Sự biến đổi tình trạng xuất huyết:
- Các nghiên cứu tr−ớc đây đều cho thấy tỷ lệ XH ở bệnh nhân DIC là rất cao, theo nghiên cứu của chúng tôi tr−ớc điều trị tỷ lệ đó là 83,3%, tình trạng XH này là do giảm SLTC và các yếu tố đông máu bị tiêu thụ trong quá trình hoạt hoá đông máụ
- Sau điều trị:
Tỷ lệ xuất huyết giảm rõ rệt, từ 83,3% ở thời điểm tr−ớc điều trị giảm xuống còn 25% sau 10 ngày điều trị và chỉ còn 16,7% ở thời điểm tr−ớc khi ra viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Tr−ơng Thị Nh−
ý[34], Nguyễn Thị Thu Hoà[7], D−ơng Dodn Thiện[25] là tình trạng xuất
huyết ở bệnh nhân AML đ−ợc cải thiện rõ rệt sau quá trình điều trị hoá chất. Tuy nhiên ở nghiên cứu này của chúng tôi tình trạng xuất huyết của bệnh nhân đ−ợc cải thiện sớm hơn, có thể do kết hợp điều trị liệu pháp heparin trong điều trị DIC đd ức chế sự tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu trong quá trình hoạt hoá đông máụ
Sự biến đổi số l−ợng tiểu cầu:
- Các nghiên cứu tr−ớc đây đều cho rằng, nguyên nhân gây giảm số l−ợng tiểu cầu là do sự phát triển của các tế bào ung th− lấn át các tế bào sinh máu bình th−ờng, tăng tập trung ở lách do lách to và do tăng tiêu thụ trong quá trình ĐMNMRR[39], [46], [50], [72], [79].
- Kết quả xét nghiệm cho thấy ở thời điểm tr−ớc khi điều trị DIC tất cả bệnh nhân đều có giảm số l−ợng tiểu cầu(100%), trong đó số bệnh nhân có số l−ợng tiểu cầu giảm ≤50 G/l là 81,3%, 18,7% bệnh nhân có số l−ợng tiểu cầu từ 51- 100G/l, và không có bệnh nhân nào có số l−ợng tiểu cầu >100G/l, số l−ợng tiểu cầu trung bình là 29,167±7,144 G/l so với những kết quả nghiên cứu tr−ớc đây trên bệnh nhân AML nói chung của Tr−ơng Thị Nh− ý: 60,54 G/l[34], của Nguyễn Thị Thu Hoà: 48,9 G/l[7] thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, bởi vì kết quả này chúng tôi đánh giá số l−ợng tiểu cầu trung bình chỉ ở riêng nhóm bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy có DIC.
- Sau những ngày đầu điều trị số l−ợng tiểu cầu có xu h−ớng giảm có thể do tình trạng suy tủy tạm thời của việc điều trị hoá chất, sau đó số l−ợng tiểu cầu hồi phục dần do sự ức chế tiêu thụ tiểu cầu trong DIC của heparin, kết quả của điều trị thay thế các chế phẩm máu, ở thời điểm tr−ớc điều trị số l−ợng tiểu cầu trung bình là 29,167±7,144 G/l, sau 10 ngày điều trị tỷ lệ đó là
57,917±7,232 G/l, tr−ớc khi ra viện số l−ợng tiểu cầu trung bình là 93,083 ±
14,545 G/l, sự biến đổi có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Sự biến đổi xét nghiệm đông máu huyết t−ơng:
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy tr−ớc khi điều trị DIC có 100% số bệnh nhân có hàm l−ợng D-dimer tăng; 100% số bệnh nhân có nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính; 91,7% số bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin giảm, 58,3% thời gian thrombin kéo dài; 58,3% giảm hàm l−ợng fibrinogen và chỉ có 8,3% số bệnh nhân có thời gian APTT kéo dàị
Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của 1 số tác giả đd nghiên cứu tr−ớc đây nh− Velasco F và cs [76], Yanada M và cs [80] về sự biến đổi hàm l−ợng D-dimer, PT, TT, hàm l−ợng fibrinogen ở những bệnh nhân DIC.
