Lâm sàng:
- Đánh giá tình trạng XH của bệnh nhân AML có DIC ở các thời điểm điều trị đ−ợc trình bày ở bảng 3.11.
Bảng 3.11. Tình trạng XH ở bệnh nhân AML tr−ớc và sau điều trị DIC XH Tr−ớc ĐT Sau ĐT 5ng Sau ĐT 10ng Cuối đợt
ĐT
XH 10(83,3%) 8(66,7%) 3(25%) 2(16,7%)
Không XH 2(16,7%) 4(33,3%) 9(75%) 10(83,3%)
Nhận xét: Theo nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng XH của bệnh AML- DIC đd có tiến triển tốt: 83,3% XH tr−ớc điều trị, sau đó giảm xuống còn 25% sau 10 ngày điều trị, cuối đợt điều trị XH chỉ còn 16,7%.
Xét nghiệm:
- Sự thay đổi của SLTC ở bệnh nhân AML trong quá trình điều trị DIC(trình bày ở bảng 3.12)
Bảng 3.12. SLTC của bệnh nhân AML trong quá trìnhđiều trị DIC.
Tr−ớc ĐT Sau ĐT 3ng Sau ĐT 10ng Cuối đợt ĐT
SLTC (G/l) n % n % n % n % Mức biến đổi ≤50 9 75 10 83,3 6 50 3 25 Giảm 50% 51- 100 3 25 2 16,7 5 41,7 5 41,7 Tăng16,7% 101-150 0 0 0 0 1 8,3 1 8,3 Tăng 8,3% >150 0 0 0 0 0 0 3 25 Tăng 25% X ± SE 29,167±7,144 29,167±5,539 57,917±7,232 93,083 ±14,5
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, sau điều trị DIC thì SLTC biến đổi, ở thời điểm sau 3 ngày điều trị số bệnh nhân AML-DIC có số l−ợng TC ≤50 G/l tăng từ 9/12 bệnh nhân (75% - tr−ớc điều trị), lên 10/12 bệnh nhân.
(83,3%- sau ĐT 3 ngày), sau đó giảm xuống 6/12 bệnh nhân(50% - sau 10 ngày ĐT), và cuối đợt ĐT chỉ còn 25%. Từ không có bệnh nhân nào có SLTC>100G/l, tăng lên 4 bệnh nhân (33,3%) vào cuối đợt ĐT. Đặc biệt số l−ợng TC trung bình tăng từ 29,167 G/l lên 93,083 G/l vào cuối đợt ĐT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 - 0,001.
- Sự biến đổi xét nghiệm đông máu huyết t−ơng ở các thời điểm điều trị đ−ợc trình bày ở bảng 3.13 và 3.14.
Bảng 3.13. Xét nghiệm đông máu huyết t−ơng ở các thời điểm điều trị
Tr−ớc ĐT Sau ĐT 3ng Sau ĐT 10ng Cuối đợt ĐT
XN n % n % n % n % D-dimer tăng 12 100 12 100 8 66,7 1 8,3 NP r−ợu(+) 12 100 12 100 3 25 0 0 % PT giảm 11 91,7 10 83,3 5 41,7 1 8,3 TT kéo dài 7 58,3 8 66,7 6 50 1 8,3 Fib giảm 7 58,3 5 41,7 1 8,3 2 16,7
APTT kéo dài 1 8,3 3 25 1 8,3 1 8,3
Nhận xét: Qua các thời điểm điều trị chúng tôi thấy, số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị tăng lên rõ rệt. Cụ thể cuối đợt điều trị
+ Số bệnh nhân tăng hàm l−ợng D-dimer giảm từ 100% xuống còn 8,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
+ Tỷ lệ bệnh nhân có nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính giảm từ 100% xuống 0% ở thời điểm cuối đợt ĐT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
+ Số bệnh nhân giảm tỷ lệ Prothrombin giảm từ 91,7% xuống còn 8,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
+ Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian thrombin kéo dài giảm từ 58,3% xuống còn 8,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
+ Tỷ lệ bệnh nhân có hàm l−ợng fibrinogen giảm cũng giảm từ 58,3% xuống còn 16,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Bảng 3.14. Biến đổi giá trị trung bình của các xét nghiệm đông máu huyết t−ơng ở bệnh nhân AML qua các thời điểm điều trị DIC
Thời điểm
Giá trị TB Tr−ớc ĐT Sau ĐT 3ng SauĐT10ng Cuối đợt
ĐT PT(%) 48,417 56,25 79,167 102,25 Fibrinogen(g/l) 1,958 2,083 3,158 3,658 D-dimer(ng/ml) 1412 1351,583 816,167 255,283 rTT 1,292 1,308 1,15 1,083 rAPTT 0,967 1,017 0,95 0,975
Nhận xét: So sánh kết quả điều trị ở các thời điểm chúng tôi nhận thấy
+ Giá trị % prothrombin trung bình đd biến đổi rõ, từ 48,417% ở thời điểm tr−ớc điều trị, tăng lên 102,25% ở thời điểm cuối đợt điều trị.
