Về vị trí (Bảng 3.11), trong 28 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có khối u nằm ở trung thất tr−ớc chiếm tỷ lệ 75%. Đối chiếu với kết quả của những tác giả khác, chúng tôi thấy nh− sau [9],[39], [46]:
Bảng 4.1. Vị trí của khối u trên CLVT và CHT
Trung thất tr−ớc (%) Trung thất giữa (%) Trung thất sau (%) Từ hai khoang trở lên (%) Kelemen J et al 65 10 25
Trung tâm đại học y
d−ợc Duke 55,8 19,1 25,1
Ruediger Hoerbelt 85,3 10,4 1,3 3
Huỳnh Quang Khánh 68,6 5,81 22,59
Chúng tôi 75 7,1 10,8 7,1
Nh− vậy, có thể thấy tỷ lệ là rất khác nhau giữa các tác giả. Tuy nhiên có một đặc điểm chung là tỷ lệ khối u gặp ở trung thất tr−ớc là cao nhất.
61
Về tỷ trọng của khối u (Bảng 3.7), 13 bệnh nhân có tỷ trọng hỗn hợp của các thành phần nh− mỡ, tỷ trọng thấp, cơ, tỷ trọng cao và vôi hoá chiếm tỷ lệ 50% bao gồm 6 u quái, 4 u tuyến ức (cả lành tính và ác tính), 1 u sụn lành tính của phổi, 1 nang bạch huyết, 1 nang phế quản. Bản chất của u quái là chứa đựng thành phần của 3 lá thai và hình ảnh thể hiện trên CLVT là tỷ trọng hỗn hợp của những thành phần nh− mô mềm, dịch, chất béo, canxi [104]. Sự kết hợp đầy đủ của những thành phần này thấy ở 39% trong tổng số u quái, 76% số u quái có chứa tổ chức béo bên trong. Đây là đặc điểm để nhận dạng khối u quái trên phim chụp CLVT. Nhìn chung thì u tuyến ức và những kén trung thất nguyên phát thể hiện một hình ảnh đồng nhất về tỷ trọng trên CLVT [86], [89] nh−ng trong nghiên cứu của chúng tôi gặp một số tr−ờng hợp có tỷ trọng hỗn hợp nh− đã nêu ở trên. Điều này có lẽ là do thoái hoá, hoại tử của khối u hoặc hiện t−ợng xuất huyết bội nhiễm trong u [89], [103]. Hơn 50% u sụn lành tính của phổi có chứa ít nhiều tổ chức béo và một số thậm chí có vôi hoá bên trong [104] giải thích hình ảnh tỷ trọng hỗn hợp chúng ta gặp trong nghiên cứu của loại hình tổn th−ơng này. 15 khối u còn lại có hình ảnh đồng nhất bao gồm u nang bì trung thất, u tuyến ức, u thần kinh, u nang bạch huyết, u mỡ (Biểu đồ 3.4).
Về đặc điểm vôi hoá (Bảng 3.8), nghiên cứu của chúng tôi có 6 tr−ờng hợp: 1 tr−ờng hợp vôi hoá lớn, 5 tr−ờng hợp vôi hoá nhỏ, tất cả đều vôi hoá ở ngoại vi và có giải phẫu bệnh là tổn th−ơng lành tính. Khi khối u có tổn th−ơng dạng vôi hóa thì hầu hết là những tổn th−ơng lành tính [89].
Về mức độ ngấm thuốc cản quang sau tiêm (Bảng 3.9), chúng tôi có 11 tr−ờng hợp ngấm thuốc vừa và mạnh (42,3%), 12 tr−ờng hợp không ngấm hoặc ngấm ít (46,1%), có 3 tr−ờng hợp không tiêm thuốc cản quang chiếm tỷ lệ 11,6% (3 bệnh nhân này chụp CLVT tại y tế cơ sở tr−ớc khi tới Việt Đức). Trong 11 tr−ờng hợp ngấm thuốc vừa và mạnh có 8 tr−ờng hợp giải phẫu bệnh là u tuyến ức chiếm tỷ lệ 72,7%.
