- Số l−ợng TC: Đánh giá kết quả [27] Số l−ợng TC giảm: d−ới 150 G/l. Số l−ợng TC bình th−ờng: 150 - 400 G/l. Số l−ợng TC tăng: > 400 G/l. - Số l−ợng BC: Đánh giá kết quả [23] Số l−ợng BC giảm: < 4G/l Số l−ợng BCbình th−ờng: 4 - 10 G/l Số l−ợng BC tăng: > 10G/l
2.4.2. Các xét nghiệm ĐM huyết t−ơng: thực hiện trên máy ACL 7000 - Thời gian prothrombin (prothrombin time: PT) (thời gian Quick): Đánh giá kết quả:[27]
Tỷ lệ phức hệ prothrombin bình th−ờng: 70 - 140% Tỷ lệ phức hệ prothrombin giảm: <70%
- Thời gian thrombin(TT: thrombin time): Đánh giá kết quả: [27]
TT bình th−ờng khi rTT từ 0,85 - 1,15 TT kéo dài khi rTT>1,15
- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT: activated partial thromboplastin time)
Đánh giá kết quả:[27]
APTT bình th−ờng khi rAPTT : 0,8-1,2 APTT Rút ngắn: rAPTT <0,8
APTT kéo dài: rAPTT >1,2 - Định l−ợng fibrinogen:
Đánh giá kết quả: [27]
Bình th−ờng 2- 4 g/l Giảm : <2g/l
- Định l−ợng D- dimer trong huyết t−ơng: Đánh giá kết quả: [27]
Bình th−ờng D-dimer <250 ng/ml D-dimer tăng: >250ng/ml
2.4.3. Nghiệm pháp r−ợu: Nếu có hình thành gel hoặc đông là kết quả d−ơng tính. Nếu không có tủa, vẫn trong là âm tính [27].
2.5. Các b−ớc tiến hành trong kế hoạch nghiên cứu
Sơ đồ 2.1. Tóm tắt sơ đồ nghiên cứu
2.6. Xử lý số liệu:
Các số liệu đ−ợc xử lý theo ph−ơng pháp thống kê y học trên máy tính theo ch−ơng trình Epi info 6.04 của Tổ chức Y tế thế giới
Các yếu tố có giá trị trong chẩn đoán DIC
Kết quả điều trị
Các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị DIC Xét nghiệm đánh giá rối loạn
đông cầm máu tại các thời điểm
Không có DIC Có DIC
So sánh :Lâm sàng,
kết quả XN Điều trị DIC
- Các b−ớc điều trị - Thời gian điều trị - Diễn biến điều trị Bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối t−ợng nghiên cứu
- Phân bố tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu trình bày ở biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 38,085 ± 17,166 tuổi (ít nhất là 15 tuổi và cao nhất là 81 tuổi).
- Hầu hết bệnh nhân ở lứa tuổi ≤ 70 tuổi (95,1%),trong đó số bệnh nhân ở lứa tuổi 21-40 chiếm tỷ lệ cao nhất (37/82=45,1%), tiếp đến là các lứa tuổi 15-20 tuổi và 41-50 tuổi (12/82=14,6%), 51-60 tuổi (8/82=9,8%), 61-70 tuổi (9/82=11%), cuối cùng chỉ có 4,9%(4/82) số bệnh nhân >71 tuổị
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân là nữ giới (57,3%) nhiều hơn so với số bệnh nhân là nam giới (42,7%), nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
- Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thể bệnh của FAB (biểu đồ 3.3).
Nhận xét: Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào bệnh nhân AML thể M7, AML thể M2 chiếm tỷ lệ cao nhất (23/82=28%), tiếp đến là thể M4 (18/82=22%), thể M3 (16/82=19,5%), thể M5 (16/82=19,5%), còn các thể khác chiếm tỷ lệ thấp hơn(2 bệnh nhân M0; 1 bệnh nhân M1; 6 bệnh nhân M6).
3.2. Một số đặc điểm bệnh nhân AML có DIC.
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân AML có DIC.
