LƯỢNG HEMOGLOBIN VÀ NỒNG ĐỘ FERRITIN HUYẾT THANH.
Trên lâm sàng, sữ dụng betaEPO dựa vào nồng độ Hb, đáp ứng tăng Hb với liều betaEPO đang sữ dụng. Nghĩa là, khi nồng độ Hb tăng thì betaEPO sữ dụng tiếp theo sẽ giảm để đạt được nồng độ Hb mục tiêu và ổn định. Sự tương quan này là tương quan nghịch thể hiện qua sơ đồ điều trị betaEPO (sơ đồ1) và biểu đồ (3.12).
Lượng sắt truyền tĩnh mạch tiếp theo dựa trên nồng độ ferritin huyết thanh đo được trước đó: Khi ferritin cao thì lượng sắt truyền tĩnh mạch sẽ giảm và ngược lại. Điều này phù hợp với phát đồ điều trị bổ sung sắt trong nghiên cứu và thể hiện rỏ qua biểu đồ (3.13) với sự tương quan nghịch, chặc. Tuy nhiên, khi nồng độ ferritin tăng cao cần phân biệt sự quá tải sắt hay một phản ứng viêm nhiểm cấp tính của nhiểm trùng hoặc tình trạng viêm không đặc hiệu. Xét nghiệm CRP của mẩu nghiên cứu ở 2 thời điểm T0 và T4 cho thấy không có tình trạng viêm nhiểm đáng ghi nhận.
Tương quan giữa liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ ferritin huyết thanh đo được sau đó phụ thuộc nhiều vào tình trạng dự trử sắt trước đó của bệnh nhân.
- Sau giai đoạn ngưng bù sắt, nồng độ ferritin huyết thanh giảm còn 256,6 ± 295,9ng/ml và cả sắt huyết thanh giảm còn 12,92 ± 7,82µmol/l, tỉ lệ ferritin huyết thanh<100ng/ml chiếm 56,8% chứng tỏ dự trữ sắt giảm đáng kể. Khi bù sắt trong tháng đầu, dự trữ sắt khôi phục dần và nồng độ ferritin tăng chậm không tương ứng với lượng sắt bù vì vậy tương quan giữa liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ ferritin huyết thanh trong giai đoạn này là tương quan thuận rất yếu và không có ý nghĩa thống kê.
- Khi bù sắt tĩnh mạch vẫn tiếp tục trong tháng kế tiếp, dự trử sắt đầy đủ và ổn định, sự tương quan giữa liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ ferritin huyết thanh là tương quan thuận, mức độ vừa và có ý nghĩa thống kê.
- Trong tháng cuối cùng của đợt nghiên cứu, sự giảm liều sắt có thể nhanh nhưng sắt dự trử sắt vẫn còn ổn định hoặc giảm chậm nên tương quan giữa liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ ferritin huyết thanh là tương quan nghịch, yếu và không có ý nghĩa thống kê.
Tương quan giữa liều beta EPO sữ dụng và nồng độ Hb đạt được là tương quan nghịch, chặc và có ý nghĩa thống kê (P<0,001) (Bảng 3.30; biểu đồ 3.15). Điều này cho thấy, trong giai đoạn bù sắt, dù liều thuốc tạo máu có giảm nhưng nồng độ Hb đo được sau đó vẫn tiếp tục tăng, chứng tỏ truyền sắt tĩnh mạch duy trì cung cấp đủ sắt dự trử đã góp phần làm tăng đáp ứng tạo máu của betaEPO rất hiệu quả so với không bù đủ sắt. Khảo sát sự tương quan cho thấy, liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ Hb trung bình trong giai đoạn bù sắt có tương quan thuận, mức độ vừa và có ý nghĩa thống kê (với P< 0,05). Do đó, khi bổ sung sắt truyền tĩnh mạch đầy đủ, lượng Hb tăng đáng kể góp phần làm giảm liều thuốc betaEPO có ý nghĩa thống kê.
Qua nghiên cứu 44 bn suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, điều trị thiếu máu với betaEPO kết hợp bổ sung sắt sucrose truyền tĩnh mạch, Qua 4 tháng điều trị chúng tôi có những kết luận như sau
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thiếu máu ở bn suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ trong nhóm nghiên cứu.
