2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Nghiờn cứu hồi cứu và tiến cứu (mụ tả cắt ngang lặp lại) theo thời gian [9].
2.2.2. Cỡ mẫu và cỏch chọn mẫu
* Cỡ mẫu: Tất cả cỏc BN đủ tiờu chuẩn và tỏi khỏm theo hẹn
* Cỏch chọn mẫu
- Bước 1: Nghiờn cứu hồi cứu:
Thu thập số liệu theo bệnh ỏn nghiờn cứu, sử dụng hồ sơ bệnh ỏn lưu trữ tại Phũng Lưu trữ bệnh ỏn Bệnh viện Bạch Mai: tất cả bệnh nhõn được chẩn đoỏn NMCT cấp cú can thiệp ĐMV từ thỏng 2/2009 – 9/2009, khụng phõn biệt tuổi giới, cú đầy đủ thụng tin nghiờn cứu như: yếu tố nguy cơ, triệu chứng lõm sàng và xột nghiệm mỏu, điện tõm đồ, kết quả can thiệp ĐMV, cú siờu õm Doppler thường và Doppler mụ cơ tim.
- Bước 2: Nghiờn cứu tiến cứu theo thời gian:
+ Gọi điện thoại hoặc gửi thư mời tất cả cỏc đối tượng nghiờn cứu tỏi khỏm sau 10 – 14 thỏng can thiệp ĐMV, được bệnh nhõn đồng ý tự nguyện tỏi khỏm theo hẹn.
+ Thu thập số liệu theo bệnh ỏn nghiờn cứu qua hỏi và khỏm bệnh. Cỏc
đối tượng nghiờn cứu được thăm dũ siờu õm tim TM, 2D và siờu õm Doppler - mụ cơ tim.
SƠ ĐỒ NGHIấN CỨU
2.3. PHƯƠNG PHÁP LÀM SIấU ÂM TIM 2.3.1. Địa điểm và phương tiện 2.3.1. Địa điểm và phương tiện
Địa điểm: Phũng siờu õm tim, Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam-Bệnh viện Bạch Mai.
Mỏy siờu õm Doppler màu iE33 của hóng Phillip cú đầy đủ cỏc chức năng thăm dũ siờu õm hiện đại như: siờu õm TM, siờu õm 2D, siờu õm Doppler xung, siờu õm Doppler liờn tục và siờu õm Doppler mó hoỏ màu, siờu õm Doppler mụ cơ
tim, cú hỡnh ảnh điện tõm đồđi kốm trong quỏ trỡnh siờu õm.
Đối tượng NMCT cấp
Can thiệp
ĐMV
Siờu õm Doppler tim Siờu õm Doppler mụ cơ tim
Siờu õm Doppler tim Siờu õm Doppler mụ cơ tim
Sau 10-14 thỏng can thiệp
2.3.2. Phương phỏp tiến hành siờu õm tim [4],[12], [13]
- Bệnh nhõn được giải thớch về mục đớch của siờu õm tim
- Tư thế bệnh nhõn: nghiờng trỏi 900 so với mặt giường khi thăm dũ cỏc mặt cắt cạnh ức trỏi, nghiờng trỏi 300 – 400 khi thăm dũ cỏc mặt cắt ở mỏm tim. Hai tay để cao lờn phớa đầu để làm rộng thờm cỏc khoang liờn sườn. Cỏc điện cực của điện tõm đồ từ bệnh nhõn được nối với mỏy siờu amm để ghi đồng thời điện tim trờn màn hỡnh mỏy.
- Vị trớ đầu dũ: cạnh ức trỏi, mỏm tim, dưới mũi ức để thăm dũ cỏc mặt cắt cơ bản (cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, bốn buồng tim từ mỏm, năm buồng từ mỏm).
2.3.3. Cỏc thụng số đo đạc và tớnh toỏn trờn siờu õm tim
* Siờu õm TM:
Vị trớ đo: Chựm siờu õm đi vuụng gúc qua thất trỏi, giữa õm dội của van hai lỏ và cột cơ.
+ Dd (đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương): đo từ bờ trờn của đường viền nội mạc bờn trỏi của VLT đến bờ trờn của đường viền nội mạc TSTT, tại thời điểm cuối tõm trương tương ứng với khởi đầu phức bộ QRS trờn ĐTĐ.
