- Chỉ một bỏc sỹ hướng dẫn thai phụ cỏch dựng thuốc và theo dừi, giỏm sỏt
4.2.1. Tớnh tương đồng giữa hai nhúm nghiờn cứu
4.2.1.1. Đặc điểm chung
Dọa sẩy thai cú nguyờn nhõn khỏ phức tạp và nhiều trường hợp khụng tỡm được nguyờn nhõn [46]. Bờn cạnh đú, cú rất nhiều yếu tố cú thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị như: tuổi mẹ cao, lối sống thiếu an toàn, cỏc chất kớch thớch, mụi trường sống, điều kiện sống và làm việc của mẹ….[11, 36].
Tuổi mẹ trờn 35 tuổi hoặc dưới 18 tuổi cú nguy cơ sẩy thai cao hơn những người khỏc. Đõy là một trong những yếu tố nguy cơ chớnh gõy sẩy thai. Ở tuổi 35, nguy cơ sẩy thai là 20%, ở tuổi 40 nguy cơ tăng gấp đụi (40%), ở tuổi 45 nguy cơ này là 80%. Kết quả nghiờn cứu của Phan Thị Lưu, Hồ Sỹ Thắng, Nguyễn Thị Thu Hà cho thấy: tuổi mẹ trờn 35 cú tỷ lệ điều trị thất bại cao hơn
tuổi mẹ dưới 35. Một số tỏc giả cho rằng, tuổi mẹ trờn 35 cú nguy cơ điều trị thất bại gấp 1,4-2,5 lần so với tuổi mẹ dưới 35[13], [20], [31], [38].
Tuổi thai càng nhỏ thỡ khả năng tồn tại và phỏt triển trong tử cung người mẹ càng ớt vỡ lỳc này phụi thai quỏ yếu ớt, dễ bị tổn thương. Đồng thời nồng độ nội tiết tố giỳp nuụi thai cũn thấp, dinh dưỡng chưa dồi dào [2,19]. Kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thỳy, Dương Văn Trường và Phan Thị Lưu cho thấy tuổi thai từ 8 tuần trở lờn thỡ tỷ lệ thành cụng cao hơn tuổi thai dưới 8 tuần [31], [38], [45].
Bờ ta hCG (βhCG) do tế bào lỏ nuụi bài tiết vào mỏu mẹ. Đõy là một hormon quan trọng trong ba thỏng đầu của thai kỳ vỡ nú kớch thớch hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesteron và estrogen giỳp phụi thai làm tổ và phỏt triển trong niờm mạc tử cung. Yamauchi cho rằng βhCG cú vai trũ đối với khả năng dung nạp phụi thai của mẹ [106]. Roger M., Scholler R. định lượng RIA cỏc hormone như hCG, estrogen, estradiol (E2), progesteron và 17- hydroxyprogesteron trong huyết thanh 180 phụ nữ cú thai cho thấy 80% cỏc trường hợp sẩy thai cú nồng độ hCG thấp [110,111].
Để chọn được hai nhúm nghiờn cứu tương đồng nhau về tất cả cỏc đặc điểm là điều lý tưởng nhưng trờn thực tế khụng thể thực hiện được. Vỡ vậy, nghiờn cứu này chọn cỏc tiờu chớ về tuổi thai phụ, tuổi thai và nồng độ βhCG mỏu khi vào viện để ghộp cặp.
* Tuổi thai phụ
Theo bảng 3.15 ta thấy tuổi trung bỡnh của thai phụ dao động từ 24-34 tuổi, tỷ lệ thai phụ dưới 35 tuổi (80%) cao hơn thai phụ từ 35 tuổi trở lờn (20%). Sự phõn bố về độ tuổi giữa hai nhúm là tương đồng theo tiờu chớ ghộp cặp. Kết quả này tương đương với kết quả của cỏc tỏc giả khỏc [13], [20], [31], [38], [43].
Bảng 4.1. So sỏnh tuổi của đối tượng nghiờn cứu với cỏc tỏc giả khỏc
Tỏc giả Năm Tỷ lệ BN < 35 tuổi
Phạm Quang Hoa [23] 2008 86,8% Dương Văn Trường [45] 2008 86,9% Phan Thị Lưu [31] 2008 83,3% Nguyễn Thu Trang [43] 2009 80,8% Hồ Sỹ Thắng [37] 2009 90,0% Thỏi Thị Hoàng Oanh 2011 80%
Kết quả nghiờn cứu là phự hợp vỡ tuổi dưới 35 là độ tuổi sinh đẻ nhiều nhất nờn tỷ lệ dọa sẩy cũng cao hơn ở độ tuổi này.