+ Giá trị trung bình của Fibrinogen cũng tăng rất rõ rệt, thời điểm tr−ớc điều trị Fibrinogen(1,958g/l), cuối đợt điều trị(3,658g/l).
+ D-dimer giảm mạnh: tr−ớc điều trị(1412ng/ml), cuối đợt điều trị(255,283ng/ml), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
+ Giá trị rTT giảm từ 1,292 xuống còn 1,083 nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
+ Tuy nhiên xét nghiệm rAPTT từ 0,967 giảm xuống 0,975 ở cuối đợt điều trị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.3.4. Kết quả điều trị DIC ở bệnh nhân AML:
- Số l−ợng bệnh nhân có các xét nghiệm đông máu huyết t−ơng rối loạn ở các thời điểm điều trị trình bày ở bảng 3.15
Bảng 3.15. Kết quả điều trị DIC.
Số XN rối loạn(trừ TC) Tr−ớc ĐT (số bn) Sau ĐT 10 ngày (số bn) Cuối đợt ĐT (số bn) ≥ 3 XN 12 5 0 2 XN 0 3 2 1 XN 0 4 1 0 XN 0 0 9
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 12 trong tổng số 16 bệnh nhân AML có DIC đ−ợc điều trị đúng theo phác đồ điều trị DIC, sau 10 ngày điều trị số bệnh nhân DIC đd giảm xuống còn 5 bệnh nhân, và cuối đợt điều trị thì không còn bệnh nhân nào DIC nữa, số l−ợng bệnh nhân có số xét nghiệm rối loạn cũng giảm rõ rệt, sau điều trị 10 ngày số bệnh nhân có 2 xét nghiệm đông máu rối loạn là 3/12 bệnh nhân , số bệnh nhân có 1 xét nghiệm đông máu rối loạn là 4 bệnh nhân cuối đợt điều trị chỉ còn 1 bệnh nhân,có 9/12 bệnh nhân có các kết quả xét nghiệm trở về bình th−ờng ở thời điểm cuối đợt điều trị.
3.3.5. So sánh sự biến đổi kết quả xét nghiệm ở 2 nhóm có điều trị và không điều trị methylprednison. không điều trị methylprednison.
- Sự biến đổi SLTC trung bình ở 2 nhóm có điều trị và không điều trị methylprednison(biểu đồ 3.7)
Biểu đồ 3.7. Sự biến đổi SLTC trung bình ở 2 nhóm có điều trị methylprednison và không điều trị methylprednison.
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, methylprednison th−ờng đ−ợc điều trị cho những bệnh nhân có SLTC thấp khi vào viện, ở các thời điểm điều trị, số l−ợng tiểu cầu ở nhóm bệnh nhân dùng methylprednison có đáp ứng tốt hơn nhóm bệnh nhân không dùng methylprednison cho dù số l−ợng tiểu cầu tr−ớc khi điều trị thấp hơn.
- Sự biến đổi giá trị fibrinogen trung bình ở 2 nhóm có điều trị và không điều trị methylprednison (biểu đồ 3.8)
Biểu đồ 3.8. Sự biến đổi giá trị fibrinogen trung bình ở 2 nhóm có điều trị methylprednison và không điều trị methylprednison.
Nhận xét: ở các thời điểm điều trị methylprednison, chúng tôi thấy không có khác biệt về sự biến đổi giá trị fibrinogen trung bình giữa 2 nhóm có điều trị methylprednison và không điều trị methylprednison.
