Bảng 3.11. Vị trí khối u trên phim CLVT, CHT và XQuang XQuang ngực th−ờng quy CLVT và CHT Vị trí khối u n % (N=28) n % (N= 28) Trung thất tr−ớc 18 64,3 21 75 Trung thất giữa 2 7,1 2 7,1 Trung thất sau 2 7,1 3 10,8
Trong hai khoang 1 3,6 2 7,1
50 Nhận xét:
- Khối u đ−ợc nhận biết trên XQuang ngực th−ờng quy là 23 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 82,1% trong khi CLVT và CHT có thể nhận biết đ−ợc 100%. Vị trí khối u trung thất chúng tôi gặp chủ yếu là ở trung thất tr−ớc có 21 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 75%, có 2 bệnh nhân khối u nằm ở trung thất giữa, 3 bệnh nhân khối u nằm ở trung thất sau và đặc biệt là có 2 bệnh nhân khối u trung thất nằm trong hai khoang trung thất.
Bảng 3.12. Kích th−ớc khối u đo trên phim XQuang và CLVT, CHT
XQuang th−ờng quy CLVT và CHT Kích th−ớc n % (N= 23) n % (N= 28) ≤ 6cm 18 78,3 16 57,1 > 6cm 5 21,7 12 42,9 Nhận xét:
- Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn khối u có kích th−ớc ≤ 6cm chiếm tỷ lệ lần l−ợt là 78,3% và 57,1% t−ơng ứng trên XQuang th−ờng quy và CLVT. Có 5 tr−ờng hợp nh− đã nói ở trên không thể hiện rõ ràng trên phim chụp XQuang th−ờng quy, có sự khác biệt trong tỷ lệ về kích th−ớc của khối u trung thất là do phim XQuang th−ờng quy bao gồm cả phim chụp ngực tiêu chuẩn và chụp kỹ thuật số nên phản ánh kích th−ớc khối u một cách không trung thực.
3.4. phẫu thuật nội soi lồng ngực. 3.4.1. Đặc điểm phẫu thuật
Bảng 3.13. Ph−ơng pháp gây mê.
Ph−ơng pháp gây mê n %(N= 28)
NKQ 1 nòng 7 25
51 Nhận xét:
- Có 7 bệnh nhân đ−ợc gây mê bằng ống NKQ 1 nòng chiếm tỷ lệ 25% và 21 bệnh nhân đ−ợc gây mê bằng ống NKQ 2 nòng chiếm tỷ lệ 75%
Bảng 3.14. Ph−ơng pháp phẫu thuật
Ph−ơng pháp n %(N= 28)
PTNSLN kín 16 57,1
PTLN với sự trợ giúp của video 9 32,1
Nội soi chuyển mổ mở 1 3,6
Nội soi chẩn đoán 2 7,2
Nhận xét:
- Có 16 bệnh nhân PTNSLN kín cắt u chiếm tỷ lệ 57,1%, 9 bệnh nhân PTLN với sự trợ giúp của video (32,1%), tổng số là 25 bệnh nhân đ−ợc mổ nội soi cắt u chiếm tỷ lệ 89,2%. Toàn bộ 25 bệnh nhân này đ−ợc cắt u hoàn toàn, có 1 bệnh nhân phải chuyển mổ mở và 2 bệnh nhân đ−ợc nội soi lồng ngực chẩn đoán.
Bảng 3.15. Tổn th−ơng phát hiện trong mổ
Tổn th−ơng n %(N= 28)
Thuộc trung thất 26 92,8
Thuộc phổi 2 7,2
Dính hoặc vào những thành phần quan trọng (mạch máu, khí quản, thực quản…)
14 50
Không dính hoặc dính vào những thành phần khác
14 50
Nhận xét:
- Có hai bệnh nhân khối u nằm trong nhu mô phổi, chiếm tỷ lệ 7,2%. Các tổn th−ơng phát hiện trong mổ nh− dính hoặc xâm lấn vào những thành phần quan trọng có 14 bệnh nhân (50%), và 50% là không có tổn th−ơng này.