62
28 bệnh nhân của chúng tôi đ−ợc chẩn đoán tr−ớc mổ là UTT, trong mổ phát hiện ra 2 khối u thuộc phổi đều là u sụn lành tính (harmatoma) Bảng 3.15. Sở dĩ chúng tôi chẩn đoán thuộc trung thất là vì trên phim Xquang ngực thuờng quy và CLVT tổn th−ơng có dạng hình tròn, ranh giới rõ mềm mại và đặc biệt là liên tục với trung thất.
CLVT ngày nay còn đ−ợc ứng dụng trong dựng hình tĩnh mạch tuyến ức để đánh giá tổn th−ơng tốt hơn tạo thuận lợi cho cuộc mổ đ−ợc tiến hành an toàn và hiệu quả [65].
Dấu hiệu về ranh giới khối u, chèn ép các cơ quan trong trung thất, thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh chúng tôi sẽ bàn luận ở phần kết quả phẫu thuật.
4.4. Phẫu thuật nội soi lồng ngực 4.4.1.Đặc điểm phẫu thuật. 4.4.1.Đặc điểm phẫu thuật.
4.4.1.1. Ph−ơng pháp gây mê.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng ống NKQ 2 nòng có 21 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 75%, và ống NKQ 1 nòng và bơm hơi trong mổ với áp lực ≤ 5mmHg có 7 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 25% (Bảng 3.13). Chúng tôi nhận thấy gây mê bằng ống NKQ 2 nòng sẽ tạo một tr−ờng mổ rộng rãi để tiến hành các thao tác phẫu thuật.
Cerfolio và cộng sự đã nghiên cứu việc dùng ph−ơng pháp thông khí hai phổi trong PTNSLN, tác giả cho rằng ph−ơng pháp này chỉ nên thực hiện đối với tr−ờng hợp tràn dịch màng phổi cần sinh thiết và chẩn đoán giải phẫu bệnh lý [98].
Landreneau và cộng sự cho rằng dùng ph−ơng pháp thông khí hai phổi và bơm CO2 ít khi cần trong PTNSLN [33]. Ph−ơng pháp này đôi lúc có thể dùng khi bắt đầu phẫu thuật giúp cho cuộc phẫu thuật đ−ợc tiến hành thuận lợi hơn nhờ xẹp phổi nhanh hơn. Nếu bơm khí CO2 vào khoang màng phổi thì cần duy trì áp lực trong khoang màng phổi d−ới 5mmHg để tránh đè đẩy trung
63
thất và thay đổi huyết động. Theo dõi bão hoà Oxi và ETCO2 là rất cần thiết. Theo các tác giả n−ớc ngoài sử dụng thông khí một phổi không gây ảnh h−ởng về mặt huyết động, nếu bơm CO2 sẽ ảnh h−ởng về mặt huyết động nh−ng không nhiều và cho phép thực hiện một số phẫu thuật.
Robert W. Thomsen và Brock đã chứng minh thông khí một phổi là an toàn và thuận tiện trong PTNSLN, nh−ng nếu bơm hơi với áp lực > 5mmHg thì có thể làm thay đổi huyết động và làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch do khí. Nguyên tắc là áp lực bơm không nên v−ợt quá áp lực tĩnh mạch trung tâm [63], [99].
Tuy nhiên, không phải tr−ờng hợp nào cũng đặt ống NKQ 2 nòng thành công cũng nh− không phải tất cả các bệnh nhân đều có thể chịu đựng đ−ợc thông khí một phổi suốt thời gian phẫu thuật [98]. Trong những tr−ờng hợp này phải cho thở 2 phổi ngắt quãng, thậm chí thở 2 phổi liên tục. Vậy, vấn đề ở chỗ làm sao để có thể vừa đảm bảo thông khí cho bệnh nhân mà vẫn thực hiện đ−ợc cuộc mổ nh− mong muốn ?
