4.4.3.1. Một số điểm về kỹ thuật và những l−u ý cần thiết.
Khi tiến hành PTNSLN việc bố trí các vị trí trocar và OKNS nh− thế nào cho đúng? Hầu hết các tác giả cho rằng đ−ợc gọi là bố trí đúng khi phẫu thuật viên chính tiếp cận tổn th−ơng một cách dễ dàng nhất và thao tác kỹ thuật thoải mái nhất.
77
Đầu tiên cần chọn một khoang liên s−ờn thích hợp để đặt trocar đầu tiên cho OKNS (công việc này hết sức quan trọng bởi vì nó giúp cuộc phẫu thuật đ−ợc tiến hành thuận lợi). Sau khi xác định đ−ợc khoang liên s−ờn cần xác định tiến hành đặt trocar giống nh− trong đặt dẫn l−u màng phổi thông th−ờng (có ý nghĩa giúp cho tránh những biến chứng nh− đau thần kinh liên s−ờn sau mổ, gây tổn th−ơng bó mạch liên s−ờn: để có đ−ợc điều này nên dùng pince tách khối cơ gian s−ờn vào khoang màng phổi và luôn luôn đi ở bờ trên của x−ơng s−ờn, vả lại việc dùng pince tách khối cơ gian s−ờn còn giúp tránh làm tổn th−ơng nhu mô phổi trong những tr−ờng hợp phổi dính vào thành ngực). Đôi khi có những tr−ờng hợp có thể cho tay vào khoang màng phổi tách những chỗ dính giữa nhu mô phổi và thành ngực giúp cho đặt trocar ít tai biến nhất, hoặc có thể thay đổi vị trí đặt trocar tại khoang liên s−ờn khác.
Nên cầm máu kỹ tại vị trí đặt trocar cho OKNS bởi vì chỉ một l−ợng máu rất nhỏ có thể chảy vào ống kính và ảnh h−ởng tới chất l−ợng hình ảnh của cuộc phẫu thuật. Thông th−ờng chọn khoang liên s−ờn số 6 hoặc 7 để thực hiện đặt trocar đầu tiên vào khoang màng phổi. Từ vị trí này có thể dùng OKNS quan sát đ−ợc toàn bộ trung thất, bề mặt màng phổi và nhu mô phổi, các khoang gian s−ờn... Sasaki và cộng sự đã trình bày và phân ra làm 4 kiểu “tam giác dụng cụ” để tiến hành đặt trocar trong khi thực hiện PTNSLN [84].
Khi OKNS bị mờ cần có dung dịch lau ống kính riêng biệt nh− FRED (Dexide, Inc., Fort Worth, TX), một số khuyến cáo cho rằng nên ngâm ống kính vào dung dịch n−ớc ấm bởi vì có sự khác nhau về nhiệt độ giữa vật kính và trong khoang màng phổi gây nên sự ng−ng tụ hơi n−ớc trên mặt vật kính. Có thể dùng dung dịch Betadine nh− là một dung dịch làm giảm mờ vật kính.
Nói tóm lại, đặt các trocar trên thành ngực cần bố trí sao cho quá trình phẫu thuật đ−ợc tiến hành thuận lợi nhất. Do đó phải có sự cân đối giữa các vị trí trocar và vị trí tổn th−ơng cần can thiệp với l−u ý rằng không có một công thức cố định cho các tr−ờng hợp phẫu thuật cụ thể. Các dụng cụ nội soi và
78
OKNS cần đ−ợc bố trí để cho phép bộc lộ đ−ợc tốt nhất các mục tiêu tổn th−ơng giải phẫu bệnh lý từ cùng một h−ớng.
Sẽ gặp phải những khó khăn trong thao tác các dụng cụ nội soi qua màn hình video nh− là một kết quả tất yếu mà cần phải khắc phục qua rèn luyện và thực hành một cách th−ờng xuyên [29], [56]. Khi tiến hành phẫu thuật, cần phải tạo một khoảng không gian giúp thao tác các dụng cụ đ−ợc tiến hành thuận lợi, giảm nguy cơ gây tổn th−ơng các thần kinh gian s−ờn. Phải định hình đ−ợc không gian ba chiều của tổn th−ơng cần can thiệp trong lồng ngực, sau đó tiến hành đặt các lỗ trocar trên thành ngực với những khoảng cách thích hợp tạo nên “tam giác dụng cụ”. Nh− vậy, vị trí của OKNS và các dụng cụ nội soi là yếu tố quan trọng nhất tạo nên thành công và hiệu quả của ph−ơng pháp.
Nói chung các dụng cụ nội soi cần đ−ợc bảo vệ bằng cách đặt qua trocar (trong tất cả các ca phẫu thuật chúng tôi đều sử dụng bộ trocar ổ bụng không phải chuyên dụng cho PTNSLN). Không nên quay quá mức dụng cụ trong quá trình thao tác phẫu thuật để tránh gây hỏng các dụng cụ nội soi và tổn th−ơng viêm thần kinh gian s−ờn sau mổ.
