Bảng 3. 27: Tương quan giữa hemoglobin đo được và betaEPO sữ dụng tiếp theo.
Tương quan Y = ax + b r p
Tạo máu TcT0 và HbTc Y= -4,816x+24,03 0,700 0,000
Tạo máu T0T1 và HbT0 Y=-2,807x+18,125 0,687 0,000
Tạo máu T1T2 và HbT1 Y=-3,729x+21,421 0,896 0,000
Tạo máu T2T3 và HbT2 Y=-3,274x+19,967 0,851 0,000
Tạo máu T3T4 và HbT3 Y=-2,940x+18,547 0,837 0,000
Nhận xét: Liều betaEPO sữ dụng tiếp theo dựa trên nồng độ hemoglobin đo được trước đó, có tương quan nghịch, chặc và có ý nghĩa thống kê ( P < 0,001).
Biểu đồ 3. 12: Biểu đồ tương quan giữa HbTc và liều thuốc tạo máu TcT0
Nhận xét: Có tương quan nghịch, chặc giữa nồng độ HbTc và liều thuốc tạo máu TcT0 với phương trình hồi quy là y = -4,816x + 24,031 và hệ số tương quan r= 0,7
Bảng 3.28. Tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh đo được và liều sắt truyền tĩnh mạch sữ dụng tiếp theo
Tương quan Y= ax+b r p
Lượng sắt bù T0T1 và Ferritin/htT0 Y= -132,95x + 667,57 0,815 0,000
Lượng sắt bù T1T2 và Ferritin/htT1 Y= -197.52x + 775.2 0,627 0,000
Nhận xét: Nồng độ ferritin huyết thanh đo được và liều sắt truyền tỉnh mạch sữ dụng tiếp theo có tương quan nghịch, chặc và có ý nghĩa thống kê (p<0,001)
Biểu đồ 3. 13: Tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh T0 và liều sắt truyền tỉnh mạch giai đoạn từ T0 đến T1
Nhận xét: Có tương quan nghịch, chặc giữa lượng sắt bù thời điểm T0T1 và nồng độ ferritin huyết thanh thời điểm T0 với phương trình Y= - 132,95x + 667,57 và hệ số tương quan là r = 0,815
Bảng 3. 29: Liều sắt truyền tỉnh mạch và ferritin huyết thanh sau bổ sung sắt.
Tương quan Y = ax + b r p
Lượng sắt bù T0T1 và Ferritin/ht T1 Y= 1,583x+ 483 0,011 0,945
Lượng sắt bù T1T2 và Ferritin/ht T2 Y= 65,588x + 334,23 0,497 0,001
Lượng sắt bù T3T4 và Ferritin/ht T4 Y=-1,12x+ 475,63 0,235 0,124 Nhận xét: Liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ ferritin huyết thanh đạt được có tương quan không đồng nhất ở từng giai đoạn bù sắt.
Biểu đồ 3. 14: Liều sắt truyền tỉnh mạch T1T2 và ferritin huyết thanh T2
Nhận xét: Có tương quan thuận, vừa giữa liều sắt truyền tỉnh mạch T1T2 và ferritin huyết thanh T2 với phương trình Y= 65,588x+334,23 và hệ số tương quan r = 0,497
Bảng 3. 30: Tương quan giữa liều beta EPO sữ dụng và hemoglobin đạt được sau đó. Tương quan Y = ax + b r p Liều betaEPO TcT0 và HbT0 Y= -2,743x+ 18,32 0,428 0,004 Liều betaEPO T0T1 và HbT1 Y= -3,163x +21,23 0,559 0,000 Liều betaEPO T1T2 và HbT2 Y= -2,819x +19,214 0,735 0,000 Liều betaEPO T2T3 và HbT3 Y= -2,851x +18,951 0,774 0,000 Liều betaEPO T3T4 và HbT4 Y= -2,877x +18,029 0,772 0,000 Liều betaEPO T0T4 và HbT0T4 Y= - 3,582x + 20,433 0,864 0,000 Nhận xét: Liều beta EPO sữ dụng và nồng độ hemoglobin đạt được có tương quan nghịch, chặc và có ý nghĩa thống kê (p<0,001)
Biểu đồ 3. 15: Tương quan giữa liều beta EPO T0T4 và Hb trung bình T0T4 Nhận xét: Có tương quan nghịch, chặc giữa liều betaEPO sữ dụng và nồng độ hemoglobin đạt được với phương trình hồi quy là Y= -3,582x + 20,433 và hệ số tương quan r=0,929.
