1.4.1. Trờn thế giới.
Cú rất nhiều nghiờn cứu về nguyờn nhõn, yếu tố nguy cơ, hỡnh ảnh siờu õm, biến chứng và điều trị.
Tannirandorn Y và cs, nghiờn cứu 87 bệnh nhõn dọa sẩy thai đó cú hoạt
động tim thai, thấy cú 3 bệnh nhõn bị sẩy thai trước 20 tuần (3,4%) [102]. Theo nghiờn cứu bệnh - chứng của Ball RH và cs, DDMN là 1,3% trong tổng số thai phụ và chiếm gần 20% ở những người cú ra mỏu AĐ, tỷ lệ sẩy thai ở nhúm bệnh là 9,3% (OR=2,8; 95% CI 1,7-7,4) [51]. Pedersen JF và Mantoni M nghiờn cứu 342 thai phụ cú chảy mỏu AĐ từ tuần thứ 9-20 cú dấu hiệu thai sống trờn SA, 18% cú DDMN trờn SA cho thấy DDMN trờn SA ở những thai
phụ ra mỏu AĐ từ tuần thứ 9 - 20 là thường gặp và khụng quan trọng [91]. Nghiờn cứu bệnh - chứng của Kleinhaus K và cs trờn 13865 thai phụ cho thấy ở nhúm thai bị sẩy, tuổi bố từ 40 tuổi trở lờn cú nguy cơ sẩy thai là 1,6 (95% CI 1,2-2,0; p=0,0003) [76]. La Nguyờn Khải và cs dựng bài “Bổ thận cố xung hoàn” điều trị 150 thai phụ thai động bất an thấy đạt hiệu quả 94,35% [125]. Lý Vĩ Lợi và cs. nghiờn cứu 50 trường hợp thai động bất an, chia ngẫu nhiờn thành 2 nhúm. Nhúm NC dựng bài “Bụ̉ thọ̃n an thai õ̉m” gia vị kết hợp với thuốc YHHĐ; nhúm chứng dựng thuốc YHHĐ đơn thuần. Kết quả: nhúm NC đạt hiệu quả cao hơn nhúm chứng (p<0,05) [130]. Triệu Dĩnh, Lưu Dụng Lỗi dựng “Hoàn trợ dựng số 3” điều trị thai động bất an, hoạt thai. Nhúm chứng dựng “Tư thận dục thai hoàn” để điều trị. Kết quả: cả hai nhúm đều cú hiệu quả điều trị cao, đạt trờn 90% [127], [147]. Hàn Tuệ nghiờn cứu tỏc dụng của bài này trờn thực nghiệm thấy cú tỏc dụng giảm co cơ tử cung chuột cống [122].
1.4.2. Ở Việt Nam
Cỏc nghiờn cứu về dọa sẩy thai tại Việt Nam chưa nhiều. Chủ yếu là cỏc nghiờn cứu về hiệu quả điều trị.
Nguyễn Thu Trang nghiờn cứu hồi cứu 167 thai phụ vào điều trị dưỡng thai bằng thuốc YHCT tại khoa Phụ Bệnh viện YHCT Trung ương từ 2008- 2010. Kết quả: tỷ lệ thành cụng là 82,6% ; hay gặp thể thận khớ hư (91,6%) [43]. Hồ Sỹ Thắng dựng bài “Thỏi sơn bàn thạch thang” điều trị 60 thai phụ dọa sẩy thai tại khoa Phụ bệnh viện YHCT Trung ương, tỷ lệ thành cụng là 85% [37]. Dương Văn Trường nghiờn cứu hồi cứu 1024 thai phụ dọa sẩy thai dưới 12 tuần, kết quả : tỷ lệ thành cụng là 86,1% và 84,6% [45]. Phan Thị Lưu nghiờn cứu hồi cứu 72 thai phụ dọa sẩy thai điều trị tại bệnh viện YHCT Trung ương. Kết quả : tỷ lệ thành cụng 80,6% [31]. Nguyễn Thị Thỳy nghiờn cứu 330 thai phụ cú tiền sử sẩy thai liờn tiếp từ 2 lần trở lờn dựng nội tiết, giảm co (YHHĐ) tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. Kết quả: tỷ lệ thành cụng ở nhúm thai phụ cú dấu hiệu dọa sẩy thai thấp hơn (78,6%) nhúm khụng cú dấu hiệu dọa sẩy thai (97%) [39]. Nguyễn Ngọc Lõm và cs điều trị 398 thai phụ cú tiền sử sẩy thai liờn tiếp từ 2 lần trở lờn bằng thuốc YHCT, cú thể cú
dấu hiệu dọa sẩy thai hoặc khụng tại bệnh viện YHCT Trung ương. Kết quả: loại tốt: đạt 65,5%; loại trung bỡnh đạt 18,2%; loại kộm đạt 16,3% [35].
