1.6.2.1. Biến chứng liên quan đến gây mê hồi sức [25], [62], [99].
- Biến chứng liên quan đến t− thế: tổn th−ơng áp lực, đau dọc trục x−ơng sống - Biến chứng liên quan đến thuốc gây mê: sốc thuốc, dị ứng thuốc…
- Biến chứng liên quan đến đặt NKQ: chấn th−ơng miệng hầu, thanh quản, dây thanh âm, phù nề xung huyết phế quản, hẹp khí quản, nhuyễn khí quản hay thủng khí phế quản dẫn đến giảm Oxi máu, suy hô hấp và phù phổi sau phẫu thuật…
27
1.6.2.2. Biến chứng liên quan đến dụng cụ [4], [50].
- Tổn th−ơng cơ hoành do đặt trocar - Sai hỏng dụng cụ
- Kẹt hoặc gãy các dụng cụ dập ghim (Endo- GIA)
- Th−ơng tổn thần kinh gian s−ờn do đặt trocar và thao tác dụng cụ trên thành ngực gây ra đau sau phẫu thuật do nguyên nhân thần kinh
1.6.2.3. Biến chứng liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật [75].
- Làm tổn th−ơng động mạch vú trong gây chảy máu nặng - Chọc trocar vào nhu mô phổi
- Làm tổn th−ơng các mạch máu lớn. Đây là một sai sót kỹ thuật không thể cho phép thậm chí ngay cả trong phẫu thuật mở.
1.6.2.4. Các biến chứng chung sau phẫu thuật [50], [62], [75], [99].
Tỷ lệ biến chứng chung theo các tác giả trong PTNSLN dao động trong khoảng từ 3,5%- 12,5%. Nhìn chung có một số biến chứng sau:
Bảng 1.8. Các biến chứng chung sau PTNSLN
-Tràn khí và hoặc tràn dịch màng phổi - Viêm phổi
- Viêm mủ màng phổi - Chảy máu sau mổ - Hồi sức sau mổ kéo dài - Rò khí kéo dài
- Xẹp phổi
- Thông khí hỗ trợ sau mổ kéo dài - Phải sử dụng Oxi liệu pháp kéo dài - Nhiễm trùng bề mặt
- Xuất hiện cơn đau ngực mới, loạn nhịp tim hoặc đột quỵ
- Tử vong liên quan đến PTNS trong vòng 30 ngày sau mổ
- Sốt trên 20F (0.60C) trên nhiệt độ cơ bản ít nhất 48giờ sau soi
-Tràn khí d−ới da trên lâm sàng nhiều - Vị trí dẫn l−u không thích hợp cần phải đặt lại
28
1.6.2.5. Một số biến chứng ít gặp khác.
* Sự lan tràn của tế bào u ra tổ chức xung quanh và trên thành ngực qua lỗ mở trocar [36], [51], [77], [83].
Để hạn chế những biến chứng này thì phải tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc phẫu thuật trong ung th−, theo đó trong phẫu thuật cần bảo toàn khối u tránh làm vỡ, rơi vãi tế bào u ra ngoài, sau khi phẫu tích thì khối u đ−ợc cho vào một túi bệnh phẩm (thậm chí túi bệnh phẩm 2 lớp), đ−ờng rạch mở ngực tuy là tối thiểu nh−ng cũng phải đủ rộng để lấy khối u ra ngoài tránh làm hiện t−ợng vỡ u hoặc rách túi.
Hình 1.7. Tế bào u lan tràn ra màng phổi và thành ngực (tại vị trí đặt trocar) [36], [109].
* Thoát vị phổi qua đ−ờng mở ngực tối thiểu và qua lỗ mở trocar [64], [100].
29
Đây là một biến chứng ít gặp, trong y văn đến năm 1994 mới có 284 tr−ờng hợp đ−ợc thông báo (kể cả phẫu thuật mở ngực kinh điển), từ đó đến nay cũng chỉ có rất ít các tr−ờng hợp đ−ợc phát hiện thêm.
* Tụ khí nội sọ [115].
Năm 2005, Huang YK và Lu MS lần đầu tiên thông báo một biến chứng hy hữu mà các tác giả gặp phải khi bóc tách khối u trung thất sau (u thần kinh) gây rách màng cứng làm tụ khí nội sọ với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân sau mổ là dẫn l−u ra nhiều dịch não tuỷ và có những dấu hiệu về thần kinh. Yếu tố thuận lợi của biến chứng này là tăng áp lực trong khoang màng phổi và t− thế đầu cao.