Tác giả Sihoe đã làm xẹp thuỳ phổi chọn lọc bằng một catheter chuyên dụng d−ới h−ớng dẫn của soi phế quản thông qua kênh thao tác là ống NKQ 1 nòng [31]. Nh− vậy, phần phổi còn lại đ−ợc thông khí trong khi phẫu tr−ờng vẫn đủ rộng để phẫu thuật (Hình 4.1). Tại đầu catheter có một clip để kiểm soát vấn đề thông khí, bất cứ khi nào bão hoà Oxi trong máu động mạch giảm thì clip sẽ đ−ợc mở ra và thuỳ phổi đang xẹp sẽ đ−ợc thông khí trở lại
Quá trình phẫu thuật thực tế chúng tôi thấy bệnh nhân đ−ợc theo dõi bão hoà Oxi máu động mạch, nếu bão hoà Oxi giảm phải ngừng thao tác phẫu thuật để tiến hành phồng phổi, trong một số tr−ờng hợp mặc dù đặt ống NKQ 2 nòng chúng tôi vẫn cho thở hai phổi và bơm hơi với áp lực ≤ 5 mmHg nhằm đảm bảo vấn đề thông khí cho bệnh nhân. Đây cũng là một yếu tố góp phần kéo dài thời gian của cuộc phẫu thuật.
64
Hình 4.1. Catheter chuyên dụng làm xẹp thùy phổi chọn lọc [31] Clip (mũi tên) kiểm soát việc thông khí chọn lọc của thuỳ phổi
4.4.1.2. Ph−ơng tiện và kỹ thuật mổ
Chúng tôi sử dụng dao đốt đơn cực để cắt và đốt, đây không phải là thiết bị tối −u để phẫu tích các khối u trung thất, nơi mà có rất nhiều các thành phần quan trọng nh− mạch máu, thần kinh, khí phế quản, thực quản và tim. Nh−ợc điểm của thiết bị này là sinh nhiệt lớn, do vậy dễ làm sang th−ơng các yếu tố giải phẫu quan trọng. Chính vì vậy, Francois Pons đã khuyến cáo nên sử dụng dao siêu âm trong tiến hành phẫu thuật u trung thất, thiết bị mà có thể khắc phục đ−ợc những nh−ợc điểm trên [55].
Phẫu tr−ờng đủ rộng để quan sát và đánh giá tổn th−ơng đồng thời tạo điều kiện thuận lợi trong các thao tác phẫu thuật là yếu tố tiên quyết đ−a đến thành công của cuộc mổ. Ngoài việc chọn lựa t− thế bệnh nhân, vị trí đặt trocar, vị trí phẫu thuật viên và ng−ời phụ, ống NKQ 1 nòng hay 2 nòng các tác giả trên thế giới còn đ−a ra một vài ph−ơng pháp sau:
65
Sadanori Takeo và cộng sự dùng khung nâng x−ơng ức để mở rộng phẫu tr−ờng, ứng dụng trong những tr−ờng hợp u tuyến ức nằm ở hai bên lồng ngực. Thay vì phải tiến hành phẫu thuật hai bên, tác giả có thể cắt triệt để khối u chỉ với đ−ờng vào ở bên mà khối u chiếm −u thế [102].
Hình 4.2. Khung nâng x−ơng ức [102]
Tomoki Utsumi và cộng sự lại có cách tiến hành khác với những khối u nằm ở trung thất tr−ớc, đó là gây tràn khí trung thất nhân tạo nhằm mục đích tách các thành phần quan trọng nh− mạch máu ra khỏi tổ chức liên kết. Nh− vậy việc phẫu tích khối u sẽ đ−ợc tiến hành một cách thuận lợi hơn. Kỹ thuật đ−ợc thực hiện nh− sau:
- Bơm khí tr−ớc mổ, sau khi gây mê - T− thế bệnh nhân nằm ngửa
- Vị trí bơm sau x−ơng ức, đi từ d−ới mũi ức lên - Số l−ợng khí bơm: 400ml, thời gian bơm: 20phút
- Kỹ thuật đ−ợc coi là đạt yêu cầu khi: thấy khí ở xung quanh TMCT, khí quản, rốn phổi, mặt tr−ớc và mặt bên của màng tim.
66
Theo tác giả, với số l−ợng và thời gian bơm khí đã nêu trên các dấu hiệu về chèn ép tim và mạch máu sẽ không xảy ra do khí khuếch tán vào các các tổ chức liên kết xung quanh. Thực tế, tác giả ch−a gặp những biến loạn về tuần hoàn. Tuy nhiên có những biến chứng tiềm tàng nh−: chấn th−ơng mạch máu, huyết khối do khí [112].