Bỡnh thường: 46,5 ± 3,7 mm
+ Ds (đường kớnh thất trỏi cuối tõm thu): đo từ bờ trờn của đường viền nội mạc bờn trỏi của VLT đến bờ trờn của đường viền nội mạc TSTT, tại thời
điểm cuối tõm thu tương ứng với đỉnh xuống của VLT. Bỡnh thường: 30,3 ± 3,2 mm
+ %D (chỉ số co ngắn sợi cơ) = (Dd – Ds)/ Dd x100% + Đường kớnh nhĩ trỏi.
+ Tớnh khối lượng cơ thất trỏi (LVM) theo cụng thức tớnh Devereux KLCTT = 1,04 x {( D d + VLT d + TSTTd ) 3 – Dd3 }- 13,6 (g) Trị số bỡnh thường cả hai giới: 139,64 ± 34,24g
* Siờu õm 2D
Chỳng tụi đo thể tớch thất trỏi và chức năng thất trỏi theo phương phỏp Simpson.
. Hỡnh ảnh thất trỏi được lấy từ thiết đồ 4 buồng và 2 buồng tim từ mỏm
đo cỏc chỉ số ở 2 thỡ: cuối tõm trương và cuối tõm thu (lỳc buồng tim gión nhất - tõm trương và nhỏ nhất - tõm thu).
. Viền theo nội mạc của buồng thất để tớnh diện tớch của thiết diện thất trỏi. . Đo chiều dài của buồng thất: từ điểm ngang vũng van hai lỏ đến mỏm tim. Chương trỡnh sẵn cú trong mỏy sẽ tớnh thể tớch cuối tõm trương (Vd) và cuối tõm thu (Vs) của thất trỏi.
Hỡnh 2.1. Hỡnh minh họa phương phỏp đo thể tớch thất trỏi và phõn số
tống mỏu trờn siờu õm 2D bằng phương phỏp Simpson
Bỡnh thường: Vd (thể tớch cuối tõm trương) = 101 ± 17ml Vs (thể tớch cuối tõm thu) = 37 ± 9ml . EF% (phõn số tống mỏu): = Vd Vs Vd − x 100%
Ngưỡng của phõn số tống mỏu EF giảm khi EF < 50% (Hoa Kỳ)
+ Chỉ số vận động vựng: Theo cỏch chia của Hội siờu õm tim Hoa kỳ, thành thất trỏi được chia thành 16 vựng (theo mẫu nghiờn cứu). Hỡnh ảnh siờu õm được quan sỏt qua 4 mặt cắt: trục dài cạnh ức trỏi, trục ngắn cạnh ức trỏi, 4 buồng tim nhỡn từ mỏm, 2 buồng tim nhỡn từ mỏm.
Vận động bỡnh thường : 1 điểm Giảm vận động : 2 điểm Khụng vận động : 3 điểm Vận động nghịch thường : 4 điểm Phỡnh thành tim : 5 điểm Hỡnh 2.2. Hỡnh minh họa vận động thành tim . Chỉ số vận động vựng = tổng số điểm vận động vựng chia cho tổng số
những vựng mà ta quan sỏt được. Bỡnh thường CSVĐV là 1.
* Siờu õm Doppler tim.
Theo khuyến cỏo của Hội tim mạch Canada và nhúm tỏc giả của Hội siờu õm Hoa Kỳ chỳng tụi đỏnh giỏ dũng chảy qua van hai lỏ thu được bằng Doppler xung với cửa sổ siờu õm đặt tại đầu mỳt của bờ tự do van hai lỏ trờn
mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim cửa sổ Doppler cú kớch thước 1-2 mm, chựm tia Doppler ở giữa và cú hướng song song với dũng chảy qua van hai lỏ, cú sử
dụng Doppler màu để định vị trớ và hướng của chựm tia siờu õm.
+ E: là vận tốc cao nhất đo được của súng đổ đầy đầu tõm trương,
được tớnh theo đơn vị cm/s.
+ A: là vận tốc cao nhất của súng đổđầy thất cuối tõm trương do nhĩ búp và
được tớnh theo cm/s.
+ DT: thời gian giảm tốc độ của đổ đầy đầu tõm trương, tớnh theo ms. + Tớnh tỷ lệ E/A
- Đỏnh giỏ mức độ hở của van hai lỏ: đo diện tớch dũng màu phụt ngược nhĩ
trỏi trờn siờu õm Doppler màu trờn mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm.