Chúng tôi nhận thấy sau 3 ngày điều trị sự biến đổi các xét nghiệm đông máu huyết t−ơng không khác biệt so với thời điểm tr−ớc khi điều trị,
chúng tôi cho rằng khoảng thời gian đó là khoảng thời gian đầu sau điều trị hoá chất, có tình trạng suy tủy tạm thời, hơn nữa đó là khoảng thời gian ngắn các xét nghiệm đông máu huyết t−ơng ch−a thể hồi phục ngay với 1 tình trạng DIC.
Sau 10 ngày điều trị, các xét nghiệm đông máu huyết t−ơng đd biến đổi khá rõ rệt, số bệnh nhân có hàm l−ợng D-dimer tăng(100%) giảm xuống còn 66,7%; nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính giảm từ 100% xuống còn 25%; 91,7% giảm tỷ lệ prothrombin giảm xuống còn 41,7%; số bệnh nhân có hàm l−ợng fibrinogen giảm lúc này chỉ còn 8,3%; thời gian thrombin kéo dài giảm còn 50% số bệnh nhân; riêng thời gian APTT không có sự biến đổị
Cuối đợt điều trị, hầu hết các bệnh nhân có xét nghiệm đông máu huyết t−ơng gần trở về bình th−ờng, chỉ còn 8,3% số bệnh nhân có hàm l−ợng D- dimer tăng, p<0,001; không còn bệnh nhân có nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính, p<0,001; tỷ lệ prothrombin giảm: còn 8,3%, p<0,001; hàm l−ợng fibrinogen giảm: còn 16,7%, so với thời điểm tr−ớc khi điều trị có sự khác biệt với p<0,01; còn 8,3% số bệnh nhân có thời gian thrombin kéo dài, p<0,01; chỉ có xét nghiệm thời gian APTT là không có sự biến đổi với p>0,05.
Nếu tính theo giá trị trung bình của các xét nghiệm đông máu huyết t−ơng thì chúng tôi nhận thấy: tỷ lệ prothrombin trung bình qua các thời điểm điều trị đều có sự thay đổi, từ 48,417% tr−ớc điều trị tăng lên 102,25% ở cuối đợt điều trị, p<0,01; hàm l−ợng fibrinogen và hàm l−ợng D-dimer trung bình cũng có sự khác biệt so với thời điểm tr−ớc khi điều trị, p<0,01; rTT trung bình từ 1,292 tr−ớc khi điều trị giảm xuống còn 1,083, tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 nh−ng ở giá trị này là sự biến đổi từ kết quả xét nghiệm bất th−ờng(kéo dài) trở về kết quả xét nghiệm bình th−ờng. Với kết quả xét nghiệm rAPTT chúng tôi thấy không hề có sự biến đổi, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Diễn biến của số l−ợng tiểu cầu trung bình với việc điều trị
mehtylprednison:
- Qua thực tế nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, methylprednison th−ờng đ−ợc áp dụng điều trị cho những bệnh nhân có SLTC thấp hơn hẳn, th−ờng<30G/l, qua quá trình điều trị so sánh với nhóm không dùng methylprednison(số l−ợng tiểu cầu cao hơn), nh−ng ở các thời điểm điều trị methylprednison thì nhóm có điều trị methylprednison có số l−ợng tiểu cầu trung bình tăng nhanh hơn, tăng cao hơn nhóm bệnh nhân DIC không dùng methylprednison. Có thể do nhóm bệnh nhân AML-DIC số l−ợng tiểu cầu thấp hơn là sự giải phóng quá mức các hạt đặc hiệu gây hoạt hóa mạnh quá trình đông máu, gây tiêu thụ nhiều hơn các yếu tố đông máu trong đó có tiểu cầu, dùng methylprdnison có tác dụng ức chế sự giải phóng các chất gây hoạt hoá quá trình đông máu, tuy nhiên nó cũng có nhiều tác dụng khác nh− gây ức chế miễn dịch.v.v. nên chỉ khi số l−ợng tiểu cầu giảm ở mức độ quá thấp có nguy cơ gây các biến chứng nguy hiểm(xuất huyết ndo), thì chỉ định điều trị methylprednison mới là 1 chỉ định hợp lý và cần thiết.