* Tiền sử sản khoa
Trong nghiờn cứu này, tiền sử sản khoa được tớnh bằng tổng số lần sẩy thai và thai lưu. Bệnh nhõn được chia thành hai nhúm: nhúm khụng cú hoặc cú một lần sẩy thai hoặc thai lưu và nhúm cú tiền sử sẩy thai hoặc thai lưu từ hai lần trở lờn. Kết quả ở bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ thai phụ ở nhúm thứ nhất cao hơn (82%).
Kết quả nghiờn cứu phự hợp với kết quả của Trần Thị Sơn Trà, Hồ Sỹ Thắng và Dương Văn Trường [37], [42], [45]. Điều này chứng tỏ ý thức của cỏc thai phụ trong phũng và điều trị dọa sẩy thai khỏ cao. Khi cú biểu hiện bất thường trong thời kỳ thai nghộn, mặc dự chưa cú tiền sử sẩy thai, thai lưu hoặc nạo hỳt thai nhiều lần, cỏc thai phụ vẫn đến viện khỏm và được điều trị sớm. Như thế sẽ hạn chế được cỏc biến chứng cho cả mẹ và con, tăng tỷ lệ điều trị thành cụng.
Kết quả này khỏc với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Thu Trang. Theo tỏc giả, tỷ lệ thai phụ cú tiền sử sản khoa bất thường cao hơn (65,3%) [43]. Cú sự khỏc nhau này là do đối tượng nghiờn cứu của Nguyễn Thu Trang gồm cả những thai phụ chưa cú dấu hiệu dọa sẩy nhưng cú tiền sử sản khoa bất thường vào viện để phũng sẩy thai.
Theo bảng 3.17, tuổi thai khi vào viện thường dưới 8 tuần (68%). Cú sự tương đồng về phõn bố tuổi thai giữa hai nhúm theo tiờu chớ ghộp cặp.
Kết quả này phự hợp với hầu hết cỏc tỏc giả. Bennett nghiờn cứu hồi cứu 516 thai phụ ra mỏu AĐ thấy tỷ lệ thai phụ ra mỏu trước 8 tuần (13,7%) cao hơn so với nhúm thai phụ ra mỏu sau 8 tuần (5,9%) [53]. Theo một nghiờn cứu cộng đồng trờn 550 thai phụ tại trung tõm chăm súc sức khỏe của Anh cho thấy nguy cơ sẩy thai cú xu hướng giảm khi tuổi thai tăng lờn [75].
Trong 3 thỏng đầu của thời kỳ thai nghộn, progesteron do hoàng thể tiết ra, từ thỏng thứ tư trở đi, rau thai đảm nhiệm chức năng này. Progesteron là một nội tiết tố sinh dục cú vai trũ quan trọng trong việc làm tổ và phỏt triển của phụi thai, nú được coi là hormon cú tỏc dụng dưỡng thai. Trong ba thỏng đầu, nếu hoàng thể thai nghộn kộm phỏt triển sẽ gõy thiếu hụt progesteron khiến thai cú nguy cơ bị sẩy ra ngoài. Mặt khỏc, đõy là giai đoạn hỡnh thành và sắp xếp tổ chức của phụi thai, bất kỳ tỏc động xấu nào vào giai đoạn này đều cú thể khiến thai dị dạng gõy sẩy thai [2], [60]. Bờn cạnh đú, trong những tuần đầu của thai kỳ một số thai phụ khụng biết mỡnh mang thai nờn vẫn sinh hoạt và làm việc như bỡnh thường, khụng để ý tới cỏc tỏc nhõn làm tăng nguy cơ sẩy thai như: thuốc lỏ, cà phờ, tập thể dục gắng sức, một số thuốc… Theo YHCT, tinh cha phối hợp với huyết mẹ để tạo thành phụi thai [27], [34], [150]. Trong giai đoạn đầu của thai kỳ phụi thai phải khỏe mạnh để bỏm chắc vào bào cung, đồng thời cơ thể mẹ phải chấp nhận và nạp phụi thai vào trong bào cung của mỡnh. Muốn phụi thai khỏe mạnh thỡ thận của bố và mẹ phải sung tỳc để tạo nờn lưỡng tinh khỏe mạnh và hoàn chỉnh. Muốn bào cung của mẹ chấp nhận phụi thai làm tổ và lớn dần lờn theo tuổi thai để chứa đựng và nuụi dưỡng phụi thai thỡ chức năng chủ thu nạp, chủ sinh dục và phỏt dục của thận phải điều hũa. Vỡ vậy, giai đoạn đầu của thai kỳ, sự tồn tại và phỏt triển của phụi thai phụ thuộc chủ yếu vào tạng thận, trong giai đoạn sau ngoài vai trũ của tạng thận cũn cú cỏc tạng khỏc như tạng can, tạng tỳ…[29]. Đối tượng
trong nghiờn cứu này là những thai phụ thuộc thể thận hư nờn tỷ lệ thai phụ cú tuổi thai nhỏ sẽ cao hơn.