Triệu chứng thiếu máu chiếm tỉ lệ khá cao, rỏ nhất là các biểu hiện mệt, khó thở, giảm hoạt động thể lực chiếm 81,8%. Chóng mặt, hoa mắt, nhức đầu do thiếu máu chiếm 72,7%. Da, niêm mạc nhạt màu, móng tay mất bóng, có khía chiếm 40,9 - 54,5%.
Thiếu máu trên cận lâm sàng là 72,7%, nồng độ hemoglobin máu trung
bình: 10,6 ± 1,77g/dl, tỉ lệ đạt Hb mục tiêu ≥ 11g/dl chỉ 43,2%. Hồng cầu đẳng sắc kích thước bình thường chỉ chiếm 43,2%, hồng cầu nhược sắc chiếm 25%, hồng cầu nhỏ nhược sắt chiếm 2,3%.
Dự trử sắt giảm, ferritin huyết thanh là 256,6 ± 295,9 ng/ml, tỉ lệ thiếu sắt (ferritin<100ng/ml) là 56.8% và chỉ có 11,4% đạt mục tiêu ferritin (200-500ng/ml) tốt cho chạy thận chu kỳ.
2. Hiệu quả điều trị thiếu máu với betaEPO phối hợp sucrose sắt truyền tĩnh mạch
Nồng độ hemoglobin máu trung bình tăng 20,7% sau 01 tháng (p<0,001) và vẫn còn tăng 15,1% cuối tháng thứ 4 (p<0,001) so với lúc không bù sắt dù liều betaEPO giảm 28,5% (p<0,01) và nồng độ hemoglobin còn mức cao 12,2 ± 2,19 g/dl.
Tỉ lệ đạt hemoglobin mục tiêu ≥ 11g/dl tăng hơn giai đoạn không bù sắt 84,2% sau tháng đầu truyền sắt (p<0,001) và 57,9% ở cuối tháng thứ tư (p<0,05).
Tỉ lệ thiếu máu giảm so với lúc không bù sắt 59,3% sau tháng thứ nhất (p<0,001) và 37,5% ở cuối tháng thứ tư (p<0,01).
Tỉ lệ hồng cầu đẳng sắc kích thước bình thường tăng so với lúc không bù sắt 57,9%. Hồng cầu nhược sắc giảm so với lúc không bù sắt 53,5% sau tháng thứ nhất (p<0,001) và 79% sau tháng thứ tư (p<0,001).
Tỉ lệ thiếu sắt (ferritin<100ng/ml) giảm 96% (p<0,001) và tỉ lệ đạt mục tiêu ferritin (200-500ng/ml) tăng 4,2 lần so với không bù sắt sau 01 tháng, 76% (p<0,001) và 4,4 lần ( p<0,001) vào cuối tháng thứ tư, mặt dù liều sắt sucrose cuối tháng thứ 4 giảm 54,1% so với tháng đầu( p<0,01).
Triệu chứng lâm sàng do thiếu máu giảm rỏ rệt. Các triệu chứng thần kinh như chóng mặt, hoa mắt, nhức đầu giảm 96,8% (p< 0,001), triệu chứng da niêm như da, niêm mạc nhạt màu giảm 72,2% (p<0,05) và khả năng gắng sức thể lực như mệt, khó thở khi gắng sức giảm 52,8% (p<0,001) so với giai đoạn không bù sắt.
Không ghi nhận tác dụng phụ nào đáng kể khi sữ dụng sắt truyền tĩnh mạch. Liều beta EPO sữ dụng và nồng độ hemoglobin đạt được là tương quan nghịch, chặc (P< 0,001). Liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ hemoglobin trung bình trong giai đoạn bù sắt có tương quan thuận, mức độ vừa ( P< 0,05). Điều này cho thấy, truyền sắt tĩnh mạch duy trì cung cấp đủ sắt dự trử làm tăng đáp ứng tạo máu của betaEPO rất hiệu quả, hemoglobin vẫn tiếp tục tăng ổn định và đạt mục tiêu điều trị dù giảm liều thuốc tạo máu đáng kể có ý nghĩa thống kê.