Diễn biến của hàm l−ợng fibrinogen và D-dimer trung bình với việc điều trị mehtylprednison:
- ở các thời điểm điều trị methylprednison, chúng tôi thấy không có khác biệt về sự biến đổi giá trị fibrinogen và hàm l−ợng D-dimer trung bình giữa 2 nhóm có điều trị methylprednison và không điều trị methylprednison.
Sự biến đổi giá trị tiểu cầu trung bình ở các thời điểm điều trị:
- Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, sau khi dùng heparin ngày thứ nhất, ngày thứ 2, ngày thứ 3, số l−ợng tiểu cầu trung bình không tăng lên, thậm chí còn giảm hơn so với khi vào viện, nh−ng từ sau điều trị ngày thứ 5 số l−ợng tiểu cầu trung bình bắt đầu hồi phục và tăng lên cho đến thời điểm ra viện, những ngày đầu sau khi điều trị heparin cũng trùng với thời điểm bắt đầu điều trị hoá chất do vậy mà bệnh nhân th−ờng có biểu hiện giảm số l−ợng tiểu cầu do tình trạng suy tuỷ tạm thờị
- Cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hoà[7] và D−ơng Dodn Thiện [25]cho rằng: sau những ngày đầu điều trị hoá chất bệnh nhân th−ờng có biểu hiện giảm số l−ợng tiểu cầu do tình trạng suy tủy tạm thời, tuy nhiên ở nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy số l−ợng tiểu cầu hồi phục nhanh hơn, có thể do những nghiên cứu tr−ớc đây lấy đối t−ợng điều trị là những bệnh nhân lơxêmi cấp nói chung(có DIC và không DIC), nên liệu pháp heparin không thực hiện ở 100% bệnh nhân nghiên cứụ
- Chúng tôi cho rằng giảm SLTC ở bệnh nhân DIC nguyên nhân do tình trạng tiêu thụ tiểu cầu quá mức trong quá trình hoạt hoá đông máụv.v mà heparin đd giải quyết đ−ợc tình trạng đó, vì vậy số l−ợng tiểu cầu của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đd có sự hồi phục sớm hơn.
- Qua kết quả nghiên cứu thấy hiệu quả điều trị của heparin, tuy nhiên trong quá trình điều trị cần kết hợp theo dõi bằng các xét nghiệm đông cầm máu: số l−ợng tiểu cầu, hàm l−ợng fibrinogen, hàm l−ợng D-dimer, nghiệm pháp r−ợụv.v để có sự điều chỉnh thuốc cho phù hợp với tình trạng bệnh của bệnh nhân.
Sự biến đổi hàm l−ợng fibrinogen và D-dimer trung bình ở các thời điểm điều trị:
- Cũng nh− sự biến đổi của số l−ợng tiểu cầu trong quá trình điều trị, sau những ngày đầu điều trị hàm l−ợng fibrinogen giảm nhẹ sau đó có xu h−ớng tăng lên và hồi phục về giá trị bình th−ờng, hàm l−ợng D-dimer tăng nhẹ và sau đó giảm dần về giá trị bình th−ờng ở thời điểm ra viện.
