Cỏch phõn loại theo Gustilo R.B. là một cỏch phõn loại tốt, dễ ỏp dụng và được sử dụng ở hầu hết cỏc nơi trờn thế giới. Theo Gustilo R.B., góy xương hở được phõn làm ba độ, dựa vào cơ chế chấn thương, mức độ tổn thương phần mềm, tỡnh trạng ổ góy, tỡnh trạng nhiễm bẩn. Kết quả điều trị tốt hay xấu, cú nhiễm trựng vết thương, cú liền xương hay khụng, tỉ lệ cắt cụt chi bịảnh hưởng lớn bởi độ góy hở [48], [66].
- Độ I: Vết thương dài < 1cm, thường là một vết thương sạch do mỏm nhọn của xương chọc qua da, cú ớt phần mềm bị tổn thương, khụng cú tổn thương dập nỏt, ổ góy đơn giản, cú ớt góy vụn.
- Độ II: Vết thương rỏch da từ 1 đến 10cm khụng cú tổn thương phần mềm rộng rói hoặc lúc da rộng. Tổn thương dập nỏt mức độ nhẹ đến trung bỡnh, xương góy vụn mức độ trung bỡnh, bẩn mức độ trung bỡnh.
- Độ III: Vết thương rỏch da rộng > 10cm, tổn thương phần mềm rộng rói bao gồm cơ, da, cấu trỳc mạch mỏu, thần kinh. Mức độ bẩn cao. Góy xương thường do chấn thương cú tốc độ cao gõy ra, góy vụn lớn và mất vững. Độ III được chia nhỏ thành 3 mức độ:
+ Độ IIIA: Phần mềm cũn che phủ được ổ góy mặc dự cú tổn thương rộng. Xương cú thể góy nhiều đoạn hoặc góy vụn nặng do tổn thương năng lượng cao.
+ Độ IIIB: Cú tổn thương rộng và mất phần mềm, lật màng xương và lộ xương, nhiễm bẩn lớn, góy vụn nghiờm trọng do tốc độ cao. Sau khi cắt lọc và tưới rửa, phải chuyển vạt để che phủ xương.
+ Độ IIIC: Bao gồm cỏc góy hở cú tổn thương mạch mỏu đũi hỏi phải sửa chữa. Tỉ lệ cắt cụt của nhúm bệnh nhõn này là rất lớn (25-95%). Hai nguyờn nhõn chớnh dẫn tới cắt cụt là nhiễm trựng và thất bại trong phục hồi mạch mỏu nuụi dưỡng.
1.6. Sinh lý liền xương
Liền xương là một quỏ trỡnh tỏi tạo mụ xương sau góy xương cũng như sau thủ thuật đục xương chỉnh trục, đúng cứng khớp hay ghộp xương. Đõy là mối quan tõm khụng chỉ của cỏc phẫu thuật viờn chấn thương chỉnh hỡnh mà cũn của cỏc nhà nội khoa, phục hồi chức năng (PHCN), cơ sinh học, mụ học, húa sinh học. Đó cú nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về diễn biến của quỏ trỡnh liền xương và cỏc thành phần, yếu tố tham gia vào quỏ trỡnh này như thế nào. Nguyờn bào xương (Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quỏ trỡnh liền xương, mọi rối loạn của quỏ trỡnh này đều cú liờn quan đến cỏc nguyờn bào xương. Cũng khụng ớt cỏc nghiờn cứu thực nghiệm tỡm hiểu cỏch đỏp ứng của cỏc nguyờn bào xương đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khỏc….
Những nghiờn cứu gần đõy cũn tập trung vào cơ sở phõn tử và gen của quỏ trỡnh liền xương. Người ta biết rằng đểđạt được liền xương khụng chỉ cần nguyờn bào xương mà cũn cần đến nhiều yếu tố khỏc. Những cơ chế trung gian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và húa sinh đều ảnh hưởng tới cỏc tế bào vựng góy xương và quỏ trỡnh liền xương. Những cơ chế này quyết định ở đõu và khi nào hỡnh thành nờn nguyờn bào sợi, nguyờn bào xương, hủy cốt bào, nguyờn bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lõu. Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tỏc động tới quỏ trỡnh liền xương qua cơ chế trung gian, cú những điểm khỏc so với những hiểu biết kinh điển trước đõy [2].