- So sánh số l−ợng bệnh nhân AML đ−ợc chẩn đoán DIC theo tiêu chuẩn của Viện HH- TMTW và theo tiêu chuẩn của Huka đ−ợc trình bày ở bảng 3.1
Bảng 3.1. So sánh số l−ợng bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán AML có DIC theo tiêu chuẩn của Viện HH-TMTƯ và Hukạ
DIC (Viện HH)
DIC (theo Huka) DIC Không DIC Tổng số
DIC 14 3 17(20,7%)
Không DIC 2 63 65(79,3%)
Tổng số 16(19,5%) 66(80,5%) 82
Nhận xét: Trong số các bệnh nhân nghiên cứu, căn cứ vào kết quả xét nghiệm, nếu dựa theo tiêu chuẩn của Viện HH- TMTW thì có 16 bệnh nhân AML có DIC, nếu dựa theo tiêu chuẩn của Huka có 17 bệnh nhân AML có DIC.
- Phân tích cụ thể về thể bệnh xuất hiện DIC theo tiêu chuẩn của Viện HH- TMTW và theo tiêu chuẩn Huka đ−ợc trình bày ở bảng 3.2
Bảng 3.2. So sánh số l−ợng bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán AML có DIC ở các thể bệnh(FAB) theo tiêu chuẩn của Viện HH-TMTƯ và Huka Thể bệnh DIC theo Viện HH-TMTƯ DIC theo Huka
M1 1 1 M2 1 2 M3 12 10 M4 1 2 M5 0 1 M6 1 1 Tổng số 16 17
2 bệnh nhân M3 đ−ợc chẩn đoán DIC theo tiêu chuẩn của Viện HH- TMTƯ(có nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính), còn Huka thì không có tiêu chuẩn đó, còn 1 bệnh nhân ở mỗi thể (M2, M4, M5) đ−ợc chẩn đoán DIC theo Huka là do SLTC giảm: ≤50 G/l (tính là 3 điểm).
Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy, sự khác biệt về số bệnh nhân DIC thể hiện ở thể M2(theo viện HH là 1bệnh nhân, theo Huka là 2bệnh nhân), M3(theo Viện HH là 12 bệnh nhân, theo Huka là 10 bệnh nhân), M4(theo Viện HH là 1-theo Huka là 2), M5(theo Viện HH là 0-theo Huka là 1).
Do các bệnh nhân AML có SLTC giảm nhiều dù không bị DIC, vì thế trong nghiên cứu này chúng tôi chọn những bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán DIC theo tiêu chuẩn của Viện HH-TMTƯ.
3.2.2. Tỷ lệ xuất hiện DIC ở các thể bệnh.
- So sánh tỷ lệ có DIC ở các thể bệnh AML ở bảng 3.3
Bảng 3.3. So sánh DIC ở thể M3 và DIC ở các thể khác của AML. Thể bệnh Số l−ợng DIC Tỷ lệ (%)
M3 16 12 75%
Thể khác 66 4 6,1%
Nhận xét: Kết quả cho thấy, bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy thể M3 có DIC chiếm tỷ lệ rất cao(75%), các thể khác có DIC chiếm tỷ lệ thấp (6,1%).
3.2.3. Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân AML- DIC.
Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân AML có DIC:
- So sánh triệu chứng lâm sàng ở nhóm bệnh nhân AML có DIC và nhóm bệnh nhân AML không có DIC trình bày ở biểu đồ 3.4; bảng 3.4.
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân DIC.
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu có 5 bệnh nhân sốt và cả 5 bệnh nhân này đều DIC. Có 12 bệnh nhân DIC có XH trong tổng số 16 bệnh nhân DIC(75%), chỉ
có 19 bệnh nhân không DIC có XH(28,8%), các triệu chứng khác nh− gan to, lách to, hạch to và loét họng không thấy có mối liên quan.
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa xuất huyết và DIC Có DIC Không DIC XH n % n % Tổng số XH 12 75,0 19 28,8 31 Không XH 4 25,0 47 71,2 51 Số bệnh nhân 16 100 66 100 82
Nhận xét: Qua kết quả nghiên cứu cho thấy, trong 16 bệnh nhân AML – DIC có 12 bệnh nhân có xuất huyết(75%), có 4 bệnh nhân không xuất huyết(25%), tỷ lệ này ở bệnh nhân AML không DIC là 28,8% có xuất huyết và 71,2% không xuất huyết , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
ở kết quả nghiên cứu này, nếu tính tỷ lệ bệnh nhân DIC ở các nhóm thì
thấy nhóm bệnh nhân xuất huyết có tỷ lệ DIC (38,7%) cao hơn so với nhóm không xuất huyết (7,8%).
