* Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 62 BN dựa vào hỡnh ảnh X-quang được phõn bố theo phõn loại của AO như sau:
- Kiểu góy B1 là kiểu góy toỏc đơn thuần MC ngoài chỳng tụi gặp 19 BN, chiếm tỷ lệ 30,6%. Đõy là kiểu góy mà trờn hỡnh ảnh X-quang ta thấy từ 1/3 đến 2/3 MC bị toỏc ra và cú trường hợp bị xoay vào trong, cú 9 trường hợp MC ngoài bị bửa thẳng ra và di lệch xuống dưới, cú 1 BN bị toỏc cả mõm chày ngoài. Trong nhúm này cú 6 BN góy kốm xương mỏc đoạn ngay dưới cổ xương mỏc, nhưng cú rất ớt mảnh vụn ở mõm chày.
- Kiểu góy B2 là kiểu góy vừa toỏc vừa lỳn MC ngoài cú 38 BN, chiếm tỷ lệ cao nhất là 61,3%. Trờn phim X-quang MC ngoài: Phần bờn ngoài bị toỏc ra, phần bờn trong MC ngoài chỗ toỏc là chỗ lỳn, thường thỡ lỳn một phần chỉ dưới 1/3 đường kớnh của MC ngoài, loại tổn thương này cú nhiều mảnh vỡ vụn hơn loại B1 chỉ toỏc đơn thuần MC ngoài. Tuy nhiờn chỉ chụp X-quang thường qui rất khú khăn trong việc phỏt hiện cú mảnh vụn trước mổ, cần phải chụp CT.
- Kiểu góy B3 là kiểu góy lỳn đơn thuần MC ngoài, trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú 5 BN, chiếm tỷ lệ thấp nhất là 8,1%. Đõy là kiểu góy chỉ lỳn mà khụng cú toỏc ở MC ngoài, MC ngoài bị lỳn do lực tỏc động từ trờn xuống đú là lồi cầu ngoài xương đựi nhỳn lờn MC ngoài gõy ra lỳn, mức độ lỳn phụ thuộc vào năng lượng của chấn thương, và nguyờn nhõn gõy chấn thương mà gõy sự khấp khểnh của mặt khớp. Cỏc tỏc giả đều thống nhất là mức độ lỳn của MC, mặt khớp khấp khểnh > 2 mm là cú chỉđịnh mổ.
Hỡnh 4.1. Kiểu góy B1 trờn phim X-quang thẳng
Hỡnh 4.2. Kiểu góy B2 trờn phim X-quang thẳng
(BN Vũ Ngọc Th, 46 tuổi, mổ ngày 27/10/2008, MHS: 25721S820)
Hỡnh 4.3. Kiểu góy B3 trờn phim X-quang thẳng
(BN Nguyễn Văn B, 30 tuổi, mổ ngày 07/8/2007, MHS: 17356S820)
* Về tổn thương phối hợp: Chỳng tụi gặp 30/62 BN cú tổn thương phối hợp chiếm 48,4%.
- Trong đú chủ yếu là phối hợp với góy xương khỏc cú 19/30 BN chiếm 63,4%, cú 3 BN phối hợp với góy xương đựi và xương bỏnh chố cựng bờn, cú 4 BN phối hợp với góy đầu dưới xương đựi, 3 BN góy xương bỏnh chố, góy xương chày là 5 BN, 2 BN góy xương đũn, 1 BN góy xương bàn chõn. Cỏc tổn thương phối hợp này đều cựng bờn với chi bị tổn thương. Đõy là những xương cú liờn quan đến kết quả điều trị vỡ MC ngoài.