* Siờu õm Doppler xung mụ cơ tim:
Trờn siờu õm 2D mặt cắt 4 buồng tim sau đú chuyển sang chế độ
Doppler mụ cơ tim và thực hiện đo Doppler mụ xung với cửa sổ siờu õm đặt tại vũng van hai lỏ vị trớ vỏch liờn thất.
Hỡnh 2.3. Hỡnh minh họa siờu õm Doppler xung mụ cơ tim
Cỳng tụi đo cỏc thụng số sau: Sm
+ Sm (vận tốc vũng van hai lỏ thỡ tõm thu): là tốc độ cao nhất đo được của súng dương trong thỡ tõm thu, tớnh theo cm/s.
+ Em (vận tốc vũng van hai lỏ đầu tõm trương): là tốc độ cao nhất đo
được của súng đầu tõm trương, tớnh theo cm/s.
+ Am (vận tốc vũng van hai lỏ cuối tõm trương) là tốc độ cao nhất đo
được của súng cuối tõm trương, tớnh theo cm/s. Tớnh Em/Am
Từ E và Em tớnh thụng số E/Em là tỷ số giữa vận tốc tối đa của dũng đổ đầy đầu tõm trương đo trờn siờu õm Doppler xung tại vị trớ đầu mỳt van hai lỏ và vận tốc tối đa súng đầu tõm trương trờn siờu õm Doppler mụ cơ tim.
Cỏch đỏnh giỏ E/Em:
. Khoảng giỏ trị: < 8: tương ứng ỏp lực đổ đầy thất trỏi bỡnh thường
2.3.4. Cỏch đỏnh giỏ một số tiờu chớ
2.2.4.1. Cỏch tớnh để xỏc định cú tỏi cấu trỳc thất trỏi
Theo sự đồng thuận của một số tỏc giả khi nghiờn cứu về TCTTT [33], [58], [63].Dựa vào sự gia tăng thể tớch cuối tõm trương thất trỏi ≥ 20%
Cụng thức tớnh: 1 1 2 Vd Vd Vd − x 100%.
Trong đú: Vd1 (ml): thể tớch cuối tõm trương thất trỏi khi NMCT Vd2 (ml): thể tớch cuối tõm trương thất trỏi khi tỏi khỏm Nếu ≥ 20%: cú tỏi cấu trỳc thất trỏi khi tỏi khỏm sau NMCT
2.3.4.2. Phương phỏp đỏnh giỏ mức độ suy tim sau NMCT.
* Thang điểm Killip [15][23].
+ Độ 1: Khụng cú triệu chứng của suy tim .
+ Độ 2: Cú ran ẩm 2 đỏy phổi, tĩnh mạch cổ nổi, cú thể cú T3 ngựa phi. + Độ 3: Cú ran lan lờn quỏ 1/2 phổi và/hoặc phự phổi cấp.
+ Độ 4: Sốc tim.
* Phõn độ chức năng của suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA) [23].
Độ 1: Khụng hạn chế – Vận động thể lực thụng thường khụng gõy mệt, khú thở hoặc hồi hộp. Độ 2: Hạn chế nhẹ vận động thể lực, bệnh nhõn khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thụng thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khú thở hoặc đau ngực. Độ 3: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dự bệnh nhõn khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đó cú triệu chứng cơ năng. Độ 4: Khụng vận động thể lực nào mà khụng khú chịu, Triệu chứng cơ
năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.
2.3.4.3. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn định khu vựng NMCT trờn ĐTĐ
Chỳng tụi dựa vào cỏc chuyển đạo cú đoạn ST chờnh lờn và/hoặc cú súng Q bệnh lý để chẩn đoỏn định khu vựng NMCT trờn ĐTĐ theo khuyến cỏo của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam [20].
* Thành trước:
1. Vỏch: V1, V2 2. Trước: V3, V4
3. Trước vỏch: V1, V2, V3, V4 4. Mỏm (cũ là bờn): V5, V6 + V4
5. Bờn cao: DI, aVL
6. NMCT trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và DI, aVL 7. Trước vỏch-bờn cao: V2, V3, V4 và DI, aVL
8. Trước bờn: DI, aVL, V5, V6
* Thành dưới:
9. NMCT thành dưới (tờn cũ: sau dưới): DII, aVF và DIII.
10. Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hỡnh ảnh trực tiếp ở
V7, V8, V9).
