1.3.5.1. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
Theo học thuyết tạng phủ, lưng là phủ của thận. Tạng thận có chức năng chủ cốt sinh tuỷ, thận khí thịnh làm cho cơ thể cường tráng, thận hư sẽ làm cho lưng không được nuôi dưỡng dẫn đến lưng đau, gối mỏi vô lực, đau âm ỉ thích xoa bóp, nên khi nghỉ ngơi thì cảm thấy bệnh giảm.
Dương hư không thể ôn dưỡng được cân cơ, tứ chi nên chân tay lạnh, sắc nhợt nhạt mà dẫn đến các triệu chứng của yêu thống thể thận dương hư. Âm hư thì âm không thu liễm được dương, hư hoả của thận âm hư kết
hợp với hư hỏa của tâm âm hư gây tâm phiền mất ngủ, môi khô họng khát, dẫn đến yêu thống thể thận âm hư [3], [25], [89].
1.3.5.2. Triệu chứng
- Đau lưng, đau tăng lên khi thay đổi thời tiết hoặc khi lao động nhiều, nghỉ ngơi đau giảm.
Nếu do thận dương hư có thêm các triệu chứng:
+ Sắc mặt nhợt nhạt, chân tay lạnh, lạnh vùng bụng dưới; + Chất lưỡi nhợt;
+ Mạch trầm tế.
Nếu do thận âm hư có thêm các triệu chứng: + Tâm phiền mất ngủ, miệng ráo, họng khô; + Sắc mặt đỏ, lòng bàn chân bàn tay nóng; + Chất lưỡi đỏ;
+ Mạch tế sác.
1.3.5.3. Pháp điều trị
+ Ôn thận trợ dương (nếu là thận dương hư). + Tư bổ thận âm (nếu là thận âm hư).
1.3.5.4. Phương pháp điều trị
- Điện châm: Châm tả các huyệt: Giáp tích L2- L5, Đại trường du, Mệnh môn, Thứ liêu, Uỷ trung, Dương lăng tuyền.
Châm bổ các huyệt: Thận du, Phục lưu (đối với thận dương hư); Thận du, Thái khê (đối với thận âm hư).
- Nhĩ châm: Thần môn, Thận, Nội tiết (đối với thể thận dương hư). Thần môn, Thận, Tuyến thượng thận (đối với thể thận âm hư)
- Dùng thuốc: Yêu thống thể thận dương hư, dùng bài Hữu quy hoàn gia giảm, yêu thống thể thận âm hư,dùng bài Tả quy hoàn (Cảnh Nhạc toàn thư).
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu bao gồm người khỏe mạnh và bệnh nhân đau thắt lưng thể thận hư (phụ lục 1) tự nguyện điều trị tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương từ tháng 5/2011 đến tháng 12/2012.
2.1.1. Người khỏe mạnh
Để đáp ứng mục tiêu nghiên cứu đặc điểm sinh lý của huyệt Thận du, lựa chọn 270 người khỏe mạnh, đang học tập, lao động và sinh hoạt bình thường. Dựa vào các giai đoạn phát triển của cơ thể theo lý luận Y học cổ truyền [26], chia đối tượng nghiên cứu vào ba nhóm tuổi:
- Nhóm tuổi từ 18 đến 29, là giai đoạn khí huyết đã thịnh, cơ nhục nở nang: 90 người
- Nhóm tuổi từ 30 đến 39, là giai đoạn ngũ tạng đã ổn định, cơ nhục săn chắc: 90 người
- Nhóm tuổi từ 40 trở lên là giai đoạn ngũ tạng, lục phủ, mười hai kinh mạch thịnh đến trần và bắt đầu suy giảm (sau đây xin gọi tắt là nhóm tuổi trên 40): 90 người
- Loại trừ những người có tổn thương da hoặc sẹo cũ vùng thắt lưng L2-L5.
2.1.2. Bệnh nhân đau thắt lưng thể thận hư
2.1.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu: được tính theo công thức: ( Zα/2√2p(1-p) + Zβ√p1(1-p1) +p2(1-p2))2 Δ2
Trong đó:
n1, n2: Số bệnh nhân của hai nhóm nghiên cứu
p1, p2: Tỷ lệ giảm đau trong các nghiên cứu trước đó (100% và 92%) p= (p1+p2)/2
Zα/2, Zβ: Giá trị phân phối chuẩn cho xác suất α/2, β (α= 0,05, Zα/2=1,96, β=0,2, Zβ=0,84)
Δ= p1- p2
Theo công thức trên, ta có cỡ mẫu của nghiên cứu là: (1,96x√2x0,96x0,04 + 0,84x√0 +0,92 x0,08)2
0,082
2.1.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo y học hiện đại
Các bệnh nhân tuổi từ 30 trở lên, được chẩn đoán ĐTL với biểu hiện lâm sàng sau:
- Đau vùng thắt lưng; - Điểm VAS ≥ 5;
- Dấu hiệu Schober tư thế đứng ≤ 13/10 cm
- Phim chụp X quang thường quy tư thế thẳng, nghiêng có hình ảnh thoái hóa cột sống (gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn,...).
