35]. Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn thì với nồng độ CA-125 > 300 UI/l tỷ lệ ung th− biểu mô gặp rất cao 65,21%[34].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn, cũng nh− trong y văn, u nang dạng lạc nội mạc th−ờng có nồng độ CA-125 tăng cao. Vì CA-125 do tế bào biểu mô bài tiết ra, mà nội mạc tử cung cũng là tế bào biểu mô nên trong nang dạng lạc nội mạc thì nồng độ CA- 125 tăng cao cung là điều hoàn toàn có thể xảy ra.
Theo kết quả của bảng 3.17 thì chúng tôi thấy nồng độ CA-125 tăng cao hay không không liên quan đến số l−ợng u. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p > 0.05.
4.4. Kết quả phẫu thuật điều trị u buồng trứng
4.4.1. Tỷ lệ thành công :
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, phẫu thuật nội soi đ−ợc coi nh−
thành công là không gặp tai biến trong mổ và không có biến chứng xảy ra trong quá trình điều trị sau mổ. Theo bảng 3.18 kết quả phẫu thuật nội soi thành công trong nghiên cứu là rất cao 95,1%. Kết quả của chúng tôi cũng t−ơng tự kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Theo Nguyễn Bình An (2008) tỷ lệ thành công là 96,5%, Yuen và cộng sự tỷ lệ này là 90,38%.
Bảng 4.4. Tỷ lệ thành công của PTNS so với các tác giả
Thành công Không thành công Tác giả n % n % Tổng Nguyễn Bình An[1] 193 96,5 7 3,5 200 Đỗ Khắc Huỳnh[19] 82 96,46 3 3,54 85 Yuen và cộng sự[62] 47 90,38 5 9,62 52
Nguyễn Duy Quang 234 95,1% 12 4,9 246
Nghiên cứu của chúng tôi có 4,9% là không thành công, trong đó phải chuyển mổ mở là 9 tr−ờng hợp, chiếm 3,7%. Lý do phải chuyển mổ mở, ở đây chúng tôi thấy có 1 tr−ờng hợp do tổn th−ơng ruột khi vào troca đầu tiên, đó là tr−ờng hợp bệnh nhân 37 tuổi, có sẹo mổ cũ 1 lần, mổ viêm ruột thừa ở đ−ờng giữa d−ới rốn, u có kích th−ớc 7cm, khi vào ổ bụng thấy mạc nối và ruột dính vào thành bụng. Có 3 bệnh nhân nghi ngờ khối u ác tính nên cũng phải mở bụng, còn lại các tr−ờng hợp khác đều do khối u dính quá nhiều và khối u quá to. Đặc biệt là tr−ờng hợp bệnh nhân 22 tuổi với u bì buồng trứng to, kích th−ớc 15cm, với CA-125 là 254,8 UI/ml, nghi ngờ ác tính nh−ng kết quả GPB là lành tính. Tr−ờng hợp khác là bệnh nhân 46 tuổi, có sẹo mổ cũ 1 lần với u dạng lạc nội mạc kích nhỏ 6cm nh−ng dính nhiều, gỡ dính khó và chảy máu nên phải chuyển mổ mở. Theo nghiên cứu của Yuen và cộng sự khi nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở bụng để điều trị khối UBT lành tính thì tác giả thấy rằng tỷ lệ gặp biến chứng trong PTNS thấp hơn nhiều với OR= 0,34 (95% CI : 0,13–0,88)[62]. Trong PTNS tác giả chỉ gặp 1 tai biến lớn đó là tổn th−ơng ruột non khi vào troca đầu tiên.
Nh− vậy, phẫu thuật nội soi cho tỷ lệ thành công rất cao, cho dù trong quá trình thực hiện phẫu thuật có thể vẫn còn gặp một số tai biến và biến
chứng nh−ng đây vẫn là phẫu thuật có hiệu quả cao. Và theo chúng tôi nghĩ, để hạn chế những tai biến và biến chứng xảy ra thì vấn đề thăm khám, phân loại bệnh nhân tr−ớc mổ để có ph−ơng pháp phẫu thuật hợp lý là hết sức cần thiết.