Nếu hình ảnh của tr−ờng mổ hoặc quá trình thao tác gặp phải các khó khăn thì nên thay đổi vị trí giữa các dụng cụ với nhau, hoặc mở ngực giới hạn, hoặc chuyển sang phẫu thuật mở khi cần thiết với quan niệm rằng chuyển phẫu thuật mở không phải là thất bại của ph−ơng pháp.
Điều chỉnh bàn mổ trong quá trình phẫu thuật cũng không kém phần quan trọng giúp cho bộc lộ tổn th−ơng tốt nhất và t− thế của phẫu thuật viên đ−ợc thoải mái nhất nhằm mục đích cuối cùng là hiệu quả của cuộc mổ.
Những l−u ý khi tiến hành PTNSLN[29], [33], [56],[58], [84] :
- Cần phải có khái niệm về vị trí không gian ba chiều của tổn th−ơng trong lồng ngực để đặt các trocar cho hợp lý.
79
- Đặt OKNS sao cho quan sát đ−ợc toàn cảnh phẫu tr−ờng và thao tác dụng cụ một cách tốt nhất.
- Đặt các vị trí trocar trên thành ngực với những khoảng cách hợp lý để tránh sự tập trung dụng cụ và tạo “hàng rào” giữa các dụng cụ gây khó khăn trong suốt quá trình phẫu thuật.
- Đặt các trocar khác và đ−a các dụng cụ qua trocar cần đ−ợc nhìn trực tiếp trên màn hình video để tránh gây tổn th−ơng phổi và các cấu trúc khác trong lồng ngực.
- Duy trì OKNS và các lỗ trocar dụng cụ phẫu thuật trên cùng một nửa đ−ờng tròn (1800) để tạo hình ảnh tốt nhất về mối t−ơng quan giữa dụng cụ phẫu thuật với vị trí tổn th−ơng qua hình ảnh video, tránh hiện t−ợng “hình ảnh soi g−ơng”.
- Phẫu thuật viên nên dùng cả hai tay để tiến hành thao tác dụng cụ.
- Các thao tác và hoạt động của dụng cụ nên đ−ợc chỉ đạo trình diễn có thứ tự và hệ thống. Dụng cụ nên chỉ đ−ợc trình diễn bởi một ng−ời, không nên cùng một lúc tiến hành thao tác nhiều dụng cụ.
- Tránh thao tác xoay quá mức các dụng cụ nội soi và OKNS trong quá trình phẫu thuật
- Cần thực tập phẫu thuật và tìm hiểu chức năng của dụng cụ phục vụ cho phẫu thuật tr−ớc khi tiến hành phẫu thuật thực sự.
Chuyển sang phẫu thuật mở là một quyết định hợp lý khi mổ nội soi bị giới hạn do trang thiết bị kỹ thuật và tình trạng thực tế lâm sàng của bệnh nhân yêu cầu.
4.4.3.2. Những hạn chế của PTNSLN
- Dày dính màng phổi có thể xảy ra bất cứ khi nào có hiện t−ợng nhiễm trùng phổi, đây là một chống chỉ định chọc trocar vào khoang màng phổi bởi vì nó có thể chọc vào nhu mô phổi với xác suất cao nhất.
80
- Những tr−ờng hợp chảy máu nguy hiểm mà với đ−ờng mở ngực tối thiểu thì rất khó khăn trong việc cầm máu, chính vì vậy bất cứ khi nào cần thì nên chuyển sang phẫu thuật mở để bảo toàn tính mạng của bệnh nhân.
- Gây mê ống NKQ hai nòng sẽ ảnh h−ởng tới thông khí của bệnh nhân trong suốt cuộc phẫu thuật với những tr−ờng hợp có bệnh phổi nặng. Sẽ là chống chỉ định tuyệt đối với những tr−ờng hợp viêm phổi kẽ kéo dài gây tổn th−ơng chức năng của phổi, những tr−ờng hợp này có chỉ định nội soi sinh thiết chẩn đoán. - Kinh phí tốn kém
81
kết luận
Qua nghiên cứu 28 tr−ờng hợp UTT đ−ợc PTNS tại Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi có những nhận xét b−ớc đầu nh− sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
- Độ tuổi từ 13- 72 (tuổi trung bình 38,5), nhóm bệnh nhân trong độ tuổi từ 21- 50 chiếm phần nhiều (64,4%).
- Khối u hay gặp nhất là u quái (35,7%), sau đó là u tuyến ức (gồm cả lành tính và ác tính) chiếm tỷ lệ 32,1%. Các loại u khác ít gặp hơn.