Hình 1.9. Tụ khí nội sọ sau PTNSLN [115] * Tràn d−ỡng chấp màng phổi do tổn th−ơng ống ngực [20], [49]
Tổn th−ơng ống ngực gặp từ 0,5- 2% trong phẫu thuật lồng ngực (kể cả phẫu thuật mở ngực và PTNSLN), Deog Gon Cho và cộng sự (2007) đã thông báo một tr−ờng hợp u lympho trung thất có biểu hiện nh−ợc cơ đ−ợc PTNSLN cắt u lần một và lần hai là để khâu ống ngực sau khi xảy ra biến chứng.
30
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu
Nghiên cứu đ−ợc tiến hành tại khoa phẫu thuật Tim mạch- Lồng ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 9/ 2005- 11/ 2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân có chẩn đoán tr−ớc mổ là u trung thất đ−ợc chỉ định mổ bằng PTNSLN kín hoặc phẫu thuật lồng ngực (PTLN) với sự trợ giúp của video không phân biệt tuổi, giới, hoàn cảnh phát hiện.
- Đ−ờng kính khối u đo trên CLVT ≤ 10cm
- Không xâm lấn vào các thành phần quan trọng trong trung thất nh− mạch máu, thực quản, khí quản.
- Khối u ở một bên lồng ngực
- Có đủ hồ sơ và các xét nghiệm phục vụ nghiên cứu, đặc biệt có hội chẩn mổ bằng PTNSLN.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Dựa vào đánh giá bệnh nhân tr−ớc mổ: - Chẩn đoán tr−ớc mổ là bệnh lý thực quản
- Bệnh nhân có hội chứng chèn ép TMCT trên lâm sàng, tràn dịch màng phổi, màng tim, liệt hoành, có biểu hiện nh−ợc cơ.
- Khối u bao quanh các mạch máu lớn - Tăng α- FP và/ hoặc β- HCG
- Khàn giọng
- Không đủ hồ sơ bệnh án và t− liệu phục vụ nghiên cứu - Bệnh nhân có chống chỉ định PTNSLN
31
2.1.3. Số l−ợng bệnh nhân
Trong thời gian từ 9/ 2005- 11/ 2008, có tất cả 32 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất. Tuy nhiên, có 4 bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu bao gồm 1 bệnh nhân u cơ thực quản, 3 bệnh nhân còn lại không đủ hồ sơ bệnh án và t− liệu phục vụ nghiên cứu. 28 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn bao gồm:
- Số bệnh nhân hồi cứu: 10 bệnh nhân - Số bệnh nhân tiến cứu: 18 bệnh nhân
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Ph−ơng pháp nghiên cứu
Ph−ơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang bao gồm 2 nhóm: hồi cứu và tiến cứu, không đối chứng.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2.1. Nhóm bệnh nhân hồi cứu
Thời gian từ 9/ 2005- 6/ 2007, bao gồm các b−ớc:
- Lập danh sách tất cả những tr−ờng hợp đã đ−ợc PTNSLN kín hoặc PTLN có sự trợ giúp của video trong cắt u trung thất.
- Thu thập số liệu trong hồ sơ bệnh án tại phòng l−u trữ hồ sơ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
- Hoàn thành những dữ liệu nghiên cứu thông qua một mẫu bệnh án nghiên cứu định sẵn (Phần phụ lục).
- Lập bảng và xử lý số liệu
2.2.2.2. Nhóm bệnh nhân tiến cứu
Thời gian từ 7/ 2007- 11/ 2008, bao gồm các b−ớc:
- Lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu theo tiêu chuẩn đã định - Chuẩn bị và tiến hành phẫu thuật
32
- Theo dõi và đánh giá kết quả của phẫu thuật theo các chỉ tiêu đã đề ra
- Thu thập, hoàn thành các thông số và dữ kiện cần nghiên cứu theo một bệnh án mẫu
- Lập bảng và xử lý số liệu
2.2.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực
2.2.3.1. Ph−ơng tiện và dụng cụ
Chúng tôi sử dụng trang thiết bị của hãng Karl- Storz.
• Dụng cụ liên quan đến phẫu thuật
- Hệ thống đốt điện đơn cực để đốt và cắt t−ơng tự nh− trong phẫu thuật mở - Trocar gồm 2 loại:
+ 5mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, nòng sắc
+ 10mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, loại có nòng đầu tù
- ống giảm 5mm để dễ dàng thao tác các dụng cụ có kích th−ớc khác nhau trên cùng một trocar.
- Hệ thống hút- t−ới rửa có van điều khiển hai chức năng, dây hút tráng silicon. Thiết bị này giúp giữ cho phẫu tr−ờng sạch, tạo cho việc phẫu tích tinh vi đ−ợc dễ dàng và thuận lợi.