Với những kén trung thất có thể tích lớn, Akinori Iwasaki sử dụng một ống chuyên dụng có bóng hơi ở đầu bao gồm hai nòng, một nòng dùng để hút bớt dịch trong kén giúp bộc lộ phẫu tr−ờng tốt hơn, nòng kia dùng để bơm khí vào bóng nhằm chẹn lỗ rò. Thiết bị có đ−ờng kính 1,32mm đ−ợc đ−a vào lòng kén qua một kim dẫn đ−ờng có đ−ờng kính 3,3mm, kim dẫn đ−ờng này đ−ợc chọc trực tiếp qua khoang liên s−ờn d−ới quan sát của camera. Kỹ thuật này cũng cho phép chẩn đoán tế bào nhanh khi cần thiết [30].
Hình 4.3. Thiết bị chuyên dụng đ−ợc Akinori Iwasaki sử dụng [30]
A. Đ−a kim vào lòng kén B. Bơm hơi vào bóng
67
4.4.1.3. Khả năng cắt bỏ UTT qua nội soi
- Bảng 3.16: Về kích th−ớc khối u, 16 khối u có kích th−ớc ≤ 6cm, tỷ lệ
PTNSLN kín cắt u là 81,3% và tỷ lệ PTLN với sự trợ giúp của video là 18,7%. Trong khi những khối u có kích th−ớc nhỏ hơn 10cm và lớn hơn 6cm thì tỷ lệ này t−ơng ứng là 33,3% và 66,7%. Số l−ợng bệnh nhân của chúng tôi ch−a đủ lớn để kiểm định giả thiết trên có ý nghĩa hay không song theo Brian E. Louis và cộng sự, những khối u có đ−ờng kính 5- 7cm thì phẫu thuật khó khăn và th−ờng phải kết hợp với mở ngực tối thiểu [39].
Theo Yu- Jen Cheng và cộng sự [119], kích th−ớc khối u lớn không phải là chống chỉ định tuyệt đối của PTNS. Tuy nhiên, nó gây cản trở thao tác và làm gia tăng khả năng chuyển sang mổ mở. Trong nghiên cứu của tác giả, kích th−ớc khối u lớn nhất đ−ợc PTNS có kích th−ớc 18cm chiều dài.
- Bảng 3.17: Về hiện t−ợng chèn ép, đè đẩy trên CLVT và CHT: Trong tổng
số 16 bệnh nhân đ−ợc PTNSLN kín cắt u thì 62,5% không có hiệu ứng này, 37,5% là có hiệu ứng. Tỷ lệ này trong PTLN với sự trợ giúp của video t−ơng ứng là 11,1% và 88,9%. Tổn th−ơng quan sát trong mổ chúng tôi nhận thấy trong 16 tr−ờng hợp PTNSLN kín cắt u có 11 (68,7%) tr−ờng hợp tổn th−ơng không dính trực tiếp vào các thành phần quan trọng trong trung thất, giữa chúng còn tổ chức mỡ liên kết hoặc dính ở mức độ ít (5 tr−ờng hợp- 31,3%), có thể tiến hành phẫu tích qua nội soi. Trong khi đó tỷ lệ này ở PTLN với sự trợ giúp của video t−ơng ứng là 22,2% và 77,8%. Theo quan điểm phẫu thuật của chúng tôi, khi khối u dính nhiều vào những yếu tố giải phẫu quan trọng thì nhất thiết nên tiến hành mở ngực tối thiểu đảm bảo cho cuộc mổ đ−ợc tiến hành an toàn. Giancarlo Roviaro, Yu- Jen Cheng cũng có quan điểm t−ơng tự [59], [117].