Bảng 3. 31: Lượng sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ hemoglobin trong giai đoạn bù sắt Tương quan Y = ax + b r p Trung bình HbT0T4 và Sắt truyền tỉnh mạch T0T4 Y= 0,276x +10,126 0,3 0,048 Nhận xét:
Liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ hemoglobin trung bình trong giai đoạn bù sắt từ T0 đến T4 có tương quan thuận, mức độ vừa và có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05)
Biểu đồ 3. 16: Sắt tĩnh mạch T0T4 và Trung bình Hb trong giai đoạn bù sắt
Nhận xét: Có tương quan thuận, mức độ vừa giữa liều sắt truyền tĩnh mạch và nồng độ hemoglobin trung bình trong giai đoạn bù sắt từ T0 đến T4 với phương trình hồi quy là Y= 0,279x +10,128và hệ số tương quan r= 0,3.
Bảng 3. 32: Tác dụng phụ do điều trị
Triệu chứng lâm sàng Thời gian khảo sát
T0 T2 T4
Nhiểm trùng fistula 1(2.3%) 0(0.0%) 0(0.0%) Tăng huyết áp khó kiểm soát 0(0.0%) 0(0.0%) 0(0.0%) Hội chứng vành cấp 0(0.0%) 0(0.0%) 0(0.0%) Tác dụng phụ của bù sắt 0(0.0%) 0(0.0%) 0(0.0%) Tác dụng phụ của thuốc tạo máu 0(0.0%) 0(0.0%) 0(0.0%)
Nhận xét:
- Không ghi nhận được tác dụng phụ đáng kể nào do điều trị sắt truyền tĩnh mạch và thuốc tạo máu trong thời gian khảo sát.
Bảng 3. 33: Xét nghiệm kiểm soát mẩu
Kiểm soát mẩu n T0 T4
Test de Coomb 44 (-) (-) Hồng cầu trong phân 44 (-) (-)
Nhận xét: Không ghi nhận có chảy máu đường tiêu hóa, không có kháng thể miễn dịch, không thấy tình trạng viêm đáng kể ảnh hưởng đến điều trị.
Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.1.1. Phân bố theo tuổi.
Theo P.Jungers , Z. Massy và cộng sự khảo sát 1155 bn mới mắc STMgđc năm 1998 có sự phân bố tuổi như sau: Từ 18-39 tuổi : 14,5%. Từ 40-59 tuổi: 30,9%. Từ 60 đến 79 tuổi : 45,7%. Từ ≥ 80 tuổi : 9,1%.
Theo Catriona Shaw, Rishi Pruthi và cộng sự năm 2011 tại Anh. Tỉ lệ chạy thận nhân tạo ngày phổ biến chiếm 43,9% điều trị thay thế thận. Tuổi trung bình chạy thận là 66,5 tuổi và ngày càng tăng, nam giới nhiều hơn nữ, nhiều nhất trong nhóm tuổi 75-79 tuổi ở nam và 65-69 tuổi ở nữ .
Tại Việt Nam, nghiên cứu về STM ở 4323 người trưởng thành tại tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2004, tuổi trung bình của STM là 51,7 ± 16,5 tuổi, STMgđc khoảng 10% số người mắc STM. Ở các nước phát triển, độ tuổi phải chạy thận thường từ 60 tuổi trở lên. Trong khi ở Việt Nam, rất nhiều bn chạy thận là những người còn rất trẻ, nhóm bệnh viêm cầu thận và sỏi đường tiết niệu do nhiểm trùng còn cao, việc chẩn đoán phát hiện bệnh thường muộn nên không thể điều trị bảo tồn. Tuy vậy vẫn chưa có một số liệu thống kê đủ lớn về tỉ lệ bn lọc máu chu kì theo nhóm tuổi. Tuổi trung bình TNTCK của 44 bn nhóm nghiên cứu là 47,9 ± 16,9 tuổi, nhóm tuổi chạy thận nhiều nhất là 40-59 tuổi chiếm 45,5%, và có khoảng 6,8% bn < 20 tuổi.
