Nhiều yếu tố di truyền (nguyên phát) và mắc phải (thứ phát) cĩ liên quan tới HKTMN được ghi nhận. Tuy nhiên, nguyên nhân gây HKTMN chưa được xác định khoảng 20-35% trường hợp dù những bệnh nhân này đã cho thực hiện đầy đủ các cận lâm sàng [44]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ bệnh nhân cĩ rối loạn tăng đơng nguyên phát là 66,7%, rối loạn tăng đơng thứ phát là 57,6%.
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tùng và cs [8], trên 47 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu (chi trên, chi dưới, cửa, não) cĩ 80% bệnh nhân cĩ rối loạn tăng đơng nguyên phát, 68% cĩ rối loạn tăng đơng thứ phát.
Theo nghiên cứu của tác giả Iorio [44], trong 120 bệnh nhân HKTMN thì tỉ lệ rối loạn tăng đơng nguyên phát là 22,4%, rối loạn tăng đơng thứ phát là 15,7%.
Theo nghiên cứu của tác giả Coutinho [22], khi so sánh yếu tố tăng đơng nguyên phát và thứ phát theo giới tính thì tỉ lệ rối loạn tăng đơng thứ phát liên quan đến uống thuốc ngừa thai, mang thai và sau sinh là 65% (Uống thuốc ngừa thai 45%, mang thai và sau sinh 17%, dùng hormon thay thế 3%); rối loạn tăng đơng nguyên phát ở nữ là 22%, ở nam là 25%.
Nhìn chung, tỉ lệ bệnh nhân cĩ rối loạn tăng đơng nguyên phát và thứ phát của chúng tơi và tác giả Trần Thanh Tùng [8], cao hơn nhiều so với tác giả Iorio [44] và Coutinho [22]. Nếu so sánh riêng nghiên cứu của chúng tơi với tác giả Trần Thanh Tùng [8], tỉ lệ bệnh nhân cĩ rối loạn tăng đơng nguyên phát của tác giả cao hơn nghiên cứu của chúng tơi, cịn tỉ lệ rối loạn tăng đơng thứ phát trong 2 nghiên cứu gần bằng nhau. Sự khác biệt này cĩ thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau.
4.4.1. Các yếu tố rối loạn tăng đơng nguyên phát
Qua các khảo sát kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngồi nước mà chúng tơi ghi nhận được, chúng tơi tĩm tắt trong bảng so sánh các yếu tố nguy cơ tăng đơng nguyên phát trong bảng 4.40 sau:
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ các yếu tố tăng đơng nguyên phát với kết quả của các tác giả
Tác giả yếu tố PS PC ATIII FVL
Chúng tơi (n=59) % 30,2 24,5 19,3 48,9 OR * 2,67 1,7 2,25 T.T.Tùng [5] (n=47) % 27,7 38,3 53,2 2,1 OR 1,7 13 11,4 * Bombeli [15] % 2 2 2 13,7 OR 2,4 * * 2,1 Martinelli [63] % 3,1 5,2 2,5 12,4 OR ** ** ** 4,7 Iorio [44] % 2,3 3,4 2,3 15,5 OR 12,49 11 2,39 3,38 Terazzi [89] % 7,7 7,7 3,8 19,2 OR # # # # Sebire [78] % 0 18 15 0 OR # # # #
*: Khơng tính được OR do cỡ mẫu nhỏ **: Tác giả gĩp chung cả 3 yếu tố với OR=6 #;Khơng tính được OR do khơng nhĩm chứng
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi, ở nhĩm bệnh nhân cĩ rối loạn tăng đơng nguyên phát, yếu tố V Leiden chiếm tỉ lệ cao nhất (48,9%), kế đến là giảm protein S, giảm protein C, giảm ATIII. Khi so sánh với nhĩm chứng, chúng tơi thấy OR của giảm protein C cao nhất (2,67), kế đến là yếu tố V Leiden, ATIII. Chúng tơi khơng tính được OR của protein S do khơng cĩ trường hợp nào giảm protein S trên nhĩm chứng.