Việc hiểu biết quỏ trỡnh liền xương cũng như cỏc yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để cú kết quả tốt, đạt được liền xương và trỏnh được những biến chứng cú thể xảy ra.
Khi góy xương, mạch mỏu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ góy hỡnh thành cục mỏu đụng cựng với tế bào chết, nền mụ xương bị phỏ hủy. Đại thực bào tập trung tới ổ góy và bắt đầu dọn dẹp cỏc mụ hoại tử. Tại đõy hỡnh thành một khối mụ hạt gồm nhiều tế bào liờn kết vào mao mạch. Màng xương quanh ổ góy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mụ hạt quanh ổ góy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ - sụn bắt đầu quỏ trỡnh cốt húa bằng cả hai cỏnh cốt húa trong màng và cốt húa trờn mụ hỡnh sụn. Kết quả là những bố xương nguyờn phỏt (xương lưới) hỡnh thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyờn phỏt được thay thế bởi xương thứ phỏt (xương lỏ). Kết thỳc thời kỡ sửa sang, xương góy được phục hồi gần như cấu trỳc bỡnh thường [15], [49].
Cú hai kiểu liền xương:
1.6.1. Liền xương kỳ đầu
Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Vớ dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vớt. Mạch mỏu từ ống Havers phỏt triển qua khe góy đến đầu xương bờn kia ổ góy, tạo can xương yếu.
1.6.2. Liền xương kỳ hai
Diễn ra sau bú bột cho xương góy, sau mổ đúng đinh nội tủy vv…can xương to sựi, vững chắc.
Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:
1.6.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viờm)
Giai đoạn này kộo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi góy xương, mỏu từ cỏc đầu góy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục mỏu đụng tại ổ góy, tại đõy xuất hiện một phản ứng viờm cấp tớnh, với sự xuất hiện của cỏc đại thực bào hoạt động, làm tiờu hủy tổ chức hoại tử và cỏc xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ góy tạo thành một mụ liờn kết hạt, gồm nhiều tế bào liờn kết và mao mạch tõn tạo.
Vai trũ của khối mỏu tụ trong quỏ trỡnh liền xương: Vai trũ của khối mỏu tụ trong quỏ trỡnh liền xương đó được thừa nhận từ lõu, những thớ nghiệm của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối mỏu tụ vào dưới màng xương sẽ thấy cú sự hỡnh thành xương. Khối mỏu tụ ở đõy như những khỏng nguyờn kớch hoạt quỏ trỡnh viờm xảy ra với sự hoạt húa của cỏc cytokine tham gia quỏ trỡnh miễn dịch, viờm khởi đầu cho cỏc quỏ trỡnh liền xương về sau. Khi quỏ trỡnh viờm xảy ra, cỏc chất trung gian húa học được giải phúng trong đú cú cỏc chất cảm ứng xương, cỏc chất này biến cỏc tế bào chưa biệt húa thành cỏc tế bào biệt húa tạo xương. Đến lượt mỡnh cỏc tế bào xương đó biệt húa dưới tỏc động của cỏc chất trung gian húa học khỏc thực hiện quỏ trỡnh phõn bào tạo cấu trỳc xương. Đồng thời cỏc chất trung gian húa học húa hướng động và yếu tố phỏt triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.6.2.2. Giai đoạn tạo can xương
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viờm, kộo dài tựy thuộc vào những yếu tố ảnh hưởng đến quỏ trỡnh liền xương, song thường diễn ra trong khoảng thỏng thứ 2, thứ 3 sau góy xương. Can xương được hỡnh thành từ tổ chức hạt, qua cỏc giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, cỏc mụ liờn kết bao gồm những sợi collagen, cỏc mạch mỏu tõn tạo, cỏc nguyờn bào xương và nguyờn bào sụn tổng hợp cỏc chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quỏ trỡnh tăng sinh được thực hiện hỡnh thành nờn can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ góy.
- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoỏng húa tạo xương chưa trưởng thành, quỏ trỡnh khoỏng húa bắt đầu dọc theo cỏc mao mạch, đầu tiờn ở chỗ tiếp giỏp giữa cỏc đầu xương bị góy cho đến khi hai đầu góy được nối liền với nhau.
1.6.2.3. Giai đoạn sửa chữa hỡnh thể can
Hỡnh thể can xương được sửa chữa một cỏch phự hợp với chức năng của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi cỏc hủy cốt bào và cỏc tạo cốt bào, quỏ trỡnh này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đú quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhõn tập luyện vận động sớm là một yếu tố thuận lợi để hỡnh thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyền của cỏc chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.