Rỏ ràng, bổ sung sắt thiếu hụt bằng đường truyền tĩnh mạch có vai trò quan trọng trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
Phối hợp với thuốc tạo máu và bổ sung sắt truyền tĩnh mạch hợp lý sẽ cho hiệu quả phục hồi và ổn định nhanh dự trữ sắt, giúp làm tăng hiệu quả tạo máu của các thuốc kích thích sinh hồng cầu, ổn định nồng độ hemoglobin, cải thiện các chỉ số hồng cầu và triệu chứng thiếu máu, đặc biệt là làm giảm nhu cầu thuốc tạo máu đáng kể góp phần giảm chi phí điều trị.
Sữ dụng sắt truyền tĩnh mạch phối hợp với thuốc tạo máu nên được xem như là một biện pháp điều trị thường qui trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
Để đạt và duy trì nồng độ hemoglobin mục tiêu ổn định lâu dài là rất khó, cần xây dựng một kế hoạch theo dõi và đánh giá cụ thể trên từng bệnh nhân về mối liên quan giữa khả năng đáp ứng tạo máu của tủy, tình trạng dự trử sắt để quyết định liều lượng thuốc tạo máu và sắt truyền tĩnh mạch tối ưu nhất.
1. Hoàng Bùi Bảo (2005), "Tìm hiểu tình trạng sử dụng Erythropoietin ở bệnh nhân suy thận mạn trước giai đoạn cuối tại Rennes-Pháp", Tạp chí Y học Việt nam, (313), tr. 425-430.
2. Trần Văn Bé (1998), Bệnh lý hồng cầu, Huyết học lâm sàng, NXB Y học. tr. 158-182.
3. Đinh Thị Kim Dung và Nguyễn Thị Hương (2006), "Nghiên cứu hiệu quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn bằng Erythropoietin có bổ sung sắt qua đường tĩnh mạch". Tạp chí Y học Việt Nam, số 62( 3).
4. Đinh Thị Kim Dung, Đỗ Gia Tuyển và cs (2001), "Đánh giá tác dụng của eprex trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu chu kỳ"
, Y học Việt Nam, Số (258+259+260), tr. 80-86.
5. Lê Thu Hà, Trần Công Nghị và cs (2005), "Đánh giá bước đầu tác dụng điều trị thiếu máu của NeoRecormon ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ", Y học Việt Nam, số 8, tr. 388-249.
6. http://www.luitpold.com/ Venofer.
7. Nguyễn Duy Khôi và Trần Văn Chất (2004), "Thận nhân tạo", Bệnh học nội khoa, NXB Y học. tr. 232-249.
8. Nguyễn Cao Luận (2007), "Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận - lọc máu chu kỳ", Y khoa net.com, số tr. 1-3.
9. Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Văn Điền và Hoàng Anh Tiên (2007), "Khuyến cáo của Hội Tim Mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng tăng huyết áp ở người lớn" Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, Hội tim mạch học Việt Nam, NXB Y học Chi nhánh TPHCM. 10. Bộ môn Nội Đại học Y Hà Nội(2001)," Chẩn đoán thiếu máu, phân loại thiếu
máu", Triệu chứng học Nội khoa NXB Y học. tr. 51-59.
11. Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội(2004), "Sử dụng Erythropoietin người tái tổ hợp để điều trị thiếu máu trong suy thận mạn" Điều trị học nội khoa. tr. 266-273.
13. Võ Phụng và cs (1999), "Nghiên cứu tình hình và đặc điểm suy thận mạn ở xã Phong Sơn tỉnh Thừa Thiên Huế", Y học thực hành, số 368, tr. 166- 178.
14. Võ Phụng và Võ Tam (2006), "Các biện pháp điều trị thay thế thận trong suy thận mạn", Giáo trình sau đại học, Trường Đại học Y Dược Huế. tr. 179-190. 15. Võ Phụng và Võ Tam(2006), " Suy thận mạn", Giáo trình sau đại học, Trường
Đại học Y Dược Huế. tr. 166- 178.
