- Chụp niệu đồ tĩnh mạch:
4.6.5. Liờn quan đến kết quả tán sỏi với thành phần hoá học sỏ
Kết quả phân tích thành phần hoá học trong 14 mẫu nhận định trong tán sỏi là sỏi rắn, khó vỡ, hoặc tán khó khăn, trong đó có 02 trường hợp tán thất
quang phổ hồng ngoại tại trung tõm hoá phõn tích trường đại học Dược Hà Nội, kết quả cho thấy thành phần chính chủ yếu có trong sỏi là oxalate calcium chiếm tỷ lệ 92.8%, trong đó Canxi Oxalate monohydrate chiếm 57.1%, Canxi Oxalate Dihydrate chiếm 35.7% (bảng 3.25) như vậy sỏi Oxalate monohydrate là rất cứng khi tán khó vỡ khả năng thất bại cao. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả trong nước. Theo Dương Văn Trung (2003) gặp 02 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 0,2 % sỏi cứng khụng tỏn được phải chuyển mổ, phân tích thành phần hoá học cho thấy thành phần chính là oxalate calcium kết hợp với phosphate calcium, sỏi có kích thước 15mm, vị trí này 1/3 trên, sỏi màu đen láng, trong khi tán sỏi vỡ ít, khó khăn, phải chuyển mổ mở.
Nguyễn Bửu Triều (1991) [Error: Reference source not found] cho rằng sỏi oxalate calcium cứng và sỏi oxalate calcium kết hợp với sỏi phospahte calcium càng cứng hơn. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2006) [Error: Reference source not found] khi tán sỏi bằng laser cũng thất bại một bệnh nhân thành phần cấu tạo sỏi là oxalate calcium có kích thước là 20mm. Nguyễn Phương Hồng (1994) [Error: Reference source not found] phân tích thành phần sỏi của 60 bệnh nhân bằng phương pháp phân tích nhiệt cho kết quả sỏi Canxi oxalat chiếm phần lớn (71,76%), sỏi Amoni magie photphat chiếm 21,66%), trong đó Sỏi oxalate calcium có 2 loại monohydrate và Dihydrate trong đó loại Monohydrate rất cứng, Nguyễn Bửu Triều (1991) [Error: Reference source not found].
Tán sỏi niệu quản nội soi có thể gặp các tổn thương: đụng dập niêm mạc niệu quản, thủng niệu quản, đứt niệu quản. Chúng tôi gặp tỷ lệ tổn thương niêm mạc niệu quản 14.3% ngoài ra chưa gặp một biến chứng nặng nào khác. Nguyờn nhân do niệu quản gấp khúc gây tổn thương niệu quản chiếm 1.3%, do niệu quản hẹp chiếm 11.7% (bảng 3.26).
Bảng 3.27: Cho thấy sỏi vị trí 1/3 trên tổn thương niệu quản nhiều nhất, như vậy có mối liên quan giữa tổn thương niệu quản với vị trí sỏi, tán sỏi càng cao càng dễ gây tổn thương niệu quản p < 0,05.
Bảng 3.28: Tất cả các trường hợp tổn thương niệu quản đều rơi vào nhóm sỏi có kích thước từ 10-15mm, như vậy sỏi càng to càng dễ tổn thương niệu quản hơn, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biến chứng thủng niệu quản thường xảy ra những trường hợp tán sỏi khó khăn, thời gian tán sỏi kéo dài. Ngoài ra kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng liên quan nhiều đến biến chứng tổn thương niệu quản.Tổn thương niệu quản không chỉ xảy ra trong quá trình tán sỏi mà còn xảy ra từ lúc đặt ống soi niệu quản và khi kộo cỏc mảnh sỏi ra ngoài, hình thái tổn thương niệu quản cũng rất đa dạng. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2006) [Error: Reference source not found]gặp tai biến đứt niệu quản ngay khi đặt ống soi niệu quản. Nguyễn Minh Quang (2003) biến chứng thủng niệu quản 0.9% khi thực hiện tán sỏi cho 210 bệnh nhân [Error: Reference source not found]. Vũ Lờ Chuyờn tỏn sỏi niệu quản đoạn lưng cho 45 bệnh nhân, có 1 bệnh nhân thủng bể thận khi sỏi di chuyển lên bể thận [Error: Reference source not found]. Doãn Thị Ngọc Vân có gặp 0.7% thủng niệu quản [Error: Reference source not found].
Tai biến nặng nhất là đứt niệu quản, cơ chế là do niệu quản bị rằng xé tại vị trí yếu nhất của niệu quản gây nên. Nguyên nhân đứt niệu quản thường do dùng rọ kéo sỏi gây ra khi mảnh sỏi còn to, và khoảng cách niệu quản từ
của bác sỹ, cũn cú nguyên nhân do bất thường giải phẫu đường tiết niệu, tại vị trí niệu quản đôi chia tách là chỗ niệu quản có cấu trúc xung yếu nhất, tuy nhiên chúng tôi chưa gặp một bệnh nhân nào có dị dạng niệu quản trong số 86 bệnh nhân nghiên cứu do vậy rất thận trọng khi thực hiện nội soi cho bệnh nhân có bất thường đường tiết niệu là hết sức cần thiết.
Michael Grasso (2002) [Error: Reference source not found]cho rằng tổn thương niệu quản nguyên nhân do can thiệp thô bạo, tai biến hạn chế hơn nếu trước đó đặt ống thông nong niệu quản, kiến nghị rằng khi đưa ống soi vào niệu quản nếu niệu quản hẹp, thao tác đẩy ống soi khó khăn thỡ nờn nong niệu quản đủ rộng, và hạn chế dùng rọ kéo sỏi khi mảnh sỏi còn to. Dùng forcep gắp các mảnh sỏi sẽ an toàn hơn vì chúng ta dễ dàng thả mảnh sỏi ra nếu niệu quản hẹp, những mảnh sỏi còn to tiếp tục tán nhỏ hơn trước khi gặp ra ngoài.
-Thái độ xử lý tổn thương niệu quản: Tùy theo từng mức độ tổn thương niệu quản mà thái độ xử trý khác nhau. Theo Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2006) [Error: Reference source not found], biến chứng tổn thương niêm mạc niệu quản xảy ra, sau khi tán và lấy hết sỏi lưu stent JJ niệu quản từ 03 đến 04 tuần, trong khi tán xác định thủng niệu quản thì nhanh chúng rỳt ống soi lại, dùng dây dẫn xác định đúng đường đi của niệu quản, đặt stent JJ niệu quản trong vòng 06-08 tuần, không nên cố lấy các mảnh sỏi vụn vì có thể làm tăng tổn thương niệu quản. Thời gian lưu stent JJ tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương niệu quản (Vũ Lờ Chuyờn , 2006 ) [Error: Reference source not found]. Khi thủng niệu quản nếu không tìm lại được đường lên niệu quản và không đặt stent JJ lên bể thận nên chuyển mổ mở vì nếu không sẽ gõy rũ nước tiểu ra ngoài sau phúc mạc tạo thành Urinome. Nếu đứt niệu quản thì mổ mở tạo hình lại niệu quản là biện pháp duy nhất để xử lý, đây là tai biến nặng nhất của tán sỏi nội soi, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, bình tĩnh để xử lý.