1.6.2.4. Giai đoạn sửa chữa hỡnh thể xương
Giai đoạn này kộo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những thỏng đầu, sau đú chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phự hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hỡnh thể ban đầu, ống tủy được tỏi lập, những chỗ lồi lừm trờn bề mặt xương được sửa chữa [12].
1.6.3. Quỏ trỡnh liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện góy tiếp xỳc tốt, khụng cú khuyết xương, liền xương sẽ diễn ra dễ ràng. Cỏc nhỳ mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiờn, cỏc tế bào tiền thõn xuất hiện ở cỏc lỏ xương. Quỏ trỡnh cốt húa diễn ra trực tiếp, khụng hỡnh thành sụn, trừ một số trường hợp diện góy khụng vững. Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Nếu cú khuyết xương, quỏ trỡnh liền xương diễn ra chậm và khụng chắc chắn. Lỳn xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như khụng xuất hiện và chỉ cú can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mụ sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này giải thớch tại sao hay gặp di lệch thứ phỏt trong cỏc góy ở đầu xương. Vỡ vậy bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghộp xương hoặc chất thay thế xương.
Hỡnh thỏi mụ học của mụ xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hỡnh thể can khỏc với mụ xương cứng. Người ta tỡm thấy cỏc tạo cốt bào - hủy cốt bào, nhưng nếu xột đến cấu trỳc của mụ xương xốp là dạng bố cú nhiều mạch mỏu thỡ giai đoạn này khụng xuất hiện cỏc đơn vị tỏi tạo xương đặc hiệu [44], [55].
1.6.4. Cỏc yếu tố ảnh hưởng tới quỏ trỡnh liền xương
* Yếu tố toàn thõn:
- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chúng. - Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều khớa cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.
- Tỡnh trạng thiếu dinh dưỡng, mắc cỏc bệnh món tớnh như lao, HIV/AIDS, đỏi đường, cỏc bệnh nội tiết đều làm quỏ trỡnh liền xương diễn ra chậm hơn.
* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thõn những yếu tố tại chỗ như: Ổ góy bất động khụng tốt, cấp mỏu nuụi dưỡng nghốo nàn, kộo gión, phần mềm xung quanh dập nỏt nhiều, nhiễm trựng vv… là những yếu tố làm cho ổ góy chậm liền.
- Bất động ổ góy khụng tốt: Ổ góy bất động khụng tốt làm tổn thương cỏc tõn mạch tõn tạo, làm chậm quỏ trỡnh liền xương.
- Kộo gión: Kộo gión cựng với giỏn đoạn màng xương tạo điều kiện cho xơ phỏt triển tại ổ góy, là nguyờn nhõn tạo khớp giả. Thớ nghiệm của Pichard
(1963) cho thấy: nếu màng xương cũn nguyờn vẹn, thỡ khoảng gión cỏch cú thể được bắc cầu thành cụng.
- Phẫu thuật làm tổn thương thờm phần mềm xung quanh, búc tỏch màng xương nhiều, làm chậm lại quỏ trỡnh liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, cỏc độc tố được giải phúng gõy phõn giải protein, tắc nghẽn cỏc mạch mỏu tõn tạo gõy chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thụng mạch mỏu ổ góy, cỏc cơ hoạt động làm tăng cường cấp mỏu cho ổ góy đẩy nhanh quỏ trỡnh liền xương [15], [57].
1.7. Chẩn đoỏn 1.7.1. Lõm sàng 1.7.1. Lõm sàng
- Sau tai nạn BN thấy đau chúi ở đầu trờn xương chày và khụng thể đứng lờn được, bất lực vận động hoàn toàn.
- Nhỡn thấy khớp gối sưng nề to mất cỏc lừm tự nhiờn. Đầu trờn xương chày bố rộng ra so với bờn lành, cú trường hợp nhỡn thấy biến dạng khớp gối vẹo hẳn vào trong hoặc ra ngoài.
- Ấn vào MC góy thấy đau chúi.
- Khớp gối tràn dịch và mỏu, khi chọc hỳt thấy cú mỏu lẫn vỏng mỡ. - Cú thể khỏm thấy cỏc triệu chứng của tổn thương khỏc kết hợp như: Dấu hiệu hỏ khớp của tổn thương dõy chằng bờn, dấu hiệu ngăn kộo của tổn thương dõy chằng chộo.