2.1.2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo y học cổ truyền
Bệnh nhân đau thắt lưng được lựa chọn theo tiêu chuẩn y học hiện đại, đồng thời có các chứng trạng phù hợp với tiêu chuẩn của chứng yêu thống thể thận hư theo y học cổ truyền như sau:
- Đau vùng thắt lưng, đau mạn tính lâu ngày, đau ê ẩm, kèm theo cảm giác mỏi ngang thắt lưng. Đau tăng khi thay đổi thời tiết và khi vận động, nằm nghỉ đỡ đau, bệnh nhân thích xoa bóp, ngại vận động.
- Thiên về âm hư thì tâm phiền mất ngủ, miệng ráo, họng khô, sắc mặt hồng, chất lưỡi đỏ, mạch trầm tế sác.
- Thiên về dương hư thì sắc nhợt, chân tay lạnh, đại tiện phân nát, lỏng, chất lưỡi nhạt, mạch trầm tế.
2.1.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi diện nghiên cứu
- Bệnh nhân không thuộc thể thận hư theo các tiêu chuẩn của y học hiện đại và y học cổ truyền, ĐTL do lao, do viêm nhiễm, do chấn thương...), đau thắt lưng kèm theo đau thần kinh tọa.
- Bệnh nhân đau lưng có kèm theo các bệnh khác như: suy tim, bệnh tâm thần, sa sút trí tuệ.
- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng thắt lưng, có tổn thương da hoặc sẹo cũ vùng thắt lưng L2- L5, có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông máu, phụ nữ có thai.
- Bệnh nhân có các chống chỉ định dùng thuốc giảm đau, chống viêm. - Bệnh nhân dùng thêm các phương pháp điều trị khác.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu hoặc không tuân thủ theo quy trình điều trị.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
2.2.1.1. Nghiên cứu đặc điểm huyệt Thận du.
- Nghiên cứu đặc điểm huyệt Thận du ở người bình thường khỏe mạnh:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang các đặc điểm của huyệt Thận du ở 270 người bình thường khỏe mạnh, trong đó 90 người tuổi từ 18 đến 29, 90 người tuổi từ 30 đến 39 và 90 người tuổi từ 40 trở lên.
- Nghiên cứu đặc điểm huyệt Thận du ở người bệnh nhân ĐTL thể thận hư:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang các đặc điểm của huyệt Thận du ở 90 bệnh nhân ĐTL thể thận hư được lựa chọn vào nghiên cứu lâm sàng điều trị bằng điện châm huyệt Thận du kết hợp với các huyệt Giáp tích L2-L5, Thứ liêu, Ủy trung, Dương lăng tuyền.
2.2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng.
Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu so sánh trước sau và so sánh với nhóm chứng tiến hành trên 180 bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau thắt lưng do thoái hóa cột sống theo YHHĐ, có triệu chứng của thể thận hư theo YHCT đủ tiêu chuẩn đưa vào diện nghiên cứu, chia ngẫu nhiên làm hai nhóm:
- Nhóm I: gồm 90 BN ĐTL điều trị bằng phương pháp điện châm
Châm tả các huyệt: Giáp tích L2- L5, Thứ liêu, Uỷ trung, Dương lăng tuyền Vị trí các huyệt trên các đường kinh, sự liên quan giữa các huyệt với giải phẫu thần kinh được trình bày trên bảng 2.1 và hình 2.2
* Kỹ thuật châm
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm sấp trên giường, hai tay để thoải mái, song song với thân mình.
- Tiến hành châm:
+ Tay thuận cầm kim, tay còn lại căng da vùng huyệt để tán vệ khí. + Châm kim thật nhanh qua da và đẩy kim từ từ tới huyệt cho đến khi “Đắc khí”, người bệnh có cảm giác căng, tức nặng vùng huyệt được châm, thầy thuốc dùng ngón tay lay nhẹ vào đốc kim thì thấy cảm giác chặt như kim bị mút xuống huyệt.
Châm tả là châm kim theo hướng ngược chiều hoặc chếch với hướng đi của đường kinh.