Cỏc nghiờn cứu về thuốc YHCT thường ỏp dụng với tất cả cỏc thể thai động bất an và hầu hết là những đỏnh giỏ bước đầu trờn lõm sàng, chưa định lượng được nội tiết tố nuụi thai và chưa tỡm hiểu cơ chế tỏc dụng của thuốc.
Trần Thị Sơn Trà nghiờn cứu 100 thai phụ dọa sẩy thai điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung ương cho rằng siờu õm, xột nghiệm βhCG và progesterone mỏu cú giỏ trị chẩn đoỏn và tiờn lượng trong dọa sẩy thai [42]. Nguyễn Thị Thu Hà nghiờn cứu về mối tương quan giữa lõm sàng, siờu õm, nồng độ βhCG mỏu và kết quả điều trị cho thấy: mẹ ở độ tuổi từ 35 trở lờn cú nguy cơ thất bại cao gấp 1,49 lần (OR = 1,49, CI 0,41-5,24, p>0,05), tuổi thai từ 6-9 tuần cú tỷ lệ thất bại cao, những thai phụ điều trị thất bại cú mức tăng nồng độ βhCG/48h thấp hơn những thai phụ giữ được thai [20].
Chương 2
CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. CHẤT LIỆU NGHIấN CỨU
2.1.1. Thuốc nghiờn cứu dựng trờn thực nghiệm và lõm sàng
Cao nước “Thọ thai” (CNTT) được chế từ bài thuốc “Thọ thai hoàn” theo tỷ lệ 1:1 (100g dược liệu trong 100ml nước).
2.1.1.1. Cụng thức bài thuốc “Thọ thai hoàn”
TT Thành phần Tờn khoa học Liều lượng Tiờu chuẩn chất lượng 1. Thỏ ty tử Semen Cuscutae 40g DĐVN IV 2. Tục đoạn Radix Dipsaci 20g DĐVN IV 3. Tang ký sinh Herba Loranthi 20g DĐVN IV 4. A giao nướng Colla Corri Asini 20g DĐVN IV
2.1.1.2. Qui trỡnh bào chế cao nước “Thọ thai”
Cỏc vị thuốc trong bài thuốc được bào chế thành dạng cao nước tại khoa Dược bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội.
rửa sạch phơi khụ
rửa sạch, ủ mềm thỏi phiến, phơi khụ rửa sạch, cắt đoạn
phơi õm can
Sơ đồ 2.1. Qui trỡnh bào chế cao nước “Thọ thai”
2.1.2. Thuốc đối chứng dựng trờn lõm sàng
- Utrogestan viờn 100mg của hóng Tedis, Phỏp. Đõy là một progesterone tự nhiờn dạng vi tinh thể [5]. Tỏc dụng: làm mềm cơ tử cung và giảm nhậy cảm của cơ tử cung với oxytocin (chất gõy tăng co búp cơ tử cung), vỡ vậy utrogestan được coi là hormone cú vai trũ quan trọng để dưỡng thai.
Thỏ ty tử 40g Tục đoạn 20g Tang ký sinh 20g Mỏy sắc thuốc HANDLE-KSNP-B1130-204L hóng Kyungseo (Hàn Quốc) + H2O (ngập 20cm)
ngõm thuốc 12 giờ, P 1,5 at, T : 120oC/4h.
Dõy chuyền cụng nghệ vụ khuẩn
Dịch chiết A giao 20g Mỏy đúng tỳi MH-205L Kyungseo (Hàn Quốc) Đúng tỳi 100ml (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cao nước “Thọ thai”
tương đương 100g dược liệu nướng mềm, thỏi miếng
- Spasmavộrine của hóng Sanofi - Aventis, Việt Nam. Hoạt chất chớnh là Alvộrine citrate. Tỏc dụng: chống co thắt cơ trơn kiểu papaverine. Ở người, đến nay chưa ghi nhận tỏc dụng độc hại nào [5]. Chớnh vỡ vậy, Spasmavộrine hay được dựng trong dọa sẩy thai để giảm co búp cơ tử cung.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU2.2.1. Nghiờn cứu thực nghiệm 2.2.1. Nghiờn cứu thực nghiệm
2.2.1.1. Nghiờn cứu tỏc dụng của CNTT đối với cơ trơn
Thỏ chủng New Zealand White, giống cỏi, trọng lượng 2,5 - 3,5kg được xỏc nhận cú thai từ 8-10 ngày (cú thai ở giai đoạn 1 của thai kỳ) do Trung tõm chăn nuụi - Viện Kiểm nghiệm cung cấp.