52 Bảng 3.16. Kích th−ớc khối u và kỹ thuật mổ Kích th−ớc Cách thức mổ ≤ 6cm 6- 10cm Tổng số n 13 3 16 PTNSLN kín % 81,3 18,7 100 n 3 6 9 PTLN với sự trợ giúp của
video % 33,3 66,7 100 n 16 9 25 Tổng số % 64,0 36,0 100 Nhận xét : - Có 16 bệnh nhân PTNSLN kín cắt u, 13 bệnh nhân có kích th−ớc ≤ 6cm chiếm tỷ lệ 81,3%, có 3 bệnh nhân có kích th−ớc u > 6cm. 9 bệnh nhân PTLN với sự trợ giúp của video thì 3 bệnh nhân có kích th−ớc ≤ 6cm chiếm tỷ lệ 33,3%, 6 bệnh nhân có kích th−ớc > 6cm (66,7%).
Bảng 3.17. Hiện t−ợng chèn ép, đè đẩy trên CLVT, CHT và kỹ thuật mổ
Hiện t−ợng chèn ép, đè đẩy Cách thức mổ Có Không Tổng số n 6 10 16 PTNSLN kín % 37,5 62,5 100 n 8 1 9
PTLN với sự trợ giúp của
video % 88,9 11,1 100
n 14 11 25
Tổng số
% 56 44 100
Nhận xét:
- Có 10 bệnh nhân không có hiện t−ợng chèn ép hay đè đẩy trên CLVT và CHT chiếm tỷ lệ 62,5% và 6 bệnh nhân có hiện t−ợng này (37,5%) đ−ợc PTNSLN kín cắt u. Những bệnh nhân có hiện t−ợng chèn ép chủ yếu ở mức độ
53
nhẹ chỉ thể hiện trên chẩn đoán hình ảnh mà không thể hiện trên lâm sàng. Nhóm PTLN với sự trợ giúp của video thì chỉ có 1 tr−ờng hợp là không có hiện t−ợng chèn ép hay đè đẩy trên CLVT và CHT, chiếm tỷ lệ 11,1%.
Bảng 3.18. Tổn th−ơng trong mổ và kỹ thuật mổ
Dính vào những thành phần quan trọng Tổng số Cách thức mổ Có Không n 5 11 16 PTNSLN kín % 31,3 68,7 100 n 7 2 9
PTLN với sự trợ giúp của
video % 77,8 22,2 100
n 12 13 25
Tổng số
% 48 52 100
Nhận xét:
- 16 bệnh nhân PTNSLN kín có 11 bệnh nhân tổn th−ơng không dính vào những thành phần quan trọng chiếm tỷ lệ 68,7%, 5 bệnh nhân dính ở mức độ nhẹ, không gặp khó khăn trong gỡ dính khi mổ. Tỷ lệ dính vào những thành phần này trong PTLN với sự trợ giúp của video chiếm tỷ lệ cao: 77,8% (7/9).
Bảng 3.19. Đối chiếu thời gian phẫu thuật và kỹ thuật mổ.
Cách thức mổ Tần
suất
Thời gian phẫu thuật
trung bình (phút) p PTNSLN kín 16 108,1±27,6 (60- 160) PTLN với sự trợ giúp của video 9 140,0±31,2 (110- 210) > 0,05 Cả hai ph−ơng pháp 25 119,6±32,3 (60- 210)
54 Nhận xét:
- Thời gian ngắn nhất trong PTNSLN kín cắt u là 60phút, dài nhất là 160phút, trung bình là 108,1±27,6phút. Thời gian ngắn nhất trong PTLN với sự trợ giúp của video là 110phút, dài nhất là 210phút, trung bình là 140,0±31,2phút. Thời gian phẫu thuật nói chung của cả hai ph−ơng pháp ngắn nhất là 60phút, dài nhất là 210phút trung bình là 119,6±32,3phút. Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa hai ph−ơng pháp là không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
3.4.2. Kết quả sớm sau mổ
Bảng 3.20. Đối chiếu thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ và kỹ thuật mổ.
