1.3.2.1. Đau thắt lưng và phân loại đau thắt lưng
- Đau thắt lưng là hội chứng thể hiện bằng hiện tượng đau ở vùng được giới hạn từ ngang đốt sống thắt lưng 1 (L1) ở phía trên và ngang đĩa đệm đốt sống thắt lưng 5 (L5) và cùng 1 (S1) ở phía dưới; bao gồm da, tổ chức dưới da, cơ, xương và các bộ phận ở sâu. Đau có thể kèm theo biến dạng, hạn chế vận động hoặc không. Đau có thể do rất nhiều nguyên nhân gây nên đòi hỏi phải xác định nguyên nhân thì điều trị mới có kết quả [1], [77], [79], [80]. Trong
bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ X, đau thắt lưng được xếp vào mục các bệnh lý khác của cột sống, có mã bệnh quốc tế là M54.5 [81].
- Phân loại đau thắt lưng: ĐTL là hội chứng của nhiều bệnh, thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau, vì vậy việc phân loại còn chưa thống nhất, có cách phân loại dựa theo thời gian đau, có cách phân loại dựa theo nguyên nhân, có cách phân loại dựa vào đặc điểm lâm sàng. Hiện nay, trên lâm sàng hay sử dụng phân loại theo phương pháp Mooney (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Phân loại đau thắt lưng của Mooney [82]
1.1 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, không lan 1.2 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, lan xuống đùi 1 Cấp tính
1.3 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, lan xuống chân 2.1 Đau thắt lưng từ 7 ngày - 3 tháng, không lan 2.2 Đau thắt lưng từ 7 ngày - 3 tháng, lan xuống đùi 2 Bán cấp
2.3 Đau thắt lưng từ 7 ngày - 3 tháng, lan xuống chân 3.1 Đau thắt lưng trên 3 tháng, không lan
3.2 Đau thắt lưng trên 3 tháng, lan xuống đùi 3 Mạn tính
3.3 Đau thắt lưng trên 3 tháng, lan xuống chân
1.3.2.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTL do thoái hóa cột sống.
- Thoái hóa khớp là tổn thương của toàn bộ khớp bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Đó là một bệnh đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp. Tổn thương diễn biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương) và xơ xương dưới sụn. Trong thoái hóa khớp có sự tham gia của các cytokin tiền viêm (Interleukin-1β, yếu tố hoại tử u TNF-α) ngoài ra còn có vai trò của các gốc tự do nitric axit (NO) tham gia vào quá trình dị hóa sụn khớp. Các yếu tố này làm thay đổi sinh hóa học và cơ học của sụn khớp và mô
xương dưới sụn. Chất cơ bản (proteoglycan) mất dần, thoái hóa lưới collagen, kích hoạt enzym tiêu protein (metalloprotease) làm cho bề mặt sụn khớp bị mỏng dần, xơ hóa, biểu hiện lâm sàng là đau và hạn chế vận động khớp [83].
- Thoái hóa cột sống (THCS) bao gồm thoái hóa thân đốt sống, thoái hóa xương sụn đốt sống và thoái hóa đĩa đệm cột sống. Thoái hóa thân đốt sống là biểu hiện của các biến đổi thoái hóa mạn tính các thành phần của xương và các dây chằng cột sống. Hậu quả của thoái hoá đốt sống dẫn đến hẹp lỗ ghép (do mọc gai xương, phì đại mỏm khớp, hẹp đĩa đệm); trượt thân đốt (do mỏm khớp thoái hoá nặng, dây chằng lỏng lẻo, hở eo) và hẹp ống sống. Thoái hóa xương sụn đốt sống là hậu quả của thoái hoá đĩa đệm và phản ứng của các tổ chức kế cận (dày mâm sụn, co cứng cơ cạnh sống, đau rễ thần kinh), biến đổi tăng dần theo lứa tuổi gây nên xơ hóa kéo theo calci hóa dẫn tới viêm khớp thoái hóa, viêm khớp, phì đại. Thoái hóa đĩa đệm bắt đầu là thoái hóa nhân nhầy, nứt rách vòng sợi dẫn đến xẹp, lồi đĩa đệm rồi xơ hóa, đóng vôi đĩa đệm và sau đó là hư khớp đốt sống (bong các dây chằng bám ở mép đốt sống, tạo nên các gai xương) hoặc thoát vị đĩa đệm biểu hiện trên lâm sàng với các triệu chứng đau thắt lưng từ nhẹ đến nặng và có thể kèm theo đau thần kinh tọa. Thoái hóa cột sống là hậu quả do nhiều nguyên nhân gây nên mà chủ yếu là sự lão hóa của tế bào và tổ chức (THCS nguyên phát), và một số yếu tố thúc đẩy quá trình này nhanh hơn và nặng thêm (THCS thứ phát).