4.1.2. Phân bố theo giới.
Phần lớn các nước phát triển, tỉ lệ STMgđc cần lọc thận ở nam luôn cao hơn nữ ở các nhóm tuổi. Ở pháp, tỉ lệ mắc STMgđc với cùng độ tuổi ở nam gấp 2 lần nữ. Tác giả A.Bourquia thống kê gần 2000 bn ở 64 trung tâm lọc máu ở Marốc năm 1999, bn có độ tuổi trung bình là 51 ± 4, nam 59%, nữ 41%.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Võ Tam (2004), tỉ lệ STM ở nữ cao hơn nam, tỉ lệ nam/nữ là 0,6. Một số nghiên cứu liên quan về STMgđc lọc máu chu kì ở các trung tâm lọc thận tại Việt Nam cho thấy tỉ lệ nữ STMgđc lọc máu chu kì củng nhiều hơn
nam giới. Phân bố về giới trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 0,9.
4.1.3. Trình độ học vấn
Học vấn tiểu học chiếm đa số trong nhóm nghiên cứu 45,5%, trung học cơ sở chiếm 20,5% và còn một tỉ lệ lớn 13,6% trong nhóm nghiên cứu là mù chử, điều đó phản ánh trình độ hiểu biết, phát hiện và điều trị sớm bệnh thận mạn còn kém trong dân số và góp phần làm tuổi bn bị STMgđc cần lọc thận tại Việt Nam nhỏ hơn so với các nước phát triển.
4.1.4. Nghề nghiệp
Trà vinh là một tỉnh nghèo, người dân chủ yếu sống nhờ nghề nông (trồng lúa, nuôi trồng thủy sản, kinh tế vườn), buôn bán và tiểu thủ công nghiệp chiếm tỉ trọng lớn. Nghề nghiệp trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là nghề nông chiếm 47,7%, bn lớn tuổi hưu trí chiếm 20,5%, buôn bán tiểu thương chiếm tỉ lệ 15,9%.
4.1.5. Phân bố theo nơi cư trú
Đa số bn trong nhóm nghiên cứu có địa chỉ ở Thành phố Trà vinh chiếm 25%, Huyện Châu Thành chiếm 18,2% và Huyện Càng Long là 15,9%. Các địa chỉ trên ở gần Bệnh viện Trà vinh, tạo điều kiện cho bn lọc máu bằng TNTCK tốt hơn.
4.1.6. Điều kiện kinh tế
Thu nhập của bn TNTCK trong nhóm nghiên cứu chủ yếu từ nông nghiệp và nhiều nguồn khác nhau. Phần lớn bn không thuộc diện nghèo, tỉ lệ bn nghèo chiếm 34,1%. Điều này có thể ảnh hưởng đến quá trình chạy thận lâu dài của bn. Vì vậy, giảm chi phí điều trị cho bn luôn là mục tiêu quan trọng trong suốt quá trình TNTCK
4.1.7. Nguyên nhân
Ở các nước đang phát triển, bệnh viêm cầu thận mạn và sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân chủ yếu gây STM, gần đây các bệnh chuyển hóa như ĐTĐ và bệnh mạch máu thận ngày càng tăng cao. Theo tác giã Visith Sitprija ( Thái Lan), viêm cầu thận mạn tính là nguyên nhân thường gặp nhất gây STM ở các nước Việt Nam, Cambodia, Indonesia và Singapore. Theo nghiên cứu của Võ Tam năm 2004 tại Thừa Thiên Huế ,
, 4323 người lớn trên 15 tuổi, trong 40 bn STM có 15 bn là viêm cầu thận mạn, chiếm 37,5%. Tuy nhiên, khi STMgđc thường khó phân biệt được nguyên nhân nhất là trường hợp bn phát hiện được bệnh khi suy thận đã ở giai đoạn cuối. Trong nghiên cứu 44 bn TNTCK tại khoa, có đến 47,7% bn không biết hoặc không nhớ rỏ nguyên nhân nào gây STM. Bệnh sỏi đường tiết niệu chiếm 15,9% và đái tháo đường chiếm 13,6% là nguyên nhân thường được bn nhớ và xác định rỏ.