Cách thức mổ Tần
suất
Thời gian dùng thuốc giảm đau
trung bình (ngày) p PTNSLN kín 16 3,3±0,7 (2- 4) PTLN với sự trợ giúp của video 9 4,8±1,4 (3- 7) < 0,05 Cả hai ph−ơng pháp 25 3,8±1,2 (2- 7) Nhận xét:
- Thời gian dùng thuốc giảm đau ngắn nhất trong PTNSLN kín là 2ngày, dài nhất là 4 ngày trung bình là 3,3±0,7ngày. Thời gian này trong PTLN với sự trợ giúp của video ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 7ngày trung bình là 4,8±1,4ngày.Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ chung cho cả hai loại phẫu thuật ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 7ngày trung bình là 3,8±1,2ngày. Sự khác biệt về thời gian dùng thuốc giảm đau giữa hai ph−ơng pháp là có ý nghĩa thống kê với p= 0,04.
55
Bảng 3.21. Đối chiếu thời gian rút dẫn l−u và kỹ thuật mổ.
Cách thức mổ Tần suất Thời gian rút dẫn l−u trung bình (ngày) p PTNSLN kín 16 2,4±0,9 (1- 4) PTLN với sự trợ giúp của video 9 3,2±0,9 (2- 5) > 0,05 Cả hai ph−ơng pháp 25 2,7±1,0 (1- 5) Nhận xét:
Thời gian rút dẫn l−u chung của cả hai ph−ơng pháp phẫu thuật ngắn nhất là 1ngày, dài nhất là 5ngày, trung bình là 2,7±1,0ngày. Sự khác biệt của thời gian rút dẫn l−u giữa hai ph−ơng pháp là không có sự khác biệt với p>0,05.
Bảng 3.22. Đối chiếu thời gian nằm viện và kỹ thuật mổ.
Cách thức mổ Tần suất Thời gian nằm viện
trung bình (ngày) p PTNSLN kín 16 3,4±1,2 (2- 5) PTLN với sự trợ giúp của video 9 5,8±3,1 (3- 12) 0,009 Cả hai ph−ơng pháp 25 4,2±2,2 (2- 12) Nhận xét:
Thời gian nằm viện chung cho cả hai nhóm phẫu thuật ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 12 ngày, trung bình là 4,2±2,2ngày. Trong đó PTNSLN kín ngắn nhất là 2ngày, dài nhất là 5ngày, trung bình là 3,4±1,2ngày và phẫu thuật lồng ngực với sự trợ giúp của video ngắn nhất là 3ngày, dài nhất là 12ngày, trung bình là 5,8±3,1ngày. Sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p= 0,009.
56
Bảng 3.23. Biến chứng trong và sau phẫu thuật
Biến chứng n %(N= 28)
Không 24 85,6
Chảy máu trong mổ 1 3,6
Chảy máu sau mổ 1 3,6
Rách thanh cơ thực quản 1 3,6
Có
Tràn khí d−ới da 1 3,6
Nhận xét:
Tỷ lệ biến chứng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14,4% trong đó biến chứng liên quan đến phẫu thuật nội soi có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3,6%. Các biến chứng chung trong phẫu thuật khác nh− chảy máu sau mổ, rách thanh cơ thực quản, tràn khí d−ới da mỗi loại có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10,8%. Chúng tôi không gặp những biến chứng nh− xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp, viêm mủ màng phổi, tử vong hay những biến chứng khác.
57
Ch−ơng 4
bμn luận 4.1. Đặc điểm dịch tễ
4.1.1. Tuổi- Giới
Về tuổi (Biểu đồ 3.1), trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân trong độ tuổi từ 21- 50 chiếm phần nhiều với tỷ lệ 64,4% với tuổi trung bình là 38,5 (thấp nhất: 13 tuổi, cao nhất là 72 tuổi), là lực l−ợng chính trong gia đình và xã hội. Mặt khác những bệnh nhân già khi bị bệnh lý th−ờng kèm theo những bệnh phối hợp mà nếu tiến hành phẫu thuật kinh điển th−ờng bất lợi do những yếu tố nặng sau phẫu thuật nh− hô hấp, nhiễm trùng, viêm tắc mạch... mà PTNSLN là một −u điểm. Điều này đã đ−ợc nhận định bởi những tác giả n−ớc ngoài [71].
