- Máy TNT: Máy Dialog của hãng B Braun, Đức
- Màng lọc: Low- Polysulfone (F7LPS) của hãng Fresenius - Dịch lọc: Dung dịch Bicarbonat
- Nước sử dụng: Nước máy thành phố đã qua xử lý hệ thống RO
- Đường mạch máu chạy thận: Dò động tĩnh mạch ở cẳng tay ( Fistula AV) - Thời gian chạy TNT mỗi bn là 3 lần/tuần x 4 giờ/lần chạy thận
Đáp ứng điều trị sau 1 tháng (T1), 2 tháng (T2) và 4 tháng (T4)
Kiểm tra huyết đồ ( mổi tháng); Ferritin/ht và sắt/ht (sau 1,2,4 tháng), HC lưới (sau 4 tháng)
Đánh giá hiệu quả điều trị sau 1 tháng(T1), 2 tháng (T2) và 4 tháng (T4) so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0) về : Cải thiện một số TCLS thiếu máu, đáp ứng tạo máu theo thời gian (So sánh Hb trung bình; tăng Hb trung bình, tỉ lệ tăng Hb ≥ 1g/dl/tháng; tỉ lệ đạt Hb≥11 g/dl và duy trì Hb mục tiêu; chỉ số HC lưới; lượng thuốc tạo máu sữ dụng/tuần,..).
Hình 1: Bệnh nhân truyền sắt tĩnh mạch khi đang chạy thận nhân tạo chu kỳ
2.3.3.2. Thuốc tạo máu Beta Erythropoietin
- Sử dụng Beta Erythropoietin cho tất cả bn chạy thận nhân tạo chu kỳ tại khoa, liều lượng theo sơ đồ sữ dụng Beta Erythropoietin ( sơ đồ1)
- Thuốc đóng gói dưới dạng ống tiêm: 2000 UI/0,5ml ( BD: Neorecormon) - Đường tiêm: Tiêm dưới da
- Liều thường liều dùng là 20-40 đơn vị/kg x 3 lần/tuần tiêm dưới da (khoảng 2000 đơn vị x 3 lần/tuần). Tuy nhiên, liều tạo máu khởi đầu trong nghiên cứu là liều đang điều trị duy trì cho mổi bệnh nhân tùy theo đáp ứng tạo máu của tháng trước, tình trạng lâm sàng, đặc điểm cơ địa ( ĐTĐ, suy tim,..) và nhu cầu lao động ở mổi bênh nhân ( tuổi, nghề nghiệp,..)
- Đánh giá Hb qua huyết đồ và chỉnh liều theo sơ đồ điều trị Beta Erythropoietin - Khi đạt và duy trì mức Hb mục tiêu sau 1- 2 tháng có thể chuyển qua giảm liều
duy trì 50 đơn vị/kg/tuần hoặc 2.000 - 4.000 đơn vị/tuần
Hình 2 : Màng lọc F7HPS, betaEPO(NeoRecormon), sucrose sắt(Venofer)
- Hàm lượng: Ống sắt sucrose (BD: Venofer) 100mg/5ml cho truyền tỉnh mạch - Bổ sung sắt sucrose truyền tỉnh mạch song song với điều trị thiếu máu bằng
Beta Erythropoietin - Liều lượng:
o Ferritin huyết thanh < 200ng/ml: 100mg sắt/tuần
o Ferritin huyết thanh = 200-500 ng/ml: 50mg sắt/tuần.
o Ferritin huyết thanh = 500- 800ng/ml: 25mg sắt /tuần
o Ferritin huyết thanh > 800ng/ml: ngưng bù sắt
- Sau 1 tháng cho xét nghiệm lại ferritin huyết thanh, dựa vào nồng độ ferritin huyết thanh đo được để quyết định liều sắt tháng tiếp theo.
- Cách dùng: Sucrose sắt 100mg/5ml(Ống) pha NaCl 0,9% đủ 20 ml bơm TTM trong phiên chạy thận trong 30- 60 phút.
- Theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của quá mẫn trong và sau khi chỉ định sắt sucrose ít nhất 30 phút
- Ngưng bù sắt 1tuần trước khi xét nghiệm tình trạng sắt cuối tháng thứ 4.
2.3.3.4. Các điều trị hỗ trợ
- Bn không được truyền máu trong quá trình điều trị BetaEythropoietin và sắt truyền tĩnh mạch.
- Bổ sung vitamin B1, B6, B12 (uống), vitamin C (tiêm TM, 1g/tuần) - Bù Albumin ( truyền tĩnh mạch) khi albumin máu giảm < 30g/l
- Điều trị hổ trợ khi có chỉ định: Thuốc hạ huyết áp, lợi tiểu, giảm a.uric máu, giãn vành, trợ tim nếu suy tim, kháng sinh khi có nhiễm trùng,..