Thỏ được nuụi trong điều kiện đầy đủ thức ăn và nước uống trong 7 ngày trước khi thụ thai đến hết thời gian nghiờn cứu.
* Hoỏ chất và mỏy múc phục vụ nghiờn cứu
- Dung dịch Ringer nuụi tai thỏ, dung dịch Tyrod nuụi tử cung và ruột thỏ cụ lập.
- Oxytocin tổng hợp, dạng ống tiờm, mỗi ống 1 ml chứa 5 đơn vị quốc tế (UI) của Hóng Umedica - Ấn độ. Nồng độ oxytocin dựng trong nghiờn cứu là: 1,2 ml dung dịch 0,05 UI/1ml được trộn trong 10 ml Tyrod vừa đủ [87].
- Mỏy nuụi cơ quan cụ lập cú gắn hệ thống ổn định nhiệt độ và bộ ghi, mó số 4050 Two Isolated Organ Chamber Bath của Hóng Ugo- Baisil, Italy.
- Hệ thống bỡnh thủy tinh và dõy truyền dựng trong đỏnh giỏ tỏc dụng trờn trương lực mạch tai thỏ.
2.2.1.2. Nghiờn cứu tỏc dụng của CNTT đối với quỏ trỡnh cầm mỏu
- Thỏ chủng New Zealand White, cả 2 giống, trọng lượng 1,8 – 2,5 kg do Trung tõm chăn nuụi - Viện Kiểm nghiệm cung cấp.
- Chuột nhắt trắng chủng Swiss, cả hai giống, khoẻ mạnh, trọng lượng 18-22g do Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương cung cấp.
Động vật thớ nghiệm được nuụi trong điều kiện đầy đủ thức ăn và nước uống trong 7 ngày trước khi nghiờn cứu đến hết thời gian nghiờn cứu.
* Hoỏ chất và mỏy múc phục vụ nghiờn cứu
- Dung dịch xột nghiệm mỏu ABX Minidil LMG của hóng ABX - Diagnostics, định lượng trong mỏy Vet abcTM Animal Blood Counter.
- Sintrom (Acenocoumarol) viờn nộn 4 mg của Hóng Novartis. Thuốc cú tỏc dụng chống đụng mỏu thụng qua việc ngăn chặn một phần sử dụng lại vitamin K trong gan. Trong cơ thể, vitamin K cần thiết để tham gia tổng hợp một số yếu tố đụng mỏu (yếu tố II, VII và X) giỳp trỏnh chảy mỏu. Nồng độ sintrom thớch hợp gõy chảy mỏu là 0,5mg/kg.
- Mỏy xột nghiệm CA 1500 của Hóng Sysmex (Nhật Bản), khoa Huyết học, bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2. Nghiờn cứu lõm sàng
Thử nghiệm lõm sàng tiến hành đối với người bệnh cú thai từ 5-22 tuần, được chẩn đoỏn là dọa sẩy thai, nằm điều trị nội trỳ tại khoa Phụ sản bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội và khoa Phụ II bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.2.2.1. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Cụng thức tớnh cỡ mẫu như sau:
n1 = n2 = Z2 (α,β) x = P1 (1 - P1) + P2 (1-P2) (P1 - P2)2
Trong đú n1 = n2: Cỡ mẫu nghiờn cứu cần cú P1; P2 : Tỷ lệ khỏi của nhúm 1 và 2
P1 - P2: Khoảng sai lệch mong muốn giữa 2 nhúm α : Mức ý nghĩa thống kờ
β : Mức sai lầm loại 2 cho phộp
Z2(α,β): Giỏ trị Z thu được từ bảng Z ứng với giỏ trị - Tớnh cỡ mẫu:
Thay vào cụng thức tớnh: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
n1 = n2 = 3,8 x 0,86(1 - 0,86) + 0,70 (1 - 0,70) = 49 (0,86 - 0,70)2
Như vậy, cỡ mẫu nghiờn cứu của mỗi nhúm là n1 = n2 = 50 đối tượng. Trong thực tế sẽ phải lấy số lượng đối tượng nghiờn cứu cao hơn để đề phũng trong quỏ trỡnh nghiờn cứu phải loại trừ tiếp một số đối tượng do khụng thực hiện được đỳng theo yờu cầu của nghiờn cứu.
