3.3.1. Số trường hợp chẩn đốn bằng các kỹ thuật hình ảnh học Bảng 3.15: Các kỹ thuật hình ảnh để chẩn đốn xác định 59 bệnh nhân HKTMN 57 BN chẩn đốn xác định bằng chụp CHT 2 BN chẩn đốn xác định bằng chụp CLVT và CHT 2 BN chẩn đốn xác định bằng CHT + DSA 53 BN chẩn đốn xác định bằng chụp CHT đơn thuần (cĩ 46 bn chụp CLVT mà khơng cĩ hình ảnh HTMN)
Nhận xét: Trong 59 bệnh nhân HKTMN cĩ 53 bệnh nhân được chẩn đốn xác định bằng chụp CHT thường qui và MRV, trong 53 bệnh nhân này cĩ 46 trường hợp cĩ chụp CLVT nhưng khơng thấy hình ảnh HKTMN. 6 bệnh nhân HKTMN cịn lại, 2 bệnh nhân cĩ hình ảnh HKTMN trên chụp CLVT và DSA, 2 trường hợp cĩ hình ảnh HKTMN trên chụp CLVT và chụp CHT, 2 trường hợp cĩ hình ảnh HKTMN trên chụp CHT và DSA. Như vậy, cĩ 57 (96,61%) trường hợp bệnh nhân được chụp CHT, 4 (6,78%) trường hợp chụp DSA, 50 (84,75%) trường hợp chụp CLVT.
3.3.2. Vị trí huyết khối tĩnh mạch não
Bảng 3.16: Đặc điểm vị trí huyết khối tĩnh mạch não trên 57 trường hợp chụp cộng hưởng từ Vị trí Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Xoang dọc trên 43 75,44 Xoang ngang 37 64,91 Xoang sigmoid 36 63,1 Xoang dọc dưới 3 5,26 Xoang hang 2 3,51 Xoang thẳng 8 14,04 Tĩnh mạch não sâu 4 7,02 Tĩnh mạch cổ trong 5 8,77 Tĩnh mạch vỏ não 23 40,35 ≥ 2 Tĩnh mạch cĩ huyết khối 41 71,93
Nhận xét: Vị trí tĩnh mạch não bị huyết khối nhiều nhất trên hình ảnh chụp CHT là xoang dọc trên, cĩ 43 trường hợp (75,54%), kế đến là xoang ngang, cĩ 37 trường hợp (64,91%), xoang sigmoid 36 trường hợp (63,1%). Tĩnh mạch vỏ não chiếm tỉ lệ khá cao 23 trường hợp (40,35%). Các tĩnh mạch
cịn lại ít gặp hơn như: xoang thẳng 8 trường hợp (14,4%), tĩnh mạch cổ trong cĩ 5 trường hợp (8,77%), tĩnh mạch não sâu cĩ 4 trường hợp (7,02%). Ít gặp nhất là xoang dọc dưới 3 trường hợp (5,26%), xoang hang 2 trường hợp (2%). Số bệnh nhân cĩ từ 2 tĩnh mạch cĩ huyết khối trở lên là 41/57 trường hợp (71,93%).
3.3.3. Bất thường nhu mơ não trên cộng hưởng từ
Bảng 3.17: Tổn thương nhu mơ não trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ Tổn thương nhu mơ não Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Cĩ 48 84,21
Khơng 9 15,79
Chung 57 100
Nhận xét: Trong 57 bệnh nhân HKTMN, cĩ 48 trường hợp cĩ tổn thương nhu mơ não kèm theo với tỉ lệ 84,21%.
Bảng 3.18: Đặc điểm tổn thương nhu mơ não trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ
Loại tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhồi máu kèm xuất huyết 21/57 36,84
Nhồi máu vỏ và hoặc dưới vỏ 13/57 22,81 Xuất huyết trong nhu mơ não 12/57 21,05
Xuất huyết khoang dưới nhện 6/57 10,53
Nhận xét: Trong 57 bệnh nhân HKTMN trên chụp CHT, tổn thương nhồi máu và xuất huyết chiếm tỉ lệ cao nhất (36,84%), kế đến là tổn thương
nhồi máu đơn thuần (22,81%), xuất huyết nhu mơ não (21,05%). Xuất huyết khoang dưới nhện ít gặp nhất (10,53%).