4.2.1.2. ĐẶc điểm lõm sàng
* Triệu chứng lõm sàng theo YHHĐ
Triệu chứng lõm sàng chủ yếu của dọa sảy thai là đau bụng và/hoặc ra mỏu AĐ trong đú đau bụng là dấu hiệu khỏ phổ biến [36]. Bỡnh thường khi cú thai dưới tỏc dụng của progesteron, tử cung mềm ra và giảm co búp để giữ thai, vỡ một lý do nào đú khiến tử cung co búp mạnh lờn tạo ra cảm giỏc đau của thai phụ. Dấu hiệu đau được thể hiện ở nhiều mức độ: nhẹ là cảm giỏc tức nặng bụng dưới, nặng là cảm giỏc đau thực sự. Nếu đau từng cơn, cảm giỏc thỳc xuống dưới kốm theo ra mỏu AĐ ngày một tăng, mỏu loóng hoặc đỏ tươi thỡ khú trỏnh khỏi sẩy thai. Tuy nhiờn cú nhiều trường hợp biểu hiện đau bụng khụng rừ ràng vỡ phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm của thai phụ [66]. Dấu hiệu ra mỏu AĐ tương đối khỏch quan hơn. Số lượng ra mỏu cú thể chỉ vài giọt hoặc nhiều như mỏu kinh ngày thứ hai. Thời gian ra mỏu cú thể là chỉ ra một lần rồi ngừng nhưng cú trường hợp ra dai dẳng trờn hai tuần. Màu sắc mỏu ra cú thể đỏ (mới chảy mỏu), cú thể nõu đen (mỏu ứ đọng lõu ngày).
Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy ở hai nhúm, tỷ lệ thai phụ cú dấu hiệu đau bụng khi vào viện cao hơn dấu hiệu ra mỏu õm đạo (>80%). Sự phõn bố dấu hiệu lõm sàng khi vào viện của hai nhúm tương đương (p>0,05).
Kết quả nghiờn cứu phự hợp với kết quả của Hồ Sỹ Thắng: đau bụng chiếm 75% và Phạm Quang Hoa: đau bụng chiếm 79,7% [23], [37].
Theo nghiờn cứu của Trần Thị Sơn Trà, Dương Văn Trường và Nguyễn Thị Thu Hà thỡ tỷ lệ thai phụ ra mỏu AĐ cao hơn. Địa điểm nghiờn cứu của cỏc tỏc giả này là bệnh viện Phụ sản Trung ương [20], [42], [45]. Cú lẽ ra mỏu AĐ là dấu hiệu khiến thai phụ lo lắng nhiều hơn nờn hay vào cỏc bệnh viện YHHĐ để khỏm và chữa.
Theo YHCT, thận hư xung nhõm bất cố, thai khụng được giữ vững, huyết hải khụng bế tàng gõy thai động bất an, õm đạo ra mỏu lượng ớt. Sắc đen thuộc thận, thận hư nờn ra mỏu AĐ màu nõu hoặc đen. Xung nhõm đi qua vựng tiểu phỳc, khớ huyết ở xung nhõm bị giảm sỳt nờn lưu thụng kộm, “bất thụng tắc thống” khiến bụng dưới đau tức, hư chứng nờn đau õm ỉ (thiện ỏn) [27], [43]. Đối tượng nghiờn cứu của đề tài thường cú đau bụng dưới mức độ nhẹ hoặc cảm giỏc tức nặng là chớnh, ra mỏu AĐ sắc nõu hoặc đen.