Cỏc tổn thương xương phối hợp này nếu là góy kớn thỡ được xử trớ đồng thời với kết hợp xương mõm chày, nếu tổn thương là góy hở thỡ tựy theo phõn độ góy hở, độ nhiễm khuẩn của vết thương mà cú tiờn lượng cụ thể để phẫu thuật thụng thường chỉ xử trớ cấp cứu làm sạch vết thương, cố định mõm chày bằng kim Kirschner hoặc nẹp vớt (Nếu góy hở độ I và II, BN đến sớm), cũn cỏc tổn thương xương khỏc sẽ xử trớ sau, khi vết thương phần mềm đó ổn định, toàn trạng cho phộp. Như vậy những BN này khụng cho phộp tập vận động sớm, ảnh hưởng đến kết quả PHCN sau mổ.
- Cú 3 BN rỏch sụn chờm ngoài khụng bảo tồn được phải cắt bỏ. Cỏc BN này khụng được chẩn đoỏn trước là rỏch sụn chờm trước mổ là do trước mổ cỏc triệu chứng của sụn chờm bị lu mờ bởi cỏc triệu chứng của góy xương, mặt khỏc chi bị tổn thương đang cũn sưng nề khỏm lõm sàng khú, khụng được chụp cộng hưởng từ trước mổ, chụp cộng hưởng từ là khỏm nghiệm chẩn đoỏn xỏc định của rỏch sụn chờm. Sụn chờm là một hỡnh thỏi của sụn khớp, chen vào giữa hoàn toàn xương đựi và xương chày cú tỏc dụng bảo vệ cho sụn khớp của hai xương này, đúng vai trũ như một miếng đệm, làm vững gối và giảm súc. Thương tổn sụn chờm đơn thuần khụng làm cho gối mất vững nếu như dõy chằng cũn nguyờn vẹn, nhưng nú lại đưa tới thoỏi húa khớp sau này. Qua theo dừi chỳng tụi thấy chưa cú trường hợp nào bị thoỏi húa khớp, cú thể thời gian theo dừi chưa dài nờn chưa cú biểu hiện này.
- Cú 2 BN đứt dõy chằng bờn, cũng như tổn thương sụn chờm 2 trường hợp này cũng phỏt hiện khi phẫu thuật, đó được xử trớ cắt lọc, khõu phục hồi lại bằng chỉ Vicryl 2/0, cho kết quả tốt, gối vững.
Theo Bennett W.F., Browner B. [28], tỷ lệ tổn thương dõy chằng trong vỡ MC là 20%, cũn theo David Sick T. [36], tỷ lệ tổn thương dõy chằng trong vỡ MC là từ 4 - 30%, tỷ lệ tổn thương dõy chằng trong vỡ MC ngoài là cao nhất. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ tổn thương dõy chằng thấp là do BN khụng được chụp kiểm tra cộng hưởng từ nờn bỏ sút những thương tổn nhẹ như: Gión, dập, rỏch dõy chằng. Hơn nữa chỳng tụi khụng gặp nguyờn nhõn do chơi cỏc mụn thể thao là nguyờn nhõn dễ gõy tổn thương vỡ MC phối hợp với tổn thương dõy chằng. Nếu nghi ngờ cú tổn thương dõy chằng và sụn chờm thỡ trong lỳc phẫu thuật nờn mở rộng để kiểm tra và cú thỏi độ xử trớ cho hợp lý.
- Về tổn thương ĐM khoeo, vỡ mõm chày cú biến chứng tổn thương ĐM khoeo là phải mổ cấp cứu. Cần phỏt hiện sớm vỡ MC cú kốm theo tổn thương mạch mỏu để xử trớ kịp thời, khụng bỏ sút tổn thương này vỡ nú rất dễ dẫn đến hoại tử chi phải cắt cụt chi. Đõy là biến chứng nguy hiểm nhất của vỡ MC. Thường gặp tổn thương ĐM vựng khoeo nơi phõn nhỏnh ra ĐM chày trước và ĐM chày sau, nơi đõy ĐM gắn chặt vào vựng khoeo, nguyờn nhõn trực tiếp cú thể ĐM bị xộ hoặc đụng giập bởi những mảnh vỡ của xương góy, chấn thương giỏn tiếp do sự kộo căng làm ảnh hưởng tổn thương nội mạc mạch mỏu, cần thăm khỏm kỹ lưỡng chõn tổn thương để kiểm tra, đỏnh giỏ tỡnh trạng thiếu mỏu cục bộ của chõn bị tổn thương, kiểm tra mạch mu chõn, mạch chày sau là điều thiết yếu, nếu nghi ngờ thỡ phải làm siờu õm doppler để chẩn đoỏn. Trường hợp tổn thương mạch mỏu mà thiếu mỏu ngoại biờn trầm trọng, thời gian trờn 6 giờ cần tỏi lập tuần hoàn sớm để nhanh chúng phục hồi
thiếu mỏu ngoại biờn, sau khi xử lý mạch mỏu phải giải phúng ộp khoang cẳng chõn.
