(T1T4)
Mục tiêu giai đoạn này là duy trì ổn định nồng độ ferritin huyết thanh mục tiêu cho thận nhân tạo chu kỳ là 200-500ng/ml và điều chỉnh giảm liều betaEPO để giử mục tiêu Hb là 11-12g/dl.
Thống kê so sánh giá trị trung bình của các chỉ số cần theo dõi ở giai đoạn này từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 4 cho thấy:
Bảng 4.8. So sánh giá trị trung bình các chỉ số cần theo dõi ở giai đoạn T2T4 và T0
Chỉ số theo dõi T0 T2-T4 P(t)
Trung bình hemoglobin(g/dl) 10,62 ± 1,77 12,52 ± 1,96 0,000
Trung bình ferritin(ng/ml) 256,64 ±295,91 401,9 ± 110,2 0,009
Trung bình sắt huyết thanh(µmol/l) 12,92 ± 7,82 17,98 ± 7,53 0,003
Giai đoạn TcT0 T1T4
betaEPO trung bình(UI/tuần) 5620 ± 560 4360 ± 1060 0,000
Lượng sắt bù (mg/tuần) 61,82 ± 36,30 31,52 ± 7,87 0,000
Dự trử sắt đầy đủ và ổn định: Với lượng sắt truyền tĩnh mạch đã giảm 31,52 ± 7,87mg/tuần, ferritin huyết thanh là 401,9 ± 110,2ng/ml và sắt huyết thanh 17,98 ± 7,53 µmol/l, tỉ lệ đạt ferritin mục tiêu (200-500ng/ml) tốt hơn (68,2% ở T2 và 61,4% ở T4) và tình trạng thiếu sắt giảm 76% so với giai đoạn không bù sắt (p<0,001).
Hemoglobin tăng và duy trì mức ổn định: Cuối thời điểm T4 là 12,2± 2,19g/dl và trung bình là 12,52 ± 1,96g/dl, tăng hemoglobin cao hơn so với khi không bù sắt 14,9% và có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tỉ lệ đạt Hb≥11g/dl tăng cao so với lúc không bù sắt (ở T2 là 79,5% và T4 là 68,2%) và có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Liều betaEPO được điều chỉnh giảm đáng kể: 4020 ± 1080UI/tuần ở cuối thời điểm T4 và trung bình giai đoạn này là 4360 ± 1060UI/tuần, giảm 22,4% so với liều betaEPO thời điểm không bù sắt và có ý nghĩa thống kê (p<0,001). So sánh với nghiên cứu của Besarab, A và cộng sự (2000) trên 42 bn TNTCK được điều trị với rHuEPO củng cho thấy, liều rHuEPO yêu cầu đã giảm 40 % ở nhóm bn có dự trử sắt ổn định cao hơn.
Tỉ lệ mức độ thiếu máu cải thiện: Thiếu máu nhẹ ở T2 là 29,5% và T4 là 36,4 % ; thiếu máu trung bình ở T2 là 4,5% và T4 là 9,1%; có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Cải thiện chỉ số hồng cầu tốt hơn so với lúc không bù sắt: Tỉ lệ hồng cầu kích thước bình thường tăng ở T2 là 88,6% và ở T4 là 81.8%, tỉ lệ hồng cầu nhược sắc theo MCHC giảm ở T2 là 34,1% và ở T4 là 20,5%, có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung, Nguyễn Thị Mai đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu ở bn STM bằng rHuEPO có bổ sung sắt tĩnh mạch tại Bệnh viện Bạch
Mai trong năm 2006. Nhóm có bổ sung sắt tĩnh mạch có nồng độ Hb nhiều hơn 34% và có tỉ lệ Hb > 100g/l cao hơn 2,7 lần so với nhóm được bổ sung sắt uống.
Hồng cầu lưới đo được cuối giai đoạn này là 3,02 ± 1,73%, tăng hơn so với hồng cầu lưới lúc ngưng bù sắt nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,052 > 0,05), có thể việc điều chỉnh giảm liều tạo máu và bù sắt tỉnh mạch một thời gian đủ dài từ T1 đến T4 đã làm giảm đáp ứng tăng lượng hồng cầu lưới của tủy nên sự khác biệt không đủ để có ý nghĩa thống kê.