3.3.4.Hình ảnh minh họa huyết khối tĩnh mạch não
Hình 3.1: Huyết khối xoang ngang, sigmoid và dọc trên kèm theo nhồi máu thái dương đính phải
3.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Bảng 3.19: Tỉ lệ yếu tố tăng đơng nguyên phát và thứ phát trên nhĩm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não
Yếu tố nguy cơ tăng đơng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nguyên phát 38/57 66,67
Thứ phát 34/59 57,6
Nhận xét: Trong số 59 bệnh nhân HKTMN, chúng tơi khảo sát những yếu tố nguy cơ tăng đơng nguyên phát trên 57 bệnh nhân, những yếu tố nguy cơ thứ phát trên 59 bệnh nhân. Kết quả, tỉ lệ bệnh nhân cĩ rối loạn tăng đơng nguyên phát là 66,7%, rối loạn tăng đơng thứ phát là 57,6%.
3.4.1. Các yếu tố rối loạn tăng đơng nguyên phát
Bảng 3.20: Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tăng đơng nguyên phát
Các yếu tố tăng đơng nguyên phát Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Protein S Protein C Giảm ATIII Yếu tố V Leiden
≥ 2 Yếu tố tăng đơng nguyên phát ≥ 3 Yếu tố tăng đơng nguyên phát 4 Yếu tố tăng đơng nguyên phát
16/53 14/57 11/57 23/47 29/57 5/56 0 30,2 24,5 19,3 48,9 33,3 8,9 0
protein S (30,2%), giảm protein C (24,5%), giảm ATIII (19,3%). Tỉ lệ bệnh nhân cĩ ít nhất 2 yếu tố rối loạn tăng đơng nguyên phát là 33,3%.
Bảng 3.21: Đặc điểm giảm Protein S của bệnh nhân nghiên cứu
Protein S Số bệnh nhân Tổng số Nhĩm bệnh Nhĩm chứng ≤ 62 % 16 0 16 > 62 % 37 57 94 Tổng số 53 57 110 χ2 = 20,14 ; p = 0,000
Nhận xét: Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về HKTMN giữa hai nhĩm Protein S ≤ 62% và Protein S > 62% với p = 0,000. Trong trường hợp này khơng tính được OR do trong nhĩm chứng khơng cĩ trường hợp nghiên cứu nào cĩ Protein ≤ 62%.
Bảng 3.22: Đặc điểm giảm Protein C của bệnh nhân nghiên cứu
Protein C Số bệnh nhân Tổng số Nhĩm bệnh Nhĩm chứng ≤ 70% 14 6 20 > 70% 43 51 94 Tổng số 57 57 114 χ2 = 3,8 ; p = 0,048 ; OR = 2,76 (KTC 95%, 0,8-9,49)
Nhận xét: Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về HKTMN giữa hai nhĩm Protein C ≤ 70% và Protein C > 70% với p = 0,048. Những người cĩ Protein C ≤ 70% sẽ cĩ nguy cơ gấp 2,76 lần những người cĩ Protein C > 70%, KTC 95% 0,8-9,49.
Bảng 3.23: Đặc điểm giảm ATIII của bệnh nhân nghiên cứu ATIII Số bệnh nhân Tổng số Nhĩm bệnh Nhĩm chứng ≤ 80% 11 7 18 > 80% 46 50 96 Tổng số 57 57 114 χ2 = 1,06 ; p = 0,3 ; OR = 1,7 (KTC 95%, 0,5-5,6)
Nhận xét: Khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về HKTMN giữa hai nhĩm ATIII ≤ 80% và ATIII > 80 % với p = 0,3. Tuy nhiên, trong trường hợp này ta thấy những trường hợp cĩ ATIII ≤ 80% sẽ cĩ nguy cơ gấp 1,7 lần những người cĩ ATIII > 80 %, KTC 95% 0,5-5,6.