THCS nguyên phát là thoái hoá sinh lý tự nhiên theo lứa tuổi, là nguyên nhân chính gây THCS. Theo quy luật tự nhiên cùng với thời gian các tế bào sụn cột sống với thời gian tích tuổi lâu dần sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacarit giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực của sụn sẽ giảm, hơn nữa tế bào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo. THCS thường xuất hiện muộn, thường ở người trên 60 tuổi, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng. THCS thứ phát là thoái hoá bệnh lý mắc phải
phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi, mức độ nặng và tiến triển nhanh do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, dây chằng bao khớp xơ cứng tạo nên những triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống [77], [83], [84], [85].
- Cơ chế bệnh sinh của thoái hoá cột sống là sự kết hợp của hai quá trình thoái hóa sinh lý theo lứa tuổi và thoái hóa bệnh lý mắc phải (chấn thương, rối loạn chuyển hóa, miễn dịch, nhiễm khuẩn...). Các tác nhân cơ học (sức nặng cơ thể, mang vác vật nặng, các chấn thương, vi chấn thương) gây suy yếu các chất cơ bản của tổ chức sụn. Các tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein làm huỷ hoại dần dần các chất cơ bản. Ngày nay nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ là trong bệnh thoái hoá vẫn có các đợt viêm với sự tham gia của các cytokin, các interleukin gây viêm [83].
Thoái hóa cột sống thắt lưnglà bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm. Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau trong thoái hóa khớp có thể do các cơ chế như viêm màng hoạt dịch phản ứng, xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau, gai xương tại các vị trí tì đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương, dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân tình trạng lão hóa của dây chằng gây dãn dây chằng. Đây lại là nguyên nhân gây mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp trầm trọng hơn, viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp, các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương dây chằng...[77], [83], [86], [84]:
- Các yếu tố cơ giới thúc đẩy sự thoái hóa tiến triển nhanh hơn: Các dị dạng bẩm sinh làm gù vẹo cột sống, làm thay đổi diện tích tỳ nén bình thường của cột sống; Các biến dạng sau chấn thương, viêm, u làm thay đổi hình thái cột sống; Sự tăng trọng tải như tăng cân quá mức do béo phì, do nghề nghiệp.
- Các yếu tố khác: di truyền (cơ địa già sớm), nội tiết (mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương, dùng thuốc corticoid), chuyển hóa (bệnh Goutte), các yếu tố tác động từ môi trường, khí hậu...
1.3.2.4. Đau thắt lưng do thoái hóa cột sống.
THCSTL thường gây ra ĐTL mạn tính, bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi trên 40 với các triệu chứng [77], [83], [84]:
* Triệu chứng lâm sàng:
- Đau. Đau có tính chất cơ học (tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi), + Vị trí đau: đau ở vùng cột sống thắt lưng, thường khu trú không lan. + Tính chất đau: Đau âm ỉ, đau tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết, hoặc nằm lâu bất động, đau giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân có thể cảm thấy tiếng lục khục khi cử động cột sống. Đau diễn biến thành từng đợt, hay tái phát, không kèm theo các biểu hiện viêm như sưng, nóng, đỏ, sốt...
- Hạn chế vận động. Các động tác của cột sống (cúi, ngửa, quay) bị hạn chế một phần do các phản ứng co cơ kèm theo.
- Biến dạng cột sống. Do mọc các gai xương, do lệch trục khớp gây biến dạng như gù, vẹo cột sống.
- Dấu hiệu toàn thân. Đau cột sống thắt lưng do thoái hóa không có hiểu hiện triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân.
Trên nền đau thắt lưng mạn tính có thể xuất hiện các cơn đau thắt lưng cấp tính (đợt cấp của ĐTL mạn) với các triệu chứng:
- Đau. Cơn đau xuất hiện sau một động tác mạnh quá mức, đột ngột và trái tư thế (bưng, bê, vác, đẩy, ngã...).
