NĂNG THẤT TRÁI.
4.3.1. Cỏc yếu tố ảnh hưởng đến tỏi cấu trỳc thất trỏi sau NMCT
4.3.1.1. Cỏc yếu tố nguy cơ dựđoỏn TCT sau NMCT
* Tuổi:
Trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn cú TCT (60,7 ± 9,2) cao hơn cỏc bệnh nhõn khụng TCT (57,6 ± 11,5) nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (bảng 3.10) và tuổi trung bỡnh khụng khỏc biệt ở nhúm phõn số tống mỏu EF < 50% khi tỏi khỏm so với nhúm cú phõn số tống mỏu EF ≥ 50% (bảng 3.23). Cỏc nghiờn cứu cho rằng bản thõn tuổi khụng phải là một yếu tố quyết định tiờn lượng tốt hay xấu, mà độ tuổi chỉ bỏo hiệu những yếu tố và bệnh cảnh phối hợp, tổn thương nhiều mạch hơn và tuần hoàn bàng hệ kộm phỏt triển, từ đú cú thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [14].
* Cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch
Tiền sử THA, tiền sử hỳt thuốc lỏ, đỏi thỏo đường là cỏc yếu tố nguy cơ
(bảng 3.10) cho thấy khụng cú sự phõn bố khỏc biệt cỏc yếu tố này giữa hai nhúm cú TCT và khụng TCT. Kết quả của tỏc giả Bolognese [27]; Graham Hillis [48], Krystyna [63] cũng cho thấy khụng thấy sự khỏc biệt phõn bố cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhúm TCT và khụng TCT sau NMCT.
* Tần số tim
Khi NMCT, nhịp tim ở nhúm cú TCT (87,5 ± 17,7 ck/ph) cao hơn so với nhúm khụng cú TCT (77,8 ± 15,3 ck/ph) với p < 0,05 (bảng 3.11).
* Độ Killip
Khi NMCT, Killip ≥ II cú tỷ lệ TCT sau NMCT cao (31,6%) cú ý nghĩa thống kờ.
* Vị trớ NMCT thành trước
Kết quả của chỳng tụi thấy 89,4% TCT do NMCT thành trước (trong
đú 68,4% NMCT trước rộng, 21,1% NMCT trước vỏch) (biểu đồ 3.6). Nhưng khụng phải là yếu tố độc lập dự đoỏn TCT sau NMCT (bảng 3.18). Quỏ trỡnh tỏi cấu trỳc bao gồm cỏc hiện tượng gión rộng vựng nhồi mỏu, gión buồng thất và phỡ đại thất trỏi [58]. Theo Marc A Prefer và cs gión rộng vựng nhồi mỏu thường hay gặp trong NMCT xuyờn thành, ở vựng trước - mỏm. Vựng trước - mỏm là vị trớ đặc biệt rất dễ bị gión rộng khi bị nhồi mỏu vỡ thành mỏng và cú
độ cong lớn nhất [66].
Gaudron và cs cho thấy vị trớ NMCT thành trước là yếu tố dự đoỏn TCT sau NMCT (p < 0,001) [44]. Một số nghiờn cứu hiện nay cũng tập trung vào nghiờn cứu TCT ở cỏc bệnh nhõn NMCT thành trước. Graham Hillis (2006) [48] theo dừi 47 bệnh nhõn NMCT đó được can thiệp ĐMV cú 33,3% TCT xảy ra ở NMCT thành trước sau 8 tuần theo dừi.
* Động mạch thủ phạm liờn thất trước:
Kết quả bảng 3.16 cho thấy cỏc bệnh nhõn NMCT cú ĐMV thủ phạm là ĐMLTTr chiếm tỷ lệ TCT 89,47% với p < 0,05.
Điều này giải thớch là do phạm vi tưới mỏu của ĐMLTTr lớn hơn ĐM mũ hoặc ĐMV phải; gõy ra NMCT thành trước, nguy cơ cao của TCT.
* Chỉ số vận động vựng
Chỉ số vận động vựng là thụng số cho phộp ước lượng mức độ và phạm vi cơ tim bị nhồi mỏu. CSVĐV càng lớn thỡ diện NMCT càng nặng.
Theo kết quả bảng 3.13, CSVĐV ở nhúm TCT khi NMCT cao hơn nhúm khụng TCT (1,68 ± 0,29 so với 1,36 ± 0,26 với p < 0,01). Qua phõn tớch
đa biến (bảng 3.18) cho thấy CSVĐV vựng là yếu tố độc lập dự đoỏn TCT sau NMCT.
