Bảng 3.14: Ảnh hưởng của các biến chứng đến số ngày hết vi khuẩn trong phân
Loại biến chứng Ngày điều trị TB
Có sốc (n=113) 2,6 + 1,3 Sốc Không sốc (n= 627) 2,0 + 1,1 p < 0,01 Có toan (n=88) 2,7 + 1,2 Toan CH Không toan (n=652) 2,5 + 1,3 p > 0,05 Không suy thận (n= 541) 2,0 + 1,1 Suy thận Có suy thận (n=199) 2,6 + 1,4 p <0 ,05
Trong số 740 bệnh nhân thì có 113 bệnh nhân có sốc chiếm 15,3% và 199 bệnh nhân suy thận chiếm 26,9%. Các bệnh nhân bị suy thận và sốc có thời gian điều trị để hết vi khuẩn trong phân dài hơn nhóm bệnh nhân không bị các biến chứng. (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê lần lượt ở mức p < 0,01 và p < 0,05). Các bệnh nhân bị toan chuyển hóa và không toan không có khác biệt về thời gian điều trị để hết vi khuẩn trong phân.
3.5. KẾT QUẢĐIỀU TRỊ 3.5.1 Truyền dịch 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 1 2 3 4 5 ml Ringerlactat Natriclorua 0.9% NaHCO3 1,4% Glucose 5%
Biểu đồ 3.8. Số lượng dịch truyền trong 5 ngày đầu
Ở nhóm bệnh nhân mất nước độ 3 nếu được truyền dịch nhanh 2-3 lít trong giờ đầu (2686 ± 922 ml) huyết áp sẽ cải thiện nhanh, Nhóm bệnh nhân được truyền chậm hơn (1034 ± 798 ml/h) sẽ không nâng được huyết áp lên thậm chí nếu truyền chậm hơn (500ml/h ) thì có thể lâm sàng xấu đi thêm. Bệnh nhân mất nước độ 0 và độ 1 tổng lượng dich truyền trong ngày đầu là (2548 ± 1217). Số bệnh nhân mất nước độ 3 tổng lượng dich truyền trung bình là (9763 ± 3233).
3.5.2. Các biện pháp xử trí biến chứng suy thận Bảng 3.15. Các biện pháp xử trí suy thận Bảng 3.15. Các biện pháp xử trí suy thận Biện pháp xử trí Mức độ suy thận Lọc máu ngắt quãng Dùng lợi tiểu Bù dịch Độ 1 (Creatinin 150-299 µmol/l) (n= 169) 0 22(13%) 169(100%) Độ 2 (Creatinin 300-499 µmol/l) (n = 26) 2 (7,7%) 26 (100%) 26 (100%) Độ 3 (Creatinin 500-900 µmol/l) (n=3) 3 (100%) 3(100%) 1 (33,3%) Độ 4(Creatinin >900 µmol/l) (n = 1) 1 (100%) 1 (100%) 1 (100%) Trong tổng số 199 bệnh nhân suy thận thì chủ yếu là bệnh nhân suy thận độ 1 đáp ứng tốt với liệu pháp bù dịch, chỉ có 13% trong số đó cần dùng thuốc lợi tiểu hỗ trợ, trong khi 100% số bệnh nhân suy thận độ 2 phải dùng thuốc lợi tiểu và có 2 bệnh nhân chiếm 7,7% trong số đó phải lọc máu. 4/4 bệnh nhân suy thận độ 3, độ 4 (100%) phải xử trí bằng lọc máu ngắt quãng đồng thời với việc truyền liên tục thuốc lợi tiểu.
3.5.3. Các biện pháp xử trí toan hóa máu
Có 84 bệnh nhân có sốc và toan hóa máu chỉ được truyền Ringerlactat đến khi hết sốc. Khi hết sốc còn 10 bệnh nhân (12%) có pH máu dưới 7,2 và 42 bệnh nhân (50%) có pH máu trong khoảng 7,2 đến 7,34.