- Nhóm có triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ 71,4%, triệu chứng hay gặp nhất là đau tức ngực có 11 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 39,3%. Tiếp theo là những dấu hiệu nh− ho, khó thở, và những triệu chứng khác. Các dấu hiệu này đều không đặc hiệu cho u trung thất, có thể gặp ở những bệnh lý khác.
- Nhóm không có triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ cao với 8 bệnh nhân (28,6%).
- Hình thể khối u hay gặp là hình tròn (39,3%), trái xoan (25%), bán nguyệt (10%). Các hình thể khác ít gặp hơn
- Khối u nằm ở vị trí trung thất tr−ớc chiếm tỷ lệ chủ yếu với 21 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 75%
- CLVT và CHT là hai ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị, độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho phép phát hiện tổn th−ơng, đánh giá về tính chất, mức độ xâm lấn, chèn ép. Từ đó để chỉ định và tiên l−ợng phẫu thuật.
2. Kết quả b−ớc đầu của PTNSLN cắt u trung thất.
- Về chỉ định phẫu thuật: Thuận lợi và tỷ lệ PTNSLN kín cắt u cao ở nhóm bệnh nhân có kích th−ớc khối u ≤ 6cm, không có hiện t−ợng chèn ép đè đẩy trên CLVT và CHT, quan sát trong mổ thấy dính ít hoặc không dính vào những thành phần quan trọng nh− mạch máu, thực quản, khí quản. Khi khối u không rõ ranh giới, xâm lấn ra tổ chức mỡ xung quanh hoặc hình thể dạng đa
82
cung đa múi là một dấu hiệu đáng ngại có nguy cơ phải chuyển sang mổ mở hoặc nội soi chẩn đoán.
- Ph−ơng pháp thông khí sử dụng trong phẫu thuật: Một phổi chiếm tỷ lệ 75%, hai phổi chiếm tỷ lệ 25%. Thông khí một phổi đã cho nhiều −u điểm một cách rõ rệt trong việc mở rộng phẫu tr−ờng tạo điều kiện thuận lợi trong cuộc mổ. - PTNSLN có nhiều −u điểm biểu hiện cụ thể bằng: Thời gian rút dẫn l−u sau phẫu thuật ngắn hơn so với mổ mở kinh điển, ít đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn.
- Biến chứng của phẫu thuật (trong và sau phẫu thuật) chiếm tỷ lệ 14,4%. Tuy nhiên, các biến chứng này đều đ−ợc xử trí kịp thời và không để lại hậu quả cho ng−ời bệnh.
- Kết quả b−ớc đầu qua 28 tr−ờng hợp PTNS tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức khẳng định PTNS có −u thế nhất định trong phẫu thuật UTT hiện nay.
83
Kiến nghị
Qua quá trình thực hiện đề tài và tìm hiểu các tài liệu tham khảo chúng tôi có kiến nghị nh− sau:
1. Để thực hiện PTNSLN tốt nhất cần có sự kết hợp chặt chẽ, đầu t− đúng cả về con ng−ời và ph−ơng tiện trang thiết bị phục vụ phẫu thuật. Đặc biệt là vấn đề đánh giá bệnh nhân tr−ớc mổ phải chặt chẽ, chính xác để chủ động trong cuộc mổ, chuẩn bị các ph−ơng tiện mổ mở cần thiết sẵn sàng khi thực tế yêu cầu.
2. PTNSLN chỉ nên đ−ợc thực hiện ở những cơ sở có phẫu thuật chuyên khoa lồng ngực, các phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong mổ mở kinh điển.
Tμi liệu tham khảo
Tμi liệu tiếng Việt
1. Tôn Thất Bách, Đặng Hanh Đệ, Lê Cao Đài (1984), “U trung thất”,
Bệnh học ngoại khoa, Bộ môn ngoại tr−ờng đại học Y Hà Nội; 1: 5- 12.
2. Nguyễn Ngọc Bích và cs (2006), “Phẫu thuật nội soi lồng ngực tại
Bệnh viện Bạch Mai”, Y học Việt Nam- số đặc biệt, Tổng hội y d−ợc học Việt Nam; 328(11): 306- 316.
3. Hoàng Đình Cầu (2003), “Các bệnh trung thất”, Bách khoa th− bệnh
học, Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội; 1: 102- 104.
4. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), “Phẫu thuật nội soi lồng
ngực”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội: 373- 386.
5. Bùi Văn Giang, Bùi Văn Lệnh (2001), “Phổi và lồng ngực”, Bài giảng
chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất bản y học, Hà Nội: 186- 223.
6. Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Văn Nam và cs (2006), “Một số nhận xét
kết quả b−ớc đầu điều trị một số bệnh lý lồng ngực bằng phẫu thuật nội soi”, Y học Việt Nam- số đặc biệt, Tổng hội y d−ợc học Việt Nam; 328(11): 285- 292.
