Phẫu thuật nội soi lồng ngực

Một phần của tài liệu Bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi u trung thất tại Bệnh viện Việt Đức (Trang 44)

2.2.3.1. Ph−ơng tiện và dụng cụ

Chúng tôi sử dụng trang thiết bị của hãng Karl- Storz.

Dụng cụ liên quan đến phẫu thuật

- Hệ thống đốt điện đơn cực để đốt và cắt t−ơng tự nh− trong phẫu thuật mở - Trocar gồm 2 loại:

+ 5mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, nòng sắc

+ 10mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, loại có nòng đầu tù

- ống giảm 5mm để dễ dàng thao tác các dụng cụ có kích th−ớc khác nhau trên cùng một trocar.

- Hệ thống hút- t−ới rửa có van điều khiển hai chức năng, dây hút tráng silicon. Thiết bị này giúp giữ cho phẫu tr−ờng sạch, tạo cho việc phẫu tích tinh vi đ−ợc dễ dàng và thuận lợi.

- Kìm phẫu tích và kẹp phẫu thuật dùng để phẫu tích và kẹp tổ chức khi phẫu thuật

- Kéo phẫu thuật cong hoặc thẳng, ngoài ra còn có kéo móc th−ờng đ−ợc dùng vì có khả năng cắt, đốt tổ chức một cách chính xác với độ an toàn cao.

- Kìm kẹp clip dùng để kẹp dụng cụ cho những cấu trúc nhỏ có tác dụng cầm máu và đóng kín các lỗ rò

- Dụng cụ để gạt giúp trình bày phẫu tr−ờng một cách rộng rãi, dụng cụ này cũng có nhiều loại hình dạng và kích cỡ khác nhau với yêu cầu là giữ đ−ợc cơ quan ở tại vị trí cần quy định và ít gây sang chấn cho tổ chức nhất.

33

- Hầu hết các dụng cụ đều có bộ phận bọc cách điện và bộ phận nối với đ−ờng dao điện để thực hiện chức năng đốt và cắt.

- Túi đựng bệnh phẩm nhằm mục đích lấy bệnh phẩm ra sau khi đã tiến hành cắt bỏ u mà không gây nhiễm bẩn vết mổ hoặc cấy tế bào u vào thành ngực. - Bàn mổ có khả năng quay các h−ớng để thuận lợi cho các thì phẫu thuật

Hình 2.1. Hệ thống mổ nội soi tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Các thiết bị hình ảnh và máy bơm hơi

- Hệ thống Camera Telecam: tiêu cự từ 25- 50mm, hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhạy ánh sáng tối thiểu 3 Lux, tốc độ ghi hình 1/50- 1/10.000 giây. Số điểm ảnh: 752 ngang, 582 dọc, độ phân giải 437664 Pixel.

- Màn hình: Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho PTNS, hệ màu PAL - ống kính quang học Hopkin II loại 300

34

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w, ánh sáng đ−ợc dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8mm nối trực tiếp với ống soi.

- Máy bơm hơi tự động: áp lực nén tối đa là 30mmHg, l−u l−ợng bơm từ 1- 20ml/phút và tự động điều chỉnh áp lực.

2.2.3.2. Quy trình phẫu thuật.

Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc phẫu thuật

- Đánh giá bệnh nhân tr−ớc phẫu thuật

- Hoàn thành các thủ tục, hồ sơ bệnh án, làm đầy đủ các bilan tr−ớc mổ nh−: XQuang ngực th−ờng quy, CLVT hoặc CHT, chức năng hô hấp, chức năng đông cầm máu...

- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình về bệnh tật, nguy cơ xấu nhất có thể xảy ra, kinh phí...phục vụ cho phẫu thuật.

Gây mê và đặt t− thế bệnh nhân

Hình 2.2. T− thế bệnh nhân [33]

Sau khi đặt ống nội khí quản (NKQ)- 2 nòng hoặc 1 nòng và bơm hơi trong mổ với áp lực ≤ 5mmHg, bệnh nhân đ−ợc đặt nằm nghiêng sang bên đối diện 450 hoặc 900 , cố định bệnh nhân tốt vào bàn mổ, có thể phải kê một gối

35

độn bên d−ới ngực nhằm mục đích giúp cho khoang gian s−ờn giãn rộng. Ng−ời phụ ngoài có thể thay đổi t− thế bàn mổ theo yêu cầu của phẫu thuật viên khi cần thiết.

Tiến hành phẫu thuật:

Chúng tôi đặt trocar theo hai cách d−ới đây:

* Theo Alberto de Hoyos và cộng sự [33]

Bảng 2.1. Vị trí đặt trocar trong một số các bệnh lý trong lồng ngực [33]. Vùng cần quan tâm OKNS Pince Kẹp Các dụng cụ

thêm khác

Đỉnh phổi 6 giữa 4 tr−ớc 4 sau

Trung thất tr−ớc 5 giữa, sau 2 giữa 5 sau 7 sau Trung thất sau 5 giữa 4 tr−ớc 2 tr−ớc 3 tr−ớc Đoạn thực quản giữa, cửa sổ chủ phổi 5 sau 5 tr−ớc 4 tr−ớc 7 giữa