16. Võ Tam (2004), "Nghiên cứu tình hình và đặc điểm suy thận mạn ở người trưởng thành trong một số vùng thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế", Luận án Tiến sỹ Y học.
17. Võ Tam (2012)," Suy thận mạn", Bệnh học, chẩn đoán và điều trị, Đại học Huế 18. Võ Tam và Hoàng Bùi Bảo(2008), "Đánh giá hiệu quả lọc máu chu kỳ bằng
hiệu suất lọc urê, creatinin, acid uric và chỉ số Kt/V", Y học thực hành, số 7(612+613), tr. 118-120.
10. Võ Tam và Đào Thị Mỹ Dung (2013), " Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu ở bn bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thẩm phân màng bụng", Y học Việt Nam, số 8(409), tr. 366-372.
20. Hoàng Viết Thắng (2007), " Nghiên cứu biến chứng tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim ở bn suy thận mạn giai đoạn cuối", Luận án Tiến sĩ Y học.
21. Hoàng Viết Thắng (2010), "Lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo trong điều trị suy thận mạn", NXB Thuận phát- Huế.
22. Trần Thị Anh Thư, Võ Phụng và Võ Tam (2009), "Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu và hiệu quả điều trị Erythropoietin ở bn suy thận mạn tại Bệnh viện Trung ương Huế".
23. Bạch Quốc Tuyên (2002), " Đại cương thiếu máu", Bách khoa thư Bệnh học,
NXB Y học: Hà Nội. tr. 248-252.
24. Võ VănThắng và Hoàng Đình Huề (2011), " Sữ dụng phần mền thống kê SPSS", Nhà xuất bản Đại học Huế.
biology: a review of mechanisms, Heart Fail Rev, 13(4), 393-404.
26. Agarwal, R., Davis, J. L and Smith, L. (2008), Serum albumin is strongly associated with erythropoietin sensitivity in hemodialysis patients, Clin J Am Soc Nephrol, 3(1), 98-104.
27. Andrews, Nancy C. (1999), Disorders of Iron Metabolism, New England Journal of Medicine, 341(26), 1986-1995.
28. Astor, B. C., Muntner, P., Levin, A., Eustace, J. A. And Coresh, J. (2002),
Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994), Arch Intern Med, 162(12),1401- 1408.
29. Attallah, N., Osman-Malik, Y., Frinak, S. And Besarab, A. (2006), Effect of intravenous ascorbic acid in hemodialysis patients with EPO-hyporesponsive anemia and hyperferritinemia, Am J Kidney Dis, 47(4), 644-654.
30. Bahlmann, F. H., Kielstein, J. T., Haller, H. and Fliser, D. (2007),
Erythropoietin and progression of CKD, Kidney Int Suppl, (107), S21-25. 31. Besarab, A., Amin, N., Ahsan, M., Vogel, S. E., Zazuwa, G., Frinak, S., Zazra,
J. J., Anandan, J. V and Gupta, A. (2000), Optimization of epoetin therapy with intravenous iron therapy in hemodialysis patients, J Am Soc Nephrol, 11(3),530-8.
32. Besarab, A., Horl, W. H. And Silverberg, D. (2009), Iron metabolism, iron deficiency, thrombocytosis, and the cardiorenal anemia syndrome, Oncologist, 14 Suppl 1(suppl 1), 22-33.
33. Bourquia, A. (1999), Renal Replacement therapy in Morocco, Saudi J Kidney Dis Transpl, 10(1), 66-68.
34. Brenner and Rector's (2008), The Kidney, Saunders. p 1681-1692; 1884 -1896. 35. Brian S.Bull (2001), Morphology of the erythron, in Hematology 100. p360-
37. Charytan, C., Levin, N., Al-Saloum, M., Hafeez, T., Gagnon, S. And Van Wyck, D. B. (2001), Efficacy and safety of iron sucrose for iron deficiency in patients with dialysis-associated anemia: North American clinical trial, Am J Kidney Dis, 37(2), 300-307.
38. Claudio Ronco Vicenza and Dinna N. Cruz Vicenza (2008), Hemodialysis – From Basic Research to Clinical Trial, Copyright 2008 by S. Karger AG, P.O. Box, CH–4009 Basel (Switzerland).