4.4.2. Mối liên quan giữa cách thức phẫu thuật và các yếu tố liên quan
Theo bảng 3.19 chúng tôi thấy rằng trong phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng tỷ lệ bóc u chiếm tỷ lệ cao (74,8%), và chủ yếu đ−ợc thực hiện ở những bệnh nhân trẻ, đang ở lứa tuổi sinh đẻ < 40 tuổi. Tỷ lệ cắt buồng trứng chỉ có 25,2%, trong đó tập trung chủ yếu ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh (81,5%). Bóc u ở những bệnh nhân ≥ 40 tuổi chúng tôi chỉ gặp 10 tr−ờng hợp, và ở những bệnh nhân này chủ yếu là do ch−a có con hoặc đang mong con và ở những bệnh nhân này chúng tôi quan sát thấy chủ yếu là gặp u nang dạng lạc nội mạc (6/10 tr−ờng hợp).
Sự khác biệt về cách thức phẫu thuật của các nhóm tuổi khác nhau có ý nghĩa thống kê, p < 0,001.
Trong nhóm tuổi ≤ 19 tuổi chúng tôi gặp 2 tr−ờng hợp cắt bỏ buồng trứng. Tr−ờng hợp thứ nhất : bệnh nhân 10 tuổi vào khám với lí do đau bụng d−ới, đ−ợc chẩn đoán là UBT xoắn với kích th−ớc 5 cm, khi phẫu thuật xác định UBT phải xoắn hoại tử nên tiến hành cắt buồng trứng, giải phẫu bệnh là u nang bì làng tính. Tr−ờng hợp thứ hai : Bệnh nhân 19 tuổi đi khám vì RLKN, đ−ợc chẩn đoán trên lâm sàng là UBT dạng đặc, PTNS xác định là u thể đặc nên tiến hành cắt buồng trứng, giải phẫu bệnh là u tế bào vỏ.
Trong nhóm tuổi 20 - 24 có hai tr−ờng hợp cũng bị cắt buồng trứng đều do khối UBT xoắn.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Bình An cũng cho thấy kết quả t−ơng tự, tỷ lệ bóc u trong nhóm bệnh nhân < 40 tuổi của nghiên cứu này là 85,9%, và ở
nhóm > 40 tuổi tỷ lệ này chỉ có 21,6% và tỷ lệ bóc u nói chung là 74,0%[1]. Theo nghiên cứu của Phạm Văn Mẫn thì thấy rằng năm 1996 tại Bệnh Viện phụ sản trung −ơng tỷ lệ cắt u trong PTNS u nang buồng trứng lành tính là rất cao (85%) nh−ng đến năm 2006 tỷ lệ này chỉ còn 65%[25].
Nh− vậy, theo kết quả nghiên cứu của các tác giả tr−ớc và kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi thấy rằng phẫu thuật nội soi trong u nang buồng trứng có sự biến đổi một cách rõ nét, phẫu thuật bóc u là lựa chọn −u tiên cho bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân trẻ tuổi, những ng−ời ch−a có con hoặc đang mong con. Điều này có ý nghĩa vô cùng to lớn cho hoạt động nội tiết của ng−ời phụ nữ cũng nhu duy trì khả năng sinh sản của họ.
Bàn về kích th−ớc u với cách thức phẫu thuật, chúng tôi thấy không có sự khác biệt giữa các loại kích th−ớc u với cách thức phẫu thuật. Tuy nhiên, trong cùng một loại kích th−ớc u thì tỷ lệ bóc u vẫn chiếm đa số. Điều này chứng tỏ kỹ thuật phẫu thuật của các phẫu thuật viên đã đ−ợc nâng cao. Kết quả của chúng tôi t−ơng tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Bình An[1].
Với những đặc điểm đã đ−ợc phân tích ở trên, cũng nh− qua các nghiên cứu chúng tôi thấy có mối liên quan giữa tuổi và các cách phẫu thuật, tuỳ từng loại u mà cũng có cách phẫu thuật riêng (bóc u hay cắt buồng trứng) mặc dù tuổi bệnh nhân còn trẻ ( UBT xoắn, u thể đặc). Không thấy mối liên quan của các yếu tố khác nh− kích th−ớc u với cách phẫu thuật.
