1.5.2.1. Chụp XQ ngực th−ờng quy [5], [16], [72], [73], [103].
* Trên phim chụp thẳng sau tr−ớc:
U trung thất thông th−ờng là các u rắn, đặc toàn bộ hoặc một phần có nang chứa dịch. Vì vậy trên phim XQ bóng mờ của u có đậm độ cao, bờ rõ và có nhiều cung nếu bề mặt u có nhiều múi. Khi u chứa dịch thì đậm độ của phần có dịch thấp hơn và đồng đều.
Hình thể nói chung của u trung thất có hình bán nguyệt, tròn hoặc trái xoan, tuy nhiên phần ranh giới về phía phế tr−ờng thì rõ còn ranh giới về phía trung thất thì không trừ khi nó v−ợt qua trung thất sang phế tr−ờng bên đối diện. Nếu ta vẽ chu vi bóng mờ theo chiều các đ−ờng cong ta sẽ thấy chu vi này v−ợt ra ngoài phế tr−ờng vào địa phận của trung thất. Đối với bóng mờ nằm chồng lên bóng tim cần phải phân tích các đặc điểm trên phim nghiêng để loại trừ ung th− phế quản nằm ở phân thùy 10 hay thùy giữa.
Trong nhiều tr−ờng hợp, u có hình thể khó xác định, nghĩa là bóng mờ của nó chiếm một nửa phế tr−ờng, thậm chí có khi tới 2/3 d−ới, đồng thời bóng tim bị đẩy sang bên đối diện. Tuy nhiên trên phim chụp nghiêng vẫn thấy bóng sáng của nhu mô phổi ở phía sau, kể cả góc s−ờn hoành sau.
Bóng mờ không rõ là một dấu hiệu đáng ngại vì nhiều khả năng u đã thoái hóa ác tính nhất là khi bệnh nhân kêu đau ngực và khó thở nhiều.
U trung thất th−ờng phát triển về một phía cho nên ít khi bóng mờ lan sang cả 2 bên , trừ một số tr−ờng hợp nh− u tuyến ức, sarcome lympho và bệnh Hodgkin.
* Trên phim chụp nghiêng:
Các u tuyến ức, u tế bào mầm ( u nang bì, u quái ), kén phế quản nằm sát ngay sau x−ơng ức và chiếm tầng trên, tầng giữa, các u quái to lan xuống cả tầng d−ới. Đặc biệt có thể thấy rõ các nốt vôi là các di tích x−ơng và răng
23
nguyên thủy. Nang màng tim th−ờng có đậm độ thấp nằm ở góc tâm hoành phải, trên phim nghiêng cũng nằm sau x−ơng ức. Loại nang này rất ít gặp.
Các u hạch trung thất, u Lympho bào Hodgkin và Non- Hodgkin và các hạch lao to chiếm ô trung thất giữa. U thần kinh phần lớn nằm ở máng s−ờn sau. U thần kinh th−ờng là u đặc nên có đậm độ cản quang cao, bờ tròn rõ. Bóng mờ trên phim nghiêng chồng lên cột sống.
1.5.2.2. Chụp cắt lớp vi tính và cộng h−ởng từ [73], [88], [89], [103].
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh lý u trung thất. Mặc dù XQuang tim phổi th−ờng quy có thể nhận biết đ−ợc những bất th−ờng về bệnh lý trung thất trong phần lớn các tr−ờng hợp song chúng có độ nhậy thấp và hạn chế về khả năng nhận biết vị trí, kích th−ớc của khối u và đặc biệt là mối t−ơng quan của chúng với các thành phần giải phẫu xung quanh. Chỉ định của chụp CLVT lồng ngực trong bệnh lý u trung thất có thể chia ra làm 2 nhóm:
- Th−ờng đ−ợc sử dụng để xác định và nhận biết những bất th−ờng của trung thất đ−ợc chẩn đoán hoặc nghi ngờ trên phim XQuang ngực th−ờng quy. - Dùng để đánh giá trung thất ở những bệnh nhân có phim XQuang tim phổi th−ờng quy bình th−ờng nh−ng có những biểu hiện trên lâm sàng h−ớng đến bệnh lý trung thất nh− nh−ợc cơ, tăng chức năng tuyến cận giáp…
Chụp cộng h−ởng từ (CHT) đ−ợc chỉ định hạn chế hơn, trong một số tình huống thì nó cung cấp thông tin giá trị hơn là CLVT và đ−ợc lựa chọn nh− là ph−ơng thức chẩn đoán ban đầu. Chỉ định ban đầu đặt ra khi:
- Tổn th−ơng trung thất nghi ngờ liên quan đến mạch máu
- Đánh giá những khối u trung thất sau, những khối u cạnh cột sống và những khối u thần kinh
- Phân biệt khối u và tổ chức xơ ở những bệnh nhân đ−ợc điều trị tia xạ (phân biệt với khối u tái phát)
24
Sở dĩ CHT đ−ợc chỉ định ban đầu là vì những −u điểm sau: - Mô tả sinh động về hình ảnh mạch máu
- Phân biệt đ−ợc những tổ chức khác nhau trong trung thất - Quan sát đ−ợc tổn th−ơng theo nhiều bình diện
- Không phải dùng thuốc cản quang
Tuy nhiên, trong nhiều tr−ờng hợp thì CHT là sự lựa chọn thứ hai trong chẩn đoán ở những tr−ờng hợp CLVT không phản ánh rõ ràng hoặc đòi hỏi thông tin về giải phẫu một cách chính xác.