Bảng 3.24: Đặc điểm yếu tố V Leiden của bệnh nhân nghiên cứu
V Leiden Số bệnh nhân Tổng số Nhĩm bệnh Nhĩm chứng ≤ 2,1% 23 17 40 > 2,1% 24 40 64 Tổng số 47 57 104 χ2 = 3,98 ; p = 0,046; OR = 2,25 (KTC 95%, 0,93-5,46)
Nhận xét : Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về HKTMN giữa hai nhĩm yếu tố V Leiden ≤ 2,1% và yếu tố V Leiden > 2,1% với p = 0,046. Trong trường hợp này ta thấy những người cĩ yếu tố V Leiden ≤ 2,1% sẽ cĩ nguy cơ gấp 2,25 lần những người cĩ yếu tố Leiden > 2,1%, KTC 95% 0,93- 5,46.
Bảng 3.25: Đặc điểm uống thuốc ngừa thai trên nhĩm bệnh nhân nữ
Uống thuốc Số bệnh nhân Tổng số Nhĩm bệnh Nhĩm chứng
Cĩ 10 3 13
khơng 23 28 51
Tổng số 33 31 64
χ2 = 4,2; p = 0,04; OR = 4,05 (KTC 95%, 0,88-25,1)
Nhận xét: Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về HKTMN giữa hai nhĩm nghiên cứu cĩ uống thuốc ngừa thai và khơng uống với p = 0,04. Trong trường hợp này ta thấy những người cĩ uống thuốc ngừa thai sẽ cĩ nguy cơ gấp 4,05 lần những người khơng uống thuốc ngừa thai, KTC 95% 0,88-25,10.
Bảng 3.26: Đặc điểm mang thai trên nhĩm bệnh nhân nữ
Mang thai Số bệnh nhân Tổng số
Nhĩm bệnh Nhĩm chứng
Cĩ 1 0 1
khơng 32 27 59
Tổng số 33 27 60
χ2 = 1,06 ; p = 0,361
Nhận xét: Khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về HKTMN giữa hai nhĩm mang thai và khơng mang thai với p = 0,361. Trong trường hợp này khơng tính được OR do trong nhĩm chứng khơng cĩ trường hợp nghiên cứu nào cĩ mang thai. Do đĩ, OR coi như bằng ∞.
Bảng 3.27: Đặc điểm sau sinh trên nhĩm bệnh nhân nữ
Sau sinh Số bệnh nhân Tổng số
Nhĩm bệnh Nhĩm chứng
Cĩ 8 0 8
Tổng số 33 27 60
χ2 = 7,5 ; p = 0,006
Nhận xét: Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về số bệnh nhân HKTMN giữa hai nhĩm sau sinh và khơng sau sinh với p = 0,006. Trong trường hợp này khơng tính được OR do trong nhĩm chứng khơng cĩ trường hợp nghiên cứu nào là sau sinh.
Bảng 3.28 :Đặc điểm các yếu tố nguy cơ thứ phát khác Yếu tố tăng đơng thứ phát Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Ung thư 0/59 0
Sau phẫu thuật sọ não, chọc dị tủy sống, chấn thương đầu
0/59 0
Viêm não màng não 0/59 0
Viêm xoang 19/59 32,2
Đái tháo đường 2/59 3,38
Nhận xét: Yếu tố nguy cơ thứ phát như viêm xoang chiếm tỉ lệ cao nhất là 32,2% với 19 trên 59 trường hợp, kế tiếp đái tháo đường gặp 2 trên 59 trường hợp với tỉ lệ 3,38%. Các trường hợp khác như, viêm màng não, ung thư, sau phẫu thuật sọ não, sau chọc dị tủy sống và chấn thương đầu khơng cĩ trường hợp nào trong nghiên cứu.
3.5. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU
3.5.1. So sánh nồng độ trung bình D-dimer hai nhĩm nghiên cứu
Bảng 3.29: Nồng độ D-dimer(µg/L) của bệnh nhân nghiên cứu D-dimer(µg/L) Nhĩm bệnh Nhĩm chứng
Độ lệch chuẩn 309,03 15,55
Số quan sát 58 57
KTC 95% 1272,95 - 2509 115,03 - 177,35 T-test phương sai khơng đồng nhất: t = -5,63; p = 0,000
Biểu đồ 3.1:Nồng độ D-dimer trong máu của bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Khác biệt cĩ ý nghĩa thống kế về nồng độ trung bình của D- dimer ở nhĩm bệnh cao hơn nhiều so với nhĩm chứng (1890,92 ± 309,03 so với 146,19 ± 15,55) với p < 0,000.