Chỳng tụi gặp 5/62 chiếm tỷ lệ 8,1%. Trong đú cú 4 BN cú triệu chứng trốn ộp khoang điển hỡnh: Đau nhiều, tờ cỏc ngún chõn, căng cứng bắp chõn, mất mạch mu chõn và chày sau, xuất hiện cỏc nốt phỏng, Siờu õm Doppler cú hỡnh ảnh giảm hoặc mất dũng chảy ở ĐM khoeo, cú 1 BN được mở cõn cẳng chõn ở tuyến dưới. Cú 1 BN bắp chõn căng, siờu õm doppler cú hỡnh ảnh giảm dũng chảy ởĐM khoeo, khụng thấy dũng chảy ở ĐM chày trước và chày sau. Tất cả 5 BN này được xử trớ mổ cấp cứu cố định MC và kết hợp với chuyờn khoa mạch mỏu mổ: Cú 4 BN bị đụng dập đoạn ĐM khoeo và đó được phẫu thuật ghộp đoạn ĐM bằng đoạn TM hiển đảo chiều, cú 1 BN đứt đoạn ĐM khoeo do xương góy làm đứt ngang và được nối trực tiếp. Theo S.Terry Canale tỷ lệ tổn thương ĐM khoeo trong vỡ MC là 25% [69]. BN tổn thương ĐM khoeo cú kết quả cú 4 BN cú kết quả tốt, 1 BN kết quả trung bỡnh.
Chưa cú BN nào bị thương tổn nội mạc, tắc mạch từ từ.
- Cú 1/62 BN mất đoạn TK mỏc chung do vết thương hở MC phải, chiếm tỷ lệ 1,6%. Theo S.Terry Canale [69]: tỷ lệ này chiếm 3%. Tổn thương này khụng nối được dõy TK mỏc chung, phải tập vận động cho cơ khỏe chờ liền xương và điều trị tổn thương dõy TK này bằng chuyển gõn sau.
4.3. Phõn loại kết quả theo tổn thương
Theo kết quả bảng 3.17 ta cú:
- Kết quả tốt và rất tốt của nhúm B1 là 10/19 BN chiếm tỷ lệ 52,6%. Cú 8 BN cú kết quả điều trị trung bỡnh: Cú 6 BN cú tổn thương phối hợp góy cỏc xương khỏc gần khớp gối như: Xương bỏnh chố, xương đựi, xương chày, trong đú cú 3 BN góy hở MC ngoài, cú 2 BN hạn chế vận động khớp gối do sợ đau tập luyện PHCN kộm. Cú 1 BN cú kết quả điều trị kộm do cú tổn
thương phối hợp cả xương bỏnh chố và góy liờn lồi cầu xương đựi cựng bờn đõy là tổn thương phối hợp rất nặng mặc dự được tập PHCN tớch cực nhưng kết quảđiều trị vẫn kộm.
- Kết quả tốt và rất tốt nhúm B2 là 31/38 BN chiếm tỷ lệ 81,6%. Cú 7 BN cú kết quả điều trị trung bỡnh trong đú cú 4 BN góy hở, 4 BN cú tổn thương phối hợp cỏc tổn thương khỏc như góy liờn lồi cầu xương đựi, góy xương chày cựng bờn, khụng cú BN nào cú kết quả điều trị kộm, cú 1 BN toỏc, lỳn sập nhiều MC ngoài phải ghộp xương bằng xương mào chậu tự thõn.