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tùng [8], trong 47 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu, tỉ lệ bệnh nhân giảm AT III cao nhất, kế đến giảm Protein C, giảm protein S, V Leiden. Khi so sánh với nhĩm chứng, thì tỉ OR của ATIII cao nhất, tiếp theo giảm protein S, giảm protein C. Tác giả khơng tính được OR do hạn chế về cỡ mẫu.
Theo nghiên cứu của tác giả Bombeli [15], khi phân tích riêng 51 bệnh nhân nhĩm HKTMN trong số 260 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch (tĩnh mạch não, cửa, võng mạc, chi trên và chi dưới) và 120 người khỏe mạnh làm nhĩm chứng, yếu tố V Leiden chiếm tỉ lệ cao nhất 13,7% với OR 2,1 (KTC 95%: 0,7-6), tỉ lệ giảm protein S 2% với OR là 2,4 (KTC 95%: 0,1-38,3); tỉ lệ giảm protein C và giảm ATIII 2%, tác giả khơng tính được OR của protein C và ATIII do hạn chế về cỡ mẫu.
Theo nghiên cứu của tác giả Martinelli [63] trên 121 bệnh nhân HKTMN, tỉ lệ yếu tố V Leiden cao nhất với OR = 4,7 (KTC 95%: 1,8-11,8), tiếp theo là tỉ lệ giảm protein C, giảm protein S, giảm ATIII. Do hạn chế về cỡ mẫu nên tác giả tính OR chung cho cả 3 yếu tố giảm protein C, giảm protein S và giảm ATIII bằng 6.
Theo nghiên cứu của Iorio [44], trong 172 bệnh nhân HKTMN, tỉ lệ yếu tố V Leiden chiếm tỉ lệ cao nhất, kế đến là giảm protein C, giảm protein S, giảm ATIII. Khi so sánh với nhĩm chứng, thì OR của giảm protein S cao nhất 12,49 (KTC 95% 1,45-107,29), kế đến là giảm protein C với OR= 11, (KTC 95%: 1,87-66,05), yếu tố V Leiden cĩ OR= 3,38 (KTC 95%: 2,27-5,05) , giảm ATIII cĩ OR=2,39 (KTC 95%: 0,66 - 10,96).
Theo nghiên cứu của tác giả Terazzi [89], trong 48 bệnh HKTMN tỉ lệ bệnh nhân cĩ yếu tố V Leiden cao nhất 19,2%, kế đến giảm Protein C, giảm protein S, thấp nhất là giảm ATIII.Tác giả khơng tính OR nghiên cứu khơng cĩ nhĩm chứng.
Theo nghiên cứu của tác giả Sebire [78], trong 42 trẻ em HKTMN, rối loạn tăng đơng bẩm sinh 62%, giảm protein S 18%, giảm ATIII 15%, khơng cĩ bất thường trong giảm protein C và Yếu tố V Leiden. Tác giả khơng tính OR nghiên cứu khơng cĩ nhĩm chứng.
Nhìn chung, tỉ lệ các yếu tố rối loạn tăng đơng nguyên phát trong nghiên cứu của chúng tơi với tác giả Trần Thanh Tùng [8] cao hơn các tác giả ngồi nước, điều này cĩ thể do liên quan tới đặc điểm chủng tộc người Châu Á. Nếu so sánh từng yếu tố tăng đơng nguyên phát thì sự rối loạn này rất đa dạng trong các nghiên cứu khác nhau và nĩ khơng theo một qui luật chung nào. Cụ thể, sự hiện diện yếu tố V Leiden chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tơi cùng với nghiên cứu của các tác giả Bombeli [15], Martinelli [63], Terazzi [89] nhưng lại cĩ tỉ lệ thấp nhất trong nghiên cứu của tác giả Sebire [78] và Trần Thanh Tùng [8]. Tỉ lệ giảm ATIII chiếm cao nhất trong nghiên cứu của tác gỉa Trần Thanh Tùng [8] nhưng cĩ tỉ lệ thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tơi cùng với nghiên cứu của các tác giả Bombeli [15], Martintlli [63], Iorio [44], Terazzi [89] và Sebire [78]. Tỉ lệ giảm protein S và protein C trong nghiên cứu của chúng tơi gần tương đương với nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tùng [8] và tác giả Iorio [44] nhưng lại cao hơn nhiều trong nghiên cứu của tác giả Bombeli [15], Martintlli [63], Terazzi [89] và Sebire [78]. Như vậy, cĩ thể thấy rằng khơng những lâm sàng của HKTMN đa dạng mà cả những yếu tố nguy cơ nguyên phát cũng thay đổi đa dạng.