- Tuy nhiên so với các nghiên cứu tr−ớc đây của Nguyễn Thị Thu Hoà [7], D−ơng Dodn Thiện[25], thì hàm l−ợng fibrinogen, hàm l−ợng D- dimer trong nghiên cứu của chúng tôi biến đổi theo chiều h−ớng tốt sớm hơn, có thể là do sự kết hợp điều trị tích cực giữa điều trị bệnh chính, liệu pháp heparin và điều trị thay thế một cách hợp lý, phát huy đ−ợc tác dụng của heparin trong việc điều trị DIC.
4.3.3. Kết quả điều trị DIC:
- Trong 16 bệnh nhân AML-DIC có 4 bệnh nhân không điều trị đầy đủ theo đúng phác đồ điều trị DIC, trong đó có 2 bệnh nhân là thể M3 không điều trị đặc hiệu, 1 trong 2 bệnh nhân này không điều trị liệu pháp heparin, cả 2 bệnh nhân đều xuất huyết và rối loạn đông máu diễn biến nặng nề.
12 bệnh nhân tham gia điều trị đầy đủ theo đúng phác đồ điều trị DIC: điều trị đặc hiệu bệnh AML, điều trị thay thế và liệu pháp heparin, với kết quả điều trị nh− sau:
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ở thời điểm tr−ớc khi điều trị có 100% số bệnh nhân DIC có ≥ 3 xét nghiệm bị rối loạn.
- Sau điều trị 10 ngày số bệnh nhân có rối loạn ≥ 3 xét nghiệm(trừ TC) còn 5 bệnh nhân, cuối đợt điều trị không còn bênh nhân nào DIC; sau 10 ngày điều trị số bệnh nhân rối loạn 2 xét nghiệm đông máu huyết t−ơng là 3 bệnh nhân và cuối đợt điều trị chỉ còn 2 bệnh nhân. Rối loạn 1 xét nghiệm đông máu huyết t−ơng sau 10 ngày điều trị là 4 bệnh nhân, tỷ lệ này thay đổi đến cuối đợt điều trị là 1 bệnh nhân; cuối đợt điều trị số bệnh nhân có các xét nghiệm đông máu huyết t−ơng trở về bình th−ờng là 9 bệnh nhân.
- Qua kết quả nghiên cứu cho thấy, sự đáp ứng khá tốt của những bệnh nhân DIC đ−ợc điều trị tích cực, đúng phác đồ, điều trị theo cơ chế bệnh sinh đd làm giảm sự giải phóng các yếu tố tiền đông máu từ đó giảm khả năng hoạt hoá đông máu, kết hợp với hiệu quả của điều trị bổ xung các yếu tố đông máu bằng các chế phẩm máu và sự ức chế hoạt hoá đông máu của methylprednison. Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hoà[7], của D−ơng Dodn Thiện[25] về tình trạng đáp ứng của bệnh nhân sau điều trị lơxêmi cấp nói chung và AML có DIC nói riêng.
kết luận
Qua nghiên cứu sự biến đổi các xét nghiệm đông cầm máu ở các thời điểm điều trị trên 82 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán là lơxêmi cấp dòng tủy từ tháng 2 năm 2008 đến tháng 7 năm2008 tại Viện HH-TMTW, chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây:
1/ Tỷ lệ bệnh nhân AML có DIC chiếm tỷ lệ khá cao (19,5%). 2/ Các yếu tố có giá trị để chẩn đoán DIC ở bệnh nhân AMLlà:
* Thể bệnh: Lơxêmi cấp dòng tủy thể M3 hay có DIC(75% bệnh nhân M3 có DIC trong khi đó ở các thể khác của lơxêmi cấp dòng tủy chỉ có 6,1% có DIC)
* Lâm sàng:
- Xuất huyết là triệu chứng th−ờng gặp trên lâm sàng(83,3%). * Xét nghiệm:
- SLTC giảm nặng, nhất là khi giá trị trung bình : <50G/l
- D-dimer tăng ở 100% bệnh nhân AML có DIC, với giá trị trung bình là 1412 ng/ml.