Theo Hauke Winter và cộng sự [62] nghiên cứu trên 1008 bệnh nhân đ−ợc PTNSLN thì thời gian mổ nhanh hơn dẫn đến l−ợng thuốc mê phải sử dụng thấp hơn, biến chứng trong mổ ít hơn và thời gian nằm viện ngắn đã làm giảm tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân lớn tuổi so với mổ mở kinh điển.
Với những kết quả khả quan đạt đ−ợc trong ứng dụng PTNS điều trị các bệnh lý trong lồng ngực, ngày nay loại hình phẫu thuật này còn đ−ợc mở rộng chỉ định ở trẻ em, thậm chí là trẻ em nhỏ hơn 6 tuổi. Theo Kiyoshi Koizumi thì độ tuổi thấp nhất mà tác giả áp dụng PTNSLN là 1 năm 4 tháng [74].
Về giới, nữ chiếm 53,6% và nam là 46,6%, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam và nữ xấp xỉ nhau, nữ có phần nhỉnh hơn (Biểu đồ 3.2).
Nh− vậy, PTNSLN ngày nay không những đã phát triển về số l−ợng và chủng loại mà còn đ−ợc mở rộng chỉ định ở nhóm bệnh nhân già và trẻ em . ở nhóm bệnh nhân trong độ tuổi lao động, việc tiến hành tốt PTNSLN giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sức khoẻ nên gián tiếp làm tái sản xuất sức lao động của cộng đồng.
58
4.1.2. Tần suất gặp của từng loại UTT
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tần suất hay gặp của từng khối u lần l−ợt là: u quái 35,7%, u tuyến ức 32,1% bao gồm cả lành tính và ác tính, u thần kinh 10,7% và các loại u khác (Bảng 3.1). Tần suất này cũng giống với nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài n−ớc [19], [22], [46].
4.2. Đặc điểm lâm sμng
Theo Bảng 3.2 và 3.4: Đa số các bệnh nhân đi khám và phát hiện ra bệnh UTT do đau tức ngực, ngoài ra cũng có những dấu hiệu khác nh− ho, khó thở, nuốt khó, sốt, mệt mỏi. Đây đều là những dấu hiệu không đặc tr−ng của bệnh lý u trung thất, có thể xuất hiện ở những bệnh lý khác. Hơn nữa, tỷ lệ phát hiện bệnh tình cờ qua khám sức khoẻ định kỳ trong nghiên cứu của chúng tôi là 28,6% gặp ở những bệnh nhân có kích th−ớc khối u nhỏ và ch−a gây hiện t−ợng chèn ép vào các thành phần giải phẫu trong trung thất, điều này cũng đúng với mô tả kinh điển [37].
8 bệnh nhân không có triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân đ−ợc mổ nội soi hoàn toàn cắt u chiếm tỷ lệ 62,5% và 3 bệnh nhân đ−ợc nội soi hỗ trợ mổ mở cắt u hoàn toàn (37,5%). Không có tr−ờng hợp nào phải chuyển mổ mở hay nội soi chẩn đoán. Trong 5 bệnh nhân có từ hai triệu chứng trở lên: 1 bệnh nhân chuyển mổ mở (20%), 2 bệnh nhân nội soi hỗ trợ mổ mở (40%) và 2 bệnh nhân nội soi hoàn toàn cắt u (40%). Mặc dù số l−ợng bệnh nhân của chúng tôi ch−a đủ lớn để kiểm định song sự khác biệt này là có ý nghĩa trong nghiên cứu của nhiều tác giả [59], [111]
Nh− vậy, có thể thấy rằng triệu chứng nghèo nàn mà nếu phát hiện đ−ợc thì khối u quá to hoặc xâm lấn ra xung quanh không còn chỉ định PTNS, trong t−ơng lai với sự phát triển của hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu tốt, chúng ta có thể mổ bệnh nhân với khối u có kích th−ớc nhỏ mà PTNS sẽ mang lại nhiều −u điểm cho ng−ời bệnh, đặc biệt là những tr−ờng hợp ung th− giai đoạn
59
sớm. Theo Takeda và cs (Nhật Bản) [106], phát hiện u ở giai đoạn sớm rất quan trọng trong điều trị triệt căn.
4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh.