Một số đặc điểm xét nghiệm ở bệnh nhân AML có DIC:
- So sánh kết quả xét nghiệm SLBC ở nhóm bệnh nhân AML có DIC và nhóm bệnh nhân AML không có DIC đ−ợc trình bày ở bảng 3.5.
Bảng 3.5. Đặc điểm số l−ợng BC máu ngoại vi ở bệnh nhân AML có DIC DIC(16) Không DIC(66)
SLBC n % n % Giá trị p SLBC giảm 9 56,3 29 43,9 SLBC bình th−ờng 2 12,5 18 27,3 SLBC tăng 5 31,2 19 28,8 Giá trị trung bình 19,813 ± 8,615 32,898 ± 14,994 p>0,05
Nhận xét: Kết quả có 38 bệnh nhân có giảm SLBC, trong đó 9/16 bệnh nhân DIC có giảm SLBC(56,3%), 29/66 bệnh nhân không DIC có giảm SLBC(43,9%). Có 24 bệnh nhân tăng SLBC, trong đó 5/16 bệnh nhân DIC có tăng SLBC(31,2%),
19/66 bệnh nhân không DIC có tăng SLBC(28,8%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
- So sánh kết quả xét nghiệm SLTC ở nhóm bệnh nhân AML có DIC và nhóm bệnh nhân AML không có DIC trình bày ở biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.5. Số l−ợng tiểu cầu ở thời điểm vào viện.
Nhận xét: Kết quả cho thấy số l−ợng bệnh nhân AML- DIC có SLTC <50 G/l chiếm tỷ lệ cao (13/16=81,3%), còn ở bệnh nhân AML không DIC tỷ lệ đó chỉ chiếm 42,4%(28/66). Tỷ lệ bệnh nhân AML - DIC có SLTC trong khoảng 50≤TC<100 chiếm 18,7%(3/16), tỷ lệ này ở bệnh nhân AML không DIC là 9,1%(6/66).Tỷ lệ bệnh nhân AML không DIC có SLTC≥ 100 G/l chiếm 48,5%(32/66), không thấy có bệnh nhân AML- DIC mà SLTC≥100G/l, SLTC trung bình ở thời điểm vào viện ở bệnh nhân AML có DIC là 27,25±5,662G/l, trong khi đó giá trị này ở bệnh nhân AML không DIC là 120,4±14,1G/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
- So sánh tỷ lệ bệnh nhân có các kết quả xét nghiệm đông máu bất th−ờng ở 2 nhóm bệnh nhân AML có DIC và không DIC(trình bày ở biểu đồ 3.6).
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm rối loạn đông máu huyết t−ơng ở bệnh nhân AML có DIC và không DIC
Nhận xét: Qua nghiên cứu ở thời điểm vào viện, số bệnh nhân AML- DIC có tỷ lệ Prothrombin giảm chiếm tỷ lệ rất cao (15/16=93,75%), trong khi đó tỷ lệ này ở bệnh nhân AML không DIC chỉ chiếm 33,3%(22/66). Tỷ lệ bệnh nhân AML- DIC có D-dimer tăng và nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính chiếm tỷ lệ cao(16/16=100% và 14/16=87,5%), tỷ lệ này thấp hoặc không gặp ở bệnh nhân AML không có DIC (19/66=28,8% và 0/66=0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Bệnh nhân AML- DIC có fibrinogen giảm chiếm 50%; không có bệnh nhân AML không DIC nào có fibrinogen giảm; có 62,5% số bệnh nhân AML- DIC có TT kéo dài, tỷ lệ này ở bệnh nhân AML không DIC là 10,6%; 6,25% số bệnh nhân AML- DIC có APTT kéo dài, nh−ng có 13,64% số bệnh nhân AML không DIC có APTT kéo dàị
- So sánh giá trị trung bình của các xét nghiệm đông máu huyết t−ơng ở 2 nhóm bệnh nhân AML có DIC và không DIC trình bày ở bảng 3.6.