- Khỏm phỏt hiện hội chứng khoang:
+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với góy xương thụng thường. + Bắp chõn sưng to và căng cứng.
+ Mất mạch mu chõn.
Khi cú hội chứng khoang, bắp chõn căng cứng, nờn rạch sớm. Rạch da, cõn khụng cú gỡ nguy hiểm nờn mở rộng chỉđịnh.
Khỏm phỏt hiện biến chứng mạch mỏu: Mạch ngoại vi đập yếu hay mất, cần làm doppler, hay chụp mạch để phỏt hiện tổn thương mạch mỏu [3], [17], [23].
1.7.2. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
Cần xỏc định mặt khớp ở cỏc MC bị tổn thương ra sao, mức độ lỳn, mức độ vụn mảnh, góy lan xuống dưới hành xương, thõn xương, cú bị tổn thương gai xương giữa cỏc MC hay khụng.
Cần chụp X-quang thẳng - nghiờng, chộo. Chụp thẳng cú tia chếch xuống dưới 15°, xem độ lỳn của mặt khớp và sự di lệch [1], [16].
Chụp CT làm rừ thương tổn MC: Độ lỳn của mặt khớp, độ vụn mà X-
quang thường khụng làm rừ, với kỹ thuật CT chộo xoắn, dung mõm bàn quay
tốc độ 2mm/s, sẽ tỏi tạo hỡnh ảnh từng milimột [7].
1.8. Cỏc thể lõm sàng
* Vỡ MC cú hội chứng khoang
Sau tai nạn
+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với góy xương thụng thường. + Bắp chõn sưng to và căng cứng.
+ Mất mạch mu chõn.
+ Tờ đầu chi và giảm cử động ở cỏc ngún.
Khi cú hội chứng khoang cần phải mổ cấp cứu [12], [39].
* Vỡ MC cú biến chứng mạch mỏu: ĐM khoeo ở sõu giỏp nền xương, khi tổn thương vựng gối, MC dễ bị tổn thương mạch mỏu. Vỡ vậy cần mổ cấp cứu để giải phúng chốn ộp khoang hoặc xử lý tổn thương mạch mỏu. Lõm
sàng mạch mu chõn yếu hoặc khụng bắt được, doppler mạch hay chụp mạch để phỏt hiện [17], [43]. Cú thể cú cỏc thương tổn ĐM khoeo: + Đứt đụi. + Rỏch bờn. + Tổn thương nội mạch, tắc mạch từ từ.
* Vỡ MC cú biến chứng tổn thương dõy TK mỏc chung:
Khi tới chỏm xương mỏc dõy TK mỏc chung vũng qua cổ xương mỏc để chạy vào cơ mỏc bờn dài rồi phõn thành hai ngành dõy chày trước và dõy cơ bỡ. Vỡ vậy khi tổn thương MC dễ gõy tổn thương dõy TK mỏc chung, nhất là vỡ MC cú kốm theo góy cổ xương mỏc [1], [12], [17].
1.9. Vềđiều trị
Góy MC được điều trị bằng nhiều phương phỏp khỏc nhau tuỳ theo mức độ thương tổn, loại góy, điều kiện, phương tiện, nhưng đều theo nguyờn tắc là:
- Phục hồi lại bề mặt giải phẫu của MC.
- Đối với góy hở MC thỡ quan trọng nhất là điều trị sao cho khỏi bị nhiễm trựng và sau đú mới đến phục hồi lại giải phẫu và cơ năng khớp gối.
- Cố định bờn trong vững chắc.
- Tụn trọng và bảo vệ tối đa nguồn mỏu nuụi dưỡng xương và mụ mềm.
- Vận động sớm và phục hồi tốt chức năng của khớp gối [3], [12], [31], [63].
1.9.1. Trờn thế giới
1.9.1.1. Phương phỏp bảo tồn:
* Năm 1935 L. Boehler đưa ra cỏch điều trị bảo tồn rất cụ thể cho từng loại góy MC [1].
Kộo nắn xương góy ở tư thế khộp cẳng chõn, sau đú nắn MC. Nếu tốt thỡ bú bột. Thụng thường để bột 7 đến 8 tuần, sau đú tập phục hồi khớp gối.