4.1.8. Thời gian đã được lọc máu.
Đa số bn TNTCK tại Bệnh viện Chợ Rẩy chuyển về Bệnh viện Trà vinh tiếp tục điều trị. Trong nhóm nghiên cứu, số bn TNTCK trong vòng 1 năm chiếm 47,7%, trong vòng 2-3 năm chiếm 27,3% và có 25% bn TNTCK đã hơn 3 năm. Thời gian trung bình bn chạy thận là 21,39 ± 18,74 (tháng).
4.1.9. Bệnh kèm theo.
Theo thống kê có hơn 90% bn khởi đầu lọc thận có tăng huyết áp, .Trong nhóm 44 bn nghiên cứu có tỉ lệ tăng huyết áp là 97,7%, bệnh mạch vành trong nhóm nghiên cứu có tỉ lệ là 54.5% và thoái hóa cột sống chiếm tỉ lệ khá cao 54.5% phần lớn là ở bn cao tuổi.
4.2. ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU4.2.1. Triệu chứng lâm sàng thiếu máu. 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng thiếu máu.
Các triệu chứng lâm sàng thiếu máu biểu hiện trên da, niêm mạc ( Da xanh xao, lòng bàn tay nhợt màu, niêm mạc mắt hồng nhợt,..), biểu hiện thiếu máu thiếu sắt trên lông, tóc, móng ( Tóc khô dễ rụng, móng tay mất bóng, có khía, dễ gảy, lưỡi mất gai,..), giảm khả năng hoạt động gắng sức khi thiếu máu ( Mệt, khó thở khi gắng sức nhẹ đến trung bình; Vận động mau mỏi, yếu cơ, giảm trương lực khi vận động) và các triệu chứng thần kinh ảnh hưởng bởi thiếu máu (Nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, giảm tập trung,..) được đánh giá khách quan của thầy thuốc nhưng có thể là sự mô tả chủ quan tùy vào khả năng chịu đựng của từng bn. Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng góp phần đánh giá sơ bộ mức độ thiếu máu và tình trạng đáp ứng với điều trị thiếu máu trên lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngay thời điểm bắt đầu bổ sung sắt
truyền tỉnh mạch, bn đang được điều trị TNTCK ổn định với liều betaEPO trung bình đến thời điểm khảo sát là 36UI/kg x 3/tuần và đạt được hemoglobin trung bình là 10,6 ± 1,7 g/dl, ghi nhận tỉ lệ thiếu máu rỏ biểu hiện trên da, niêm mạc là 40,9%, móng tay mất bóng, có khía là 54,5%, giảm khả năng hoạt động gắng sức là 81,8%, triệu chứng thần kinh ảnh hưởng bởi thiếu máu là 72,7%. So sánh với các nghiên cứu của các tác khác về tỉ lệ các dấu hiệu lâm sàng của thiếu máu trên nhóm bn lọc máu bằng TNTCK hoặc như sau:
Bảng 4.1. So sánh biểu hiện lâm sàng của thiếu máu với các tác giã khác
Chúng tôi Võ Tam Trước và sau điều trị 02 tháng Trước và sau điều trị 01 tháng Thiếu máu trên da, niêm mạc
( Da, niêm mạc nhạt màu)
40,9 - 13,6% 100 - 80% 100% 100% Móng tay mất bóng, có khía 54,5 - 47,7% 91,1 - 91,1% Giảm hoạt động thể lực (Mệt, khó thở khi gắng sức nhẹ đến trung bình) 81,8 - 43,2% 95,6 - 42,2% Nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, mất ngủ, giảm tập trung 72,7- 6,8% 71,1 - 33,3% 75%
Qua so sánh chúng tôi nhận thấy, tỉ lệ triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng chúng tôi ghi nhận thấp hơn các nghiên cứu khác do bn đang được điều trị TNTCK với liều tạo máu trung bình ổn định và đạt được hemoglobin trung bình cao hơn các nghiên cứu khác,,
Bảng 4.2. So sánh Hb trước và sau điều trị với các nghiên cứu trong nước. Tác giã Hb(g/dl) trước điều trị Hb (g/dl) sau điều trị 1 tháng Liều Epoetin
Nghiên cứu chúng tôi 10,62 ± 1,77 12,81 ± 2.34 36UI/kg x 3/w(NeoRecormon) Venofer 61,8± 36,2mg/w Võ Tam,
Đào Thị Mỹ Dung
9,60 ± 1,71 10,37 ± 2,22 2000- 16000UI/w (Eprex)
Trần Thị Anh Thư 6,55 ± 1,50 8,30 ± 1,30 50UI/kg x 3lần/w (Eprex) Do đó vẫn có sự tương đồng trong việc ghi nhận triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng của các nghiên cứu.