- Sự biến đổi giá trị D-dimer trung bình ở 2 nhóm có điều trị và không điều trị methylprednison (biểu đồ 3.9)
Biểu đồ 3.9. Sự biến đổi giá trị D-dimer trung bình ở 2 nhóm có điều trị methylprednison và không điều trị methylprednison
Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, qua các thời điểm điều trị thì giá trị D-dimer trung bình biến đổi không có sự khác biệt giữa 2 nhóm có điều trị methylprednison và không điều trị methylprednison.
3.3.6. So sánh sự biến đổi kết quả xét nghiệm ở các thời điểm điều trị.
- Sự biến đổi SLTC trung bình ở các thời điểm điều trị (biểu đồ 3.10)
Nhận xét: Sau khi dùng heparin ngày thứ nhất , ngày thứ 2, ngày thứ 3, SLTC trung bình không tăng lên, thậm chí còn giảm hơn so với khi vào viện, nh−ng từ sau điều trị ngày thứ 5, thứ 10 SLTC trung bình bắt đầu hồi phục và tăng lên cho đến thời điểm ra viện.
- Sự biến đổi hàm l−ợng fibringen trung bình ở các thời điểm điều trị heparin (biểu đồ 3.11)
Biểu đồ 3.11. Sự biến đổi hàm l−ợng fibringen trung bình ở các thời điểm điều trị
Nhận xét: Sau khi dùng heparin 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày thì hàm l−ợng fibrinogen trung bình có xu h−ớng giảm hơn so với thời điểm vào viện, nh−ng bắt đầu từ sau ngày điều trị thứ 5 thì hàm l−ợng fibrinogen trung bình bắt đầu tăng cho đến thời điểm ra viện.
- Giá trị D-dimer trung bình ở các thời điểm điều trị heparin (biểu đồ 3.12)
Biểu đồ 3.12. Giá trị D-dimer trung bình ở các thời điểm điều trị.
Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy rằng, sau khi dùng heparin 1 ngày, 3 ngày, thì giá trị D-dimer trung bình có xu h−ớng tăng hơn so với thời điểm vào viện, nh−ng bắt đầu từ sau ngày điều trị thứ 5 thì giá trị D-dimer trung bình bắt đầu giảm mạnh cho đến thời điểm ra viện.
Ch−ơng 4
bàn luận
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối t−ợng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi và giới:
Tuổi:
- Kết quả nghiên cứu cho thấy, tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 38,085 ±17,166 tuổi(ít nhất là 15 tuổi và cao nhất là 81 tuổi). - Hầu hết bệnh nhân ở lứa tuổi ≤ 70 tuổi (95,1%),trong đó số bệnh ở lứa tuổi 21- 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (45,1%), tiếp đến là các lứa tuổi 15-20 tuổi và 41-50 tuổi (14,6%), 51-60 tuổi (9,8%), 61-70 tuổi (11%), cuối cùng chỉ có 4,9% số bệnh nhân >71 tuổị
- Tuổi trung bình của các bệnh nhân AML trong nghiên cứu của chúng tôi (38,085 ± 17,166) cũng t−ơng đ−ơng với kết quả nghiên cứu của Tr−ơng Thị Nh− ý 38,28 tuổi:[34] ; Nguyễn Thị Thu Hòa 37,05 tuổi [7]; D−ơng dodn Thiện 38,42: [25].
- Tỷ lệ bệnh nhân >60 tuổi theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (15,9%), cũng gần với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng 20,3% [8], cao hơn kết quả nghiên cứu của D−ơng Dodn Thiện(5,8%): [24], lý do là nghiên cứu của chúng tôi đ−ợc thực hiện trên những bệnh nhân AML có điều trị hóa chất hay không điều trị hóa chất, do vậy mà nghiên cứu này đ−ợc tiến hành cả trên những bệnh nhân cao tuổị
Giới:
- Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bệnh nhân là nữ giới (57,3%) nhiều hơn so với số bệnh nhân là nam giới (42,7%), nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Nh− vậy nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có đặc điểm chung của bệnh nhân lơxêmi cấp tại Viện HH-TMTW.