4.4.2. Các yếu tố rối loạn tăng đơng thứ phát
Qua các khảo sát kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngồi nước mà chúng tơi ghi nhận được, chúng tơi tĩm tắt trong bảng so sánh các yếu tố nguy cơ tăng đơng thứ phát trong bảng 4.3 sau:
uống thuốc ngừa thai là 30,3%, đang mang thai 3,03%, sau sinh 24,2%, khơng cĩ trường hợp nữ nào đang điều trị hormon thay thế. Khi so sánh với nhĩm chứng chúng tơi thấy nguy cơ uống thuốc ngừa thai cĩ HKTMN với OR=4,05 (KTC 95%: 0,88-25,1); chúng tơi khơng tính được OR cho yếu tố đang mang thai, sau sinh và điều trị bằng hormon thay thế do hạn chế về cỡ mẫu.
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tùng và cs [8], trong 21 bệnh nhân nữ cĩ huyết khối tĩnh mạch sâu, tỉ lệ bệnh nhân cĩ liên quan tới uống thuốc ngừa thai là 13,8%, tỉ lệ bệnh nhân hư thai là 10,3%, khơng trường hợp được ghi nhân liên quan tới đang mang thai và dùng hormon thay thế.
Theo nghiện cứu của tác giả Gadelha và cs [38], trong 26 bệnh nhân nữ cĩ HKTMN, tỉ lệ bệnh nhân cĩ uống thuốc ngừa thai là 84%, khi so sánh với nhĩm chứng thì nguy cơ HKTMN của uống thuốc ngừa thai so với người bình thường với OR= 8,15 (KTC 95%: 2,09-37,13).
Theo nghiên cứu của tác giả Bruijn và cs [25] trong 40 bệnh nhân nữ HKTMN, tỉ lệ bệnh nhân cĩ dùng thuốc ngừa thai rất cao với tỉ lệ 85%, khi so sánh với nhĩm chứng thì cĩ OR = 13,95 (KTC 95%: 5-37). Do tỉ lệ trong nhĩm bệnh nhân nữ HKTMN cĩ dùng thuốc tránh thai cao nên khơng thấy trường hợp nào ghi nhận cĩ liên quan tới mang thai và sau sinh.
Theo nghiên cứu của tác giả Martinellivà cs [64], trong 31 bệnh nhân nữ cĩ HKTMN thì tỉ lệ bệnh nhân nữ cĩ uống thuốc ngừa thai 96%, khi so sánh với nhĩm chứng thì thấy chỉ số OR = 22,1(KTC 95%: 5,9-84,2). Giống như tác giả Bruijn, do tỉ lệ trong nhĩm bệnh nhân nữ HKTMN cĩ dùng thuốc tránh thai cao nên khơng thấy trường hợp nào ghi nhận cĩ liên quan tới mang thai và sau sinh.
Theo nghiên cứu tác giả Dentalivà cs [27], đây là một nghiên cứu phân tích gộp (meta) của các nghiên cứu trước thì thấy rằng, trong 263 bệnh nhân
nữ cĩ HKTMN thì tỉ lệ bệnh nhân nữ cĩ uống thuốc ngừa thai là 58,9%. Khi so sánh với nhĩm chứng thì chỉ số OR = 5,59 (KTC 95%: 3,95 to 7,91). Cĩ thể trong nghiên cứu này tác giả chủ yếu đánh giá yếu tố nguy cơ của uống thuốc ngừa thai nên tác giả khơng đề cập tới nguy cơ của mang thai cũng như sau sinh lên HKTMN.
Trong nghiên cứu tác giả Terazzivà cs [89], trong 38 bệnh nhân nữ cĩ HKTMN thì tỉ lệ bệnh nhân cĩ uống thuốc ngừa thai là 47,4%, sau sinh 5,3%, dùng hormon thay thế 9,9%. Đây là một nghiên cứu mơ tả khơng cĩ nhĩm chứng nên tác giả khơng đưa ra chỉ số OR.
Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ các yếu tố tăng đơng thứ phát nhĩm bệnh nhân nữ
Tác giả yếu tố Uống
thuốc ngừa thai
Mang thai Sau sinh Dùng hormon thay thế Chúng tơi % 30,3 3,03 24,2 0 OR 4,05 * * * T.T.Tùng [5] (n=29) % 13,8 - 10,3** 0 OR - - - - Gadelha [38] (n=21) % 84 - - -
OR 8,15 - - - Bruijn [25] % 85 - - - OR 13,95 - - - Martinelli [64] % 96 - - - OR 22,1 - - - Dentali [27] % 58,9 - - - OR 5,59 - - - Terazzi [89] % 47,4 - 5,3 7,9 OR * - * *
*khơng tính OR do khơng cĩ nhĩm chứng hoặc cỡ mẫu nhỏ **Tỉ lệ bệnh nhân hư thai
-Khơng báo cáo
Nhìn chung, trên đối tượng là nữ giới, tất cả các nghiên cứu cho thấy việc uống thuốc ngừa thai và sau sinh cĩ liên quan tới HKTMN. Đặt biệt là trong hai nghiên cứu của tác giả Martinelli [64] và Bruijn [25], cĩ tỉ lệ và chỉ số OR liên quan tới dùng thuốc ngừa thai rất cao, cĩ lẻ do đối tượng nữ trong nghiên cứu của hai tác giả cĩ độ tuổi từ 18 tới 54 nên khả năng dùng thuốc ngừa thai rất cao.
Khi phân tích riêng về yếu tố nguy cơ dùng thuốc ngừa thai thì tỉ lệ dùng thuốc ngừa thai và chỉ số OR trong nghiên cứu của chúng tơi gần giống với tác giả Dentali [27]nhưng thấp hơn nhiều so với tác giả Martinelli [64]và Bruijn [25].
Khi phân tích riêng về đặc điểm mang thai và sau sinh thì theo một nghiên cứu năm 2004 ở Đài Loan của tác giả Jangvà cs [47], trong 402 bệnh nhân nữ đột quỵ não, cĩ 49 trường hợp trong giai đoạn mang thai và sau sinh (11 trường hợp HKTMN; 16 nhồi máu não, 19 xuất huyết nhu mơ não, 3 xuất huyết dưới nhện). Riêng trong nhĩm 11 trường hợp HKTMN thì 73% xảy ra trong giai đoạn mang thai và sau sinh. Một nghiên cứu tại Mexico của tác giả
Cantuvà cs [18], trong 67 bệnh nhân nữ HKTMN thì cĩ tới 60% trường hợp HKTMN xảy ra trong giai đoạn mang thai và hậu sản [18]. Như vậy tỉ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ liên quan tới mang thai và sau sinh thấp hơn hai tác giả Jang [47] và Cantu [18] nhưng cao hơn nghiên cứu của tác giả Terazzivà cs [89]. Tuy nhiên, khi so sánh với nhĩm chứng, cỡ mẫu trong các nghiên cứu khơng đủ lớn để tính chỉ số OR .
Đặc điểm liên quan tới dùng hormon thay thế, trong nghiên cứu của chúng tơi khơng cĩ trường hợp bệnh nhân nào dùng. Trong bảng 4.41 chỉ gặp trong nghiên cứu của tác giả Terazzivà cs [89] với tỉ lệ 7,9%, các nghiên cứu cịn lại khơng thấy ghi nhận yếu tố nguy cơ này, cĩ thể do trong cộng đồng nghiên cứu, số người điều trị bằng phương pháp dùng hormon rất ít.
Đặc điểm các yếu tố nguy cơ thứ phát khác: Dựa vào bảng 3.32, chúng tơi nhận thấy rằng, viêm xoang chiếm tỉ lệ cao nhất 32,2%, kế đến là đái tháo đường 3,28%. Các trường hợp khác như, viêm màng não, ung thư, sau thẫu thuật sọ não, sau chọc dị tủy sống và chấn thương đầu khơng cĩ trường hợp nào trong nghiên cứu. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tùngvà cs [8], những bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu cĩ kèm theo bệnh đái tháo đường là 12,8%, bệnh ung thư 14,9%. Khơng thấy ghi nhận trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu nào cĩ liên quan tới sau phẫu thuật sọ não, chấn thương đầu, sau chọc dị tủy sống, viêm màng não.
