* Chỉđịnh phẫu thuõt
- Toỏc MC mà khe góy quỏ 3 mm [16], [43], [71]. * Chuẩn bị BN phẫu thuật
- Khỏm tỡnh trạng toàn thõn cú cho phộp tiến hành phẫu thuật hay khụng.
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng tại chỗ, mức độ sưng nề, cỏc rối loạn dinh dưỡng da, tỡnh trạng mạch mỏu, TK, tỡnh trạng vận động, cảm giỏc cổ, bàn chõn.
- Chụp X-quang thẳng nghiờng khớp gối: Đỏnh giỏ mức độ góy, lỳn của MC ngoài. Nếu cần phải siờu õm doppler mạch mỏu để loại trừ tổn thương mạch mỏu.
- Khỏm, tỡm cỏc tổn thương phối hợp để cú kế hoạch điều trị. - Khỏm, làm cỏc xột nghiệm đỏnh giỏ cỏc bệnh nội khoa kốm theo. - Dự trự truyền mỏu (nếu cần).
- Nghiờn cứu đường góy để chọn kớch cỡ, dụng cụ kết hợp xương. - Giải thớch tỡnh trạng bệnh tật, sự cần thiết của phẫu thuật, khả năng phục hồi chức năng của chi sau phẫu thuật để BN và gia đỡnh BN yờn tõm và hợp tỏc điều trị.
- Hoàn thành cỏc thủ tục bệnh ỏn theo qui chế chuyờn mụn. * Chuẩn bị dụng cụ
Bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chi dưới, khoan xương, cưa rung ... Cỏc loại phương tiện dựng để kết hợp xương thường dựng là vớt xốp, kim Kirschner, nẹp vớt. * Kỹ thuật tiến hành - Phương phỏp vụ cảm: Tờ tuỷ sống hoặc gõy mờ nội khớ quản. - Tư thế: BN nằm ngửa, gối gấp nhẹ bằng kờ gối dưới khoeo. - Sỏt trựng rộng vựng phẫu thuật. - Ga rụ hơi hoặc dõy ga rụ. - Kỹ thuật mổ:
Rạch da trờn xương bỏnh chố 2,5 cm đi theo cạnh bờn xương bỏnh chố và xuống lồi củ xương chày vũng ra sau tới mặt trước cổ xương mỏc, bộc lộ, da tổ chức dưới da để thấy rừ chỏm xương mỏc và mặt bờn khớp (chỳ ý trỏnh tổn thương dõy TK mỏc chung). Mở bao khớp kiểm tra phớa trước của khớp. Cú thể bộc lộ lồi cầu đựi bằng cỏch rạch dõy chằng vành gắn vào sụn chờm để kiểm tra mặt khớp.
Bộc lộ chiều dài đường góy ở lồi cầu ngoài bằng cỏch tỏch toàn bộ cơ ra khỏi mặt trước bờn của lồi cầu bằng đường rạch chữ L ngược. Tiến hành nắn chỉnh mảnh bờn với phần trung tõm của lồi cầu xương chày bằng cỏch bộc lộ mặt khớp bị lỳn và xương xốp ở trung tõm lỳn, dựng dụng cụ để nõng xương lỳn từ từ. Trường hợp lỳn mảnh trung tõm thỡ tạo cửa sổ phớa dưới mặt khớp khoảng 1,3 cm để nõng xương lỳn, sau khi nõng xương lỳn nếu cần thiết thỡ phải ghộp xương (xương chậu hoặc xương mỏc). Mục đớch của ghộp xương là: + Tăng cường độ vững chắc của phương tiện kết hợp xương.
+ Lập lại sự tương quan giữa cỏc mặt khớp diện khớp. + Giỳp cho quỏ trỡnh liền xương nhanh hơn.
Sau khi đó phục hồi lại được mặt khớp cố định tạm thời bằng kim Kirschner, cố định mảnh góy bằng nẹp vớt chữ T hoặc chữ L. Trường hợp chỉ cú một hoặc hai mảnh vỡ rộng, ớt lỳn thỡ dựng vớt xốp để cốđịnh.
- Xử lý cỏc tổn thương phối hợp: Cỏc thương tổn cú thể cựng bờn hoặc khỏc bờn với chi góy, nhưng cần được xử trớ đồng thời để đảm bảo cho quỏ trỡnh tập luyện, PHCN sau mổ.
- Cỏc thương tổn thường gặp là xương đựi, xương bỏnh chố và thõn xương chày cần được xử trớ đồng thời và đảm bảo kết hợp xương vững chắc để bệnh nhõn tập vận động sớm.
- Tổn thương động mạch khoeo: Động mạch khoeo cú thể bị tổn thương đứt, rỏch hoặc bị tổn thương nội mạc động mạch gõy tắc mạch từ từ, dễ gõy
hoại tử chi. Những tổn thương này được phỏt hiện bằng theo dừi sỏt trờn lõm sàng, siờu õm doppler hoặc chụp mạch. Khi cú tổn thương động mạch khoeo cần được xử trớ cấp cứu để phục hồi lưu thụng động mạch và thực hiện kết hợp xương vững chắc.
- Tổn thương cỏc dõy chằng: Đối với dõy chằng bờn trong và bờn ngoài nếu bị đứt, rỏch cần được khõu phục hồi trong lỳc kết hợp xương. Với dõy chằng chộo, nếu chỉ bong điểm bỏm đơn thuần thỡ cần cố định lại điểm bỏm bằng vớt hoặc chỉ thộp. Trường hợp bịđứt cần phải tỏi tạo lại thỡ việc tỏi tạo sẽ được thực hiện vào thỡ sau.
- Tổn thương sụn chờm: Cỏc phương phỏp điều trị tổn thương sụn chờm gồm: Cắt bỏ toàn bộ, cắt bỏ một phần và khõu phục hồi sụn chờm.
Cắt bỏ toàn bộ sụn chờm ớt được chỉ định rộng rói vỡ cú thể gõy ra thoỏi hoỏ khớp gối.
Cắt bỏ một phần sụn chờm được chỉ định rộng rói. Phần cũn lại của sụn chờm sẽ đảm bảo vai trũ chịu lực của khớp gối và ớt gõy ra viờm thoỏi hoỏ khớp gối [23], [28].
Nhiều nghiờn cứu đó chỉ ra rằng cỏc vết rỏch sụn chờm vựng ngoại vi cú thể liền. Nhiều tỏc giả đó khõu phục hồi rỏch sụn chờm vựng ngoại vi và cho kết quả tốt [28], [69].
Kiểm tra, phục hồi lại bao khớp, dẫn lưu, phục hồi lại cõn cơ, đúng da. Sau phẫu thuật đặt nẹp gấp gối 30º, sau 3-4 ngày bỏ nẹp, tập vận động cơ tứ đầu đựi từ từ tăng dần, đi bằng nạng khụng tỳ 12-16 tuần. Trường hợp khụng khõu sụn chờm thỡ phải bất động 3 tuần [3], [31], [36].