7. Phạm Văn Hùng, Nguyễn Đình Kim, Nguyễn Ngọc Thắng (1998),
"Nghiên cứu, đối chiếu đặc điểm XQuang chuẩn với kết quả mô bệnh học của 79 ca u trung thất", Y học quân sự; 190: 71- 72.
8. Đoàn Quốc H−ng, Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Minh Hải, Lê Văn Nam
(2004), “U trung thất xâm lấn tĩnh mạch chủ trên, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật”, Ngoại khoa; 54(2): 22- 31.
9. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp,
Nguyễn Hoàng Bình, Đồng L−u Ba (2008), “Vai trò phẫu thuật nội
soi lồng ngực trong điều trị u trung thất nguyên phát”, Kỷ yếu hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi Việt Nam: 76- 77.
10.Nguyễn Đình Kim (1996), “Khối u trung thất”, Bệnh học Lao và Bệnh
phổi, Nhà xuất bản y học; 2: 301- 319.
11.Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Dũng (2005), “Kinh nghiệm điều trị
116 tr−ờng hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực ở trẻ em”, Y d−ợc học quân sự; 30(4): 118- 122
12.Phạm Hữu L− (2005), “Nhận xét kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi
lồng ngực cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện, Đại học y Hà Nội.
13.Phạm Hữu L−, Nguyễn Công Hựu, Lê Ngọc Thành và cs (2007),
“Kết quả b−ớc đầu điều trị bệnh lý u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa; 57(5): 39- 43.
14.Đinh Văn L−ợng (2001), “Nghiên cứu giá trị của chụp tĩnh mạch chủ
trên trong chẩn đoán và điều trị u trung thất”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học y Hà Nội.
15.Trịnh Văn Minh (2007), “Trung thất”, Giải phẫu ng−ời, Nhà xuất bản
Hà Nội; 2: 208- 223.
16.J. P Monnier, J. M Tubianna (1990), “Hội chứng trung thất”, Chẩn
đoán X quang và hình ảnh y học, Masson: 299- 320.
17.Frank H. Netter (2004), Atlas giải phẫu ng−ời (Tài liệu dịch), Nhà
xuất bản y học.
18.Tạ Chi Ph−ơng (2007), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
bệnh phổi trung −ơng", Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội
19.Đỗ Kim Quế (2005), "Một vài nhận xét về chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật u trung thất", Tạp chí thông tin y d−ợc tháng 8: 150- 153.
20.Nguyễn Tạ Quyết, Hoàng Vĩnh Chúc, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa
(2008), “Nhân một tr−ờng hợp tổn th−ơng ống ngực sau cắt thực quản”,
Y học thành phố Hồ Chí Minh- số đặc biệt chuyên đề Ngoại chuyên nghành; 12(4): 41- 44
21.Văn Tần, Hoàng Danh Tấn, Trần Công Quyền và cs (2008), “Phẫu
thuật b−ớu trung thất qua nội soi lồng ngực”, Y học thành phố Hồ Chí Minh- số đặc biệt chuyên đề Ngoại chuyên nghành; 12(4): 250- 255.
22.Lê Ngọc Thành, Đinh Văn L−ợng, Nguyễn Phúc C−ơng (2002),
“Đối chiếu giải phẫu bệnh lâm sàng u trung thất mổ tại bệnh viện Việt Đức (1997-2001)”, Ngoại khoa; 52(2): 20- 23.
23.Nguyễn Ngọc Thắng (1996), "Kinh nghiệm b−ớc đầu tiến hành cầu nối
tĩnh mạch cảnh- tiểu nhĩ phải trong phẫu thuật u trung thất lớn gây chèn ép", Y học Việt Nam; 9: 5- 6.
24.Bùi Xuân Tám (1998), “Bệnh lý trung thất”, Bệnh hô hấp, Nhà xuất
bản y học, Hà Nội: 854- 879.
25.Phan Tôn Ngọc Vũ (2008), “Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi
lồng ngực”, Kỷ yếu hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi Việt Nam 2008: 71.
Tμi liệu tiếng anh
26.A. Campione et al (2004), "Sudden onset of thoracic pain:
neurofibroma with intracystic haemorrhage", Interact CardioVasc Thorac Surg; 3: 533- 534.
27.Ahmed Al- Sharhan, Huda Almanfouhi, Adel K Ayed (2002), “Thoracoscopy as a useful diagnostic and therapeutic procedure: a experience from a general hospital”, Kuwait medical journal; 34(3): 205- 208.
28.Akashi A, Nakahara K, Ohno K et al (1993), “Primary mediastinal
tumor in children: Comparison with mediastinal tumors in adults”,
Nippon Kyobu Geka Zasshi; 41(11): 2180- 2184.
29.Akinori Iwasaki, Kan Okabayashi, Takayuki Shirakusa (2003), "A