11. Thất phải: ST chờnh lờn ≥ 1 mm ở 1 trong cỏc chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R.
2.3.4.4. Phương phỏp đỏnh giỏ kết quả can thiệp ĐMV qua da
- Đỏnh giỏ dũng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI [23].
Kết quả can thiệp ĐMV được ghi lại trờn đĩa CD-ROM với tốc độ 30 hỡnh/giõy. Đỏnh giỏ dũng chảy trong ĐMV dựa vào hỡnh ảnh chụp ĐMV cuối cựng sau can thiệp. Phương phỏp đỏnh giỏ dũng chảy trong ĐMV theo thang
điểm TIMI như sau:
+ TIMI 0 (khụng tưới mỏu): Khụng cú dũng chảy phớa sau chỗ tắc.
+ TIMI 1 (cú thấm qua nhưng khụng tưới mỏu): Chất cản quang đi qua chỗ tắc nhưng khụng làm cản quang phần ĐMV phớa sau chỗ tắc.
+ TIMI 2 (tưới mỏu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần ĐM phớa xa, nhưng tốc độ dũng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang ở cỏc nhỏnh mạch phớa xa (hay cả hai) thỡ chậm hơn
+ TIMI 3 (tưới mỏu đầy đủ): Tốc độ dũng cản quang chảy vào phần xa của chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự như ĐMV bờn đối diện.
2.3.5. Sai số và cỏch khắc phục sai số
Sai số: Cú thể cú sai số do 2 lần siờu õm tim (tại thời điểm NMCT cấp và sau 10 – 14 thỏng). Chớnh vỡ vậy chỳng tụi đó tiến hành siờu õm tim cho bệnh nhõn tại hai thời điểm cựng do một bỏc sỹ cú kinh nghiệm tiến hành. Khi siờu õm Doppler lần 2, bỏc sỹ siờu õm khụng biết kết quả siờu õm lần 1 và đặc
điểm NMCT của bệnh nhõn khi siờu õm. Mỗi chỉ số đo được tớnh trung bỡnh qua 3 chu chuyển tim.
2.4. XỬ Lí THỐNG Kấ SỐ LIỆU NGHIấN CỨU
- Cỏc dữ liệu xử lý bằng chương trỡnh thống kờ y học SPSS 17.0 để tớnh cỏc thụng số trung bỡnh thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn, tỷ lệ, OR.
- Khi so sỏnh và kiểm định cỏc giỏ trị của cỏc thụng số trước và sau can thiệp chỳng tụi dựng test-t ghộp cặp để so sỏnh cỏc trị số trung bỡnh , testχ2 so sỏnh cỏc tỷ lệ, hoặc test Fisher exact để so sỏnh cỏc tỷ lệ, trong trường hợp tần số lý thuyết <5.
- Tớnh hệ số tương quan “r” để tỡm mối tương quan giữa cỏc thụng số thu
được trờn siờu õm Doppler mụ cơ tim với cỏc thụng số khỏc trờn siờu õm tim. Giỏ trị của hệ số tương quan r được đỏnh giỏ như sau:
+ | r | ≥ 0,7: Liờn quan rất chặt chẽ + | r | < 0,3: Khụng cú mối liờn quan + 0,5 ≤ | r | < 0,7: Liờn quan khỏ chặt chẽ + r > 0: Liờn quan thuận
+ 0,3 ≤ | r | < 0,5: Liờn quan mức độ vừa + r < 0: Liờn quan nghịch - Giỏ trị p < 0,05 được coi là cú ý nghĩa thống kờ.
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIấN CỨU
Nghiên cứu đ−ợc tiến hành với cam kết bảo đảm tính trung thực, mục đích của nghiên cứu là bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cộng đồng.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Từ thỏng 2 năm 2009 đến thỏng 9 năm 2009 cú 143 bệnh nhõn được chẩn đoỏn NMCT cấp và đó được can thiệp ĐMV tại Viện Tim mạch. Trong
đú cú 6 bệnh nhõn (4,1%) tử vong, 84 bệnh nhõn (53,7%) vỡ nhiều lý do khụng quay lại khỏm và cú 53 bệnh nhõn (37,1%) tỏi khỏm theo hẹn.