2.3.4. Thu thập biến số
2.3.4.1. Các biến số cơ địa bn
- Tuổi: < 20, 20-39, 40-59,; ≥60 - Giới tính : Nam, nữ
- Nghề nghiệp: Nghề nông, buôn bán, nghề ngư, CNVC,.. khác
- Trình độ học vấn: Mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, cao đẳng, đại học trở lên.
- Tôn giáo: Không tôn giáo, Phật giáo, thiên chúa giáo, tôn giáo khác - Dân tộc: Kinh, khmer, Hoa, Khác
- BMI: đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số BMI
+ Nhẹ cân: BMI < 18.5 + Bình thường: BMI= 18.5 - 23.0 + Thừa cân: BMI= 23.1 - 25.0 + Béo phì độ I-III: BMI > 25.0
- Kinh tế gia đình: Chuẩn nghèo mới áp dụng cho giai đoạn 2011-2015 theo Chỉ thị số 1752/CT-TTg ngày 21-9-2010 của Thủ tướng Chính.
- Nghèo: < 400000đ/ng/th (nông thôn), < 500000đ/ng/th (thành thị) - Dinh dưỡng: Mức hiểu biết và tuân thủ điều trị
o Hiểu biết chế độ ăn, uống, dinh dưỡng hàng ngày.(có/không)
o Tuân thủ chỉ định và hướng dẫn của thầy thuốc.( có/không) - Thời gian đã được lọc máu ( tháng )
- Nguyên nhân suy thận mạn ( Lâm sàng, CLS, tiền sử )
- Bệnh phối hợp: Đái tháo đường, thiếu máu cơ tim, suy tim, viêm phổi,..
2.3.4.2. Ghi nhận triệu chứng lâm sàng thiếu máu (T0, T2, T4)
- Da xanh, niêm nhợt, tóc khô dễ rụng, móng tay mất bóng dễ gảy.
- Tuần hoàn: Mệt, khó thở khi gắng sức. Tim nhanh, âm thổi tâm thu mới hoặc tăng cường độ, gia tăng tình trạng suy tim.
- Hô hấp: Thở nhanh, khó thở khi gắng sức
- Tiêu hoá: Ăn không ngon, khó tiêu.
- Sinh dục: Rối loạn kinh nguyệt, giảm khả năng tình dục. - Cơ- thần kinh: Yếu cơ, giảm trương lực vận động.
- Lưỡi mất gai, viêm đa dây thần kinh khi thiếu máu kèm thiếu sắt nhiều.
2.3.4.3. Một số triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn giai đoạn cuối
- Nhức đầu, mất ngủ, lừ đừ, co giật. - Sốt . - Tăng sắc tố da hay sần. - Ngứa, các vết sẹo ở bụng. - Phù ngoại biên . - Vọp bẻ - Đau nhức xương - Hiện tượng Raynaud - Ho
- Ho ra máu - Ran ở phổi. - Phù phổi.
- Đau thương vị , buồn nôn –nôn, tiêu chảy, táo bón - Viêm màng ngoài tim, tiếng cọ màng tim.
- Trung bình HA trước và sau chạy thận
Khảo sát lúc T0, T2, T4
2.3.4.4. Đánh giá thiếu máu trên cận lâm sàng
- Xét nghiệm huyết đồ, hồng cầu lưới
- Huyết đồ được kiểm tra mổi 2 tuần trong tháng đầu, sau đó định kỳ mổi tháng bằng máy huyết học tự động, Cell-dyn 3200. Lấy máu trước khi kết thúc phiên chạy thận 15 phút ( trước trả máu)
Hình 3 : Máy huyết đồ CELL-DYN 3200
Khảo sát các đặc điểm thiếu máu ( lúc vào nghiên cứu; T0)
- Loại thiếu máu ( dựa vào chỉ số Hồng cầu: MCV, MCH, MCHC) - Mức độ thiếu máu (chủ yếu dựa vào chỉ số Hb)
- Đáp ứng tủy: Theo chỉ số hồng cầu lưới (< 2%; ≥ 2%)
- Đánh giá đáp ứng ngưng bù sắt bằng cách so sánh thời điểm Tc và T0
2.3.4.4. Xét nghiệm đánh giá tình trạng dự trữ sắt
- Xét nghiệm: Sắt huyết thanh, ferritin huyết thanh (máy ARCHITECT i1000 SR)
- Khảo sát dự trữ sắt ở từng thời điểm: Bắt đầu vào nghiên cứu; sau 1 tháng; sau 2 tháng và sau 4 tháng
- Dựa vào kết quả xét nghiệm: Đánh giá dự trữ sắt từng thời điểm khảo sát và điều chỉnh bù sắt song song với thuốc tạo máu.
Hình 4 : Máy xét nghiệm sinh hóa ARCHITECT i1000 SR của hãng Arbort