Christine và cs (2006) khi nghiờn cứu TCT ở cỏc bệnh nhõn NMCT thành trước được can thiệp ĐMV trước 12giờ, CSVĐV là yếu tố liờn quan
độc lập với sự gia tăng thể tớch thất trỏi sau NMCT 6 thỏng [33]. Krystyna khi tỡm hiểu một số tố dự đoỏn TCT sau NMCT được can thệp ĐMV trước 12 giờ, qua phõn tớch đa biến cũng cho thấy, CSVĐV ≥ 1,5 là yếu tố nguy cơ độc lập dự đoỏn TCT sau 6 thỏng [63].
Graham Hillis [48] khi nghiờn cứu 47 bệnh nhõn NMCT cấp cho thấy CSVĐV cao hơn cú ý nghĩa thống kờ ở cú nhúm TCT so với nhúm khụng TCT, tuy nhiờn khi phõn tớch đa biến, CSVĐV khụng phải là yếu tố độc lập dự đoỏn TCT sau NMCT.
* Phõn số tống mỏu:
Theo kết quả bảng 3.13 cho thấy phõn số tống mỏu khi NMCT giảm ở
nhúm cú TCT so với nhúm khụng TCT (40,0 ± 7,4 so với 47,3 ± 6,9; p < 0,01). Tuy nhiờn qua phõn tớch đa biến, phõn số tống mỏu khụng phải là yếu tố độc lập dự đoỏn TCT sau NMCT. Cỏc tỏc giả Graham Hillis [48], Christine [33], Krystyna [63] cũng cho kết quả tương tự.
* Tỷ lệ E/Em (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thụng số khụng xõm nhập tương quan tốt với ỏp lực tõm trương thất trỏi trung bỡnh. E/Em là yếu tố dựđoỏn mạnh khả năng sống cũn sau NMCT cấp [47], [32]. Kết quả bảng 3.7 cho thấy, tại thời điểm khi NMCT, tỷ lệ E/Em ở
nhúm cú TCT (14,66 ± 2,94) cao hơn ở nhúm khụng cú TCT (10,91 ± 2,87) với p < 0,01. Khi tỷ lệ E/Em > 15 thỡ sẽ cú 52,6% BN TCT sau NMCT (bảng 3.14).
Qua phõn tớch đa biến (bảng 3.18), tỷ lệ E/Em khụng phải là yếu tố độc lập dự đoỏn TCT sau NMCT.
Theo Graham Hillis [48] khi nghiờn cứu 47 bệnh nhõn sau NMCT cấp, E/Em là yếu tố độc lập dự đoỏn TCT mạnh nhất (OR = 1,39; 95% CI từ 1,08
đến 1,79 với p = 0,01). Với điểm giỏ trị ngưỡng (cut-off) bằng 15 với độ nhạy là 70%, độđặc hiệu 91% để dựđoỏn TCT sau 8 tuần.
Như vậy, kết quả của chỳng tụi khỏc với Graham Hillis. Điều này cú thể do khỏc nhau về khoảng thời gian siờu õm sau can thiệp và vấn đề điều trị
thuốc khi NMCT. Cần tiếp tục tiến hành nghiờn cứu để chứng minh.
* Vận tốc đỉnh súng Sm
Vận tốc đỉnh súng Sm giảm rừ rệt ở nhúm TCT và khụng TCT (bảng 3.7, 3.8). Kết quả bảng 3.14 cho thấy, với Sm > 5 cm/s thỡ tỷ lệ sẽ cú TCT sau NMCT chiếm 63,2%. Tuy nhiờn Sm khụng là yếu tố độc lập dự đoỏn TCT sau NMCT (bảng 3.18).