Châm bổ là châm xuôi theo hướng đi của đường kinh. Độ sâu của kim châm vào các huyệt như sau:
Huyệt Thận du: dùng kim dài 6 cm, châm thẳng, sâu 1,5- 2 thốn (3- 4cm) Huyệt Thứ liêu: dùng kim dài 6 cm, châm thẳng, sâu 1- 1,5 thốn (2- 3cm) Huyệt Ủy trung: dùng kim dài 5 cm, châm thẳng, sâu 0,5- 1 thốn (1- 2cm) Huyệt Dương lăng tuyền: dùng kim dài 6-8 cm, châm thẳng, sâu 1,5- 2 thốn (3- 4cm) Huyệt Giáp tích L2- L5: Dùng kim dài 8- 10 cm, châm chếch kim so với mặt do một góc 150- 200, xuyên từ Giáp tích L2 đến L5.
Các huyệt trên được châm cả hai bên.
* Kỹ thuật vận hành máy điện châm: sử dụng máy điện châm M8 (phụ lục 2) với kích thích là xung điện.
- Bật công tắc nguồn, kiểm tra sự kết nối đầu ra của các giắc cắm. - Nối kim với máy bằng các giắc cắm theo các cặp huyệt tương ứng. - Điều chỉnh tần số kích thích:
Vặn núm tần số kích thích bổ đến vị trí số 2 của máy (tương đương với tần số kích thích từ 1- 3 Hz).
Vặn núm tần số kích thích tả đến vị trí số 2 của máy (tương đương với tần số kích thích từ 5- 10 Hz).
- Điều chỉnh cường độ kích thích: Vặn núm cường độ kích thích của từng cặp huyệt đã được nối với máy điện châm, cường độ kích thích được tăng dần từ khi người bệnh cảm thấy cơ rung theo tần số xung kích thích của máy điện châm tới ngưỡng bệnh nhân chịu đựng được (người bệnh cơ rung mà không thấy đau tại vị trí huyệt châm).
* Liệu trình điều trị: 30 phút/lần điều trị x 1 lần/ngày x 7 ngày.
* Theo dõi người bệnh: Theo dõi toàn trạng của người bệnh trong thời gian kích thích huyệt. Nếu người bệnh có biểu hiện vựng châm (hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi, da xanh nhợt) thì ngay lập tức tắt máy, rút kim, cho bệnh nhân nằm đầu thấp hơn chân, nghiêng về một bên. Lau mồ hôi, ủ ấm, cho uống nước chè nóng, nằm nghỉ tại chỗ, Theo dõi mạch, huyết áp.
* Rút kim, kết thúc điều trị:
- Tắt máy, vặn các nút cường độ của máy điện châm về mức 0, tháo các giắc của máy điện châm ra khỏi đốc kim.
- Rút kim từ từ ra khỏi cơ thể BN, sát khuẩn chỗ vừa châm.
- Nếu sau khi rút kim có chảy máu thì dùng bông khô vô khuẩn ấn tại chỗ, không day.
- Nhóm II: gồm 90 BN được điều trị bằng uống thuốc theo phác đồ của khoa Nội Cơ- Xương- Khớp, Bệnh viện Bạch Mai là nhóm đối chứng để đánh giá hiệu quảđiều trị của phương pháp điện châm.
* Thuốc sử dụng trong nghiên cứu:
+ Mobic viên nén 7,5 mg
Nơi sản xuất: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG Binger Str.173,55216 Ingelheim am Rhein- Germany.
Nhập khẩu bởi Vimedimex Bình Dương. +Myonal viên nén 50 mg
Nơi sản xuất: Eisai Co, Ltd 4-6-10 Koishikawa, Bunkyo- ku, Tokyo- Japan. Nhập khẩu bởi Vimedimex Bình Dương.
* Phác đồđiều trị:
Mobic 7,5mg x 2 viên/ngày x 7 ngày. Myonal 50mg x 2 viên/ngày x 7 ngày. Uống thuốc hàng ngày chia hai lần sau khi ăn no.
2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu 2.2.2.1. Chỉ số nghiên cứu vềđặc điểm huyệt Thận du 2.2.2.1. Chỉ số nghiên cứu vềđặc điểm huyệt Thận du + Vị trí, hình dáng và diện tích, + Nhiệt độ, + Cường độ dòng điện, + Điện trở.
* Các chỉ số nghiên cứu đặc điểm huyệt Thận du được xác định 1 lần ở người khỏe mạnh. Các chỉ số về nhiệt độ da, cường độ dòng điện qua da và điện trở da ở người bệnh đau thắt lưng được xác định 2 lần tại các thời điểm trước điều trị và sau 7 ngày điều trị.
2.2.2.2. Chỉ số nghiên cứu về hiệu quả của điện châm trong điều trị đau thắt lưng thể thận hư thắt lưng thể thận hư
+ Mức độ đau + Ngưỡng đau
+ Độ giãn cột sống thắt lưng
+ Chức năng hoạt động sinh hoạt hàng ngày + Điện cơ đồ các cơ vùng thắt lưng
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở
+ Số lượng hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu trong máu + Hàm lượng β-endorphin, catecholamin trong máu
- Mức độ đau, ngưỡng cảm giác đau, độ giãn cột sống thắt lưng, ảnh hưởng của đau thắt lưng lên các chức năng sinh hoạt hàng ngày được đánh giá hàng ngày và lượng giá ở các thời điểm trước điều trị, sau điều trị lần 1, sau 3 ngày và sau 7 ngày điều trị.