Bảng 3.6. Trị số trung bình các xét nghiệm đông máu huyết t−ơng lúc vào viện
Kết quả XN trung bình Có DIC Không DIC p
PT(%) 51,3 78,5 Định l−ợng D-dimer(ng/ml) 1319 246,9 Fibringen(g/l) 2,4 4,5 p<0,01 rAPTT 0,99 1,04 rTT 1,29 1,05 p>0,05
Nhận xét: Kết quả cho thấy tỷ lệ phức hệ prothrombin trung bình ở bệnh nhân AML có DIC là 51,3%, ở bệnh AML không DIC là 78,5%. L−ợng D-dimer trung bình ở bệnh nhân AML có DIC là 1319 ng/ml, ở bệnh nhân AML không DIC là 246,9 ng/ml; l−ợng fibrinogen ở 2 nhóm AML có DIC và AML không DIC cũng có sự khác biệt (2,4 và 4,5g/l), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Cũng từ kết quả nghiên cứu này cho thấy, không có sự khác biệt về xét nghiệm rAPTT trung bình(0,99 và 1,04) và xét nghiệm rTT trung bình(1,29 và 1,05) với p>0,05.
3.3. một số kết quả điều trị DIC ở bệnh nhân AML.
3.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân AML có DIC đ−ợc điều trị đặc hiệu:
Sau khi có chẩn đoán DIC các bệnh nhân đ−ợc điều trị đặc hiệu bệnh AML, điều trị bằng liệu pháp heparin, bồi phụ HTTĐL, KHC, KTC…tóm tắt điều trị đ−ợc trình bày ở bảng 3.7.
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhânAML có DIC đ−ợc điều trị đặc hiệu bệnh AML theo thể bệnh(FAB)
Thể bệnh Điều trị đặc hiệu Không ĐT đặc hiệu Tổng số
M3 10 2* 12
Thể khác 2 2 4
Tổng số 12 4 16
2*: 2 bệnh nhân thể M3 có DIC xin về trong đó:
- Một bệnh nhân vừa không điều trị đặc hiệu AML, vừa không điều trị heparin, chỉ điều trị thay thế 1 số chế phẩm máu, có tình trạng XH nặng. - Một bệnh nhân không điều trị đặc hiệu AML, điều trị 6 ngày heparin(0,6ml/ngày), điều trị thay thế một số chế phẩm máu, XH và rối loạn đông máu nặng.
3.3.2. Thời gian điều trị DIC:
- So sánh thời gian điều trị hết DIC và sử dụng 1 số chế phẩm máu ở thể M3 và các thể khác đ−ợc trình bày ở bảng 3.8
Bảng 3.8. Thời gian sử dụng 1 số chế phẩm máu và liệu pháp heparin ở thể M3 và thể khác Thể bệnh HTTĐL KTC KHC Tủa lạnh Heparin Số ngày 7,3 10,9 8,4 5,2 9,2 Thể M3 SLCP 8 12 9 5,2 0,6ml/ngày Số ngày 3 4,5 0 0 5 Thể khác SLCP 3 4,5 0 0 0,6ml/ngày Số ngày 6,5 9,8 7 4,3 8,5 Trung bình SLCP 7 10 7 5 0,6ml/ngày
Nhận xét : Bệnh nhân thể M3 - DIC có thời gian điều trị thay thế và liệu pháp heparin kéo dài hơn các thể lơxêmi cấp dòng tủy khác có DIC.
- Trong nhóm bệnh nhân đ−ợc điều trị DIC có 1 số bệnh nhân có sốt, so sánh thời gian điều trị DIC có dùng các chế phẩm máu, heparin ở nhóm sốt với nhóm không sốt đ−ợc trình bày ở bảng3.9.
Bảng 3.9. Thời gian sử dụng 1 số chế phẩm máu và liệu pháp heparin ở 2 nhóm có sốt và không sốt Sốt HTTĐL KTC KHC Tủa lạnh Heparin Số ngày 9,6 12,6 11,2 7,2 8,6 Có sốt SLCP 10 13 11,2 7,2 0,6ml/ngày Số ngày 4,3 7,8 4,6 2,3 8,4 Khôngsốt SLCP 4,5 8 4,6 2,3 0,6ml/ngày
Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy, ngày điều trị trung bình của tất cả các chế phẩm máu cho nhóm bệnh nhân có sốt đều cao hơn từ 2-3 lần so với nhóm không sốt. Tuy nhiên điều trị heparin thì không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân có sốt và không có sốt.