2.2.2.2. Tiờu chuẩn chọn đối tượng nghiờn cứu
Thai phụ được chẩn đoỏn là dọa sảy thai (theo YHHĐ) và thai động bất an (theo YHCT), khụng phõn biệt nghề nghiệp, tự nguyện tham gia nghiờn cứu.
Cỏc thai phụ thuộc diện nghiờn cứu được khỏm tỉ mỉ bởi bỏc sỹ chuyờn khoa Phụ sản, được làm cỏc xột nghiệm (CTM, sinh hoỏ mỏu, định lượng
βHCG mỏu), siờu õm thai tại khoa Xột nghiệm và khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh của bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội và bệnh viện Phụ sản trung ương, được theo dừi theo một mẫu bệnh ỏn thống nhất. Tất cả cỏc thai phụ này đều được điều trị nội trỳ tại bệnh viện.
* Tiờu chuẩn chẩn đoỏn YHHĐ (theo Hướng dẫn chuẩn quốc gia về cỏc dịch vụ chăm súc sức khỏe sinh sản 2007) [6]
- Cú thai: Chậm kinh, Test HCG (+) (quick (+)). - Hoặc ra mỏu AĐ và/hoặc đau bụng dưới.
- Khỏm CTC cũn dài, đúng kớn, TC to tương ứng tuổi thai.
- Siờu õm cú tỳi ối trong BTC (cú thể cú õm vang thai và/hoặc tim thai).
* Tiờu chuẩn chẩn đoỏn YHCT (theo Bệnh học Ngoại - Phụ YHCT) [44]
Trờn cơ sở nhọ̃n đụ́i tượng nghiờn cứu theo tiờu chuõ̉n chõ̉n đoán của YHHĐ, thụng qua tứ chõ̉n đờ̉ sắp xờ́p, phõn loại triợ̀u chứng đờ̉ đánh giá sự thay đụ̉i của các triợ̀u chứng này sau điờ̀u trị.
2.2.2.3. Tiờu chuẩn loại trừ
- Dọa sẩy thai do nguyờn nhõn thực thể như: U xơ tử cung, hở eo tử cung.
- Thai phụ mắc cỏc bệnh mạn tớnh như: tăng HA, bệnh lý tim mạch, đỏi thỏo đường, Basedow, HIV/AIDS.
- Thai phụ khụng dựng thuốc theo đỳng phỏc đồ điều trị.
- Thai phụ tự ý dựng thờm cỏc thuốc khỏc trong thời gian điều trị. - Thai phụ khụng làm đủ cỏc xột nghiệm theo yờu cầu của nghiờn cứu.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.3.1. Nghiờn cứu thực nghiệm
2.3.1.1. Nghiờn cứu tỏc dụng của CNTT đối với cơ trơn
- Nghiờn cứu được tiến hành đồng thời trờn cả 3 nhúm cơ trơn: tử cung, mạch mỏu và ruột cụ lập của thỏ cú thai.
- Xỏc định liều dựng cho thỏ: cỏc loài động vật khỏc nhau cú dược động học khỏc nhau. Theo WHO và cỏc nghiờn cứu trờn sỳc vật hướng dẫn cỏch quy đổi liều dựng từ người sang động vật như sau [18]:
Chuột nhắt: 10-12 lần liều dựng của người. Chuột cống: 7-8 lần liều dựng của người. Thỏ: 3-4 lần liều dựng của người. Chú: 1-2 lần liều dựng của người.
Như vậy, động vật càng nhỏ thỡ hệ số càng lớn. Nghiờn cứu này chọn thỏ, liều quy đổi gấp 3 lần liều dựng của người. Thuốc NC dựng với liều 100ml/24h, cơ thể người trung bỡnh cú 5 lớt mỏu. Từ đú suy ra nồng độ thuốc NC trong mỏu sẽ tương đương 2%. Quy đổi sang liều dựng của thỏ tương đương liều dựng trờn lõm sàng sẽ là 6%.
- Trong NC này, thuốc NC được thử tỏc dụng ở 3 liều: tương đương liều dựng trờn lõm sàng, ẵ liều dựng trờn lõm sàng và gấp 1,5 lần liều dựng trờn lõm sàng. Liều dựng tương ứng trờn thỏ sẽ là CNTT nồng độ 3%, 6% và 9%.