- Xét nghiệm điện cơ, hàm lượng β-endorphin, catecholamin trong máu được xác định tại các thời điểm trước điều trị, sau điều trị lần 1và sau 7 ngày điều trị.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu và phương pháp xác định các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Phương tiện nghiên cứu và phương pháp xác định các chỉ tiêu nghiên cứu vềđặc điểm của huyệt Thận du
Tất cả các đối tượng nghiên cứu được nghỉ tại phòng 15 phút trong cùng một điều kiện giống nhau về nhiệt độ, độ ẩm, trong cùng một thời gian từ 8h30 đến 12h tại phòng đo có nhiệt độ 25- 260C, độ ẩm 55- 60% trước khi tiến hành. Đo các chỉ số về diện tích, nhiệt độ da, cường độ dòng điện qua da và điện trở da ở tư thế nằm sấp thoải mái, chân tay duỗi thẳng, song song với thân mình. Dùng miếng gạc mềm hoặc bông lau nhẹ qua mặt da trước khi đo, không lau mạnh để tránh gây giãn mạch, làm thay đổi tính chất của da.
- Phương pháp xác định vị trí huyệt Thận du.
+ Xác định vị trí huyệt bằng thốn đồng thân: Đo khoảng cách từ đầu dưới mỏm gai sau đốt sống thắt lưng L2 ngang ra 2 bên 1,5 thốn, đánh dấu vị trí này sau đó dùng thước thẳng chia vạch đến 1 mm đo khoảng cách từ đầu dưới mỏm gai sau đốt sống thắt lưng L2 đến vị trí đã đánh dấu.
+ Xác định vị trí huyệt bằng máy: Xác định vị trí huyệt Thận du bằng máy Neurometer RB- Type 65, đánh dấu vị trí này sau đó dùng thước thẳng chia vạch đến 1 mm đo khoảng cách từ đầu dưới mỏm gai sau đốt sống thắt lưng L2 đến vị trí đã đánh dấu.
- Phương pháp xác định hình dáng và diện tích huyệt Thận du.
Di nhẹ điện cực đo của máy dò huyệt từ vị trí huyệt ra xung quanh bề mặt da vùng huyệt, dùng bút khoanh vùng da có cường độ dòng điện đồng
nhất, cao hơn hẳn vùng da xung quanh, đó là vùng huyệt. Đo đường kính vùng huyệt bằng compa rồi tính diện tích vùng huyệt theo cách tính của tác giả Đỗ Công Huỳnh và Vũ Văn Lạp [7], [9], [10].
- Đo nhiệt độ da tại huyệt Thận du
Nhiệt độ da được xác định bằng nhiệt kế điện Thermo- Finer type N-1 do Nhật Bản sản xuất (hình 2.1). Nhiệt độ da được tính bằng 0C.
Hình 2.1. Máy Thermo- Finer type N-1
Cách xác định nhiệt độđược tiến hành như sau:
+ Sau khi xác định huyệt bằng máy dò huyệt, đặt đầu dò của máy đo nhiệt độ vào chính giữa huyệt, vuông góc với mặt da.
+ Đọc kết quả nhiệt độ trên thang chia độ khi kim ngừng giao động. + Đo 3 lần và lấy kết quả trung bình của 3 lần đo.Áp lực của đầu đo tới da ở mức độ vừa phải và giống nhau ở tất cả các lần đo.
-Đo cường độ dòng điện qua da và điện trở da huyệt Thận du
Cường độ dòng điện qua da được xác định bằng máy Neurometer type RB-65 do Nhật Bản sản xuất (hình 2.2) điện thế cố định là 6 Volt. Cường độ dòng điện được tính bằng μA.
Hình 2.2. Máy Neurometer type RB-65
Điện trở da được xác định bằng điện trở kế Electrodermometer PD-1 type MR W-52 do Nhật Bản sản xuất (hình 2.3) và được tính bằng kΩ.
Cách xác định cường độ dòng điện và điện trở da được tiến hành như sau:
+ Điện cực trung tính được đặt trong lòng bàn tay của đối tượng nghiên cứu và được giữ cố định trong suốt thời gian đo.
+ Điện cực đo đặt vuông góc với mặt da vùng huyệt Thận du. + Đọc kết quả khi kim trên máy ngừng giao động.
+ Đo 3 lần và lấy kết quả trung bình của 3 lần đo. Áp lực của đầu đo tới da ở mức độ vừa phải và giống nhau ở tất cả các lần đo.