3.5.2. Thời điểm xét nghiệm D-dimer
Bảng 3.30: Thời điểm xét nghiệm D-dimer nhĩm bệnh
Xét nghiệm Số trường hợp Ngày trung bình Độ lệch chuẩn
D-dimer 58 10,24 9,67
Nhận xét:Thời điểm trung bình xét nghiệm D-dimer được thực hiện trên bệnh nhân HKTMN 10,24 ± 9,67.
Bảng 3.31: Đặc điểm ngưỡng nồng độ D-dimer Ngưỡng (µg/L) ≥ 224 ≥230 ≥ 240 ≥256 ≥280 ≥302 ≥424 ≥502 ≥604 Độ nhạy (%) 94,83 94,83 93,1 93,1 93,1 91,33 79,3 74,14 62,07 Độ đặc hiệu (%) 71,93 75,44 77,19 80,7 82,46 89,47 98,25 98,25 98,25 Giá trị tiên đốn dương (%) 77,46 79,71 80,06 83,08 84,3 8 89,83 97,87 97,73 97,3 Giá trị tiên đốn âm (%) 93,18 93,84 91,67 92 92,1 6 91,07 82,35 78,87 71,79 Diện tích dưới đường cong ROC 0,833 0,851 0,851 0,869 0,877 0,904 0,887 0,861 0,801
Nhận xét: Tại ngưỡng D-dimer ≥ 302 µg/L cho giá trị đường cong ROC tốt nhất (0,904) so với các ngưỡng cịn lại. Điều này cĩ nghĩa, tại ngưỡng D-dimer ≥ 302 µg/L sẽ cho giá trị tốt nhất để chẩn đốn HKTMN.
Bảng 3.32: Giá trị D-dimer tại ngưỡng ≥ 302 của bệnh nhân nghiên cứu
D-dimer Số bệnh nhân Tổng số Nhĩm bệnh Nhĩm chứng ≥ 302 53 6 58 <302 5 51 57 Tổng 58 57 115 χ2 = 75,22 ; p = 0,000; OR = 90 (KTC 95%, 22.89-348,15)
Biểu đồ 3.2: Diện tích dưới đường cong ROC của D-dimer ngưỡng ≥ 302 µg/L
Nhận xét: Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về HKTMN giữa hai nhĩm nghiên cứu cĩ nồng độ D-dimer ≥ 302 và D-dimer <302 với p = 0,000. Trong trường hợp này ta thấy những người cĩ nồng độ D-dimer ≥ 302 sẽ cĩ nguy cơ gấp 90 lần những người D-dimer <302, KTC 95% 22,89-348,15.
Bảng 3.33: Giá trị D-dimer tại ngưỡng 500 của hai bệnh nhân nghiên cứu
D-dimer Số bệnh nhân Tổng số Nhĩm bệnh Nhĩm chứng ≥ 500 µg/L 43 1 44 < 500 µg/L 15 56 71 Tổng 58 57 115 χ2 = 63,76; p = 0,000; OR = 160,63 (KTC 95%, 22,22-6595,07)
Nhận xét: Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về HKTMN giữa hai nhĩm nghiên cứu cĩ nồng độ D-dimer ≥ 500 và D-dimer <500 với p = 0,000. Trong trường hợp này ta thấy những người cĩ nồng độ D-dimer ≥ 500 sẽ cĩ
nguy cơ gấp 160 lần những người D-dimer < 500, KTC 95% 22,22 - 6595,07. Tại ngưỡng này ta cĩ độ nhạy 74,14%; độ đặc hiệu 98,25%; giá trị tiên đốn dương 97,73%; giá trị tiên đốn âm 78,87%; diện tích duối đường cong ROC 0,86.