4.4.3. Bàn về các tai biến và biến chứng trong PTNS
Bảng 4.5. So sánh giữa các tác giả về tai biến và biến chứng
Tác giả Nguyễn Thị Hằng(n=266) Nguyễn Bình An(n=200) Nguyễn Duy Quang(n=246)
Tổn th−ơng mạch, chảy máu 1 0 1
Tổn th−ơng ruột ,NQ 1 0 1 Viêm phúc mạc 0 1 0 Nhiễm trùng lỗ chọc 4 1 0 Sốt 0 0 3 Tràn khí d−ới da 3 0 0 Tổng 9 2 5
Qua bảng 4.5 thì thấy rằng trong PTNS qua các thời gian vẫn còn tồn tại những tai biến và biến chứng nhất định. Hầu hết các tai biến th−ờng gặp là những tai biến nhỏ. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hằng gặp 1 tr−ờng hợp bị tổn th−ơng niệu quản gây rò n−ớc tiểu vào ổ bụng sau 2 tuần mới đ−ợc phát hiện. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 bệnh nhân bị thủng ruột khi vào troca đầu tiên và đ−ợc phát hiện trong quá trình phẫu thuật, tr−ờng hợp này do có sẹo mổ cũ viêm ruột thừa dính. Trong nghiên cứu của chúng tôi còn gặp một tr−ờng hợp trong quá trình mổ do khối u dính nhiều bóc tách khó khăn gây chảy máu nhiều, không cầm đ−ợc nên chuyển mổ mở. Tỷ lệ bệnh nhân sốt sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 3/5 tr−ờng hợp trong số có tai biến và theo bảng 3.21 thì những tr−ờng hợp sốt đều xảy ra ở những bệnh nhân đ−ợc bóc u. Trong đó 2 tr−ờng hợp là u nang nhầy trong quá trình bóc u bị vỡ, dịch trong nang chảy vào ổ bụng, tr−ờng hợp còn lại là u nang bì đ−ợc chọc hút tr−ớc khi bóc u. Vấn đề này theo chúng tôi nghĩ trong quá trình phẫu thuật, các
phẫu thuật viên để u bị vỡ chảy dịch trong ổ bụng nh−ng không đ−ợc rửa và hút sạch và vô tình để lại những dị vật trong ổ bụng gây sốt.
4.4.4. Điều trị sau phẫu thuật
Theo kết quả của các nghiên cứu tr−ớc thì thời gian điều trị sau mổ trong PTNS của các tác giả t−ơng đối ngắn. Theo Đỗ Khắc Huỳnh thời gian nằm điều trị trung bình là 2,8±0,97 ngày[22], theo Nguyễn Bình An là 2,81±0,54 ngày, theo Lok là 2,6±1,5 ngày[48].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cao hơn 3,2±0,79 ngày. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
kết luận
1. đặc điểm các loại u buồng trứng theo GPB
Nghiên cứu trên 246 hồ sơ khối u buồng trứng đ−ợc phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng năm 2009 chúng tôi thấy :
- Khối u dòng tế bào mầm chiếm tỷ lệ cao nhất 47,2 %. - Tỷ lệ khối u buồng trứng dòng biểu mô 46,7
- U mô đệm-dây sinh dục chiếm 2%.
2. Đặc điểm của các khối u buồng trứng
- Nhóm tuổi hay gặp khối u buồng trứng nhất là 25-29 tuổi (24,4%). Khối u buồng trứng tế bào mầm gặp nhiều ở tuổi <19 (63,7%).
- 45,0% số bệnh nhân có UBT có biểu hiện lâm sàng. - Vị trí u: Bên phải gặp nhiều hơn bên trái
- Kích th−ớc: kích th−ớc trung bình: 7,3±3,1 cm
U nang nhầy th−ờng có kích th−ớc lớn hơn các nhóm UBT khác.
- Trên siêu âm: u có vách gặp nhiều trong u nhầy, hỗn hợp âm gặp nhiều trong u nang bì.
Kiến nghị
- Cần tuyên truyền và đảm bảo công tác khám phụ khoa định kỳ nhằm phát hiện sớm các khối u buồng trứng khi khối u còn nhỏ, ch−a có biến chứng và có tiên l−ợng tốt hơn.
- Cần áp dụng các tiêu chuẩn siêu âm UBT theo tiêu chuẩn quốc tế và trong n−ớc nhằm phân loại u nang buồng trứng để các nhà lâm sàng có chỉ định phẫu thuật phù hợp.
Tμi liệu tham khảo
Tiếng việt
1. Nguyễn Bình An (2008), Nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện PSTƯ trong 6 tháng đầu năm 2008, luận văn thạc sỹ y học ĐHYK Hà Nội.
2. Ngô Tiến An (1991), “Khối u buồng trứng”, Tài liệu nghiên cứu sản phụ khoa. Hội sản phụ khoa, tr. 76-88.
3. Nguyên Nh− Bách (2004), Nhận xét tình hình u buồng trứng tại Bệnh viện PSTƯ năm 2003, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Hà Nội.
4. Nguyễn Thị Ngọc Ph−ợng và cộng sự (2002), “Chẩn đoán và điều trị
khối u buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 2001”, Nội san Sản phụ khoa, Hội Phụ sản Việt Nam, tr. 73-83.