Bảng 3.16. Xử trí toan hóa máu sau khi bệnh nhân đã thoát sốc
Truyền dịch có Natri bicarbonat
Không truyền Natri bicarbonat Nhóm BN pH máu Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 7,2 (n=10) 8 80 2 20 7,2-7,34 (n=42) 32 76,2 10 23,8 7,35-7,45 (n=32) 18 56,3 14 43,8
Vẫn còn 20% các bệnh nhân có toan hóa máu nặng (pH <7,2) và 23,8% số bệnh nhân toan hóa máu ở mức pH 7,2-7,34 không được bù Natribicarbonat.
3.5.4. Xử trí hạ kali máu
Bảng 3.17. Xử trí hạ kali máu sau khi bệnh nhân đã thoát sốc
Lượng kali được bù Nhóm bệnh nhân
Đường tiêm (trong ORS) (*) Đường uống
Kali máu < 3,0 (n=9) 2,667 ± 1,15 3,g Kali máu 3,0 - 3,4 (n=18) 2,5 ± 2,158 3,g Kali máu 3,5 - 4,5 (n=703) 2,23 ± 2,165 3,g Kali máu >4,5 (n= 10) 0,5 ± 0,483 3,g
Tính chung 2,254 ± 1,257 3,g
(*) Các bệnh nhân được dùng 2 gói Oresol chứa 3 gam kaliclorua.
3.5.5. Xử trí tình trạng quá tải dịch gây phù phổi cấp
Có 2 bệnh nhân suy thận, vô niệu được truyền dịch quá nhiều gây quá tải dịch, có phù phổi cấp. Một bệnh nhân giải quyết được bằng truyền lasix, dùng thuốc Nitromint. Một bệnh nhân phải đặt ống nội khí quản, thở máy và lọc máu ngắt quãng để rút nước.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Nhận xét chung về nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Chúng tôi đã tổng hợp được 740 bệnh án của các bệnh nhân mắc tả có biến chứng nằm điều trị tại bệnh viện Bệnh truyền nhiễm Trung ương chủ yếu vẫn là các bệnh nhân đang sống hoặc thường trú tại Hà Nội và một số bệnh nhân ở các tỉnh lân cận Hà Nội. Đây là một vụ bùng phát dịch tả ở một địa bàn mà trước đây chưa ghi nhận có bệnh này lưu hành. Bệnh nhân chủ yếu sống tại các quận trung tâm và phía nam thành phố Hà Nội là các quận Hoàng Mai, Đống Đa, Hai Bà Trưng và Thanh Xuân.
Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất trong nghiên cứu này là nhóm tuổi 16-30 chiếm (54,8%), thấp nhất ở nhóm tuổi < 16 tuổi chiếm (1,4%), lứa tuổi > 60 tuổi chiếm tỉ lệ (5,2%), bệnh nhân cao tuổi nhất là 86 tuổi, thấp nhất là 11 tuổi. Tuổi trung bình của các bệnh nhân mắc tả trong nghiên cứu này là 34,3 + 13,9 tuổi. Độ tuổi trung bình mắc bệnh ở các vụ dịch tại tỉnh Tamatave – Madagasca năm 2000 và thành phố Dakar – Senegal năm 2004 lần lượt là 27,8 và 30 ± 17 tuổi. Các bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 5,2% các trường hợp, thấp hơn kết quả của một số nghiên cứu khác. Trong vụ dịch tại Thừa Thiên Huế trong những năm 1992, 1993, và 2003 lứa tuổi > 60 mắc tả là 13,3%; 13,57%; và 10,2%.
Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra có 52,9% bệnh nhân nam và 47,1% bệnh nhân nữ mắc tả, sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tác giả Nguyễn Đình Sơn ghi nhận những tỷ lệ Nam - Nữ ở Thừa Thiên Huế trong những năm 1992, 1993, 2005 lần lượt là: 48,24% – 51,76%; 47,61% – 52,38%; và 48,48% – 51,52%.[19].
Mọi đối tượng đều bị mắc bệnh tả trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là công chức, viên chức chiếm(23,25%). Thấp nhất là nhóm người già chiếm (4,87%), trong đó nhóm nông dân và nhóm học sinh, sinh viên là gần tương đương nhau (15,90% và 15,56%). Tác giả Ndour ghi nhận trên 593 bệnh tả tại Dakar – Senegal với 31,3% ca bệnh làm nghề tự do (buôn bán, thợ cơ khí, thợ thủ công), 22,5% học sinh sinh viên, 22% phụ nữ nội trợ ở nhà [45]. Theo Nguyễn Văn Kính, nông dân và những người làm nghề kinh doanh buôn bán chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các bệnh nhân mắc tả (24,7% và 19,7%), đối tượng học sinh, sinh viên mắc bệnh tả trong đợt dịch chỉ chiếm 12,1% [14].