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, 1 bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở, 2 bệnh nhân nội soi chẩn đoán. Cụ thể nh− sau:
68
Tr−ờng hợp 1: Chuyển mổ mở
Hình 4.4. Bệnh nhân Lê Văn H, Nam: 40 tuổi
Chẩn đoán: U trung thất tr−ớc
Bệnh nhân nam 40 tuổi, vào viện vì lý do đau ngực và sút cân, từ khi phát hiện bệnh cho đến lúc vào viện là 12 tháng. Trên phim XQuang ngực th−ờng quy có bóng mờ ranh giới rõ, đồng nhất, đậm độ thấp nằm tại vị trí cửa sổ chủ phổi. Trên phim CLVT xác nhận có khối tổn th−ơng nằm ở trung thất tr−ớc ranh giới phía nhu mô phổi và thành ngực t−ơng đối rõ, vỏ dầy không đều, ranh giới phía động mạch chủ lên, thân chung động mạch phổi không rõ, không còn thấy hình ảnh của tổ chức mỡ trung thất. Thân tĩnh mạch vô danh cũng không quan sát đ−ợc có thể do bị chèn ép, đè đẩy làm biến dạng giải phẫu, bên trong khối u có tỷ trọng thấp, đồng nhất, có vách. Kích th−ớc khối u đo trên CLVT là 9,8cm. Quan sát trong mổ đã khẳng định những nhận định
69
trên, khối u xâm lấn vào màng tim, động mạch chủ lên, thân động mạch phổi, tĩnh mạch vô danh bị chèn ép đè đẩy lên trên và ra tr−ớc sát với mặt sau x−ơng ức. Bệnh nhân đ−ợc chuyển mổ mở sau 15phút, trong quá trình mổ đã làm rách thân tĩnh mạch vô danh và phải truyền tổng cộng 1500ml máu: 750ml trong mổ và 750ml sau mổ. Giải phẫu bệnh của khối u là Teratoma lành tính.
Tr−ờng hợp 2: Nội soi chẩn đoán
Hình 4.5. Bệnh nhân Nguyễn Nh− B, Nam: 40 tuổi
Chẩn đoán: U trung thất tr−ớc
Bệnh nhân nam 40 tuổi, vào viện vì lý do ho khan, bệnh diễn biến 1 tháng cho đến khi vào viện. Trên phim XQuang ngực th−ờng quy thấy một khối choán chỗ nằm ở cửa sổ chủ phổi có ranh giới rõ không đều, bên cạnh đó có những b−ớu nhỏ nằm sát đ−ờng trung thất bên trái (mũi tên). Phim CLVT xác nhận có một khối nằm ở trung thất tr−ớc tỷ trọng mô mềm, dạng đa cung,
70
đa múi, ranh giới rõ. Không quan sát đ−ợc tổ chức mỡ trung thất phía thành ngực, đoạn giữa của quai động mạch chủ không còn phân biệt đ−ợc ranh giới của tổ chức u và thành mạch, có một b−ớu nhỏ nằm sát với màng tim bên trái. Kích th−ớc lớn nhất đo trên CLVT là 8cm. Quan sát trong mổ cũng ghi nhận những tổn th−ơng trên: khối u cứng chắc, đa thuỳ và giàu mạch máu, đặc biệt là có rất nhiều nhân di căn trên thành ngực kích th−ớc từ 0,3- 0,5cm, có một nhân di căn lớn kích đ−ờng kính 5cm dính vào màng tim và cơ hoành. Bệnh nhân đ−ợc sinh thiết chẩn đoán và có kết quả giải phẫu bệnh là ung th− biểu mô tuyến ức.
Tr−ờng hợp 3: Nội soi chẩn đoán
Hình 4.6. Bệnh nhân Phan Văn T, Nam: 72 tuổi
71
Bệnh nhân nam 72 tuổi, vào viện vì lý do đau ngực diễn biến từ khi có triệu chứng cho đến khi vào viện là 7 ngày. Trên phim XQuang ngực th−ờng quy thấy một khối choán chỗ ở cửa sổ chủ phổi ranh giới không rõ. Phim CLVT thể hiện những hình ảnh khác nhau ở các lát cắt, ở lát cắt cao phía trên quai động mạch chủ là hình ảnh tổn th−ơng dạng thuỳ múi, ranh giới không rõ, xâm lấn vào tổ chức mỡ trung thất và vào thành ngực, x−ơng ức tại vị trí này có bờ nham nhở giống răng c−a (mũi tên). Trong khi đó ở lát cắt ngay d−ới quai động mạch chủ là tổn th−ơng có đậm độ mô mềm, ranh giới đều rõ,