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của 1 số tác giả khác:
Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Hoà: nam giới là 47,4%, nữ giới là 52,6%[7]. Nghiên cứu của Tr−ơng Thị Nh− ý: nam giới là 48%, nữ giới là 52%[34]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng: nam giới là 54%, nữ giới là 46%[8]. Nghiên cứu của D−ơng Dodn Thiện: nam giới là 53,6%, nữ giới là 46,4%[25], sự khác biệt về giới tính không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
4.1.2. Phân bố lơxêmi cấp dòng tủy trong nhóm nghiên cứu theo FAB. Bảng 4.1. So sánh sự phân bố thể bệnh với các kết quả nghiên cứu khác Bảng 4.1. So sánh sự phân bố thể bệnh với các kết quả nghiên cứu khác
Thể bệnh Tác giả M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 Weick J.K.(1996) (n=723) [8] 1,66 19,92 37,76 - 12,48 9,27 2,77 - Goldstone ẠH. (2001) (n=1314) [8] 4 25 26 - 15 9 4 - Đỗ Trung Phấn (1996-1997) (n=167)[21] 7,4 20 33,3 19,3 8,9 2,2 8,9 - Tr−ơng Thị Nh− ý (2004) (n=100) [34] 1,0 19 17 - 35 21 7 -
Nguyễn Thị Thu Hoà
(2005) (n=38) [7] 7,9 21,1 23,7 13,2 10,5 15,8 5,3 2,6
D−ơng Dodn Thiện (2005)
(n=69) [25] 10,2 10,2 21,7 15,9 15,9 18,8 7,3 -
Hoàng Thị Yến(2008)
(n=82) 2,5 1,2 28 19,5 22 19,5 7,3 -
Qua nghiên cứu cho thấy không gặp tr−ờng hợp nào lơxêmi cấp dòng tủy thể M7, lơxêmi cấp dòng tủy thể M2 chiếm tỷ lệ cao nhất (28%), tiếp đến
là thể M4 (22%), thể M3 (19,5%), thể M5 (19,5%), còn các thể khác chiếm tỷ lệ thấp hơn.
So sánh sự phân bố thể bệnh lơxêmi cấp dòng tủy trong nghiên cứu của chúng tôi với các kết quả nghiên cứu khác [7], [8], [21], [25], [34], thấy cũng giống hầu hết các nghiên cứu về lơxêmi cấp dòng tủy, thể bệnh hay gặp nhất là thể M2, còn các thể bệnh khác chiếm tỷ lệ ít hơn. nh− vậy qua phân tích các đặc điểm về tuổi, giới, phân bố thể bệnh cho thấy nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi gồm 82 bệnh nhân có các đặc điểm t−ơng tự bệnh nhân AML nói chung ở Việt Nam.
4.2. Chẩn đoán DIC ở bệnh nhân Lơxêmi cấp dòng tủỵ
4.2.1. Chẩn đoán DIC theo tiêu chuẩn của Viện HH-TMTW và theo tiêu chuẩn của Hukạ chuẩn của Hukạ
- Trong 82 bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy có 14 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán DIC vừa theo tiêu chuẩn của viện HH-TMTW vừa theo tiêu chuẩn Huka, có 3 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán DIC theo tiêu chuẩn của Huka nh−ng đ−ợc chẩn đoán không DIC theo tiêu chuẩn của viện HH-TMTW, có 2 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán DIC theo tiêu chuẩn của viện HH-TMTW nh−ng chẩn đoán không DIC theo tiêu chuẩn Huka, có 63 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán không DIC vừa theo tiêu chuẩn của vừa theo tiêu chuẩn của Hukạ
- Nguyên nhân của sự khác biệt trong chẩn đoán giữa 2 tiêu chuẩn là do: tiêu chuẩn của Huka chẩn đoán DIC dựa vào điểm DIC để đánh giá, trong thang điểm đó nếu số l−ợng TC từ 51-100 G/l thì đ−ợc đánh giá 2 điểm, nếu SLTC ≤ 50G/l :3 điểm, mà trong đa số các tr−ờng hợp lơxêmi cấp dòng tủy đều có giảm số l−ợng tiểu cầu tùy theo mức độ khác nhaụ
- Theo nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có số l−ợng TC giảm chiếm 67,1% trong đó SLTC giảm ≤50G/l là 50%, cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng : 69,9% [8] và Nguyễn Thị Thu Hoà: 68,4% [7]. Chính vì vậy mà 3 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán theo DIC theo tiêu
chuẩn của Huka nh−ng theo tiêu chuẩn của Viện HH-TMTW lại chẩn đoán khôngDIC, ng−ợc lại có 2 bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC (kèm theo có nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính) theo viện HH-TMTW[27].