* Điều trịức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1
Can thiệp ĐMV qua da là biện phỏp điều trị tỏi tưới mỏu với nhiều lợi ớch, làm giảm mức độ hoại tử cơ tim và cải thiện chức năng thất trỏi. Tuy nhiờn lợi ớch can thiệp ĐMV qua da khi tỏi thụng ĐMV thủ phạm đối với TCT chưa rừ ràng [69].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 100% bệnh nhõn NMCT cấp được đặt stent ĐMV thủ phạm, nhưng cú tới 35,8% bệnh nhõn cú TCT thất trỏi sau
NMCT. Khi tỡm hiểu cỏc thuốc điều trị sau can thiệp ĐMV, chỳng tụi cú 4 bệnh nhõn khụng điều trị UCMC hoặc chẹn thụ thể AT1 cú tỷ lệ TCT. Tỷ lệ
TCT ở nhúm bệnh nhõn điều trị UCMC/ chẹn thụ thể AT1 28,57% thấp hơn ở
nhúm khụng điều trị UCMC/ chẹn AT1 (biểu đồ 3.8). Như vậy, điều trị
UCMC/ chẹn AT1 cú thể làm hạn chế TCT.
Theo nghiờn cứu của Đặng Lịch và cộng sự điều trị UCMC sau NMCT cấp khụng can thiệp ĐMV sau 24 thỏng cú giảm Vd (127,25 ± 47,51 ml khi NMCT xuống 112,2 ± 47,3 ml sau 24 thỏng với p < 0,05), giảm Vs (78,35 ± 35,9 khi NMCT xuống 63,1 ± 31,2 ml sau 24 thỏng với p < 0,05) [6].
Shigemasa Tani, Ken Nagao và cộng sự điều trị enalapril và losartan 6 thỏng sau tỏi tưới mỏu ĐMV ở bệnh nhõn NMCT cấp cũng cho thấy sự
giảm chỉ số thể tớch thất trỏi cuối tõm trương tương tự giữa hai nhúm điều trị enalapril và losartan (tương ứng là -15,2 ± 32,4% so với -13,7 ± 24,5%; p = 0,85) [83].
Như vậy, điều trị UCMC/chẹn AT1 cần khuyến cỏo cho cỏc bệnh nhõn sau NMCT.
* Nồng độ CK đỉnh
Kết quả bảng 3.15 cho thấy nồng độ CK đỉnh ở nhúm cú TCT và khụng TCT khi NMCT khỏc biệt nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Theo Christine [33], nồng độ CK đỉnh là yếu tố độc lập dự đoỏn TCT sau NMCT.
* Thời gian từ khi xuất hiện đau ngực đến khi can thiệp
Trong kết quả bảng 3.16, can thiệp muộn sau 12 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau ngực đầu tiờn khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ TCT cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm can thiệp trước 12 giờ.
Graham Hillis [48] cũng khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm cú TCT và khụng TCT.
* Tổn thương nhiều thõn ĐMV
Trong kết quả của chỳng tụi, bảng 3.16 cho thấy khi tổn thương ≥ 2 thõn ĐMV khụng cú sự khỏc biệt ở hai nhúm TCT và khụng TCT.
Cỏc tỏc giả Graham Hillis [48], Christine [33], Krystyna [63] cũng khụng thấy sự khỏc biệt.
4.3.1.2. Một số yếu tố liờn quan tới TCT khi tỏi khỏm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo kết quả bảng 3.20 cho thấy:
* Chỉ số vận động vựng:
Ở nhúm cú TCT, CSVĐV khi tỏi khỏm (1,63 ± 0,26) cao hơn nhúm khụng TCT (1,28 ± 0,22) cú ý nghĩa thống kờ. * Phõn số tống mỏu EF Phõn số tống mỏu EF ở nhúm cú TCT (42,5 ± 5,3%) giảm rừ so với nhúm khụng TCT (50,6 ± 5,7%) với p < 0,01. Theo Krystyna [63] cũng thấy ở nhúm cú TCT thỡ CSVĐV (1,87 ± 0,61) cao hơn nhúm khụng TCT (1,45 ± 0,36), và phõn số tống mỏu EF ỏ nhúm TCT (46,4 ± 11,4%) thấp hơn nhúm khụng TCT (57,1 ± 7,8%) cú ý nghĩa thống kờ. * Vận tốc đỉnh súng tõm thu Sm Vận tốc đỉnh súng tõm thu Sm ở nhúm cú TCT (4,82 ± 0,58 cm/s) giảm rừ so với nhúm khụng TCT (5,99 ± 0,86 cm/s) cú ý nghĩa thống kờ. Điều này cú thể giải thớch vỡ Sm cú mối tương quan khỏ chặt với EF ( r = 0,507) (bảng 3.23). * Tỷ lệ E/Em: Tỷ lệ E/Em cao hơn ở nhúm cú TCT (11,82 ± 4,19) so với nhúm khụng TCT.