39. Co. KgaA and Fresenius Medical Care AG, 2012), ESRD Patients in 2012 - A Global Perspective.
40. Collins, A. J., Foley, R. N., Herzog, C., Chavers, B. And et al (2013), US Renal Data System 2012 Annual Data Report, Am J Kidney Dis, 61(1 Suppl 1), A7, e1-476.
41. Coyne, D. W., Kapoian, T., Suki, W., Singh, A. K., Moran, J. E., Dahl, N. V., Rizkala, A. R. and Group, Drive Study (2007), Ferric gluconate is highly efficacious in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation: results of the Dialysis Patients' Response to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study, J Am Soc Nephrol, 18(3), 975-984. 42. Daugirdas John T, Blake Peter G, Ing Todd S, (2007), Hematologic
Abnormalities, in Handbook of Dialysis, 4, Editor, p 522-535.
43. Deborah R. Bosman, Andrea S. Winkler, Joanne T. Marsden and al, et (2001),
Anemia with Erythropoietin deficiency occurs early in diabetic nephropathy
Diabetes Care 24, 495-499.
44. DeVita, M. V., Frumkin, D. and Michelis, M. F. (2003), Targeting higher ferritin concentrations with intravenous iron dextran lowers erythropoietin requirement in hemodialysis patients, Clin Nephrol, 60(5), 335-340.
45. Ebben, J. P., Gilbertson, D. T., Foley, R. N. and Collins, A. J. (2006),
Hemoglobin level variability: associations with comorbidity, intercurrent events, and hospitalizations, Clin J Am Soc Nephrol, 1(6), 1205-1210.
47. Erslev, Allan J. (1991), Erythropoietin, New England Journal of Medicine, 324(19), 1339-1344.
48. Fehr, T., Ammann, P., Garzoni, D., Korte, W., Fierz, W. And Wuthrich, R. P. (2004), Interpretation of erythropoietin levels in patients with various degrees of renal insufficiency and anemia, Kidney Int, 66(3), 1206-1211.
49. Fishbane, S. and Berns, J. S. (2005), Hemoglobin cycling in hemodialysis patients treated with recombinant human erythropoietin, Kidney Int, 68(3), 1337-1343.
50. Fishbane, S., Mittal, S. K. and Maesaka, J. K. (1999), Beneficial effects of iron therapy in renal failure patients on hemodialysis, Kidney Int Suppl, 69, S67-70 51. Fishbane, Steven, Frei, Gill L. and Maesaka, John (1995), Reduction in
recombinant human erythropoietin doses by the use of chronic intravenous iron supplementation, American Journal of Kidney Diseases, 26(1), 41-46. 52. Fishbane, Steven và Maesaka, John K. (1997), Iron management in end-stage
renal disease, American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 29(3), 319-333.
53. National Kidney Foundation (2003), KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification.
54. National Kidney Foundation (2006), Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease Am J Kidney Dis, 47(suppl 3), S17-S27.
55. National Kidney Foundation (2006), Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations in Chronic Kidney Disease : 2006 Updates for Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy, Vascular Access, Am J Kidney Dis.
56. National Kidney Foundation (2007), Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease, Am J Kidney Dis.
58. Fudin, R., Jaichenko, J., Shostak, A., Bennett, M. and Gotloib, L. (1998),
Correction of uremic iron deficiency anemia in hemodialyzed patients: a prospective study, Nephron, 79(3), 299-305.
59. Gaweda, Adam E., Goldsmith, Linda J., Brier, Michael E. and Aronoff, George R. (2010), Iron, Inflammation, Dialysis Adequacy, Nutritional Status and Hyperparathyroidism Modify Erythropoietic Respons, Clin J Am Soc Nephrol, 5(4), 576–581.
60. Goodnough, L. T., Nemeth, E. and Ganz, T. (2010), Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis, Blood, 116(23), 4754-4761. 61. Guidline, European Best Practice (2004), SECTION II. Targets for anaemia
treatment, Nephrology Dialysis Transplantation, 19(suppl_2), ii6-ii15.