- Kìm phẫu tích và kẹp phẫu thuật dùng để phẫu tích và kẹp tổ chức khi phẫu thuật
- Kéo phẫu thuật cong hoặc thẳng, ngoài ra còn có kéo móc th−ờng đ−ợc dùng vì có khả năng cắt, đốt tổ chức một cách chính xác với độ an toàn cao.
- Kìm kẹp clip dùng để kẹp dụng cụ cho những cấu trúc nhỏ có tác dụng cầm máu và đóng kín các lỗ rò
- Dụng cụ để gạt giúp trình bày phẫu tr−ờng một cách rộng rãi, dụng cụ này cũng có nhiều loại hình dạng và kích cỡ khác nhau với yêu cầu là giữ đ−ợc cơ quan ở tại vị trí cần quy định và ít gây sang chấn cho tổ chức nhất.
33
- Hầu hết các dụng cụ đều có bộ phận bọc cách điện và bộ phận nối với đ−ờng dao điện để thực hiện chức năng đốt và cắt.
- Túi đựng bệnh phẩm nhằm mục đích lấy bệnh phẩm ra sau khi đã tiến hành cắt bỏ u mà không gây nhiễm bẩn vết mổ hoặc cấy tế bào u vào thành ngực. - Bàn mổ có khả năng quay các h−ớng để thuận lợi cho các thì phẫu thuật
Hình 2.1. Hệ thống mổ nội soi tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
• Các thiết bị hình ảnh và máy bơm hơi
- Hệ thống Camera Telecam: tiêu cự từ 25- 50mm, hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhạy ánh sáng tối thiểu 3 Lux, tốc độ ghi hình 1/50- 1/10.000 giây. Số điểm ảnh: 752 ngang, 582 dọc, độ phân giải 437664 Pixel.
- Màn hình: Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho PTNS, hệ màu PAL - ống kính quang học Hopkin II loại 300
34
- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w, ánh sáng đ−ợc dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8mm nối trực tiếp với ống soi.
- Máy bơm hơi tự động: áp lực nén tối đa là 30mmHg, l−u l−ợng bơm từ 1- 20ml/phút và tự động điều chỉnh áp lực.
2.2.3.2. Quy trình phẫu thuật.
• Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc phẫu thuật
- Đánh giá bệnh nhân tr−ớc phẫu thuật
- Hoàn thành các thủ tục, hồ sơ bệnh án, làm đầy đủ các bilan tr−ớc mổ nh−: XQuang ngực th−ờng quy, CLVT hoặc CHT, chức năng hô hấp, chức năng đông cầm máu...
- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình về bệnh tật, nguy cơ xấu nhất có thể xảy ra, kinh phí...phục vụ cho phẫu thuật.
• Gây mê và đặt t− thế bệnh nhân
Hình 2.2. T− thế bệnh nhân [33]
Sau khi đặt ống nội khí quản (NKQ)- 2 nòng hoặc 1 nòng và bơm hơi trong mổ với áp lực ≤ 5mmHg, bệnh nhân đ−ợc đặt nằm nghiêng sang bên đối diện 450 hoặc 900 , cố định bệnh nhân tốt vào bàn mổ, có thể phải kê một gối
35
độn bên d−ới ngực nhằm mục đích giúp cho khoang gian s−ờn giãn rộng. Ng−ời phụ ngoài có thể thay đổi t− thế bàn mổ theo yêu cầu của phẫu thuật viên khi cần thiết.
• Tiến hành phẫu thuật:
Chúng tôi đặt trocar theo hai cách d−ới đây:
* Theo Alberto de Hoyos và cộng sự [33]
Bảng 2.1. Vị trí đặt trocar trong một số các bệnh lý trong lồng ngực [33]. Vùng cần quan tâm OKNS Pince Kẹp Các dụng cụ
thêm khác
Đỉnh phổi 6 giữa 4 tr−ớc 4 sau
Trung thất tr−ớc 5 giữa, sau 2 giữa 5 sau 7 sau Trung thất sau 5 giữa 4 tr−ớc 2 tr−ớc 3 tr−ớc Đoạn thực quản giữa, cửa sổ chủ phổi 5 sau 5 tr−ớc 4 tr−ớc 7 giữa
Đoạn thực quản xa 7 giữa 4 tr−ớc 6 sau 7 giữa Màng ngoài tim, trái 7 sau 9 giữa 5 sau
Chú ý: - Các dụng cụ có thể đổi chỗ cho nhau tại các vị trí trocar
- Tr−ớc, giữa, sau: Đ−ờng nách tr−ớc, giữa và sau. OKNS: ống kính nội soi
* Theo Sasaki và cộng sự: Chia 4 kiểu nh− sau dựa theo nguyên tắc tam giác mục tiêu [84]:
• Kiểu I:
- Chỉ định:
+ Những th−ơng tổn nằm ở phân thuỳ đỉnh hoặc phân thuỳ tr−ớc của thuỳ trên phổi