+ Vị trí: Đau vùng CSTL, đau cả hai bên, đau không lan xa. + Tính chất: đau đột ngột, chườm ấm đỡ đau, có tư thế chống đau.
- Hạn chế vận động. Khó thực hiện các động tác của cột sống (cúi, ngửa, quay).
* Dấu hiệu cận lâm sàng: Chụp X quang thường quy CSTL ở vị trí thẳng, nghiêng thấy các dấu hiệu chung của thoái hóa cột sống:
- Đặc xương dưới sụn, xẹp các diện khớp dưới sụn,
- Hình ảnh tân tạo xương: Mọc gai xương ở rìa ngoài thân đốt sống, gai xương có thể tạo thành những cầu xương, khớp tân tạo. Những gai xương ở gần lỗ gian đốt gây hẹp lỗ liên hợp đốt sống dễ chèn ép vào rễ thần kinh.
1.3.2.5. Điều trị và phòng bệnh đau thắt lưng do thoái hoá cột sống
Đau thắt lưng do THCS cho đến nay không có thuốc điều trị đặc hiệu mà chỉ điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng.
- Phác đồđiều trịđau thắt lưng do THCS gồm:
• Thuốc giảm đau
• Thuốc chống viêm không steroid • Thuốc giãn cơ
• Các biện pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng tránh đau tái phát.
- Một số phác đồđiều trịđau thắt lưng:
• Diclofenac 100mg/ngày + Paracetamol 2- 3g/ngày + Mydocalm 150- 300mg/ngày hoặc Myonal 150 mg/ngày [79], [80].
• Tramadol hydrochloride 37,5mg/ngày + paracetamol 325mg/ngày x 4 tuần [87]. • Eperisone 50 mg/ngày + Tramadol 100 mg/ngày x 1 tháng [88].
- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm [83].
Một số thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh tác dụng của glucosamin sulphat trong điều chỉnh chuyển hoá tăng sinh tổng hợp polysaccharid ở sụn khớp, ngoài ra còn có tác dụng bảo vệ sụn khớp do ức chế một số enzym phá hủy sụn khớp và các enzym kích hoạt phản ứng viêm. Glucosamine sulfate và chondroitin sulphat (Viartril-s 1500mg/ngày), dùng kéo dài 6-8 tuần x 2-3 đợt/năm. Dạng tiêm bắp (có lidocain) dùng tiêm 1 ống/lần x 3 lần/tuần x 4 tuần sau đó chuyển sang dạng uống.
Một số thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm khác như Diacerein (Artrodar®), Chondroitin sulfat (Ch-s) (Chondrosulf®), Axit Hyaluronic (AH) (Go-on®), thuốc tiêm nội khớp (Hyruan®).
- Phòng bệnh:
+ Để phòng bệnh hiệu quả, trước tiên cần theo dõi và phát hiện sớm các dị tật cột sống để điều trị kịp thời.
+ Hướng dẫn bệnh nhân tránh cho cột sống bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, tránh các động tác mạnh đột ngột (bê vác quá nặng, vặn người...), giảm trọng lượng đối với các bệnh nhân béo phì, tư vấn các bài tập tốt cho cột sống, sửa chữa các tư thế xấu.
+ Định hướng nghề nghiệp thích hợp với tình trạng bệnh, kiểm tra định kỳ những người lao động nặng.
+ Hạn chế các hậu quả của THCS: Cần phòng bệnh THCS ngay từ khi còn nhỏ. Ăn nhiều thức ăn giàu các chất chống oxy hóa như vitamin C và E, người cao tuổi nên uống bổ sung vitamin D và calci hằng ngày. Luôn giữ tư thế đúng ngay cả khi nằm ngủ, nhất là tư thế làm việc khi ngồi hoặc đứng. Tập một số động tác các cơ vùng thắt lưng như tập nghiêng xương chậu, tập cơ bụng, tập khối cơ cạnh sống, giúp tăng cường sức mạnh cơ bắp. Khi đã bị THCS và có chỉ định điều trị thì nên kiên trì và chịu khó uống thuốc. Người bệnh cần xác định đây là bệnh mạn tính và phải điều trị lâu dài.