Biểu đồ 3.3: Diện tích dưới đường cong ROC của D-dimer ngưỡng ≥ 500µg/L
3.5.4. Đặc điểm 5 bệnh nhân cĩ xét nghiệm D-dimer < 302 µg/L
Bảng 3.34: So sánh một số đặc điểm khác biệt của 2 nhĩm bệnh nhân tại ngưỡng chẩn đốn D-dimer ≥ 302 µg/L
Số bệnh nhân (n)
D-dimer ≥ 302 D-dimer < 302
≥ 34 tuổi 28 3 0,759
D-dimer sau khởi phát ≥ 7 ngày 30 3 0,883
Đau đầu 53 4 0,061
Co giật 28 2 0,583
Rối loạn ý thức 21 1 0,387
≥ 2 vị trí huyết khối 37 1 0,016
Tổn thương mơ não trên CHT 8 0 0,339
Uống thuốc ngừa thai 10 0 0,159
Nhận xét: Các đặc điểm như : ≥ 34 tuổi, xét nghiệm D-dimer sau khởi phát ≥ 7 ngày,đau đầu, co giật, yếu liệt chi, rối loạn ý thức,tổn thương mơ não trên CHT,uống thuốc ngừa thai khơng cĩ sự khác biệt giữa hai nhĩm tại ngưỡng chẩn đốn của nồng độ D-dimer ≥ 302 µg/L, chỉ cĩ đặc điểm ≥ 2 vị trí tĩnh mạch não cĩ huyết khối trên CHT cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa 2 nhĩm.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2012, chúng tơi thu thập được 59 trường hợp HKTMN làm nhĩm bệnh và 57 trường hợp người khỏe mạnh được kiểm tra sức khỏe định kỳ đủ tiêu chuẩn vào lơ nghiên cứu. Số lượng bệnh nhân này đạt trên mức tối thiểu cần thiết cho cỡ mẫu.
Tất cả 59 trường hợp HKTMN, chúng tơi chẩn đốn dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh HKTMN trên chụp CHT, chụp CLVT và/hoặc chụp DSA.
Tất cả 57 trường hợp bệnh nhân làm nhĩm chứng, được kiểm tra sức khỏe định kỳ tại Bệnh viện chợ Rẫy, hồn tồn khỏe mạnh khơng cĩ bệnh lý nào kèm theo và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tơi tỉ lệ bệnh nhân nữ cĩ HKTMN nhiều hơn là nam giới (55,93% so với 44,7%), với tỉ số nữ/nam là 1/0,78. Kết quả của chúng tơi tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng [5], cĩ 23 bệnh nhân nữ (62%) và 14 bệnh nhân nam (38%) với tỉ số nữ/nam là 1/0,61.
Nếu so sánh với bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu khác, theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh Hà [3], thì tỉ lệ của bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (53% so với 46,4%) với tỉ số nữ/nam là 1/1,15.
Vào những năm 1960, theo tác giả Krayenbuhl tỉ lệ nam và nữ bị HKTMN được cho là như nhau [55], nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ nữ cao hơn nam. Theo nghiên cứu của tác giả Ferro và cs [33] trong 131 bệnh nhân HKTMN dưới 65 tuổi thì tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm 77%; trong 28 bệnh nhân HKTMN ≥ 65 tuổi thì tỉ lệ nam giới cao hơn nữ giới (55% so với 45%). Theo nghiên cứu của tác giả Tanislav và cs [87], trong 39 bệnh nhân HKTMN thì bệnh nhân nữ cao hơn nhiều so với nam giới (71% so với 29%). Theo nghiên cứu của tác giả Khealani và cs [51], trong 109 bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam giới (53% so với 47 %).
Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tơi cũng giống như những nghiên cứu của các tác giả khác, tỉ lệ nữ bị HMTMN cao hơn nam giới, đặt biệt là những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, điều này cĩ lẽ nguy cơ HKTMN cĩ liên quan tới vấn đề mang thai, hậu sản và uống thuốc ngừa thai (bảng 3.29; 3.30; 3.31, cĩ 10 bệnh nhân uống thuốc ngừa thai, 8 bệnh nhân sau sinh, 1 bệnh nhân đang mang thai).
Tuổi
Do đặc thù của nơi nghiên cứu, chúng tơi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân trên 16 tuổi được chẩn đốn là HKTMN. Tuổi trung bình trong bệnh
nhân nghiên cứu của chúng tơi là 37,8 tuổi, trong đĩ những bệnh nhân từ 21 tới 50 tuổi chiếm tỉ lệ tới 82,46%, cịn những bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi chiếm tỉ lệ 13,56%.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng và cs [5] trên 37 bệnh nhân HKTMN cĩ tuổi trung bình là 38,7. Theo nghiên cứu của tác giả Bousser và cs [16], bệnh HKTMN cĩ thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, với tỉ lệ