* Tỏc dụng của cao nước “Thọ thai” trờn cơ trơn tử cung thỏ cú thai cụ lập
Tử cung thỏ cú thai giai đoạn 1 được cụ lập và nuụi trong bỡnh chứa 10ml dung dịch Tyrod theo phương phỏp của Nimomiya [87]. Bỡnh nuụi tử cung cụ lập luụn được duy trỡ ở nhiệt độ 370C.Chọn những tử cung thỏ cú ớt nhất 1 cơn co trong 10 phỳt vào nghiờn cứu. Tử cung thỏ cú dạng tử cung hai sừng đổ chung vào một ống cổ tử cung. Mỗi sừng tử cung lấy một mẫu dài khoảng 1,5-2cm.
- Bước 1: Ghi co búp tử cung thỏ cú thai bỡnh thường trong thời gian tối thiểu từ 15-30 phỳt.
- Bước 2: Nhỏ 1,2 ml dung dịch oxytocin nồng độ 0,05 UI/ml. Ghi co búp tử cung sau khi nhỏ oxytocin trong thời gian tối thiểu từ 15-30 phỳt.
- Bước 3: Thay 10 ml dung dịch tyrod nuụi tử cung, nhỏ CNTT ở cỏc nồng độ khỏc nhau 3%, 6% và 9%. Ghi co búp tử cung sau khi nhỏ CNTT trong thời gian tối thiểu từ 15-30 phỳt.
- Xỏc định số cơn co tử cung trong thời gian 30 phỳt ở mỗi bước trờn. Xỏc định biờn độ trung bỡnh, biờn độ cao nhất và thấp nhất của cỏc cơn co tử cung trong mỗi bước trờn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Tỏc dụng của cao nước “Thọ thai” trờn cơ trơn thành mạch tai thỏ cú thai cụ lập - Tai thỏ được cụ lập theo phương phỏp Kravkov. Lần lượt truyền dung dịch Ringer khụng pha thuốc NC và cú pha thuốc thử theo 3 nồng độ khỏc nhau (3%, 6% và 9%) ở độ cao 100cm vào động mạch giữa tai thỏ.
- Đếm số giọt dung dịch chảy ra ở 2 tĩnh mạch rỡa tai thỏ trước và sau khi truyền thuốc thử trong thời gian 1 phỳt. Nếu sau khi dựng thuốc NC, số giọt chảy ra ở 2 tĩnh mạch rỡa tai tăng lờn, chứng tỏ mạch gión hoặc ngược lại, nếu số giọt giảm đi chứng tỏ mạch co.
* Tỏc dụng của cao nước “Thọ thai” trờn cơ trơn ruột thỏ cú thai cụ lập
- Ruột thỏ đoạn hồi tràng dài 2 cm được cụ lập và nuụi trong bỡnh chứa 10ml dung dịch Tyrod.
- Ghi nhu động ruột thỏ trong điều kiện bỡnh thường. Sau đú nhỏ CNTT ở 3 nồng độ 3%, 6% và 9% trong 10 ml vừa đủ dung dịch Tyrod. Ghi nhu động ruột thỏ sau khi đó nhỏ thuốc nghiờn cứu.
2.3.1.2. Nghiờn cứu tỏc dụng của CNTT đối với quỏ trỡnh cầm mỏu
- Nghiờn cứu này đo thời gian mỏu chảy, mỏu đụng, thời gian Quick, xỏc định tỷ lệ prothrombin, đếm số lượng tiểu cầu trong mỏu chuột nhắt và thỏ để đỏnh giỏ quỏ trỡnh cầm mỏu trờn thực nghiệm.
- Xỏc định liều dựng cho chuột nhắt và thỏ : chọn liều quy đổi gấp 12 lần và 3 lần liều dựng của người. Thuốc nghiờn cứu dựng với liều 100g/24h. Trọng lượng trung bỡnh một người là 50kg. Quy đổi sang liều dựng của chuột nhắt và thỏ tương đương liều dựng trờn lõm sàng lần lượt là 24g CNTT/kg và 6g/kg.
Trong nghiờn cứu này, CNTT được thử tỏc dụng ở 3 liều: tương đương liều dựng trờn lõm sàng, ẵ liều dựng trờn lõm sàng và gấp 1,5 lần liều dựng trờn lõm sàng. Liều dựng tương ứng trờn chuột nhắt sẽ là CNTT liều 12g/kg, 24g/kg và 36g/kg. Liều dựng tương ứng trờn thỏ sẽ là CNTT liều 3g/kg, 6g/kg