Vì nguyên nhân đó nên trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn của Viện HH-TMTW để chẩn đoán DIC ở bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủỵ
4.2.2. Phân bố bệnh nhân DIC ở bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy theo FAB
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ĐMNMRR là 19,5% t−ơng đ−ơng với kết quả nghiên cứu của Zuazu Ị và cs (1989) [80], Naitoh M. Và cs (1994) [64], Sletnes K. Ẹ và cs (1995) [69], nh−ng lại thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác nh− Nguyễn Thị Lan H−ơng (2001) [8], D−ơng Dodn Thiện (2006) [25].
Bảng 4.2. Tỷ lệ DIC ở bệnh nhân AML theo một số tác giả
Tác giả Tỷ lệ Zuazu Ị và cs. (1989) [81] 15,7% Rodeghiero F. và cs. (1994) [66] 29,3% Naitoh M. và cs (1994) [64] 18,6 Sletnes K. Ẹ và cs (1995) [69] 17,5% Higuchi T. và cs (1997) [51] 35%
Nguyễn Thị Lan H−ơng (2001) [8] 31,9%
D−ơng Dodn Thiện (2006) [25] 34,8%
Hoàng Thị Yến (2008) 19,5%
- Từ nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng, DIC gặp trong AML là t−ơng đối nhiều và ngay từ ngày đầu vào viện bệnh nhân đd có những dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm của DIC. Điều này chứng tỏ sự nhập viện quá muộn của bệnh nhân đd làm cho tình trạng bệnh trầm trọng hơn.
- Khi so sánh tỷ lệ DIC giữa các thể lơxêmi cấp dòng tủy chúng tôi nhận thấy DIC ở thể M3 là cao nhất 12/16 bệnh nhân có DIC (75%), cũng t−ơng
đối phù hợp với nghiên cứu của D−ơng Dodn Thiện: 72,7%[25], nghiên cứu của Miguel: 63% [8], nh−ng thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Mark [8], Richard [8]: 85%, còn nghiên cứu của Trần Thị Kiều My là 86% [18], tỷ lệ DIC theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng là 100% [8], các thể khác có tỷ lệ DIC thấp hơn, không có bệnh nhân nào ở thể M0 và M5. Có thể số l−ợng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn ch−a nhiều nên ch−a đ−a ra đ−ợc tỷ lệ DIC ở một số thể lơxêmi cấp dòng tủy khác.
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ ĐMNMRR ở bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy thể M3 với một số nghiên cứu khác
Tác giả Tỷ lệ
Mark (1987) (n=27) [8] 85%
Richard (1988) (n=34) [8] 85%
Miguel (1988) (n=23) [8] 63%
Trần Thị Kiều My (2000) (n=28) [18] 86%
Nguyễn Thị Lan H−ơng (2001) (n=53) [8] 100% D−ơng Dodn Thiện (2006) (n=69) [25] 72,7%
Hoàng Thị Yến (2008) (n=82) 75%
4.2.3. Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân AML có DIC. DIC.
* Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân AML có DIC:
Trong 82 bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy chúng tôi nghiên cứu có 5/16 bệnh nhân DIC có sốt(31,3%), không có bệnh nhân không DIC có sốt. Chúng tôi thấy nhóm DIC có số bệnh nhân giảm SLBC chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm bệnh nhân không DIC(56,3% và 43,9%), có bệnh nhân DIC số l−ợng BC chỉ có 0,54G/l, chính vì vậy khả năng nhiễm trùng ở nhóm DIC có thể cao hơn nhóm không DIC, chúng tôi cho rằng sốt ở nhóm bệnh nhân AML-DIC là một triệu chứng chỉ điểm cho tình trạng nhiễm trùng, nên trong quá trình điều trị