5. Thái Hồng Quang (2001), “Các khối u buồng trứng có hoạt tính tiết
hormon”, Bệnh học nội tiết, Nxb Y học, tr. 454-456.
6. Bộ môn Mô - Phôi thai học tr−ờng đại học y Hà Nội (1999), “Sự phát
triển các cơ quan sinh dục nữ”, Phôi thai học ng−ời, Nxb Y học, tr. 253-255.
7. Bộ môn phụ sản tr−ờng đại học y Hà Nội (2000), “Các khối u buồng
trứng”, Bài giảng sản phụ khoa, Nxb Y học, tr. 219-310.
8. Bộ môn sinh lý học tr−ờng đại học y Hà Nội (2000), “Sinh lý cơ quan
sinh dục nữ”, Sinh lý học, Nxb Y học, tr. 135-143.
9. Bệnh viện hữu nghị Việt Đức (2004), Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng, tr. 3-9, 83-91.
10. D−ơng Thị C−ơng (1996), “Giải phẫu sinh lý bộ phận sinh dục nữ”,
Chẩn đoán và điều trị vô sinh, tr. 39-44.
11. Vũ Thị Kim Chi (2000), “Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán ung th−
buồng trứng”, Tạp chí thông tin y d−ợc, số 9/2004, tr. 30-33.
12. Phạm Đình Dũng (2002), Nghiên cứu tình hình khối u buồng trứng trong quá trình thai nghén tại BVPSTƯ 1996 – 2002, Luận văn thạc sỹ y học, ĐHYHN.
13. Trịnh Hùng Dũng, Tr−ơng Hán Chức (2001), “Nhận xét qua 67
tr−ờng hợp chẩn đoán u nang buồng trứng xoắn tại khoa phụ sản BV 103”, Y học thực hành số 3, tr. 11-12.
14. Phan Tr−ờng Duyệt (1999), Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, Nxb Y học, tr. 361-371.
15. Phan Tr−ờng Duyệt (1998), Phẫu thuật sản phụ khoa, Nxb Y học, tr. 315-320.
16. Phạm Thị Minh Đức (2001), “Sinh lý học buồng trứng”, Sinh lý học, Nxb Yhọc, tr.135-164.
17. Nguyễn Thị Hằng (2001), Nhận xét điều trị UNBT bằng phẫu thuật nội soi tại viện BMTSS trong 2 năm 1999-2000, Luận văn tốt nghiệp BSYK 1995-2001.
18. Trần Thị Ngọc Hà (2006), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi UNBT tại khoa sản BVTƯ Huế”, Tạp chí y học Việt Nam, (tập 319), tr. 331-337
19. Quách Minh Hiến (2004), Tình hình khối u buồng trứng thực thể đ−ợc điều trị tại BVPSTƯ trong 3 năm 2001-2003, Luận văn thạc sỹ y học, ĐHYHN.
20. Phạm Huy Hiền Hào (2009), “Tình hình phẫu thuật nội soi và mở
bụng đối với u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại BVPSTƯ từ năm 2003- 2007”, Nội san sản phụ khoa, Hội phụ sản Việt Nam.
21. V−ơng Tiến Hoà (2001), “Điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật
nội soi tại BVPSTƯ trong 2 năm 1999-2000”, tạp chí phụ sản Việt Nam, (tập 3), tr. 48-52.
22. Đỗ Khắc Huỳnh (2001), Đánh giá tình hình phẫu thuật nội soi đối với u nang buồng trứng tại BVPS Hà Nội từ 1999-2001, Luận văn thạc sỹ y học, ĐHYHN.
23. Đỗ Thị Ngọc Lan (2003), Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng lành tính tại viện BVBMTSS, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2.
24. Lý Thị Bạch Nh− (2003), “Nghiên cứu đối chiếu các chẩn đoán tr−ớc mổ, trong mổ với chẩn đoán GPB các khối UBT”, Luận án tiến sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
25. Phạm Văn Mẫn (2006), “Nhận xét chẩn đoán, điều trị u và nang thực
thể buồng trứng lành tính tại Bệnh viện Phụ Sản Trung −ơng trong 2 năm 1996 và 2006”, Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội.
26. Đinh Thế Mỹ (1996), “Tình hình khối u buồng trứng tại Viện
BVBMTSS”, Tạp chí thông tin y d−ợc, tr. 50-54.
27. Trần Thị Ph−ơng Mai (2005), Bệnh học ung th− phụ khoa, Nxb Y