-Kết quả tốt và rất tốt nhúm B3 là 4/5 BN chiếm 80%. Cú 1 BN cú kết quả điều trị kộm là BN góy hở độ III B MC ngoài, kết hợp góy lồi cầu đựi ngoài và bỏnh chố cựng bờn bị nhiễm trựng vết mổ phải nằm viện 30 ngày do vậy kết quảđiều trị kộm, khớp gối hạn chế vận động biờn độ gấp gối chỉ được 30°, duỗi 10°, đau khi vận động và đi lại khú khăn
Qua so sỏnh chỳng ta thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa cỏc nhúm B1và B2, B2 và B3, B3 và B1(p > 0.05).
4.4. Kết quả điều trị với góy kớn và góy hở
Trong điều trị kết hợp xương nhúm góy hở cú nguy cơ thất bại cao hơn. Do biến chứng nhiễm trựng, mổ cấp cứu kớp phẫu thuật khụng cú sự chuẩn bị, ngoài ra phương tiện để kết hợp xương chủ yếu là cố định tạm thời khụng vững chắc. Trong mổ góy xương hở ta quan tõm đến tỡnh trạng nhiễm trựng, cỏc mụ và phần mềm sau đú mới đến tổn thương xương. Vỡ vậy mà quỏ trỡnh PHCN và chăm súc sau mổ cũng phức tạp hơn và bị ảnh hưởng rất nhiều. Nhúm BN chỳng tụi nghiờn cứu được thực hiện ở tại Bệnh viện Việt Đức đõy là trung tõm phẫu thuật lớn, được trang bị đầy đủ phương tiện, đội ngũ phẫu thuật viờn cú kinh nghiệm nờn đó hạn chế được những hạn chế này.
- Nhúm góy kớn cú kết quảđiều trị là tốt và rất tốt là 35/44 BN chiếm 79.5%. - Nhúm góy hở cú kết quảđiều trị là tốt và rất tốt là 10/18 BN chiếm 55.5%. Nhúm góy kớn cú kết quảđiều trị là tốt và rất tốt cao hơn nhúm góy hở với p < 0,05.
4.5. Liờn quan của kết quả với tổn thương phối hợp
Trong vỡ mõm chày nguyờn nhõn là những tai nạn cú năng lượng cao trực tiếp do vậy sẽ gõy ra nhiều tổn thương phối hợp, cựng bờn với chi bị tổn thương. Ngoài tổn thương phối hợp là góy xương khỏc ra cần thăm khỏm cẩn thận, tỷ mỉ để khụng bỏ sút cỏc tổn thương khỏc, nhất là tổn thương động mạch khoeo là biến chứng nguy hiểm nhất của vỡ mõm chày.
Việc điều trị cỏc tổn thương phối hợp này cũng rất phức tạp, thường những tổn thương phối hợp này được xử trớ đồng thời với tổn thương mõm chày, trừ đứt dõy TK mỏc chung thỡ khụng khõu nối được phải chuyển gõn sau.
Cỏc tổn thương nặng nề này ảnh hương trực tiếp đến quỏ trỡnh điều trị, chăm súc và PHCN. Hậu quả là kết quả điều trị sẽ khụng tốt được bằng nhúm khụng cú tổn thương phối hợp. Kết quả này thể hiện ở bảng 3.18 như sau:
- Nhúm cú tổn thương phối hợp cú kết quả điều trị tốt và rất tốt là 17/30 BN chiếm 56,7%. - Nhúm khụng cú tổn thương phối hợp cú kết quả điều trị tốt và rất tốt là 28/32 BN chiếm 87,5%. Sự khỏc biệt giữa kết quả điều trị của 2 nhúm trờn là cú ý nghĩa với p<0.05. 4.6. Sử dụng phương tiện kết hợp xương
Lựa chọn phương tiện kết hợp xương với tiờu chuẩn: Cố định vững chắc được ổ góy, bảo toàn được tưới mỏu cho mảnh xương và phần mềm khụng gõy sang chấn trong mổ để cho BN tập vận động sớm.