Trong nghiên cứu này chỉ ra các bệnh nhân chủ yếu tập chung ở các quận phía nam thành phố Hà Nội tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh chiếm cao nhất là Hoàng Mai (19,1%), Đống Đa (19,3%), Thanh Xuân (17,2%), Hai Bà Trưng (14% ), Số lượng bệnh nhân chuyển từ tỉnh khác đến chiếm tỉ lệ thấp (1,5%). Theo Nguyễn Văn Kính, các bệnh nhân tả phân bố ở 16 tỉnh thành phía bắc, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất vẫn là các bệnh nhân đang sống hoặc đang thường trú tại thành phố Hà Nội (73,8%), sau đó là đến các bệnh nhân ở các tỉnh lân cận như Hà Tây (6,8%), Hải Phòng (6,7%) [14]. Tác giả Phạm Bá Đà thấy rằng 75% ca bệnh tập chung ở các quận trung tâm và phía nam thành phố Hà Nội, nơi có địa hình dọc sông hồng và có nhiều hồ nhỏ [10].
4.2. Các yếu tố phơi nhiễm gây bệnh
Trong việc khai thác tiền sử dịch tễ có liên quan tới dịch bệnh, bệnh viện Bệnh truyền nhiễm trung ương xác định thấy nổi bật lên vai trò của thịt chó, mắm tôm chiếm tỷ lệ cao nhất (64,5%). Số lượng bệnh nhân mắc bệnh có liên quan đến thịt chó là nhiều nhất, sau đó đến các thức ăn có liên quan đến rau sống và thức ăn chế biến sẵn không đóng gói, hoa quả tươi. Theo tác giả Nguyễn Văn Kính, thức ăn nghi ngờ gây bệnh là thịt chó mắm tôm chiếm
Hầu như trong suốt thời gian diễn biến dịch tả, thịt chó vẫn là căn nguyên chủ đạo liên quan đến việc truyền bệnh. Vai trò của rau quả sống tăng nhiều trong mùa nóng và các loại thủy, hải sản sống ban đầu rất ít nhưng càng ngày càng tăng thêm, điều đó phản ánh việc vi khuẩn tả đã thoát ra môi trường lan tràn theo đường nước và các loại thủy, hải sản trở thành tác nhân truyền bệnh.
Ngoài các yếu tố nguy cơ thường nói tới trong bệnh tả như nghèo đói, thiếu vệ sinh, giáo dục kém phát triển là những yếu tố về mặt xã hội thì con người cũng đóng vai trò hết sức quan trọng trọng việc lây truyền bệnh tả. Đó là dùng nước không hợp vệ sinh, ăn thức ăn tươi sống, hải sản chưa chế biến chín, nộm, gỏi, các loại mắm chưa nấu chín. Theo Bùi Trọng Chiến ở Nha Trang năm 1994 thấy rằng thức ăn sống chiếm tỷ lệ (41,9%), Thừa Thiên Huế (25%) [19]. Nhận xét tình hình dịch tả ở miền trung thời kỳ 1979 – 1995, Bùi Trọng Chiến thấy rằng nước giữ vai trò chính trong sự lan tràn của bệnh tả, từ năm 1990 trở lại đây thực phẩm mới trở thành yếu tố lây lan quan trọng cùng với sự phát triển dịch vụ thương mại. Khác với dịch tả ở Tây Nguyên nguồn lây chủ yếu là thực phẩm mang từ miền xuôi lên (chủ yếu là cá khô), tập quán
4.3. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4.3.1. Thời gian khởi phát đến khi vào viện 4.3.1. Thời gian khởi phát đến khi vào viện
Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào bệnh viện là 36,1 ± 28,4 giờ. Bệnh nhân vào viện sớm nhất sau 1 giờ và muộn nhất sau 5 ngày. Triệu chứng khởi phát đa phần là tiêu chảy với biểu hiện cấp tính (100%). Nguyễn Duy Thanh nhận thấy với một số biểu hiện như gai rét, sốt, khó chịu là những biểu hiện không điển hình có thể có trong giai đoạn khởi phát thường ít được ghi nhận lại trong các bệnh án [1]. Theo Nguyễn Văn Kính thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào bệnh viện là 30,5 + 27,6 giờ, tỷ lệ bệnh nhân đến viện sớm trong vòng 24h đầu chiếm (50,5%) và thông thường bệnh nhân đến sớm thường là các bệnh nhân có biểu hiện ỉa chảy nhiều lần. Số bệnh nhân vào viện muộn sau 72 giờ chiếm (6%) số bệnh nhân này thường là ở nhà điều trị hoặc điều trị bên ngoài không khỏi sau đó mới nhập viện [14]. Phạm Bá Đà nhận thấy thời gian vào viện trung bình là 27,52 + 24,19 giờ (ngắn nhất là 2 giờ muộn nhất là 120 giờ), hơn 80% vào viện sau 6 đến 72 giờ [10]. Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự như các tài liệu mô tả về bệnh tả (từ 2 giờ đến 5 ngày) của TCYTTG và bộ y tế [2],[55].