- So sánh thời gian, số l−ợng chế phẩm máu sử dụng, heparin ở 2 nhóm có giá trị fibrinogen giảm và giá trị fibrinogen bình th−ờng(bảng 3.10).
Bảng 3.10. Thời gian sử dụng 1 số chế phẩm máu và liệu pháp heparin ở 2 nhóm có giảm fibrinogen và fibrinogen bình th−ờng.
Fibrinogen HTTĐL KTC KHC Tủa lạnh Heparin
Số ngày 6,9 12 10,3 6,9 10,1 Giảm SLCP 7,5 13 10,3 6,9 0,6ml/ngày Số ngày 6,0 7,0 3,2 0 6,2 Bình th−ờng SLCP 6,0 7,08 3,2 0 0,6ml/ngày
Nhận xét : Kết quả nghiên cứu cho thấy
- Nhóm bệnh nhân có giảm fibrinogen có thời gian sử dụng tủa lạnh trung bình(6,9 ngày) khác biệt hẳn so với nhóm bệnh nhân có fibrinogen bình th−ờng (0 ngày).
- Với ngày điều trị KHC trung bình cũng có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có giảm fibrinogen(10,3 ngày) và nhóm bệnh nhân có fibrinogen bình th−ờng(3,2 ngày).
- T−ơng tự nh− vậy ở ngày điều trị trung bình của heparin và KTC cũng có khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân trên.
- ở chế phẩm HTTĐL thì ngày điều trị trung bình không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có giảm fibrinogen(6,9 ngày) và nhóm bệnh nhân có fibrinogen bình th−ờng(6,0 ngày).
3.3.3. Diễn biến lâm sàng, xét nghiệm ở các thời điểm điều trị DIC.
Lâm sàng:
- Đánh giá tình trạng XH của bệnh nhân AML có DIC ở các thời điểm điều trị đ−ợc trình bày ở bảng 3.11.
Bảng 3.11. Tình trạng XH ở bệnh nhân AML tr−ớc và sau điều trị DIC XH Tr−ớc ĐT Sau ĐT 5ng Sau ĐT 10ng Cuối đợt
ĐT
XH 10(83,3%) 8(66,7%) 3(25%) 2(16,7%)
Không XH 2(16,7%) 4(33,3%) 9(75%) 10(83,3%)
Nhận xét: Theo nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng XH của bệnh AML- DIC đd có tiến triển tốt: 83,3% XH tr−ớc điều trị, sau đó giảm xuống còn 25% sau 10 ngày điều trị, cuối đợt điều trị XH chỉ còn 16,7%.
Xét nghiệm:
- Sự thay đổi của SLTC ở bệnh nhân AML trong quá trình điều trị DIC(trình bày ở bảng 3.12)
Bảng 3.12. SLTC của bệnh nhân AML trong quá trìnhđiều trị DIC.
Tr−ớc ĐT Sau ĐT 3ng Sau ĐT 10ng Cuối đợt ĐT
SLTC (G/l) n % n % n % n % Mức biến đổi ≤50 9 75 10 83,3 6 50 3 25 Giảm 50% 51- 100 3 25 2 16,7 5 41,7 5 41,7 Tăng16,7% 101-150 0 0 0 0 1 8,3 1 8,3 Tăng 8,3% >150 0 0 0 0 0 0 3 25 Tăng 25% X ± SE 29,167±7,144 29,167±5,539 57,917±7,232 93,083 ±14,5
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, sau điều trị DIC thì SLTC biến đổi, ở thời điểm sau 3 ngày điều trị số bệnh nhân AML-DIC có số l−ợng TC ≤50 G/l tăng từ 9/12 bệnh nhân (75% - tr−ớc điều trị), lên 10/12 bệnh nhân.
(83,3%- sau ĐT 3 ngày), sau đó giảm xuống 6/12 bệnh nhân(50% - sau 10 ngày ĐT), và cuối đợt ĐT chỉ còn 25%. Từ không có bệnh nhân nào có SLTC>100G/l, tăng lên 4 bệnh nhân (33,3%) vào cuối đợt ĐT. Đặc biệt số l−ợng TC trung bình tăng từ 29,167 G/l lên 93,083 G/l vào cuối đợt ĐT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 - 0,001.
- Sự biến đổi xét nghiệm đông máu huyết t−ơng ở các thời điểm điều trị