1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính thường qui
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não là xét nghiệm quan trọng và thường được tiến hành đầu tiên. Bên cạnh đĩ, chụp CLVT cho phép loại trừ các tổn thương khác như: u não, áp xe não hoặc phát hiện ra các tổn thương phối hợp như viêm mủ dưới màng cứng, viêm xoang. Các biểu hiện hình ảnh của HKTM bao gồm:
Trên chụp CLVT khơng cản quang: Hình ảnh kinh điển là dấu hiệu delta đặc, cĩ biểu hiện tăng đậm độ hình tam giác bên trong xoang dọc trên. Trong HKTM xoang dọc trên cĩ thể thấy dấu hiệu này trong 60% trường hợp [71].
Trên chụp CLVT cĩ cản quang: Dấu hiệu delta rỗng trên phim CLVT cĩ tiêm thuốc cản quang là hình ảnh đặc trưng của huyết khối xoang dọc trên do sự tăng tỉ trọng của các tĩnh mạch bàng hệ trong thành của xoang dọc trên xung quanh cục huyết khối khơng ngấm thuốc cản quang. Trong nghiên cứu của tác giả Virapongse và cs [91], dấu hiệu delta rỗng cĩ thể thấy 25-52% ở
huyết khối xoang dọc trên, xoang thẳng, xoang ngang. Theo tác giả Leach và cs, dấu hiệu này chỉ gặp 29% các trường hợp huyết khối xoang màng cứng. Tuy nhiên, khi cĩ dấu hiêu delta rỗng hay khơng cĩ cũng phải xem xét cẩn thận xem xét vì cĩ khả năng đĩ là dương tính giả hay âm tính giả [71]. Nếu sự hiện diện của dấu hiệu delat rỗng và delta đặc cùng một thời điểm sẽ làm tăng thêm tính chính xác trong chẩn đốn HKTMN [71].
Hình ảnh tổn thương nhu mơ não: Cĩ thể thấy hình ảnh của nhồi máu não nhưng khơng phù hợp với các khu vực tưới máu của động mạch. Cũng cĩ thể thấy bằng chứng của nhồi máu xuất huyết hoặc xuất huyết não, hay gặp vùng đỉnh cạnh giữa, đơi khi cĩ cả hai bên do huyết khối xoang dọc trên. HKTMN sâu thường cĩ tổn thương hạch nền, đồi thị và cĩ thể thấy tĩnh mạch não trong tăng đậm độ trên hình CLVT khơng cĩ chất cản quang.
Các dấu hiệu gián tiếp trên chụp CLVT gồm những ổ thiếu máu cục bộ ở vỏ não với tăng quang hồi não, não thất bị nhỏ lại do phù não đè ép và tăng quang liều tiểu não.
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu
Trong các kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch máu, chụp mạch máu CLVT là kỹ thuật khảo sát nhanh nhất, cĩ độ tin cậy cao, chỉ sau tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu cản quang qua catheter, do đĩ thường được ưu tiên trong cấp cứu, giúp nhận diện mạch máu tắc nghẽn. Chụp mạch máu CLVT thường rẻ tiền và sẵn cĩ hơn ở hầu hết các khoa cấp cứu các bệnh viện, do đĩ thực hiện chụp mạch máu CLVT nhanh và chỉ là mở rộng của chụp CLVT khơng cản quang, thời gian cộng thêm thường khơng quá 10 phút cho chụp và dựng hình. Các máy đa lớp cắt (MDCT– multidetector row CT) giúp khảo sát nhanh chỉ trong một lần tiêm thuốc. Các hình ảnh mạch máu quan trọng nhất là kỹ thuật hình chiếu đậm độ tối đa (MIP -maximal intensity projection) cĩ thể được tái tạo ngay vì chỉ tốn khơng quá 1 phút, đủ để đánh giá ngay tình trạng mạch máu [72].