Theo nghiên cứu của tác giả Heller và cs [42] trên 149 trường hợp HKTMN ở trẻ em từ mới sinh tới < 18 tuổi (trung bình 6 tháng), tác giả thấy rằng nhiễm trùng vùng hố mắt và viêm xương chũm thường gây biến chứng tắc tĩnh mạch xoang ngang và sigmoid với tác nhân thường là Protius species,
Escherichia coli, Staphylococus aureus [42].
Theo nghiên cứu của tác giả Satohvà cs [77] cĩ khoảng 4% trường hợp bị HKTMN sau khi bị chấn thương đầu. Cĩ hai nghiên cứu của tác giả Patel
và Sure [68], [85] cĩ vài bệnh nhân bị HKTMN sau khi bị điện giật vùng đầu. Theo tác giả cĩ thể được giải thích do sự co thắt mạch và tổn thương nội mạc mạch máu do phĩng điện. Nghiên cứu của tác giả Keiper và cs ở 107 trẻ em sau phẫu thuật u não thì cĩ năm trường hợp bị HKTMN [49].
Nhìn chung, giống như nghiên cứu của chúng tơi, các nghiên cứu nước ngồi về các yếu tố nguy cơ thứ phát như: đái tháo đường, viêm màng não, ung thư, sau thẫu thuật sọ não, sau chọc dị tủy sống và chấn thương đầu trong bệnh HKTMN ít được ghi nhận.
4.5. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU
4.5.1. So sánh nồng độ trung bình D-dimer và thời điểm thực hiện
Trong nghiên cứu của chúng tơi, xét nghiệm đo nồng độ D-dimer trong máu được thực hiện trên 58 bệnh nhân trong nhĩm bệnh trước khi điều trị thuốc kháng đơng và trên nhĩm chứng cĩ 57 người tự nguyện thực hiện xét nghiệm này. Khi so sánh nồng độ trung bình với các tác giả trong và ngồi nước, chúng tơi lập bảng tĩm tắt sau:
Bảng 4.4: Nồng độ D-dimer theo một số nghiên cứu (trung bình ± độ lệch chuẩn (µg/L))
Nghiên cứu Nhĩm bệnh Nhĩm chứng P
Kosinski [54] 2052 ± 1286 375 ± 368 0,001
Crassard [23] 1521 ± 938 * *
Ghaffarpour [61] 1380 ± 920 388 ± 205 P = 0.001
Chúng tơi 1890,92 ± 309,03 146,19 ± 15,55 <0,000
*Khơng báo cáo
Trong nghiên cứu của chúng tơi, nồng độ trung bình của D-dimer ở nhĩm bệnh cao hơn nhiều so với nhĩm chứng (1890,92 so với 146,19) và sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,000). Thời điểm xét nghiệm trung bình trên bệnh nhân sau khởi phát là 10,24 ± 9,67.
Nồng độ D-dimer trong nhĩm bệnh chúng tơi thấp hơn nghiên cứu của tác giả Kosinskivà cs [54] và cao hơn 3 tác giả cịn lại Bành Quốc Đại [2], Crassard [23], Ghaffarpour [61], cịn nồng độ D-dimer trong nhĩm chứng trong nghiên cứu của chúng tơi thấp nhất so với 4 tác giả (bảng 4.42).
Do tới thời điểm hiện nay, trong nước chưa cĩ nghiên cứu về giá trị xét nghiệm D-dimer trên bệnh nhân HKTMN nên chúng tơi so sánh với nghiên cứu của tác giả giả Bành Quốc Đại [2] về giá trị của D-dimer trên bệnh nhân cĩ huyết khối tĩnh mạch sâu, nghiên cứu này thực hiện trên 15 bệnh nhân cĩ huyết khối tĩnh mạch sâu được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Nồng độ trung bình của nhĩm bệnh trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Bành Quốc Đại (1890,92 so với 1159,8), cịn Nồng độ trung bình của nhĩm chứng trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Bành Quốc Đại (146,19 so với 680,29). Sự khác biệt này cĩ