Hình 1.6. Hình ảnh khối u trên phim chụp ngực th−ờng quy và CLVT [79]
A, B : Phim ngực th−ờng quy (có dấu hiệu hình bóng Felson B)
C, D : Cửa sổ trung thất và cửa sổ phổi trên phim chụp CLVT
A B
25
Về cơ bản thì giá trị của việc đem lại thông tin trong chẩn đoán giữa hai ph−ơng pháp là ngang bằng, tuỳ từng tr−ờng hợp lâm sàng mà mỗi ph−ơng pháp có những −u điểm v−ợt trội song CLVT mới là ph−ơng pháp đ−ợc sử dụng rộng rãi vì những lý do sau:
- Kinh tế và phổ thông hơn - ít mất thời gian hơn
- Dễ thực hiện đối với những bệnh nhân có sức khoẻ yếu - Cung cấp nhiều hơn những thông tin liên quan
- Có −u điểm trong việc đánh giá tổng thể
Mặc dù CLVT và CHT không cho biết bản chất mô học của u trung thất song căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng (đau ngực, khó thở, chèn ép trung thất) và đặc điểm của vị trí, ranh giới, tính chất lan tỏa ta có thể suy đoán có khả năng cắt bỏ đ−ợc u hay không.
Bên cạnh đó còn có các ph−ơng pháp chẩn đoán khác nh− sinh thiết xuyên thành d−ới h−ớng dẫn của CLVT lồng ngực, soi trung thất, siêu âm nội soi thực quản và chụp TMCT, tuy nhiên đây là những ph−ơng pháp chẩn đoán gây sang chấn.
1.6. Điều trị U trung thất vμ biến chứng của ptnsln. 1.6.1. Điều trị u trung thất [37], [41].
1.6.1.1. Phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Phẫu thuật là ph−ơng pháp chủ yếu trong điều trị những khối UTT không thuộc hệ bạch huyết: mổ mở kinh điển tr−ớc đây và mổ nội soi ngày nay với những khối u có chọn lọc. Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ và hạn chế đến mức tối đa tổn th−ơng mô lành xung quanh. Chỉ định phẫu thuật và nguyên tắc phẫu thuật phụ thuộc vào:
- Tuổi và tình trạng toàn thân của ng−ời bệnh
- Tính chất u, vị trí của khối u liên quan đến các vùng chức năng của trung thất và các mạch máu chính.
26
- Nguyên tắc phải cố gắng lấy hết u tránh tái phát nh−ng đồng thời hạn chế ảnh h−ởng đến các mô lành.
- Đối với các u xâm lấn vào các thành phần quan trọng trong trung thất nh− thực quản, khí quản hoặc mạch máu lớn không đặt vấn đề lấy triệt để u.
1.6.1.2. Tia xạ.
Mục đích là để ngăn chặn sự phát triển của phần u còn lại mà trong phẫu thuật không lấy triệt để đ−ợc. Chỉ định khi:
- Điều trị kết hợp với phẫu thuật. - U trung thất tái phát ác tính.
- U trung thất xâm lấn nhiều vào các tổ chức trung thất. - U trung thất có nhiều mạch máu tăng sinh.
- Lymphoma
1.6.1.3. Hoá chất.
- Ph−ơng pháp điều trị tiến hành bổ xung cho phẫu thuật.
ở một số tr−ờng hợp thì tia xạ và hoá chất là sự lựa chọn ban đầu trong điều trị những khối u trung thất thuộc hệ bạch huyết. Trong điều trị bằng hoá chất để có hiệu quả một cách tối −u thì bản chất mô học của khối u phải đ−ợc phân loại một cách chính xác tr−ớc khi điều trị.