Bên cạnh những ưu điểm của chụp mạch máu CLVT cũng cịn cĩ những hạn chế nhất định khi so sánh với kỹ thuật chụp MRV trong chẩn đốn HKTMN như khơng cĩ khả năng cung cấp các dữ liệu sinh lý như vận tốc và hướng chảy dịng máu, khả năng phát hiện huyết khối tĩnh mạch vỏ não, đánh giá tổn thương nhu mơ não dạng nhồi máu hay thiếu máu. Hơn nữa, trong nghiên cứu này chúng tơi chủ yếu dùng kỹ thuật MRI thường qui với MRV để nghiên cứu bệnh HKTMN [72].
Kỹ thuật dựng hình
Xem duyệt hình: Chọn hình phù hợp cũng quan trọng như kỹ thuật
chụp tối ưu để cĩ thể đọc kết quả CTA đúng nhất. Dữ liệu hình CTA thường được tái tạo thành hai bộ hình tái tạo cắt ngang: một bộ với các lát cắt dày để làm giảm thiểu hiện tượng rỗ hình, giảm thiểu số lượng hình để cĩ thể xem một cách tốt nhất; và một bộ hình gồm các lát cắt mỏng với độ chồng lắp tối đa để phục vụ dựng hình 2D và 3D, bộ này làm giảm thiểu các xảo ảnh khi dựng hình. Khi dựng hình từ các hình ảnh tái tạo thành hình ảnh tổng hợp, cả hình cắt ngang lát dày lẫn hình mạch máu 2-3 chiều (gồm hình MIP, tái tạo đa bình diện (MPR –multiplanar reformation), tái tạo đường cong (CR – curved reformat), hiển thị hình bề mặt (SSD – shaded surface display), hoặc xử lý thể tích (VR – volume rendering)), các mạch máu sẽ được đánh giá trong tổng thể của chúng [72].
Các hình tái tạo 2D và 3D cũng hỗ trợ cho việc đọc các hình nguồn 2D nhờ cho thấy hình ảnh tổng thể của các mạch máu. Sau khi xem hình tái tạo, liên hệ sang hình nguồn axial ở các vị trí bệnh lý cĩ thể giúp đánh giá chi tiết thêm các sang thương, ví dụ như đánh giá độ hẹp mạch máu, hoặc xác nhận sự hiện diện của một phình mạch nhỏ hoặc huyết khối tĩnh mạch. Cuối cùng, hình ảnh bĩc tách động mạch cĩ thể thấy trực tiếp trên các hình axial nguồn [72].
sẽ dựng hình một cách thường quy các hình ảnh MIP axial, coronal, và sagital trên mọi ca chụp CTA. Thơng thường các lớp cắt dày từ 1 tới 10 mm và lớp nọ tiếp với lớp kia.
Một điểm yếu chỉ gặp trong dựng hình SSD khiến nĩ khơng thích hợp cho dựng hình tĩnh mạch là nĩ loại bỏ các điểm ảnh nếu vượt quá ngưỡng. Đặc điểm này khiến nĩ cĩ khả năng tạo ra hình ảnh giả hẹp mạch máu nếu phần xương kế cận cĩ tín hiệu vượt ngưỡng.
Hình chiếu đậm độ tối đa: MIP–Maximum Intensity Projection:
Giống như MRA, một hình 2D cĩ thể được tạo ra bằng cách chỉ thể hiện những điểm ảnh nào cĩ cản tia CT tối đa hoặc nhiều nhất dọc theo một tia X nào đĩ. Hình ảnh MIP cĩ thể được tái tạo nhanh và dễ dàng ở ngay máy tính của máy CT và do đĩ luơn sẵn tiện để xem ngay. Các hình ảnh này cĩ thể tạo dựng theo độ dày mỏng tùy chỉnh được. Vì kỹ thuật này dựa trên việc phát hiện các điểm ảnh đậm độ cao nhất trong một tia cho trước, nĩ nhạy với tín hiệu chồng lấn từ các cấu trúc xương hoặc tĩnh mạch bắt thuốc kế cận. Hiện cĩ nhiều nỗ lực để xĩa cấu trúc xương nền, nhưng tới nay việc này vẫn bị hạn chế bởi nhiều yếu tố kỹ thuật, khơng kém quan trọng là một cử động nhỏ của bệnh nhân cũng cĩ thể dẫn tới hình ảnh khơng chính xác trên hình tổng hợp [72].