* Triệu chứng lõm sàng theo YHCT
Bảng 3.19 cho thấy, cỏc triệu chứng chớnh theo YHCT là chất lưỡi hồng, rờu trắng mỏng, mỏi lưng, tiểu đờm, mạch trầm hoạt nhược. Sự phõn bố cỏc triệu chứng lõm sàng theo YHCT ở hai nhúm khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05). Đõy là cỏc triệu chứng điển hỡnh của chứng thận hư (YHCT). Đối tượng nghiờn cứu của đề tài là cỏc thai phụ bị thai động bất an (dọa sẩy thai) thể thận hư nờn cỏc chứng trạng này chiếm tỷ lệ cao.
Kết quả nghiờn cứu về lưỡi và mạch tương đương kết quả nghiờn cứu của Phan Thị Lưu, Nguyễn Thu Trang [31], [43]. Dấu hiệu tiểu đờm thỡ hai tỏc giả này khụng thống kờ. Triệu chứng hay gặp trong nghiờn cứu của Hồ Sỹ Thắng là chất lưỡi nhợt (78,3%) vỡ đối tượng nghiờn cứu của tỏc giả là cỏc thai phụ bị thai động bất an (dọa sẩy thai) thể khớ huyết hư [37].
Theo YHCT, thắt lưng là phủ của thận nờn thận hư gõy đau mỏi lưng. Người mẹ vốn thận hư, khi cú thai thận phải làm việc nhiều hơn nờn thận hư càng nhiều làm đau mỏi lưng tăng lờn. Bàng quang là nơi chứa đựng nước tiểu, thận quan hệ biểu lý với bàng quang, thận hư khụng cố sỏp, khớ húa thất điều, bàng quang khụng ước thỳc (chức năng cụ đặc nước tiểu giảm) nờn tiểu nhiều lần [28], [34], [44]. Cỏc nhà lõm sàng YHCT thường bắt mạch ở vựng
thốn khẩu nơi cú động mạch quay đi qua. Vựng này được chia thành 3 bộ vị: thốn, quan, xớch tương ứng với cỏc tạng phủ khỏc nhau.
Bảng 4.2. Liờn quan giữa cỏc bộ vị với tạng phủ [28]
Bộ vị Tay trỏi Tay phải
Thốn Tõm - Tiểu trường Phế - Đại trường
Quan Can - Đởm Tỳ - Vị
Xớch Thận õm - Bàng quang Thận dương - Tam tiờu Trong YHCT, khi bắt mạch, người bệnh để ngửa bàn tay, thầy thuốc dựng ba ngún tay trỏ, giữa và nhẫn đặt vào mạch (ngún trỏ đặt ở bộ thốn, ngún giữa đặt ở bộ quan, ngún nhẫn đặt ở bộ xớch). Tay phải của thầy thuốc bắt mạch ở tay trỏi người bệnh, tay trỏi của thầy thuốc bắt mạch ở tay phải người bệnh. Cú ba mức độ ấn tay: ấn nhẹ (thượng ỏn, khinh ỏn) đó thấy mạch đập là mạch phự, ấn vừa phải (trung ỏn) và ấn sõu sỏt xương (hạ ỏn, trọng ỏn) mới thấy mạch đập là mạch trầm. Bắt mạch cú hai loại: bắt chung cả ba bộ vị (tổng khỏn) để nhận định tỡnh hỡnh chung (cỏch này hay dựng nhất) và bắt từng bộ vị (vi khỏn, đơn khỏn) để đỏnh giỏ tỡnh hỡnh từng tạng phủ. Thường phối hợp cả hai cỏch bắt mạch: tổng khỏn trước rồi đơn khỏn (vi khỏn) sau. Mạch bỡnh thường là mạch đập ở cả ba bộ, khụng phự, khụng trầm, hũa hoón, cú lực. Khi bị bệnh, mạch cú thể thay đổi về vị trớ, biờn độ (phự hay trầm), tốc độ (sỏc hay trỡ), về cường độ (cú lực hay vụ lực - nhược, hoạt hay sỏp, đại hay tế… ). Bắt mạch cho thai phụ thường chỳ trọng vào bộ xớch là vị trớ tương ứng với tạng thận. Trong nghiờn cứu này, cỏc thai phụ hay cú mạch trầm hoạt tế. Mạch trầm là bệnh ở lý, thai phụ bị thận hư là tổn thương ở tạng phủ, ở sõu nờn bị bệnh ở lý. Khi cú thai, khớ huyết được huy động để dồn về hai mạch xung nhõm nuụi thai nờn thai phụ thường trong tỡnh trạng huyết hư và mạch hoạt hoặc hoạt tế. Nếu thai động bất an, ra mỏu AĐ do thận hư thỡ mạch điển
hỡnh là mạch trầm hoạt, lưỡng xớch nhược hoặc mạch trầm hoạt tế nhược [28], [44], [142], [158].