4.3.2. Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng kinh điển của bệnh tả là tiêu chảy, sôi bụng, khát nước, nôn và hạ huyết áp đều là những triệu chứng thường gặp trong nghiên cứu này. Có 76,2% số bệnh nhân nhập viện có dấu hiệu mất nước, trong đó mất nước độ 1 là (36,8%), độ 2 và độ 3 chiếm (39,4%) chứng tỏ phần lớn các bệnh nhân khi nhập viện đã có biểu hiện mất nước. Mức độ mất nước nặng thể hiện rõ rệt nhất là biểu hiện huyết áp không đo được hoặc
Dấu hiệu sôi bụng cũng là một trong những dấu hiệu thường hay gặp trong bệnh tả (73,1%). Các triệu chứng khác như nôn, buồn nôn gặp (53%) số trường hợp được đánh giá, tương tự như kết quả nghiên cứu của Stéphane Jaureguiberry trong vụ dịch tả ở Tamatave (Madagascar) từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2000. Dấu hiệu chuột rút gặp ở 19,7% số bệnh nhân, trong khi tỷ lệ đó của Roberts là 35% [46], của Uribe Marquez là 49% [52], của Ndour là 20% [45]. Phân tả thường được mô tả là có màu trắng đục do sự phóng thích các chất nhày từ các tế bào của thành ruột vào trong lòng ruột còn lại là phân màu vàng và màu khác. Abbassi cũng mô tả khá kỹ về tính chất và màu sắc phân của 874 ca bệnh tả cấy phân dương tính của vụ dịch năm 1999 tại thành phố Bagdad – Irak, với 83,8% phân trắng đục như nước vo gạo, còn lại là vàng (13,1%), có máu (1,3%), xanh (1,1%) hay nâu (0,7%) [22].
Số lần tiêu chảy là một dấu hiệu đặc trưng cho bệnh tả. Tiêu chảy là hậu quả của hiện tượng xuất tiết nước đẳng trương từ tế bào biểu mô niêm mạc ruột vào trong lòng ruột. Bởi vậy tiêu chảy trong những ngày đầu tiên thường nhiều và dữ dội. Nghiên cứu này chỉ ra có 100% số trường hợp đi ngoài phân lỏng ở ngày đầu nhập viện. Sốt là triệu chứng ít gặp (2,3%). Tác giả Mai Xuân Ánh ở thành phố Hồ Chí Minh lại ghi nhận đến 49,47% trường hợp bệnh nhân tả có sốt; Abbassi thấy có 24% bệnh nhân có thân nhiệt là 37,5-380C lúc vào viện, nhưng chủ yếu là ở trẻ em [22].
