2.2.3.1. Ph−ơng tiện và dụng cụ
Chúng tôi sử dụng trang thiết bị của hãng Karl- Storz.
• Dụng cụ liên quan đến phẫu thuật
- Hệ thống đốt điện đơn cực để đốt và cắt t−ơng tự nh− trong phẫu thuật mở - Trocar gồm 2 loại:
+ 5mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, nòng sắc
+ 10mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, loại có nòng đầu tù
- ống giảm 5mm để dễ dàng thao tác các dụng cụ có kích th−ớc khác nhau trên cùng một trocar.
- Hệ thống hút- t−ới rửa có van điều khiển hai chức năng, dây hút tráng silicon. Thiết bị này giúp giữ cho phẫu tr−ờng sạch, tạo cho việc phẫu tích tinh vi đ−ợc dễ dàng và thuận lợi.
- Kìm phẫu tích và kẹp phẫu thuật dùng để phẫu tích và kẹp tổ chức khi phẫu thuật
- Kéo phẫu thuật cong hoặc thẳng, ngoài ra còn có kéo móc th−ờng đ−ợc dùng vì có khả năng cắt, đốt tổ chức một cách chính xác với độ an toàn cao.
- Kìm kẹp clip dùng để kẹp dụng cụ cho những cấu trúc nhỏ có tác dụng cầm máu và đóng kín các lỗ rò
- Dụng cụ để gạt giúp trình bày phẫu tr−ờng một cách rộng rãi, dụng cụ này cũng có nhiều loại hình dạng và kích cỡ khác nhau với yêu cầu là giữ đ−ợc cơ quan ở tại vị trí cần quy định và ít gây sang chấn cho tổ chức nhất.
33
- Hầu hết các dụng cụ đều có bộ phận bọc cách điện và bộ phận nối với đ−ờng dao điện để thực hiện chức năng đốt và cắt.
- Túi đựng bệnh phẩm nhằm mục đích lấy bệnh phẩm ra sau khi đã tiến hành cắt bỏ u mà không gây nhiễm bẩn vết mổ hoặc cấy tế bào u vào thành ngực. - Bàn mổ có khả năng quay các h−ớng để thuận lợi cho các thì phẫu thuật
Hình 2.1. Hệ thống mổ nội soi tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
• Các thiết bị hình ảnh và máy bơm hơi
- Hệ thống Camera Telecam: tiêu cự từ 25- 50mm, hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhạy ánh sáng tối thiểu 3 Lux, tốc độ ghi hình 1/50- 1/10.000 giây. Số điểm ảnh: 752 ngang, 582 dọc, độ phân giải 437664 Pixel.
- Màn hình: Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho PTNS, hệ màu PAL - ống kính quang học Hopkin II loại 300
34
- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w, ánh sáng đ−ợc dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8mm nối trực tiếp với ống soi.
- Máy bơm hơi tự động: áp lực nén tối đa là 30mmHg, l−u l−ợng bơm từ 1- 20ml/phút và tự động điều chỉnh áp lực.
2.2.3.2. Quy trình phẫu thuật.
• Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc phẫu thuật
- Đánh giá bệnh nhân tr−ớc phẫu thuật
- Hoàn thành các thủ tục, hồ sơ bệnh án, làm đầy đủ các bilan tr−ớc mổ nh−: XQuang ngực th−ờng quy, CLVT hoặc CHT, chức năng hô hấp, chức năng đông cầm máu...
- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình về bệnh tật, nguy cơ xấu nhất có thể xảy ra, kinh phí...phục vụ cho phẫu thuật.
• Gây mê và đặt t− thế bệnh nhân
Hình 2.2. T− thế bệnh nhân [33]
Sau khi đặt ống nội khí quản (NKQ)- 2 nòng hoặc 1 nòng và bơm hơi trong mổ với áp lực ≤ 5mmHg, bệnh nhân đ−ợc đặt nằm nghiêng sang bên đối diện 450 hoặc 900 , cố định bệnh nhân tốt vào bàn mổ, có thể phải kê một gối
35
độn bên d−ới ngực nhằm mục đích giúp cho khoang gian s−ờn giãn rộng. Ng−ời phụ ngoài có thể thay đổi t− thế bàn mổ theo yêu cầu của phẫu thuật viên khi cần thiết.