- Tỷ lệ phức hệ prothrombin giảm ở 93,75% bệnh nhân AML- DIC, tỷ lệ prothrombin trung bình là 48,417%
- Nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính ở 87,5% bệnh nhân AML- DIC.
- TT kéo dài chiếm 62,5% số bệnh nhân AML-DIC, rTT trung bình : 1,29 - Fibrinogen giảm ở 50% số bệnh nhân AML-DIC.
3/ Một số yếu tố liên quan tới điều trị:
- Điều trị đặc hiệu: Kết quả điều trị DIC tốt hơn ở những bệnh nhân đ−ợc điều trị đặc hiệu bệnh AML, gặp 2 bệnh nhân không đ−ợc điều trị đặc hiệu bệnh AML thì XH và rối loạn đông máu diễn biến nặng nề.
Bệnh nhân AML có DIC đ−ợc điều trị đặc hiệu, có thể hết DIC sau khoảng thời gian trung bình là 8,5 ngày bằng liệu pháp heparin và bồi phụ tích cực bằng các chế phẩm máụ
- Thể bệnh: Bệnh nhân thể M3 có thời gian điều trị hết DIC lâu hơn các thể khác ( thể M3 là 9,2 ngày và các thể khác là 5 ngày).
- Triệu chứng sốt: Thời gian điều trị liệu pháp thay thế ở những bệnh nhân có sốt kéo dài hơn và dùng số l−ợng chế phẩm máu nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân DIC không có sốt (số l−ợng chế phẩm máu và ngày sử dụng các chế phẩm máu ở nhóm bệnh nhân AML- DIC có sốt cao gấp 1,5- 3 lần so với nhóm bệnh nhân AML- DIC không sốt)
- Nghiên cứu diễn biến các kết quả xét nghiệm ở bệnh nhân AML có DIC đ−ợc điều trị cho thấy trong 5 ngày đầu các kết quả xét nghiệm ít đ−ợc cải thiện , từ sau ngày điều trị thứ 5 các rối loạn đông máu đ−ợc cải thiện rõ rệt.
Kiến nghị
1/ Để giúp cho việc chẩn đoán sớm DIC ở bệnh nhân AML cần theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm cụ thể:
- Lâm sàng: l−u ý các triệu chứng nh− xuất huyết, sốt - Thể bệnh: đặc biệt chú ý thể M3
- Các xét nghiệm cần thực hiện: SLTC, D-dimer, tỷ lệ prothrombin, nghiệm pháp r−ợu, TT, fibrinogen.
- Chú ý khi đánh giá các kết quả xét nghiệm đông máu huyết t−ơng, khi nghiệm pháp r−ợu âm tính cũng không loại trừ DIC.
2/ Điều trị DIC ở bệnh nhân AML:
- Điều trị DIC cần phối hợp với điều trị bệnh chính(điều trị đặc hiệu) - Trong 5 ngày đầu điều trị đặc hiệu bệnh nhân AML có DIC cần theo dõi sát các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm đề phòng các biến chứng.
Tài liệu tham khảo Tiếng Việt
1. Nguyễn Thị Minh An, Phạm Quang Vinh, Vũ Thị Minh Châu và cs. (1995), “Tình hình bệnh lơ- xê- mi cấp ở một số bệnh viện địa ph−ơng và trong bệnh viện Bạch Mai”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học đại học Y Hà Nội, Tập 4, tr. 185- 192.
2. Trần Ngọc Anh, Võ Thị Kim Hoa (2001), “Tình hình điều trị bệnh bạch cầu cấp tại Trung tâm truyền máu và Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh”,
Y học Việt Nam 3, 257, tr. 13- 16.
3. Phùng Xuân Bình (2004), Sinh lý cầm máu và đông máu, Sinh lý học, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 143- 156.
4. Nguyễn Tấn Bỉnh (1996), “Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ với đa hoá trị liệu liều cao“, Y học Việt Nam, 10. 209. tr. 6- 10.