4.3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có các biến chứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi về các biến chứng trong bệnh tả gồm có sốc 15,3%, suy thận (26,9%), hạ kali máu (45,9%). Tỷ lệ toan hóa máu
Thời gian nằm viện trung bình lên tới 7,7 + 3,4 ngày. Thời gian này dài hơn rõ rệt so với báo cáo về các vụ dịch ở Dakar – Bangladesh của Ndour năm 2004 là 8 giờ [45]. Sự khác nhau nằm ở tiêu chí ra viện, trong trường hợp nằm viện với mục đích điều trị trong giai đoạn cấp cứu, bệnh nhân được giải phóng nhanh. Với mục đích cách ly nhằm tránh lây lan cho cộng đồng, bệnh nhân được giữ lại đến khi có 3 lần kết quả cấy phân âm tính, do đó thời gian nằm viện kéo dài.
4.3.4. Về xét nghiệm huyết học
Thay đổi rõ rệt nhất trong công thức máu là tăng số lượng bạch cầu. Bạch cầu máu tăng cao có thể do hai lý do; do cô đặc máu và do phản ứng của cơ thể khi bị nhiễm phẩy khuẩn tả. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu trong ngày đầu nhập viện (11,5±5,2) cao hơn hẳn so với ngày thứ 3 thứ 4 sau khi điều trị điều đó phản ánh rằng phản ứng tăng bạch cầu thường trong những ngày đầu của bệnh.
Các thông số huyết học khác chứng minh có tình trạng cô đặc máu thể hiện tăng hồng cầu máu ở ngày đầu của bệnh (5,17±1,45), Hematocrit (44,8±6,8). Tuy nhiên, Hematocrit tăng cao trên 50% thật sự là một dấu hiệu cận lâm sàng cảnh báo bệnh nặng, cần được xử lý bằng bồi phụ nước điện giải một cách khẩn trương, triệt để. Theo Nguyễn Văn Kính thì có tới 48,7% số bệnh nhân có tăng bạch cầu. Các bệnh nhân có tăng bạch cầu máu ở nhóm đến viện trong vòng 48h (55,1%) cũng cao hơn nhóm bệnh nhân đến viện sau 48h (33,1%) [14].
4.3.5. Về xét nghiệm sinh hóa
Nếu phân độ suy thận dựa vào mức Creatinin máu (>150 µmol/l) thì chúng ta có 23% trường hợp tương ứng với suy thận độ 1 và 4% suy thận độ mức độ 2 có 0,4% suy thận độ 3 trong đó suy thận độ 4 chiếm 0,1%. Trong nghiên cứu của Cieza và cộng sự cũng cho thấy tình trạng suy thận ở 42 người bệnh tả nặng điều trị tại Đơn vị tả thuộc Bệnh viện trường đại học Y của thủ đô Lima-Peru, với Creatinin trung bình là 121 ± 115 µmol/L ở 20 người < 60 tuổi và 194 ± 80 µmol/L ở 22 người ≥ 60 tuổi. Theo tác giả này, không có sự khác biệt có ý nghĩa của trị số này lúc vào viện ở bệnh nhân tả nặng theo nhóm tuổi [27].
Thay đổi điện giải đồ lúc vào viện của những bệnh nhân nghiên cứu cho thấy có đến (45,9%) bệnh nhân có hạ kali máu lúc vào viện. Tác giả Greenough ghi nhận trong bệnh tả mất nước nặng thường gây nhiễm toan, nhưng thiếu hụt kali nặng chỉ biểu hiện qua nồng độ kali máu thấp khi nhiễm toan đã được hiệu chỉnh [36]. Nguyễn Duy Thanh, cho rằng trong bệnh tả kali có thể tăng lúc ban đầu dù mất nhiều kali theo phân do sự di chuyển kali nội tế bào ra ngoài, còn natri và Clo có thể bình thường hoặc giảm [1]. Trong một nghiên cứu khác Phạm Bá Đà đã xác nhận có đến 36,9% số bệnh nhân có hạ kali máu lúc vào viện trong đó có gần 10% số bệnh nhân có mức hạ kali máu có thể gây triệu chứng cần phải bù kali [10].
Ở nghiên cứu này có 11,9% có biểu hiện toan máu ( pH <7,35). Đây là những bệnh nhân có xu hướng nhiễm toan. Không có sự tương quan giữa pH máu với huyết áp của bệnh nhân. Như vậy, tình trạng toan hóa máu chủ yếu do tiêu chảy mất HCO3 chứ không phải là hậu quả của tình trạng toan chuyển hóa