Cỏc trường hợp chỉ toỏc đơn thuần mõm chày ngoài thỡ ta nắn chỉnh mảnh góy cố định tạm thời bằng kim Kirschner sau đú dựng vit xốp cố định mảnh góy là được, BN được tập cử động được ngay, khớp gối mềm mại. Tuy nhiờn cũn tựy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viờn, vỡ nếu phẫu thuật viờn khụng cú kinh nghiệm thỡ việc mở nhỏ đường mổ và nắn chỉnh sẽ khú đưa được về vị trớ giải phẫu, mặt khỏc cú thể cố định sẽ khụng tốt bằng dựng cỏc loại phương tiện khỏc như nẹp chữ T hoặc chữ L, gõy ảnh hưởng đến kết quả sau này. Ở đõy chỳng tụi gặp 5 BN dựng vit xốp cho góy toỏc một mảnh đơn thuần mõm chày ngoài kết quả về nắn chỉnh giải phẫu tốt, cố định tốt và kết quảđiều trị tốt và rất tốt là 80 %.
Việc sử dụng phương tiện kết hợp xương bằng kim Kirschner: Kim Kirschner với đặc điểm chỉ cố định tạm thời để dựng phương tiện khỏc cố định vững chắc hơn, nhưng trong thực tế trong góy hở vết thương phần mềm nhiễm khuẩn thỡ khụng cho phộp dung cỏc phương tiện kết hợp xương bờn trong nờn khi đó xử trớ vết thương phần mềm tốt thỡ nắn chỉnh lại xương góy và cố định xương góy bằng kim Kirschner là giải phỏp an toàn hơn trong khi chỳng ta chưa phổ biến việc cố định ngoài bằng khung Ilizarov. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 19 BN sử dụng phương tiện kết hợp xương bằng kim Kirschner cú tỷ lệ tốt và rất tốt là 11/18 chiếm 61,1%, khụng cú BN nào được cố định ngoài.
Nhúm sử dụng phương tiện kết hợp xương bằng nẹp chữ T và chữ L. Đõy là nẹp dựng tốt nhất cho vỡ MC núi chung và vỡ MC ngoài núi riờng, cố định được vững chắc ổ góy, giữ được cỏc mảnh vụn đặc biệt là vấn đề ghộp xương, trỏnh được can lệch và lệch trục, BN được tập vận động sớm. Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú 39 BN sử dụng phương tiện kết hợp xương là nẹp chữ T và nẹp chữ L trong đú:
- Nhúm sử dụng nẹp chữ T cú kết quả tốt và rất tốt là 21/24 BN chiếm 87,5%. - Nhúm sử dụng nẹp chữ L cú kết quả tốt và rất tốt là 9/15 chiếm 60,0%. 4.7. Biờn độ vận động khớp gối Sự phục hồi khả năng vận động khớp gối là một trong những mục đớch cơ bản của phẫu thuật kết hợp xương trong vỡ MC ngoài. Đõy là vấn đề khú khăn trong điều trị. Việc phục hồi tốt hỡnh thể giải phẫu, tương quan giữa cỏc diện khớp, cố định xương vững chắc tạo điều kiện cho BN vận động sớm, tạo điều kiện cho liền xương nhanh và PHCN tốt.
Khả năng gấp duỗi của khớp gối cũn phụ thuộc vào năng lượng chấn thương, BN cú tổn thương phối hợp hay khụng BN cú tổn thương phối hợp sẽ ảnh hưởng đến việc PHCN sau mổ.
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.11 cú: 32 BN cú biờn độ vận động khớp gối trở lại như bỡnh thường chiếm 51,6%, cú 13 BN gấp duỗi gối hạn chế ớt chiếm 20,9%, 15 BN gấp gối hạn chế ảnh hưởng đến sinh hoạt và 2 BN gấp gối rất hạn chế đi lại khú khăn. Tổng số BN gấp gối trờn 90˚