Sau giai đoạn bổ sung sắt truyền tĩnh mạch tích cực (T0T1): Hb tăng 2,18g/dl, HB trung bình là 12,8 g/dl, lớn hơn ngưởng mục tiêu Hb (11-12 g/dl), liều betaEP0 đã điều chỉnh giảm dần và liều sắt truyền tĩnh mạch giảm còn 25 ± 9,8mg/tuần, nhằm đạt và duy trì Hb mục tiêu và ferritin mục tiêu. Tuy nhiên, tính trung bình nồng độ Hb đạt được vẫn còn cao, cải thiện tỉ lệ mức độ thiếu máu và chỉ số HC theo từng thời điểm khảo sát trong giai đoạn bù sắt tĩnh mạch vẫn khác biệt có ý nghĩa thông kê (p<0,01).
Tóm lại
Khi không bù đủ sắt (từ Tc đến T0): Dự trử sắt giảm, đáp ứng tăng Hb máu của tủy giảm, lượng Hb tăng trung bình mỗi tháng, tỉ lệ tăng Hb ≥1g/dl/tháng, lượng Hb trung bình đạt được và tỉ lệ đạt mục tiêu Hb ≥11g/dl thấp so với giai đoạn bù sắt truyền tĩnh mạch tích cực có ý nghĩa thống kê.
Sau giai đoạn bù sắt tích cực: Sự điều chỉnh giảm liều tạo máu và bù sắt tỉnh mạch từ giai đoạn T1 đến T4 là cần thiết để đạt và duy trì đủ sắt dự trử và mục tiêu Hb ≥11d/dl. Khi dự trữ sắt đủ và ổn định nhờ duy trì bù sắt tĩnh mạch, sự đáp ứng của tủy với thuốc tạo máu vẫn cho hiệu quả cao, Hb trung bình đạt được và tỉ lệ đạt mục tiêu Hb ≥11g/dl, củng như cải thiện các mức độ thiếu máu và chỉ số hồng cầu vẫn cao có ý nghĩa thống kê, nhu cầu liều tạo máu betaEPO giảm, giảm chi phí điều trị.
Singh, H và cộng sự (2006) nghiên cứu ngẩu nhiên, đa trung tâm, trên 96 bn STM lọc màng bụng chu kỳ, bị thiếu máu Hb từ 9-12,5g/dl, ferritin ≤500 ng /ml, TSAT≤ 25%, đang điều trị rHuEPO ổn định, được phân ngẩu nhiên 2 nhóm, hoặc là 1 g sucrose sắt tiêm tĩnh mạch trong ba liều hoặc không bổ sung sắt. Sau đợt điều trị 8 tuần, không có tác dụng phụ nghiêm trọng xảy ra sau khi dùng thuốc sắt đường tĩnh mạch, Hb tăng nhiều hơn (1,3 ± 1,1 so với 0,7 ± 1,1, P = 0,0028), cần can thiệp điều
trị thiếu máu ít hơn (truyền máu, tăng liều rHuEPO, hoặc điều trị sắt đường tĩnh mạch thêm) 1,3% so với 16,7%. (P = 0,0137), tỉ lệ tăng Hb >1.0 g/dl (59.1% so với 33.3%; P < 0.0273) và giảm liều rHuEPO so với nhóm đối chứng không được bù sắt.
Bảng 4.9. So sánh tăng Hb (g/dl) trung bình với một số nghiên cứu ở nước ngoài.
So sánh Sắt Chứng Kèm ESA Tăng Hb trung bình Sắt iv Chứng p Chúng tôi (2012); 44bn TNT, BvTrà vinh 1tháng Sucrose sắt Không Sắt Beta EPO 2,66 ± 0,4 0,12 ± 1,4 0,000 Coyne và Cs (2007) 134bnTNT; 6 tuần Đa trung tâm, NC mở
Sodium ferric gluconate Không Sắt Có 1,6 ± 1,3 1,1 ± 1,4 0,03 Li và Cs (2008) 136bnTNT; 8 tuần, NC mở, 01 trung tâm, Sucrose Sắt Oral iron ferrous succinate Có 3,77 1,79 0,05
Rỏ ràng, bù sắt truyền tĩnh mạch sẽ cho đáp ứng tăng tạo máu tốt hơn so với không bù sắt hay sắt uống. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi củng cho kết quả tương tự.