+ Những th−ơng tổn nằm ở trung thất trên - T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên:
+ Bệnh nhân nằm nghiêng 450- 600 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản
36 + Phẫu thuật viên đứng phía tr−ớc bệnh nhân - Các vị trí đặt trocar:
+ Trocar đầu tiên tại khoang liên s−ờn V hoặc VI trên đ−ờng nách tr−ớc + Trocar thứ 2 tại khoang liên s−ờn VII hoặc VIII trên đ−ờng nách sau
+ Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) tại khoang liên s−ờn III trên đ−ờng nách giữa
• Kiểu II:
- Chỉ định:
+ Những tổn th−ơng nằm ở phân thuỳ sau của thuỳ trên cả hai phổi, vùng l−ỡi phổi trái, phân thuỳ bên của thuỳ giữa phổi phải, phân thuỳ 6 và 8 của thuỳ d−ới cả hai phổi
+ Những th−ơng tổn nằm ở phía trên của trung thất sau - T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên:
+ Bệnh nhân nằm t− thế nghiêng 450- 600 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản
+ Phẫu thuật viên đứng phía tr−ớc bệnh nhân - Các vị trí đặt trocar:
+ Trocar đầu tiên tại khoang liên s−ờn VII, VIII trên đ−ờng nách tr−ớc + Trocar thứ 2 đặt tại khoang liên s−ờn VIII hoặc IX trên đ−ờng nách sau + Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) tại khoang liên s−ờn IV trên đ−ờng nách giữa
• Kiểu III:
- Chỉ định:
+ Những th−ơng tổn nằm ở phân thuỳ 9, 10 của thuỳ d−ới cả hai phổi
+ Những th−ơng tổn nằm ở phía d−ới của trung thất sau và những th−ơng tổn của cơ hoành
- T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên
+ Bệnh nhân nằm t− thế nghiêng 450- 600 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản
37 - Các vị trí đặt trocar:
+ Trocar đầu tiên đặt tại khoang liên s−ờn IV hoặc V trên đ−ờng nách tr−ớc hoặc giữa
+ Trocar thứ 2 đặt tại khoang liên s−ờn VII hoặc VIII trên đ−ờng nách giữa hoặc đ−ờng nách tr−ớc
+ Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) đặt tại khoang liên s−ờn VIII hoặc IX trên đ−ờng nách sau
• Kiểu IV:
- Chỉ định:
+ Những th−ơng tổn nằm ở phân thuỳ giữa của thuỳ giữa của phổi phải hoặc thuỳ l−ỡi của phổi trái
+ Những th−ơng tổn nằm ở phía trên của trung thất tr−ớc + Những th−ơng tổn nằm ở màng ngoài tim
- T− thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên
+ Bệnh nhân nằm t− thế nghiêng 450 sang bên đối diện sau khi tiến hành gây mê nội khí quản
+ Phẫu thuật viên đứng phía sau bệnh nhân - Các vị trí đặt trocar:
+ Trocar đầu tiên đặt tại khoang liên s−ờn VI hoặc VII trên đ−ờng nách sau + Trocar thứ 2 tại khoang liên s−ờn III hoặc IV trên đ−ờng nách sau
+ Trocar thứ 3 (trocar mục tiêu) tại khoang liên s−ờn III trên đ−ờng giữa đòn hoặc liên s−ờn VII trên đ−ờng nách tr−ớc
- Nhìn chung, các trocart đ−ợc bố trí theo nguyên tắc "tam giác dụng cụ" và có thể kết hợp thêm đ−ờng mở ngực tối thiểu khoảng 3- 5 cm (tối đa là 10cm) trên thành ngực.
38
Phân bố vị trí các dụng cụ và OKNS theo Landreneau và cộng sự [33]
Hình 2.3. Các vị trí của dụng cụ và OKNS [33]
- Sau khi phẫu thuật khối u sẽ đ−ợc lấy ra khỏi lồng ngực bằng cách cho vào một túi nilon, có thể chúng tôi sẽ mở một đ−ờng mở ngực tối thiểu ( 3- 5cm ) để lấy khối u ra ngoài trong những tr−ờng hợp khối u lớn. Bệnh phẩm đ−ợc gửi giải phẫu bệnh lý.
- Kết thúc phẫu thuật chúng tôi đặt 01 dẫn l−u Silicon 18F hoặc 32F d−ới h−ớng dẫn của Camera ( dẫn l−u đ−ợc hút liên tục với áp lực - 20cm H2O ), tiến hành nở phổi tr−ớc khi rút trocart và đóng ngực.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.2.4.1. Dịch tễ học:
- Tuổi: chúng tôi chia làm 6 nhóm tuổi