Đoạn thực quản xa 7 giữa 4 tr−ớc 6 sau 7 giữa Màng ngoài tim, trái 7 sau 9 giữa 5 sau

Chú ý: - Các dụng cụ có thể đổi chỗ cho nhau tại các vị trí trocar

- Tr−ớc, giữa, sau: Đ−ờng nách tr−ớc, giữa và sau. OKNS: ống kính nội soi

* Theo Sasaki và cộng sự: Chia 4 kiểu nh− sau dựa theo nguyên tắc tam giác mục tiêu [84]:

Kiểu I:

- Chỉ định:

+ Những th−ơng tổn nằm ở phân thuỳ đỉnh hoặc phân thuỳ tr−ớc của thuỳ trên phổi

+ Những th−ơng tổn nằm ở trung thất trên - T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên:

+ Bệnh nhân nằm nghiêng 450- 600 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản

36 + Phẫu thuật viên đứng phía tr−ớc bệnh nhân - Các vị trí đặt trocar:

+ Trocar đầu tiên tại khoang liên s−ờn V hoặc VI trên đ−ờng nách tr−ớc + Trocar thứ 2 tại khoang liên s−ờn VII hoặc VIII trên đ−ờng nách sau

+ Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) tại khoang liên s−ờn III trên đ−ờng nách giữa

Kiểu II:

- Chỉ định:

+ Những tổn th−ơng nằm ở phân thuỳ sau của thuỳ trên cả hai phổi, vùng l−ỡi phổi trái, phân thuỳ bên của thuỳ giữa phổi phải, phân thuỳ 6 và 8 của thuỳ d−ới cả hai phổi

+ Những th−ơng tổn nằm ở phía trên của trung thất sau - T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên:

+ Bệnh nhân nằm t− thế nghiêng 450- 600 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản

+ Phẫu thuật viên đứng phía tr−ớc bệnh nhân - Các vị trí đặt trocar:

+ Trocar đầu tiên tại khoang liên s−ờn VII, VIII trên đ−ờng nách tr−ớc + Trocar thứ 2 đặt tại khoang liên s−ờn VIII hoặc IX trên đ−ờng nách sau + Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) tại khoang liên s−ờn IV trên đ−ờng nách giữa

Kiểu III:

- Chỉ định:

+ Những th−ơng tổn nằm ở phân thuỳ 9, 10 của thuỳ d−ới cả hai phổi

+ Những th−ơng tổn nằm ở phía d−ới của trung thất sau và những th−ơng tổn của cơ hoành

- T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên

+ Bệnh nhân nằm t− thế nghiêng 450- 600 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản

37 - Các vị trí đặt trocar:

+ Trocar đầu tiên đặt tại khoang liên s−ờn IV hoặc V trên đ−ờng nách tr−ớc hoặc giữa

+ Trocar thứ 2 đặt tại khoang liên s−ờn VII hoặc VIII trên đ−ờng nách giữa hoặc đ−ờng nách tr−ớc

+ Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) đặt tại khoang liên s−ờn VIII hoặc IX trên đ−ờng nách sau

Kiểu IV:

- Chỉ định:

+ Những th−ơng tổn nằm ở phân thuỳ giữa của thuỳ giữa của phổi phải hoặc thuỳ l−ỡi của phổi trái

+ Những th−ơng tổn nằm ở phía trên của trung thất tr−ớc + Những th−ơng tổn nằm ở màng ngoài tim

- T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên

+ Bệnh nhân nằm t− thế nghiêng 450 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản

+ Phẫu thuật viên đứng phía sau bệnh nhân - Các vị trí đặt trocar:

+ Trocar đầu tiên đặt tại khoang liên s−ờn VI hoặc VII trên đ−ờng nách sau + Trocar thứ 2 tại khoang liên s−ờn III hoặc IV trên đ−ờng nách sau

+ Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) tại khoang liên s−ờn III trên đ−ờng giữa đòn hoặc liên s−ờn VII trên đ−ờng nách tr−ớc

- Nhìn chung, các trocart đ−ợc bố trí theo nguyên tắc "tam giác dụng cụ" và có thể kết hợp thêm đ−ờng mở ngực tối thiểu khoảng 3- 5 cm (tối đa là 10cm) trên thành ngực.

38

Phân bố vị trí các dụng cụ và OKNS theo Landreneau và cộng sự [33]

Hình 2.3. Các vị trí của dụng cụ và OKNS [33]

- Sau khi phẫu thuật khối u sẽ đ−ợc lấy ra khỏi lồng ngực bằng cách cho vào một túi nilon, có thể chúng tôi sẽ mở một đ−ờng mở ngực tối thiểu ( 3- 5cm ) để lấy khối u ra ngoài trong những tr−ờng hợp khối u lớn. Bệnh phẩm đ−ợc gửi giải phẫu bệnh lý.

- Kết thúc phẫu thuật chúng tôi đặt 01 dẫn l−u Silicon 18F hoặc 32F d−ới h−ớng dẫn của Camera ( dẫn l−u đ−ợc hút liên tục với áp lực - 20cm H2O ), tiến hành nở phổi tr−ớc khi rút trocart và đóng ngực.

Một phần của tài liệu Bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi u trung thất tại Bệnh viện Việt Đức (Trang 44)

Tải bản đầy đủ (PDF)

(122 trang)