4.3.1. Phim Xquang ngực th−ờng quy.
Hình thể khối u trên phim Xquang ngực th−ờng quy (Biểu đồ 3.3) chúng tôi gặp nhiều nhất là hình tròn có 11 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 39,3%, tiếp đến là hình trái xoan và bán nguyệt với tỷ lệ t−ơng ứng lần l−ợt là 25% và 10,7%. Tỷ lệ này cũng giống với nghiên cứu của các tác giả trong n−ớc [7], [10], [18].
Có 23 bệnh nhân nhận biết đ−ợc khối u rõ ràng trên phim, 18 bệnh nhân có khối u nằm ở trung thất tr−ớc chiếm tỷ lệ 64,3% (Bảng 3.11). Theo Đinh Văn L−ợng thì tỷ lệ này trong nghiên cứu của tác giả lên đến 95,3%, còn theo Phạm Văn Hùng thì tỷ lệ này là 74,7% [7], [14].
Về đậm độ trên phim (Bảng 3.5), cả 23 bệnh nhân đều có đậm độ đồng đều, 22 bệnh nhân có đậm độ cao chiếm tỷ lệ 78,5%, 1 bệnh nhân có đậm độ thấp (3,6%). Nghiên cứu của Đinh Văn L−ợng cũng cho kết quả t−ơng đ−ơng với 65,1% các khối u có đậm độ cao trên phim Xquang ngực th−ờng quy. Không có bệnh nhân nào của chúng tôi phát hiện đ−ợc hình ảnh vôi hoá trên phim chụp th−ờng quy, có lẽ do mức độ vôi hoá còn ít và kích th−ớc nhỏ nên không thể hiện trên phim.
Về kích th−ớc khối u đo trên phim, một số các bệnh nhân đ−ợc chụp phim XQ ngực tiêu chuẩn trong khi số khác lại chụp phim kỹ thuật số. ở những bệnh nhân chụp phim kỹ thuật số thì kích th−ớc của khối u đo trên phim rất khác so với kích th−ớc thực tế, do vậy chúng tôi không căn cứ vào kích th−ớc khối u đo trên phim Xquang ngực th−ờng quy mà căn cứ vào kích th−ớc đo trên phim chụp CLVT hoặc CHT để đ−a vào nhóm nghiên cứu.
Đáng l−u ý là có 5 bệnh nhân không rõ hình ảnh khối u chiếm tỷ lệ 17,9%, cả 5 bệnh nhân này đều đ−ợc xác nhận là có tổn th−ơng trên CLVT và
60
CHT (Bảng 3.11). Theo Leopoldo Santana thì có đến 25% các khối u tuyến ức không đ−ợc nhận biết trên phim chụp XQuang ngực th−ờng quy [79]. Về hiệu ứng đè đẩy trên phim, chỉ có 2/ 28 bệnh nhân là phát hiện đ−ợc trên Xquang ngực th−ờng quy còn trong CLVT và CHT tỷ lệ này là 17/ 28 bệnh nhân (60,7%).Trong y văn thì Xquang ngực th−ờng quy chỉ là ph−ơng pháp chẩn đoán ban đầu mang tính định h−ớng, có thể thấy tổn th−ơng hoặc không, từ đó để chỉ định những thăm dò phù hợp tiếp theo. Hơn nữa không thể đánh giá đ−ợc mối t−ơng quan của khối u với các thành phần xung quanh một cách chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của Xquang th−ờng quy là thấp hơn hẳn so với CLVT và CHT [89], [103].
4.3.2. Phim CLVT và CHT
Về vị trí (Bảng 3.11), trong 28 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có khối u nằm ở trung thất tr−ớc chiếm tỷ lệ 75%. Đối chiếu với kết quả của những tác giả khác, chúng tôi thấy nh− sau [9],[39], [46]:
Bảng 4.1. Vị trí của khối u trên CLVT và CHT
Trung thất tr−ớc (%) Trung thất giữa (%) Trung thất sau (%) Từ hai khoang trở lên (%) Kelemen J et al 65 10 25
Trung tâm đại học y
d−ợc Duke 55,8 19,1 25,1
Ruediger Hoerbelt 85,3 10,4 1,3 3
Huỳnh Quang Khánh 68,6 5,81 22,59