4.2.2. Cải thiện triệu chứng lâm sàng thiếu máu sau bổ sung sắt truyền tĩnh mạch
Sau điều trị bổ sung sắt truyền tĩnh mạch kết hợp thuốc tạo máu betaEPO, dù liều tạo máu betaEPO giảm dần trong thời gian bù sắt tĩnh mạch, nhưng vẫn có sự đáp ứng tăng lên đáng kể của các thông số huyết học HC, Hb, Hct và cải thiện rỏ rệt các triệu chứng lâm sàng do thiếu máu (Bảng 3.17; 3.19 và 3.21). So sánh với một số nghiên cứu của các tác giã khác chúng tôi nhận thấy, bổ sung sắt truyền tĩnh mạch đầy đủ sẽ cải thiện triệu chứng lâm sàng thiếu máu và các thông số huyết học tốt hơn. Ghi nhận của chúng tôi qua 2 tháng điều trị, triệu chứng cải thiện sớm và rỏ nhất là hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu, kế đến là da niêm hồng hào hơn, cảm giác yếu mệt giảm, tăng khả năng gắng sức, bn cảm thấy ăn ngon miệng hơn, tuy nhiên các triệu chứng về thiếu máu thiếu sắt trên lông tóc móng cải thiện chậm (Bảng 3.17). Ghi nhận của chúng tôi củng giống các tác giã Võ Tam, Lê Thu Hà, Trần Thị Anh Thư. Theo tác giã Silverberg, DS (2004) ghi nhận, điều trị thiếu máu với EPO và sắt sẽ cải thiện tình trạng khó thở và mệt mỏi, cải thiện chức năng tim, chức năng thận và khả năng gắng sức.
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng thiếu máu.
Nhóm 44bn nghiên cứu đang lọc máu bằng TNTCK, duy trì liều betaEPO ổn định và không quan tâm đến sữ dụng sắt. Chúng tôi khảo sát các đặc điểm cận lâm sàng sau 01 tháng điều trị betaEPO và không bổ sung sắt, kết quả như sau:
Trị số trung bình của các thông số huyết học, mức độ thiếu máu
Tỉ lệ mức độ thiếu máu ghi nhận như sau: 50% nhẹ, 22,7% trung bình và không có thiếu máu nặng, không có sự khác biệt về mức độ thiếu máu theo giới và nhóm tuổi. So với thời điểm bắt đầu ngưng bù sắt, sự cải thiện mức độ thiếu máu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
So sánh với các nghiên cứu khác về mức độ thiếu máu, chỉ số ferritin và sắt huyết thanh ở bn STM cần lọc thận khi điều trị liều EPO duy trì và chưa được bù sắt tích cực củng cho kết quả tương tự.
Bảng 4. 3: So sánh mức độ thiếu máu với các nghiên cứu trong nước. Tác giã Ferritin/ht (ng/ml) Sắt/ht (µmol/l) Mức độ thiếu máu Nhẹ TB Nặng Chúng tôi 256,6±295,9 12,9±7,8 50% 22,7% 0,0% Võ Tam, Đào Thị Mỹ Dung 299,3±283,1 12,76±5,77 71,1% 24,5% 4,4%
Phân loại thiếu máu
Đặc điểm thiếu máu trong STM là đẳng sắc, hồng cầu kích thước bình thường. Tuy nhiên, sự thiếu sắt lâu ngày gây thiếu máu hồng cầu nhỏ do nhiều nguyên nhân đặc biệt là mất máu và dùng thuốc tạo máu trong TNTCK. Sự thiếu a.folic và vitamin B12 sẽ gây hồng cầu to ,.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, tỉ lệ thiếu máu đẳng sắc hồng cầu