• Tiến hành phẫu thuật:
Chúng tôi đặt trocar theo hai cách d−ới đây:
* Theo Alberto de Hoyos và cộng sự [33]
Bảng 2.1. Vị trí đặt trocar trong một số các bệnh lý trong lồng ngực [33]. Vùng cần quan tâm OKNS Pince Kẹp Các dụng cụ
thêm khác
Đỉnh phổi 6 giữa 4 tr−ớc 4 sau
Trung thất tr−ớc 5 giữa, sau 2 giữa 5 sau 7 sau Trung thất sau 5 giữa 4 tr−ớc 2 tr−ớc 3 tr−ớc Đoạn thực quản giữa, cửa sổ chủ phổi 5 sau 5 tr−ớc 4 tr−ớc 7 giữa
Đoạn thực quản xa 7 giữa 4 tr−ớc 6 sau 7 giữa Màng ngoài tim, trái 7 sau 9 giữa 5 sau
Chú ý: - Các dụng cụ có thể đổi chỗ cho nhau tại các vị trí trocar
- Tr−ớc, giữa, sau: Đ−ờng nách tr−ớc, giữa và sau. OKNS: ống kính nội soi
* Theo Sasaki và cộng sự: Chia 4 kiểu nh− sau dựa theo nguyên tắc tam giác mục tiêu [84]:
• Kiểu I:
- Chỉ định:
+ Những th−ơng tổn nằm ở phân thuỳ đỉnh hoặc phân thuỳ tr−ớc của thuỳ trên phổi
+ Những th−ơng tổn nằm ở trung thất trên - T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên:
+ Bệnh nhân nằm nghiêng 450- 600 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản
36 + Phẫu thuật viên đứng phía tr−ớc bệnh nhân - Các vị trí đặt trocar:
+ Trocar đầu tiên tại khoang liên s−ờn V hoặc VI trên đ−ờng nách tr−ớc + Trocar thứ 2 tại khoang liên s−ờn VII hoặc VIII trên đ−ờng nách sau
+ Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) tại khoang liên s−ờn III trên đ−ờng nách giữa
• Kiểu II:
- Chỉ định:
+ Những tổn th−ơng nằm ở phân thuỳ sau của thuỳ trên cả hai phổi, vùng l−ỡi phổi trái, phân thuỳ bên của thuỳ giữa phổi phải, phân thuỳ 6 và 8 của thuỳ d−ới cả hai phổi
+ Những th−ơng tổn nằm ở phía trên của trung thất sau - T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên:
+ Bệnh nhân nằm t− thế nghiêng 450- 600 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản
+ Phẫu thuật viên đứng phía tr−ớc bệnh nhân - Các vị trí đặt trocar:
+ Trocar đầu tiên tại khoang liên s−ờn VII, VIII trên đ−ờng nách tr−ớc + Trocar thứ 2 đặt tại khoang liên s−ờn VIII hoặc IX trên đ−ờng nách sau + Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) tại khoang liên s−ờn IV trên đ−ờng nách giữa
• Kiểu III:
- Chỉ định:
+ Những th−ơng tổn nằm ở phân thuỳ 9, 10 của thuỳ d−ới cả hai phổi
+ Những th−ơng tổn nằm ở phía d−ới của trung thất sau và những th−ơng tổn của cơ hoành
- T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên
+ Bệnh nhân nằm t− thế nghiêng 450- 600 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản
37 - Các vị trí đặt trocar:
+ Trocar đầu tiên đặt tại khoang liên s−ờn IV hoặc V trên đ−ờng nách tr−ớc hoặc giữa
+ Trocar thứ 2 đặt tại khoang liên s−ờn VII hoặc VIII trên đ−ờng nách giữa hoặc đ−ờng nách tr−ớc
+ Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) đặt tại khoang liên s−ờn VIII hoặc IX trên đ−ờng nách sau
• Kiểu IV:
- Chỉ định:
+ Những th−ơng tổn nằm ở phân thuỳ giữa của thuỳ giữa của phổi phải hoặc thuỳ l−ỡi của phổi trái
+ Những th−ơng tổn nằm ở phía trên của trung thất tr−ớc + Những th−ơng tổn nằm ở màng ngoài tim
- T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên
+ Bệnh nhân nằm t− thế nghiêng 450 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản
+ Phẫu thuật viên đứng phía sau bệnh nhân - Các vị trí đặt trocar:
+ Trocar đầu tiên đặt tại khoang liên s−ờn VI hoặc VII trên đ−ờng nách sau + Trocar thứ 2 tại khoang liên s−ờn III hoặc IV trên đ−ờng nách sau
+ Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) tại khoang liên s−ờn III trên đ−ờng giữa đòn hoặc liên s−ờn VII trên đ−ờng nách tr−ớc
- Nhìn chung, các trocart đ−ợc bố trí theo nguyên tắc "tam giác dụng cụ" và có thể kết hợp thêm đ−ờng mở ngực tối thiểu khoảng 3- 5 cm (tối đa là 10cm) trên thành ngực.
38
Phân bố vị trí các dụng cụ và OKNS theo Landreneau và cộng sự [33]
Hình 2.3. Các vị trí của dụng cụ và OKNS [33]
- Sau khi phẫu thuật khối u sẽ đ−ợc lấy ra khỏi lồng ngực bằng cách cho vào một túi nilon, có thể chúng tôi sẽ mở một đ−ờng mở ngực tối thiểu ( 3- 5cm ) để lấy khối u ra ngoài trong những tr−ờng hợp khối u lớn. Bệnh phẩm đ−ợc gửi giải phẫu bệnh lý.
- Kết thúc phẫu thuật chúng tôi đặt 01 dẫn l−u Silicon 18F hoặc 32F d−ới h−ớng dẫn của Camera ( dẫn l−u đ−ợc hút liên tục với áp lực - 20cm H2O ), tiến hành nở phổi tr−ớc khi rút trocart và đóng ngực.