Khoảng thời gian trung bỡnh sau can thiệp NMCT cấp là 13 ± 1,7 thỏng (từ 10 đến 14 thỏng). 3.1.1. Đặc điểm về giới tớnh và tuổi: 3.1.1.1. Đặc điểm về giới: 77.4% 22.6% Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Phõn bố cỏc đối tượng nghiờn cứu theo giới tớnh
Nhận xột: Trong số 53 bệnh nhõn nghiờn cứu nam nhiều hơn nữ chiếm 77,4%; tỷ lệ nam/nữ là 3,4/1.
3.1.1.2. Đặc điểm về tuổi:
Tuổi trung bỡnh là 59,6 ± 10,1 (thấp nhất là 33 tuổi, cao nhất là 80 tuổi).
2.4 14.6 26.8 14.6 41.5 0 25 8.3 8.3 58.3 0 10 20 30 40 50 60 70 <40 40-49 50-59 60-69 >=70 Tỷ lệ Tuổi Nam Nữ
Biểu đồ 3.2. Phõn bố cỏc đối tượng nghiờn cứu theo nhúm tuổi và giới
Nhận xột: NMCT ở nam giới hay gặp nhất từ 50 – 59 tuổi (41,5%), ở nữ giới hay gặp nhất từ 60 – 69 tuổi (58,3%). Đặc biệt NMCT xuất hiện ở độ tuổi trẻ dưới 40 tuổi (2,4%). 3.1.2. Một số đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng khi bị NMCT 3.1.2.1. Đặc điểm cỏc yếu tố nguy cơ: Bảng 3.1. Đặc điểm cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhõn Số nghiờn cứu Tỷ lệ (%) Tăng huyết ỏp 39/53 73,6 Hỳt thuốc lỏ 34/53 64,2 Rối loạn lipid mỏu 25/53 47,2 Bộo phỡ 11/53 20,8 Tiểu đường 10/53 18,9 Nhận xột: Ở cỏc bệnh nhõn NMCT, yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết ỏp (73,6%), tiếp theo là hỳt thuốc lỏ (64,2%).
3.1.2.2. Đặc điểm lõm sàng Bảng 3.2. Đặc điểm lõm sàng của cỏc bệnh nhõn khi NMCT Đặc điểm N Tỷ lệ % Điển hỡnh 52 98,1 Khụng đau 1 1,9 Đau ngực Tổng 53 100 ≤ 100 38 82,5 > 100 4 7,5 Nhịp tim (ck/ph) Tổng 53 100 < 90 1 1,9 Bỡnh thường 35 66,0 ≥ 140 17 32,1 Huyết ỏp tõm thu (mmHg) Tổng 53 100 I 44 83,0 II 8 15,1 III 0 0 IV 1 1,9 KILLIP Tổng 53 100 Nhận xột: Tỷ lệ đau thắt ngực điển hỡnh cao (98,1%), tỷ lệ bệnh nhõn tăng huyết ỏp là 32,1%, tỷ lệ bệnh nhõn cú độ Killip IV là 1,9%.
3.1.2.3. Đặc điểm cận lõm sàng * Kết quả thăm dũ một số Enzym của cỏc bệnh nhõn NMCT: Bảng 3.3. Kết quả thăm dũ một số Enzym của cỏc bệnh nhõn khi NMCT Cỏc chỉ số Bệnh nhõn X ± SD Bỡnh thường CK (U/l) 2573,62 ± 1843,37 24 – 190 CK-MB (U/l) 262,6 ± 181,05 < 24 TroponinT (ng/ml) 4,39 ± 5,16 < 0,1 SGOT (U/l) 269,77 ± 236,16 ≤ 37 SGPT (U/l) 64,45 ± 42,17 ≤ 40
Nhận xột: Cỏc Enzym chủ yếu là CK, CK-MB, TroponinT, tăng cao khi NMCT như kinh điển. * Đặc điểm về điện tõm đồ vị trớ NMCT 9.4 1.9 24.5 24.5 39.6 0 10 20 30 40 50
Trước rộng Trước vỏch Trước bờn Sau dưới Thất phải Tỷ lệ %
Vị trớ NMCT
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm điện tõm đồ của bệnh nhõn khi NMCT
Nhận xột: Nhồi mỏu thành trước rất hay gặp (66%) trong đú NMCT