4.2.1.3. Đặc điểm cận lõm sàng
* Hỡnh ảnh siờu õm thai
Siờu õm thai cú vai trũ khỏ quan trọng trong cỏc bệnh lý về sản phụ khoa núi chung và trong dọa sẩy thai núi riờng. Siờu õm cú thể chẩn đoỏn cú thai từ rất sớm khi thai được 4 - 4,5 tuần tuổi tớnh theo kinh cuối cựng bằng SA qua đường AĐ và tuần thứ 5 - 6 bằng SA qua đường bụng. Ở giai đoạn này, nếu thai phỏt triển bỡnh thường cú thể nhỡn thấy hỡnh ảnh tỳi thai (tỳi ối) trong buồng tử cung.
Hoạt động của tim thai bỡnh thường được phỏt hiện bằng SA ổ bụng khi tuổi thai từ 7 tuần trở lờn. Nếu thai 7 tuần chưa cú tim thai cú thể do thai chậm phỏt triển hoặc bị hỏng, nếu thai 9 tuần khụng cú tim thai thỡ coi như thai hỏng [2], [15], [16]. Vỡ vậy nghiờn cứu này chia làm 2 nhúm: nhúm tuổi thai 7-8 tuần và nhúm tuổi thai từ 9 tuần đến 22 tuần.
Kết quả ở bảng 3.20 cho thấy ở tuổi thai 7-8 tuần vẫn cũn một tỷ lệ nhất định (11,1% ở nhúm chứng và 23,1% ở nhúm NC) thai phụ chưa cú hỡnh ảnh tim thai trờn SA, tuổi thai từ 9 tuần trở lờn thỡ 100% thai phụ đều cú hỡnh ảnh tim thai trờn SA. Sự phõn bố về hỡnh ảnh tim thai trờn siờu õm giữa hai nhúm là tương đương nhau (p>0,05). Kết quả này tương đương kết quả của Hồ Sỹ Thắng và Dương Văn Trường [31], [37], [45]. Trong nghiờn cứu của Hồ Sỹ Thắng 100% thai phụ đều cú tim thai vỡ đối tượng nghiờn cứu của tỏc giả cú tuổi thai từ 8 tuần trở lờn. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Thu Trang, thai phụ vào viện chủ yếu chưa cú tim thai trờn SA (65,5%) [43]. Cú sự khỏc biệt này là do bỡnh thường tim thai thường được phỏt hiện trờn SA vào tuần thứ 7-8 của thai kỳ mà đối tượng nghiờn cứu của tỏc giả chủ yếu là những BN cú tuổi thai từ 8 tuần trở xuống (86,8%). Một số nghiờn cứu cho thấy hỡnh ảnh tim
thai trờn SA cú ý nghĩa tiờn lượng nhất định cho điều trị [49], [105]. Nếu thai 7 tuần mà khụng cú tim thai trờn SA thỡ nguy cơ thất bại tăng 2,25 lần [31].
Bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ cú dịch dưới màng nuụi trờn SA ở nhúm chứng (54%) cao hơn nhúm NC (28%). Trong nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thu Hà, tỷ lệ này là 23,2% [20]. Mỏu tụ dưới màng nuụi làm tăng nguy cơ sẩy thai trong giai đoạn sớm của thai kỳ là vấn đề vẫn cũn nhiều tranh cói. Chớnh vỡ vậy, nghiờn cứu này khụng chọn tiờu chớ cú dịch dưới màng nuụi trờn SA hay khụng cú để ghộp cặp. Dịch dưới màng nuụi là hiện tượng chảy mỏu sau rau khiến rau vựng đú bị tỏch khỏi chỗ bỏm. Trờn hỡnh ảnh SA, tựy thời gian chảy mỏu mà cú hỡnh ảnh thưa õm vang hay hỗn hợp õm… Dịch dưới màng nuụi cú thể đi kốm với biểu hiện ra mỏu AĐ hoặc khụng. Pedersen và Mantoni cho rằng khụng cú mối liờn quan giữa tỷ lệ sẩy thai và đẻ non với kớch thước khối mỏu tụ [91]. Maso G lại cho rằng mỏu tụ dưới màng nuụi trước 9 tuần làm tăng nguy cơ sẩy thai [83]. Bennett GL kết luận hiệu quả giữ thai phụ thuộc vào kớch thước khối mỏu tụ [53]. Cỏc kết quả nghiờn cứu của Phan Thị Lưu